PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

Transkripsi

1 FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR KEHUTANAN =========================================================== 1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN 1.1 Nama Perusahaan Pemegang Izin : 1.2 Nama Kontak Person: Telp: 1.3 Alamat Lengkap: 1.4 Status Permodalan Telp/fax: Ketika permohonan PMDN PMA Setelah perubahan (sekarang) PMDN PMA 1.5 Copian Akte Pertama Ketika Permohonan Ada Tidak ada Nomor Akte: Tahun Akte: Nama Pemegang Saham Besaran Saham (USD/Rp) Status PMA/PMDN Persentase % Nama Direksi Jabatan Nama Komisaris Jabatan 1.6 Copian Akte Perubahan Terakhir Ada Tidak ada Nomor Akte: Tahun Akte: Nama Pemegang Saham Besaran Saham (USD/Rp) Status PMA/PMDN Persentase % 1

2 Nama Direksi Jabatan Nama Komisaris Jabatan 1.7 Copian Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Ada Tidak ada Nomor : Tanggal dikeluarkan : Masa berlaku : Perpanjangan : 1.8 Copian Surat Usaha Perdagangan (SIUP) Ada Tidak ada Nomor : Tanggal dikeluarkan : Masa berlaku : Perpanjangan : 1.9 Copian Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Ada Tidak ada Nomor : Tanggal dikeluarkan : Masa berlaku : Perpanjangan : 1.10 Copian Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Ada Tidak ada Nomor : Tanggal Terdaftar: Atas Nama : Copian SPT Tahunan Terakhir Ada Tidak ada 1.11 Copian Rekening Koran Terakhir Perusahaan Ada Tidak ada Jumlah aktiva lancar Rp: USD: Taksiran aktiva tetap Rp: USD: 2

3 2. JENIS USAHA (Pilih Salah Satu) 2.1 Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu (IUPHHK) a) IUPHHK Hutan Alam (HPH) ---- isi form hal 4 s/d 7 b) IUPHHK Hutan Tanaman Industri (HTI) --- isi form hal 7 s/d 10 c) IUPHHK Hutan Tanaman Rakyat (HTR) ---- isi form hal 13 s/d 14 d) IUPHHK Restorasi Ekosistem ---- isi form hal 10 s/d Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Bukan Kayu (IUPHHBK) isi hal 20 s/d 23 a) Rotan b) Madu c) Getah d) Buah e) Jamur f) Sarang burung wallet e) Lainnya (sebutkan) Izin Usaha Pemanfaatan Kawasan (IUPK) (isi hal 20 s/d 23) a) Tanaman obat b) Tanaman hias c) Penangkaran satwa d) Lebah madu e) Jamur f) Lainnya (sebutkan) Izin Usaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan (IUPJL) --- (isi hal 20 s/d 23) a) Jasa aliran air b) Pemanfaatan air c) Wisata alam d) Penyerapan karbon e) Lainnya (sebutkan) Izin Pemungutan Hasil Hutan Kayu (IPHHK) a) Izin pemungutan kayu penggunaan lain (IPK APL) --- (isi halaman 14 s/d 17) b) Izin pemungutan kayu pinjam pakai kawasan hutan (IPK pinjam pakai) (isi hal 17 s/d 20) 3

4 3 PERIZINAN 3.4 IUPHHK Hutan Alam (HPH) a) Copian SK IUPHHK-HA ada tidak ada Luas areal : ha Lokasi (Kab/Kec/Desa) : Masa berlaku izin : Target produksi (m³) : Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada Copian koordinat peta : ada tidak ada b) Copian surat pertimbangan Bupati/walikota ada tidak ada c) Copian surat rekomendasi Gubernur ada tidak ada d). Copian pertimbangan telaah instansi kehutanan kabupaten/kota ada tidak ada e). Copian Peta Citra Satelit Resolusi Min 30 meter ada tidak ada f) Peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada g) Koordinate peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada h) Analisa Dinas Provinsi dan Balai Pemantapan Kawasan Hutan ada tidak ada i) Copian referensi bank dan/atau jaminan pihak bank ada tidak ada j) Copian berita acara pemeriksaan kondisi lahan oleh tim teknis ada tidak ada k) Copian hasil audit perusahaan oleh tim audit yang ditunjuk ada tidak ada 4

5 l) Copian surat keterangan hasil verifikasi peta areal oleh Badan Planologi (BAPLAN) Departemen Kehutanan (DEPHUT): ada tidak ada Nomor surat keterangan : Pejabat yang mengeluarkan surat : m) Copian Surat Persetujuan Prinsip dari Menteri Kehutanan : ada tidak ada Pejabat yang mengeluarkan surat : n). Copian surat perintah penyusunan UKL/UPL oleh DEPHUT: ada tidak ada Nomor izin/surat Masa berlaku izin : Pejabat yang mengeluarkan izin : o) Copian Surat Perintah Pembayaran iuran Izin Usaha Pemanfaatan Hutan (SPP-IIUPH) IUPHHKA HA. ada tidak ada Nomor surat Masa berlaku : Pejabat yang mengeluarkan surat : p) Copian dokumen lingkungan ada tidak ada AMDAL/UKL/UPL (pilih salah satu) dipersyaratkan tidak dipersyaratkan Jika dipersyaratkan (pilih salah satu): ada tidak ada Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL Copian laporan rutin pelaksanaan pengelolaan Lingkungan ada tidak ada q). Copian penyetoran iuran IUPHHK HA: ada tidak ada Iuran Hak Pengusahaan Hutan (IHPH) Rp: Lainnya (sebutkan) Rp: 5

6 r. Copian project proposal: dipersyaratkan tidak dipersyaratkan Jika dipersyaratkan: ada tidak ada s. Copian izin penggunaan peralatan dan mesin: ada tidak ada Masa berlaku : Pejabat yang mengeluarkan izin : t) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan) Status kawasan Sebelum perpanjangan (ha) Setelah perpanjangan (ha) Kawasan hutan konservasi Kawasan hutan lindung Kawasan hutan produksi Areal penggunaan lain (APL) u) Pelaksanaan Kegiatan Tahun Target produksi/aac (m3) Luas tebangan (ha) Pembayaran PSDH dan DR Target penanaman Jumlah bibit Luas (ha) Permohonan Dokumen SKSKB dan No.Reg FA-KB v) Copian Inventarisasi Hutan Menyeluruh Berkala (IHMB) ada tidak ada 3.5 IUPHHK Hutan Tanaman (HTI) a) Copian SK IUPHHK-HT ada tidak ada 6

7 Luas areal : ha Lokasi (Kab/Kec/Desa) : Masa berlaku izin : Target produksi (m³) : Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada Copian koordinat peta : ada tidak ada b) Copian surat pertimbangan Bupati/walikota ada tidak ada c) Copian surat rekomendasi Gubernur ada tidak ada d). Copian pertimbangan telaah instansi kehutanan kabupaten/kota ada tidak ada e). Copian Peta Citra Satelit Resolusi Min 30 meter ada tidak ada f) Peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada g) Koordinate peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada h) Analisa Dinas Provinsi dan Balai Pemantapan Kawasan Hutan ada tidak ada i) Copian referensi bank dan/atau jaminan pihak bank ada tidak ada j) Copian berita acara pemeriksaan kondisi lahan oleh tim teknis ada tidak ada k) Copian hasil audit perusahaan oleh tim audit yang ditunjuk ada tidak ada l) Copian surat keterangan hasil verifikasi peta areal oleh Badan Planologi (BAPLAN) Departemen Kehutanan (DEPHUT): ada tidak ada Nomor surat keterangan : Pejabat yang mengeluarkan surat : m) Copian Surat Persetujuan Prinsip dari Menteri Kehutanan : ada tidak ada 7

8 Pejabat yang mengeluarkan surat : n). Copian surat perintah penyusunan UKL/UPL oleh DEPHUT: ada tidak ada Nomor izin/surat Masa berlaku izin : Pejabat yang mengeluarkan izin : o) Copian Surat Perintah Pembayaran iuran Izin Usaha Pemanfaatan Hutan (SPP-IIUPH) IUPHHKA HT. ada tidak ada Nomor surat Masa berlaku : Pejabat yang mengeluarkan surat : p) Copian dokumen lingkungan ada tidak ada AMDAL/UKL/UPL (pilih salah satu) dipersyaratkan tidak dipersyaratkan Jika dipersyaratkan (pilih salah satu): ada tidak ada Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL Copian laporan rutin pelaksanaan pengelolaan Lingkungan ada tidak ada q). Copian penyetoran iuran IUPHHK HT: ada tidak ada Iuran Pengusahaan Hutan Tanaman Rp: Lainnya (sebutkan) Rp: r. Copian project proposal: dipersyaratkan tidak dipersyaratkan Jika dipersyaratkan: ada tidak ada s. Copian izin penggunaan peralatan dan mesin: ada tidak ada Masa berlaku : Pejabat yang mengeluarkan izin : t) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan) Status kawasan Sebelum perpanjangan (ha) Setelah perpanjangan (ha) 8

9 Kawasan hutan konservasi Kawasan hutan lindung Kawasan hutan produksi Areal penggunaan lain (APL) u) Pelaksanaan Kegiatan Tahun Target produksi/aac (m3) Luas tebangan (ha) Pembayaran PSDH dan DR Target penanaman Jumlah bibit Luas (ha) Permohonan Dokumen SKSKB dan No.Reg FA-KB v) Copian Inventarisasi Hutan Menyeluruh Berkala (IHMB) ada tidak ada w) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada Pejabat yang menerbitkan izin : Luas areal yang diberikan izin : ha Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) : Masa berlaku izin : Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada Copian koordinat peta : ada tidak ada 3.6 IUPHHK Restorasi Ekosistem (RE) b) Copian SK IUPHHK-RE ada tidak ada 9

10 Luas areal : ha Lokasi (Kab/Kec/Desa) : Masa berlaku izin : Target produksi (m³) : Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada Copian koordinat peta : ada tidak ada b) Copian surat pertimbangan Bupati/walikota ada tidak ada c) Copian surat rekomendasi Gubernur ada tidak ada d). Copian pertimbangan telaah instansi kehutanan kabupaten/kota ada tidak ada e). Copian Peta Citra Satelit Resolusi Min 30 meter ada tidak ada f) Peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada g) Koordinate peta lokasi areal yang di izinkan ada tidak ada h) Analisa Dinas Provinsi dan Balai Pemantapan Kawasan Hutan ada tidak ada i) Copian referensi bank dan/atau jaminan pihak bank ada tidak ada j) Copian berita acara pemeriksaan kondisi lahan oleh tim teknis ada tidak ada k) Copian hasil audit perusahaan oleh tim audit yang ditunjuk ada tidak ada l) Copian surat keterangan hasil verifikasi peta areal oleh Badan Planologi (BAPLAN) Departemen Kehutanan (DEPHUT): ada tidak ada Nomor surat keterangan : Pejabat yang mengeluarkan surat : 10

11 m) Copian Surat Persetujuan Prinsip dari Menteri Kehutanan : ada tidak ada Pejabat yang mengeluarkan surat : n). Copian surat perintah penyusunan UKL/UPL oleh DEPHUT: ada tidak ada Nomor izin/surat Masa berlaku izin : Pejabat yang mengeluarkan izin : o) Copian Surat Perintah Pembayaran iuran Izin Usaha Pemanfaatan Hutan (SPP-IIUPH) IUPHHKA RE. ada tidak ada Nomor surat Masa berlaku : Pejabat yang mengeluarkan surat : p) Copian dokumen lingkungan ada tidak ada AMDAL/UKL/UPL (pilih salah satu) dipersyaratkan tidak dipersyaratkan Jika dipersyaratkan (pilih salah satu): ada tidak ada Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL Copian laporan rutin pelaksanaan pengelolaan Lingkungan ada tidak ada q). Copian penyetoran iuran IUPHHK - RE: ada tidak ada Iuran Pengusahaan Hutan Tanaman Rp: Lainnya (sebutkan) Rp: r. Copian project proposal: dipersyaratkan tidak dipersyaratkan Jika dipersyaratkan: ada tidak ada s. Copian izin penggunaan peralatan dan mesin: ada tidak ada Masa berlaku : 11

12 Pejabat yang mengeluarkan izin : t) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan) Status kawasan Sebelum perpanjangan (ha) Setelah perpanjangan (ha) Kawasan hutan konservasi Kawasan hutan lindung Kawasan hutan produksi Areal penggunaan lain (APL) u) Pelaksanaan Kegiatan Tahun Target pembinaan hutan Target kelola sosial Penelitian dan pengembangan Jasa lingkungan Target pemanfaatan kawasan (ha) Hasil hutan kayu/non kayu Keterangan x) Copian Inventarisasi Hutan Menyeluruh Berkala (IHMB) ada tidak ada y) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada Pejabat yang menerbitkan izin : Luas areal yang diberikan izin : ha Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) : Masa berlaku izin : Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada Copian koordinat peta : ada tidak ada 12

13 3.7 IUPHHK Hutan Tanaman Rakyat (HTR) a) Copian SK Menteri Kehutanan tentang HTR ada tidak ada Luas areal : ha Lokasi (Kab/Kec/Desa) : Masa berlaku izin : Target produksi (m³) : Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada Copian koordinat peta : ada tidak ada b) Copian SK Bupati/Walikota ada tidak ada Luas areal : ha Lokasi (Kab/Kec/Desa) : Masa berlaku izin : c) Copian Rekomendasi Dinas Kehutanan ada tidak ada Nomor rekomendasi : Luas areal : ha d) Copian pertimbangan teknis dari BPPHP dan BPKH ada tidak ada e) Copian proposal permohonan ada tidak ada f) Copian rekomendasi kepala desa ada tidak ada g) Copian SK pendampingan dari Bupati ada tidak ada 13

14 Pejabat yang berwenang : Luas areal : ha Lokasi (Kab/Kec/Desa) : h) Copian RKU ada tidak ada i) Copian RKT ada tidak ada j) Pelaksanaan Kegiatan (isi table dibawah) Keterangan Tahun Jumlah Pelaksanaan Hektar M3 batang 1 Rencana Persiapan Lahan 2 Pembenihan/Pembibitan 3 Penanaman 4 Pemeliharaan 5 Perlindungan 6 Pemanenan/penebangan 3.8 Izin Pengelolaan Kayu di areal penggunaan lain (IPK-APL) a) Copian SK IPK-APL ada tidak ada Luas areal : ha Lokasi (Kab/Kec/Desa) : Masa berlaku izin : Total target produksi (m³) : Kayu bulat : (m³) Kayu Kecil : (m³) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada 14

15 Copian koordinat peta : ada tidak ada b) Copian Izin Peruntukkan Penggunaan Lahan ada tidak ada Masa berlaku Luas areal : ha Nama pemegang hak guna lahan : c) Copian surat pertimbangan teknis kepala dinas provinsi ada tidak ada d) Copian surat perintah penyusunan risalah hutan ada tidak ada e) Copian dokumen risalah hutan ada tidak ada f) Rekapitulasi laporan risalah hutan ada tidak ada g) Copian dokumen pakta integritas ada tidak ada Nama penandatang pakta integritas : Tanggal pembuatan pakta integritas : Nama saksi : h) Copian bank garansi ada tidak ada i) Copian Persetujuan prinsip IPK ada tidak ada Pejabat yang menerbitkan surat : Luas areal : ha 15

16 Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) : j) Copian rencana kerja penebangan dan biaya ada tidak ada k) Copian bagan kerja tahunan ada tidak ada l) Izin pemasukan peralatan IPK ada tidak ada m) Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada No Tahun Jenis Setoran IHPH IHH DR PSDH Ket n) Realisasi Penataan Batas Area Kerja Copian batas area kerja seluas : km Copian realisasi penataan batas area kerja : km Copian peta hasil penataan batas ada tidak ada o) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan) Status kawasan Kawasan hutan konservasi Kawasan hutan lindung Kawasan hutan produksi Areal penggunaan lain (APL) Sebelum perpanjangan (ha Setelah perpanjangan (ha) p) Realisasi kegiatan No Tahun Luas penebangan dan Jumlah produksi Keterangan Luas (ha) Kayu bulan (m3) Kayu Olahan (m3) 16

17 Q) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin a) Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada b) c) d) e) Pejabat yang menerbitkan izin : f) Luas areal yang diberikan izin : ha g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) : h) Masa berlaku izin : i) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada j) Copian koordinat peta : ada tidak ada 3.9 Izin Pemungutan Kayu areal Pinjam Pakai (IPK-Pinjam Pakai) a) Copian SK IPK-Pinjam Pakai ada tidak ada Luas areal : ha Lokasi (Kab/Kec/Desa) : Masa berlaku izin : Total target produksi (m³) : Kayu bulat : (m³) Kayu Kecil : (m³) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada Copian koordinat peta : ada tidak ada b) Copian Izin Peruntukkan Penggunaan Lahan ada tidak ada 17

18 Masa berlaku Luas areal : ha Nama pemegang hak guna lahan : e) Copian surat pertimbangan teknis kepala dinas provinsi ada tidak ada f) Copian surat perintah penyusunan risalah hutan ada tidak ada e) Copian dokumen risalah hutan ada tidak ada f) Rekapitulasi laporan risalah hutan ada tidak ada g) Copian dokumen pakta integritas ada tidak ada Nama penandatang pakta integritas : Tanggal pembuatan pakta integritas : Nama saksi : h) Copian bank garansi ada tidak ada i) Copian Persetujuan prinsip IPK ada tidak ada Pejabat yang menerbitkan surat : Luas areal : ha Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) : j) Copian rencana kerja penebangan dan biaya ada tidak ada k) Copian bagan kerja tahunan ada tidak ada 18

19 l) Izin pemasukan peralatan IPK ada tidak ada m) Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada No Tahun Jenis Setoran IHPH IHH DR PSDH Ket n) Realisasi Penataan Batas Area Kerja Copian batas area kerja seluas : km Copian realisasi penataan batas area kerja : km Copian peta hasil penataan batas ada tidak ada o) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan) Status kawasan Kawasan hutan konservasi Kawasan hutan lindung Kawasan hutan produksi Areal penggunaan lain (APL) Sebelum perpanjangan (ha Setelah perpanjangan (ha) p) Realisasi kegiatan No Tahun Luas penebangan dan Jumlah produksi Keterangan Luas (ha) Kayu bulan (m3) Kayu Olahan (m3) Q) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin 19

20 a) Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada b) c) d) e) Pejabat yang menerbitkan izin : f) Luas areal yang diberikan izin : ha g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) : h) Masa berlaku izin : i) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada j) Copian koordinat peta : ada tidak ada 3.10 Izin-izin lainnya (dilengkapi atau diisi sesuai dengan izin yang diperoleh) 1. Surat Keputusan Pemberian Izin a) Copian surat keputusan perizinan ada tidak ada b) c) d) e) Pejabat yang menerbitkan izin : f) Luas areal yang diberikan izin : ha g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) : h) Masa berlaku izin : i) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada j) Copian koordinat peta : ada tidak ada k) Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada 2. Realisasi Penataan Batas Area Kerja Copian batas area kerja seluas : km Copian realisasi penataan batas area kerja : km Copian peta hasil penataan batas ada tidak ada 20

21 3. Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin a) Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada b) c) d) e) Pejabat yang menerbitkan izin : f) Luas areal yang diberikan izin : ha g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) : h) Masa berlaku izin : i) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada j) Copian koordinat peta : ada tidak ada 4. Kelengkapan Persyaratan Lainnya (dilengkapi atau diisi sesuai dengan izin yang diperoleh) a. Copian surat rekomendasi Bupati ada tidak ada b. Copian surat rekomendasi Gubernur ada tidak ada c. Copian pertimbangan telaah instansi kehutanan ada tidak ada d. Copian dokumen lingkungan ada tidak ada AMDAL/UKL/UPL (pilih salah satu) dipersyaratkan tidak dipersyaratkan Jika dipersyaratkan (pilih salah satu): ada tidak ada Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL e. Copian project proposal: ada tidak ada f. Copian surat kepemilikan lahan atau bukti kepemilikan lainnya: ada tidak ada 21

22 Nama pemilik : Luas : ha Pejabat yang mengeluarkan surat : m. Copian penyetoran penerimaan negara atas izin yang dikeluarkan (sesuai dengan izin yang terkait): ada tidak ada Iuran Hak Pengusahaan Hutan (IHPH) Rp: Lainnya (sebutkan) Rp:. Rp: n. Copian project proposal: dipersyaratkan tidak dipersyaratkan Jika dipersyaratkan: ada tidak ada o. Copian izin penggunaan peralatan dan mesin: ada tidak ada Masa berlaku : Pejabat yang mengeluarkan izin : Realisasi Penerimaan Negara Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada No Tahun Jenis Setoran IHPH IHH DR PSDH Ket 22

23 Pernyataan: 1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi 2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen Copian adalah berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan. 3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini. Banda Aceh, Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham Nama/tandatangan dan cap perusahaan 23