BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN. Sel trombosit berasal dari fragmentasi sitoplasma megakariosit sumsum

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1. TROMBOSIT Produksi Trombosit Sel trombosit berasal dari fragmentasi sitoplasma megakariosit sumsum tulang. Prekursor megakariosit, megakarioblast, muncul melalui proses diferensiasi dari sel induk hemopoetik. Megakariosit mengalami pematangan dengan replikasi inti endomitotik yang sinkron, memperbesar volume sitoplasma sejalan dengan penambahan lobus inti menjadi kelipatan duanya. Pada berbagai stadium dalam perkembangannya (paling banyak pada stadium inti delapan), sitoplasma menjadi granular dan trombosit dilepaskan. Produksi trombosit mengikuti pembentukan mikrovesikel dalam sitoplasma sel yang menyatu membentuk membrane pembatas trombosit. tiap sel megakariosit menghasilkan trombosit. Sehingga diperkirakan akan dihasilkan /ul trombosit per hari. Interval waktu semenjak diferensiasi sel induk sampai produksi trombosit berkisar sekitar 10 hari. 2,25,26 Jumlah sel trombosit yang bersirkulasi dalam darah tepi sangat tergantung jumlah sel megakariosit, volume sitoplasma megakariosit, umur trombosit dan sekuestrasi oleh limpa. Progenitor megakariosit CFU-Mega meningkat atau menurun sebagai respon terhadap megakariosit 26,27 Trombopoetin adalah pengatur utama produksi trombosit, dihasilkan oleh hati dan ginjal. Trombosit mempunyai reseptor untuk trombopoetin (C-MPL) dan mengeluarkannya dari sirkulasi, karena itu kadar trombopoetin tinggi pada trombositopenia akibta aplasia sumsum tulang. Trombopetin meningkatkan jumlah dan kecepatan maturasi megakariosit. Jumlah trombosit mulai meningkat 6 hari

2 setelah dimulainya terapi dan tetap tinggi selama 7-10 hari. Interleukin-11 juga dapat meningkatkan trombosit dalam sirkulasi. 2,27,28 Jumlah trombosit normal adalah sekitar 250 x 109/l (rentang x 109/l) dan lama hidup trombosit yang normal adalah 7-10 hari. Hingga sepertiga dari trombosit produksi sumsum tulang dapat terperangkap dalam limpa yang normal, tetapi jumlah ini meningkat menjadi 90% pada kasus splenomegali berat. 2,27, Struktur Trombosit Glikoprotein permukaan sangat penting dalam reaksi adhesi dan agregasi trombosit. Adhesi pada kolagen difasilitasi oleh glikoprotein Ia (GP Ia). Glikoprotein Ib dan IIb/IIIa penting dalam perlekatan trombosit pada von Willebrand factor (VWF) dan subendotel vascular. Reseptor IIb/IIIa juga merupakan reseptor untuk fibrinogen yang penting dalam agregasi trombosit. 27,28,29 Membran plasma berinvaginasi ke bagian dalam trombosit untuk membentuk suatu sistem membrane (kanalikular) terbuka yang menyediakan permukaan reaktif yang luas tempat protein koagulasi plasma diabsorbsi secara selektif. Fosfolipid membran (faktor trombosit 3) sangat penting dalam konversi faktor X menjadi Xa dan protrombin (faktor II) menjadi thrombin (faktor IIa). 27,28,29 Di bagian dalam trombosit terdapat kalsium, nukleotida (terutama ADP,ATP dan serotonin) yang terkandung dalam granula padat. Granula alfa mengandung antagonis heparin, faktor pertumbuhan (PDGF), β-tromboglobulin, fibrinogen, vwf. Organel spesifik lain meliputi lisosom yang mengandung enzim hifrolitik, dan peroksisom yang mengandung katalase. Selama reaksi pelepasan, isi granula dikeluarkan ke dalam sistem kanalikular 27,28,29.

3 Fungsi Trombosit Fungsi utama trombosit adalah pembentukan sumbat mekanik selama respon hemostasis normal terhadap cedera vascular. Tanpa trombosit, dapat terjadi kebocoran darah spontan melalui pembuluh darah kecil. Reaksi trombosit berupa adhesi, sekresi, agregasi dan fusi serta aktivitas prokagulannya sangat penting untuk fungsinya. 29,30, Pembentukan Sumbat Trombosit Hemostatik Primer Agar dapat terjadi hemostasis primer yang normal, dan agar trombosit memenuhi tugasnya membentuk sumbat trombosit inisial, maka harus terdapat trombosit dalam jumlah memadai di dalam sirkulasi, dan trombosit tesebut harus berfungsi normal. Fungsi hemostasis normal memerlukan peran serta trombosit yang berlangsung secara teratur, yang penting dalam pembentukan sumbat hemostatik primer. Hal ini melibatkan, pada awalnya, adhesi trombosit, agregasi trombosit dan akhirnya reaksi pembebasan trombosit disertai rekrutmen trombosit lain. 1,3,29,31,34, Adhesi Trombosit Setelah cedera pembuluh darah, trombosit melekat pada jaringan ikat subendotel yang terbuka. Trombosit menjadi aktif apabila terpajan ke kolagen subendotel dan bagian jaringan yang cedera. Adhesi trombosit melibatkan suatu interaksi antara glikoprotein membrane trombosit dan jaringan yang terpajan atau cedera. Adhesi trombosit bergantung pada faktor protein plasma yang disebut faktor von Willebrand, yang memiliki hubungan yang integral dan kompleks dengan faktor koagulasi antihemofilia VIII plasma dan reseptor trombosit yang disebut glikoprotein Ib membrane trombosit. Adhesi trombosit berhubungan dengan peningkatan daya lekat trombosit sehingga trombosit berlekatan satu sama lain serta dengan endotel

4 atau jaringan yang cedera. Dengan demikian, terbentuk sumbat hemostatik primer atau inisial. Pengaktifan permukaan trombosit dan rekrutmen trombosit lain menghasilkan suatu massa trombosit lengket dan dipermudah oleh proses agregasi trombosit. 30,31,32, Agregasi Agregasi adalah kemampuan trombosit melekat satu sama lain untuk membentuk suatu sumbat. Agregasi awal terjadi akibat kontak permukaan dan pembebasan ADP dari trombosit lain yang melekat ke permukaan endotel. Hal ini disebut gelombang agregasi primer. Kemudian, seiring dengan makin banyaknya trombosit yang terlibat, maka lebih banyak ADP yang dibebaskan sehingga terjadi gelombang agregasi sekunder disertai rekrutmen lebih banyak trombosit. Agregasi berkaitan dengan perubahan bentuk trombosit dari discoid menjadi bulat. Gelombang agregasi sekunder merupakan suatu fenomena ireversibel, sedangkan perubahan bentuk awal dan agregasi primer masih reversible. 30,31,32,33 In vitro, agregasi dapat dipicu dengan reagen ADP, thrombin, epinefrin, serotonin, kolagen atau antibiotik ristosetin. Agregasi in vitro juga terjadi dalam dua fase : 1. Agregasi primer atau reversible 2. Agregasi sekunder atau ireversibel. Pengikatan ADP yang dibebaskan dari trombosit aktif ke membrane trombosit akan mengaktifkan enzim fosfolipase, yang menghidrolisis fosfolipid di membrane trombosit untuk menghasilkan asam arakidonat. Asam arakidonat adalah precursor mediator kimiawi yang sangat kuat baik pada agregasi maupun inhibisi agregasi yang terlibat dalam jalur prostaglandin. Melalui proses ini, asam arakidonat diubah di sitoplasma trombosit oleh enzim siklooksigenase menjadi endoperoksida siklik,

5 PGG2 dan PGH2. Stimulator kuat untuk agregasi trombosit, senyawa tromboksan A2, dihasilkan oleh kerja enzim tromboksan sintetase pada berbagai endoperoksidase siklik ini. Tromboksan A2 adalah senyawa yang sangat aktif, tetapi tidak stabil yang mengalami penguraian menjadi tromboksan B2 yang stabil dan inaktif. Tromboksan A2 juga merupakan vasokonstriktor kuat yang akan mencegah pengeluaran darah lebih lanjut dari pembuluh yang rusak. 30,31,32, Reaksi Pembebasan Pemajanan kolagen atau kerja thrombin menyebabkan sekresi isi granul trombosit yang meliputi ADP, serotonin, fibrinogen, enzim lisosom, β-tromboglobulin dan factor trombosit 4. Kolagen dan thrombin mengaktifkan sintesis prostaglandin trombosit. Terjadi pelepasan diasilgliserol (yang mengaktifkan fosforilasi protein melalui protein kinase C) dan inositol trifosfat (menyebabkan pelepasan ion kalsium intrasel) menyebabkan terbentuknya tromboksan A2. 30,31,33 Agregasi primer melibatkan perubahan bentuk trombosit dan disebabkan oleh kontraksi mikrotubulus. Gelombang agregasi trombosit sekunder melibatkan terutama pelepasan mediator-mediator kimiawi yang terdapat di dalam granula padat. Pelepasan ini melengkapi fungsi utama ketiga trombosit, yaitu reaksi pembebasan. Reaksi pembebasan diperkuat oleh peningkatan kalsium intrasel, yang semakin mengaktifkan dan meningkatkan pembebasan tromboksan A2. Tromboksan A2 memperkuat agregasi trombosit serta mempunyai aktivitas vasokonstriksi yang kuat. Reaksi pelepasan dihambat oleh zat-zat yang meningkatkan kadar camp trombosit, salah satunya adalah prostasiklin (PGI2) yang disintesis oleh sel endotel vascular. Prostasiklin merupakan inhibitor agregasi trombosit yang kuat dan mencegah deposisi trombosit pada endotel vascular normal. 30,31,33

6 Aktivitas Prokoagulan Trombosit Setelah agregasi trombosit dan reaksi pelepasan, fosfolipid membrane yang terpajan (factor trombosit 3) tersedia untuk 2 jenis reaksi dalam kaskade koagulasi. Kedua reaksi yang diperantarai fosfolipid ini bergantung pada ion kalsium. Reaksi pertama (tenase) melibatkan faktor IXa, VIIIa dan X dalam pembentukan faktor Xa. Reaksi kedua (protrombinase) menghasilkan pembentukan thrombin dari interaksi factor Xa, Va dan protrombin. Permukaan fosfolipid membentuk cetakan yang ideal untuk konsentrasi dan orientasi protein-protein tersebut yang penting. 3,31, Agregasi Trombosit Irreversibel Konsentrasi ADP yang tinggi, enzim yang dilepaskan selama reaksi pelepasan dan protein kontraktil trombosit menyebabkan fusi yang irreversible pada trombosit yang beragregasi [ada lokasi cedera vascular. Trombin juga mendorong terjadinya fusi trombosit, dan pembentukan fibrin memperkuat stabilitas sumbat trombosit yang terbentuk. 3,31, AGREGASI TROMBOSIT Tahun 1962 O`Brien dan Born menemukan instrument untuk mengukur agregasi trombosit yang memakai dasar turbidimetri. Alat ini distandarisasi memakai plasma kaya trombosit (PRP) sebagai 0% agregasi dan plasma miskin trombosit (PPP) sebagai 100% agregasi. Dicatat transmisi cahaya yang melalui cuvet berisi suspensi trombosit yang diaduk pada suhu 37 C. Bila terbentuk aggregate setelah penambahan agonis, dijumpai peningkatan transmisi cahaya. Respon agregasi trombosit dihitung dengan membagi jarak dari baseline ke agregasi maksimal dengan jarak dari baseline ke agregasi 100%. Agonis yang berbeda menghasilkan pola agregasi yang berbeda. Pola agregasi trombosit dikenal respon primer terhadap penambahan agonis eksogen seperti ADP, diikuti respon sekunder dari pelepasan

7 adenine nukleotida yang terdapat dalam granula padat trombosit. Respon tersebut dikenal sebagai gelombang pertama dan kedua. Respon bifasik ini dapat tidak terlihat pada penambahan agonis konsentrasi tinggi. Dengan agonist kolagen, pola agregasi menggambarkan adhesi trombosit dengan fibril kolagen diikuti agregasi trombosit. Aspirin dapat menghambat agregasi trombosit dengan agonis kolagen dosis rendah, tetapi pada dosis yang lebih tinggi agregasi masih terjadi. 19,36, Variabel Pemeriksaa Agregasi trombosit 19,36,38, Venapunksi Sampel pasien dewasa diambil dengan jarum G dan syringe plastic. Untuk kasus pediatric, dipakai jarum G Antikoagulan Sitrat Sodium sitrat (0,102 M, 0,129 M sitrat buffered dan non buffered) dengan rasio 9 bagian darah dengan 1 bagian antikoagulan merupakn antikoagulan pilihan untuk pemeriksaan agregasi trombosit. Sebaiknya tidak memakai Vacutainer karena dikhawatirkan dapat terjadi aktivasi trombosit oleh tekanan shear vakum. Beberap laboratorium mengkoreksi hematokrit, terutama bila nilai hematokritnya terlalu tinggi atau rendah. Hardisty dkk menemukan bahwa pada orang dengan nilai hematokrit yang tinggi, diperlukan lebih banyak agonist oleh karena kurangnya jumlah kalsium bebas yang terdapat di plasma. Heparin Heparin menghambat pembentukan dan aktivitas thrombin melalui ikatan dengan antitrombin III. Dapat dipakai untuk pemeriksaan trombosit, tetapi pada banyak pasien, jumlah trombosit PRP lebih rendah. Dpat dijumpai agregasi spontan

8 dengan adanya heparin, oleh karena itu heparin buka merupakan pilihan untuk pemeriksaan agregasi trombosit. EDTA Agregasi trombosit tergantung adanya kalsium bebas di plasma, EDTA tidak cocok untuk pemeriksaan agregasi. PPACK d-phenylalanine-proline-arginine chloromethyl ketone (PPACK), suatu antitrombin, mulai dipakai untuk pemeriksaan inhibisi trombosit oleh antagonist Gp IIb/IIIa. ACD Antikoagulan ini menurunkan ph PRP 6,5; karena itu tidak sesuai untuk pemeriksan agregasi. ACD-A Mempertahankan ph PRP 7,3; dapat dipakai untuk pemeriksaan agregasi Tabung kaca vs plastic Penyiapan trombosit untuk pemeriksaan agregasi harus dilakukan dengan memakai tabung plastic atau tabung kaca yang dilapisi silicon. Bila memakai tabung yang tidak dilapisi, akan terjadi aktivasi trombosit Koreksi Jumlah Trombosit Ada berbagai pendapat mengenai perlunya standarisasi jumlah trombosit PRP. Respon agregasi dapat bervariasi berhubungan dengan jumlah trombosit Kontaminasi sel darah medah dan lipemia Pemeriksaan agregasi trombosit berdasarkan transmisi optick adanya bahan kontaminan seperti sel darah merah atau lemak, dapat mempengaruhi kemampuan agregometer untuk mengukur agregasi trombosit. Sel darah meah yang lisis akan

9 melepaskan ADP, menyebabkan trombosit menjadi refrakter setelah penambahan ADP eksogen pH Agregasi trombosit adalah ph sensitif. Ketika mempersiapkan bahan untuk pemeriksaan agregasi, ph harus dipertahankan antara 7,2 dan 8,0. Bila ph plasma dibawah 6,4 tidak terjadi agregasi; dan pada ph diatas 8,0 dapat terjadi agregasi spontan. Perubahan ph terjadi melaui difusi CO2 dari plasma; karena itu tabung PRP harus ditutup. Saline isotonic merupakan diluents pilihan utnuk agonist Temperatur Pemeriksaan agregasi harus dilakukan pada suhu 37 C agar menyerupai suasana in vivo Kecepatan Putaran Agregometer Supaya terjadi agregasi, trombosit harus kontak satu sama lain. Bila ditambahkan agonis pada trombosit yang tidak diputar, tidak akan terjadi agregasi. Kecepatan putaran optimal berdasarkan tinggi kolum PRP, diameter kuvet dan ukuran stir bar yang dipakai. Tiap pabrik memilki rekomendasi kecepatan putaran optimal masing-masing Waktu Pemeriksaan Sebaiknya pemeriksaan agregasi trombosit dikerjakan dalam 3 jam setelah sampel diambil AGONIST 19, ADP Kadar 1-10 µm ADP sering dipakai pada pemeriksaan agregasi trombosit. Kadar ADP yang rendah (1-3 µm) menghasilkan kurva tunggal (monofasik) atau kurva bifasik. Pada kadar yang rendah, ikatan fibrinogen biasanya reversible dan

10 trombosit disagregasi. Kadar ADP yang lebih tinggi (10 atau 20 µm) dapat menutupi respon bifasik oleh pelepasan ADP endogen. Ini masih dianggap respon bifasik karena terjadi pelepasan ADP tetapi tidak tampak pada kurva. Aspirin akan menghambat respon agregasi ADP kadar rendah, karena hambatan jalur sikooksigenase dan pelepasan isi granul. 19,36, Epinefrin Biasanya dipakai epinefrin 5-10 µm untuk pemeriksaan agregasi. Dijumpai gelombang pertama yang kecil, kadang diikuti respon sekunder yang lebih besar. Gelombang kedua ini dihambat oleh aspirin, obat anti inflamasi non steroid, antihistamin, beberapa antibiotik. 19,36, Kolagen Biasanya dipakai kadar 1-5 µg/ml. Kolagen adalah agonist yang paling kuat. Agregasi trombosit yang diinduksi kolagen menunjukkan lag phase sekitar 1 menit, dimana pada saat itu trombosit berikatan pada fibril kolagen, mengalami perubahan bentuk dan reaksi pelepasan. Respon agregasi yang diukur adalah gelombang kedua setelah aktivasi dan pelepasan trombosit. Pada kadar kolagen yang rendah, respon agregasi trombosit dapat dihambat aspirin dan obat anti trombosit lain. 19,37, Asam Arakidonat Dengan siklooksigenase, asam arakidonat diubah menjadi tromboksan A2. Aspirin menghambat jalur siklooksigenase dan respon agregasi terhadap asam arakidonat. Pasien yang mengkonsumsi aspirin atau anti trombosit lain, penderita gangguan pelepasan atau Glanzman tromboastenia akan memberikan hasil abnormal agregasi trombosit yang diinduksi asam arakidonat. Pasien dengan SPD menunjukkan respon agregasi asam arakidonat yang normal 19,37

11 Ristocetin Pada trombosit normal, antibiotic ristocetin dengan kadar 1,5 mg/ml, menyebabkan agregasi trombosit yang trgantung GpIb/VWF. Bila responnya abnormal, dicurigai penyakit von Willebrand atau sindroma Bernard Soulier (tidak ada kompleks GpIb-IX-V) 19, Trombin Trombin adalah agonist trombosit yang sangat poten. Peptida sintetik Gly- Pro-Arg-Pro (GPRP) menghambat polimerisasi fibrin yang diinduksi thrombin, sehingga dapat terjadi agregasi trombosit yang diinduksi thrombin. α-trombin dengan kadar 0,1-0,5 U/ml dapat dipakai untuk mengakivasi trombosit, baik yang washed atau gel-filtered. 19,37, TRAP Thrombin receptor activating peptide (TRAP) adalah peptide sintetik yang berikatan dengan sekuens asam amino N-terminal dari tethered ligand yand dibentuk setelah hidrolisis thrombin protease activatedreceptor (PAR1). Penambahan TRAP 10 µm menyebabkan aktivasi respon trombin yang sangat kuat tanpa pemecahan fibrinogen dan pembentukan clot. Pada umumnya trombosit menunjukkan respon agregasi normal terhadap TRAP kecuali pada Glanzmann thromboasthenia. Sekarang ini TRAP dipakai untuk memonitor efek farmakodinamik anti trombosit baru yang menghambat ikatan fibrinogen dengan trombosit atau yang mengganggu reseptor PAR di trombosit. 19,37,38

12 Obatan-obatan Yang Mempengaruhi Agregasi Trombosit 19,36,41, Antibiotik Antibiotik yang memiliki struktur gugus β-lactam seperti penisilin dan sefalosporin, dapat mempengaruhi fungsi trombosit. Mekanismenya diduga akibat perubahan membrane yang menghambat interaksi reseptor-agonist atau mempengaruhi influks kalsium. 19, Dipyridamole Dipyridamole adalah pyrimidopyrimidine yang menghambat uptake adenosine dalam trombosit, sel endotel dan eritrosit. Hambatan ini menyebabkan peningkatan lokal kadar adenosine yang menstimulasi adenilat siklase trombosit dan meningkatkan kadar cyclic 3`,5`-adenosine monophosphate (camp). Peningkatan camp mengurangi kemampuan agregasi trombosit. 19,36, Fibrinolitik Fibrinolisis dan pembentukan fibrin degradation product (FDP) berhubungan dengan agregasi trombosit. FDP bersaing dengan fibrinogen untuk berikatan dengan membrane trombosit dan mengganggu agregasi trombosit. Satu penelitian pada pasien yang mendapat tenecteplase dan alteplase menunjukkan inhibisi bermakna agregasi trombosit pada pemeriksaan agregasi. Penelitian lain yang membandingkan reteplase, alteplase dan streptokinase, dijumpai inhibisi agregsi trombosit pada ketiga kelompok. Pengurangan kadar fibrinogen plasma dan gangguan ikatan fibrinogen-gp IIb/IIIa berkorelasi dengan beratnya defek agregasi trombosit. 19,36, Dextran Pemeberian dekstran intravena dapat menyebabkan menurunnya fungsi trombosit. Pada pasien penyakit arteri perifer, Dextran 40 mengurangi agregasi

13 trombosit spontan dan yang diinduksi agonist serta ekspresi marker aktivasi seperti P-selectin. 19,36, Anestesi Anestesi seperti lidokain, dibukain, kokain menyebabkan efek langsung pada membrane trombosit. Penambahan kokain pada trombosit in vitro menyebabkan berkurangnya ikatan fibrinogen dengan reseptor Gp IIb-IIIa Inhibitor Trombin Trombin sangat penting dalam patofisiologi sindroma koroner akut. Trombin memperantarai perubahan fibrinogen menjadi fibrin, mengaktivasi F.XIII yang membantu stabilisasi clot, dan agonis trombosit yang poten. Generasi terbaru inhibitor thrombin direk yang bekerja pada antitrombin III dapat menghambat clotbound thrombin dan aktivasi trombosit oleh thrombin 19,36, Thienopyridines ADP berikatan dengan reseptornya P2Y1 dan p2y12. Reseptor P2Y12 adalah reseptor primer ADP yang memperantarai ikatan fibrinogen dan respon agregasi. Thienopyridines, ticlopidine dan clopidogrel secara irreversible mengikat reseptor ini dan menghambat agregasi trombosit. 19,36, Antagonis GpIIb-IIIa Antagonis GpIIb-IIIa berikatan dengan reseptor GpIIb-IIIa (integrin αiibβ3) dan mencegah ikatan fibrinogen atau VWF pada trombosit. Eptifibatide, abciximab dan tirofiban menghambat agregasi trombosit dengan semua agonis (ADP, kolagen, TRAP). 19,36

14 2.2.4.Pengukuran Agregasi trombosit dapat diukur dengan menimbulkan kontak antara plasma kaya trombosit dengan suatu zat penginduksi agregasi. Sebagian besar zat penginduksi ini seperti kolagen, epinefrin dan thrombin bekerja melalui efek ADP yang dibebaskan sendiri oleh trombosit. Penambahan ADP eksogen menyebabkan agregasi secara langsung. Agregasi dikuantifikasi dengan menentukan apakah plasma kaya trombosit yang keruh menjadi jernih karena trombosit yang semula membentuk suspensi merata membentuk agregat berupa gumpalan-gumpalan besar yang kurang memendarkan cahaya sehingga transmisi sinar melalui tabung lebih mudah. Agregometer adalah suatu spektrofotometer yang diadaptasi untuk mencatat perubahan dalam transmisi sinar sementara mempertahankan suhu yang konstan dan pengocokan perlahan terhadap suspense trombosit. 38,39,40 Setelah diperoleh suatu kurva normal transmisi cahaya, trombosit yang diperiksa dipajankan ke berbagai zat dan berbagai kondisi. Aspirin, obat antiinflamasi yang lain, dan banyak obat dari golongan fenotiazin sangat menghambat kemampuan kolagen dan epinefrin menimbulkan agregasi, tetapi tidak mengganggu efek langsung ADP. Gangguan konstitusional fungsi trombosit berbeda satu sama lain dalam sifat bahan yang gagal memicu agregasi. Pasien yang dicurigai mengidap gangguan gangguan ini harus bebas dari semua obat selama paling tidak 1 minggu sebelum pemeriksaan. 36,37,40 Dalam melakukan uji, pungsi vena harus mulus (nontraumatik). Jumlah trombosit yang digunakan untuk uji harus distandarisasi karena respon agregasi dipengaruhi oleh jumlah trombosit. Hal inilah yang menyebabkan pasien trombositopenia sulit dievaluasi. Pemeriksaan agregasi harus dilakukan dalam 3 jam setelah pengambilan sampel. Sampel jangan pernah dimasukkan ke lemari

15 pendingin karena hal ini menghambat fungsi trombosit; karena itu, uji dilakukan pada suhu 37 C. Antikoagulan yang digunakan adalah natrium sitrat, dan sampel jangan dimasukkan ke wadah kaca karena bahan ini akan mengaktifkan trombosit. Sampel yang mengalami hemolisis atau lipemik dapat mengganggu interpretasi densitas optis Interpretasi Bahan-bahan penginduksi agregasi yang paling sering digunakan adalah ADP dengan berbagai konsentasi, kolagen, epinefrin, ristosetin, thrombin dan asam arakidonat. ADP konsentrasi rendah memicu agregasi bifasik dengan gelombang primer dan sekunder. ADP konsentrasi tinggi memicu hanya satu gelombang agregasi. Pasien dengan gangguan pembebasan trombosit gagal memperlihatkan gelombang agregasi kedua. Pasien dengan tromboastenia Glanzmann tidak memperlihatkan agregasi trombosit pada pemberian ADP. Agregasi dengan kolagen menghasilkan suatu periode laten yang diikuti oleh sebuah gelombang agregasi. Penurunan agregasi terhadap kolagen terjadi pada pasien yang mendapat aspirin dan obat anti-inflamasi. Agregasi dengan epinefrin biasanya bersifat bifasik. Agregasi yang dipicu oleh epinefrin ini juga terganggu pada pasien yang mendapat aspirin dan obat antiinflamasi. Demikian juga, agregasi thrombin bersifat bifasik dan mungkin terganggu pada defek trombosit intrinsic tertentu. Walaupun defek kongenital fungsi trombosit jarang dijumpai, banyak penyakit didapat yang menekan mekanisme pembebasan trombosit. Aspirin jelas merupakan obat yang paling sering menjadi penyebab, tetapi hanya sedikit pasien yang mengalami perdarahan yang cukup serius sehingga diperlukan pemeriksaan

16 trombosit. Pasien dengan uremia, penyakit hati yang parah atau penyakit terkait alkohol tahap lanjut sering mengalami gangguan perdarahan kompleks yang mencakup disfungsi trombosit. Ketiga penyakit ini menekan efek kolagen, epinefrin atau ADP eksogen yang ditambahkan langsung pada pembebasan ADP. Gangguan gangguan mieloproliferatif dan disproteinemia dapat menimbulkan kelainan serupa. 2.3.SINDROMA KORONER AKUT Definisi Sindroma Koroner Akut merupakan istilah terhadap sekumpulan penyakit arteri koroner yang bersifat trombotik. Sebagai kelainan dasar adalah aterosklerosis yang menyebabkan terbentuknya plak aterom. Pecahnya plak aterom akan menyebabkan iskemia sampai nekrosis miokard. SKA mencakup angina pectoris tak stabil (APTS), infark miokard (non ST Elevasi Mikcard infark dan ST Elevasi Miokard Infark) Patofisiologi Sindroma Koroner Akut SKA dapat terjadi oleh adanya proses thrombosis akut dan proses vasokonstriksi koroner. Lesi pada arteri koronaria dimulai dengan adanya trauma minimal yang kronis pada endothelium sehingga mengganggu aliran darah. Faktorfaktor resiko seperti hipertensi, hiperkolesterolemia, diabetes mellitus, iritasi kronik dan infeksi menyebabkan disfungsi endotel, terjadi robekan lokal sehingga terjadi akumulasi lipid dan monosit (makrofag). Lesi aterosklerotik awal disebut fatty streak yang bersifat vulnerable. Modifikasi faktor resiko akan menyebabkan masukan lipoprotein berkurang dan menimbulkan parut. Bila masukan lipoprotein meningkat dapat terjadi plak dengan kandungan kaya lipid dan mudah mengalami disrupsi

17 sehingga menimbulkan oklusi/suboklusi serta mengakibatkan terjadinya angina tak stabil. Hubungan waktu dan patofisiologi SKA, jika 10 sampai 20 menit setelah terjadinya thrombus, dapat terjadi oklusi pembuluh darah temporer. Bila kerusakan bertambah berat, dapat terjadi oklusi yang persisten yang sapat berlangsung sampai satu jam (NSTEMI). Bila plak lebih besar dapat terjadi pembentukan yang menetap sehingga dapat menyebabkan nekrosis transmural (STEMI). Oklusi total pembuluh darah lebih dari 4-6 jam akan mengakibatkan nekrosis miokard yang ireversibel. Tindakan reperfusi dalam periode waktu ini akan dapat membantu menyelamatkan miokardium dan mengurangi morbiditas dan mortalitas Patogenesis Aterosklerosis Pembuluh darah arteri sama seperti organ-organ lain di dalam tubuh yaitu mengikuti proses umur (ketuaan) dimana terjadi proses yang karakterisktik seperti penebalan lapisan intima, berkurangnya elastisitas dan bertambahnya diameter intima. WHO pada tahun 1958 mendefinisikan aterosklerosis sebagai perubahan variable intima arteri yang merupakan akumulasi fokal lemak (lipid), kompleks karbohidrat, darah dan hasil produk darah, jaringan fibrous dan deposit kalsium yang kemudian diikuti dengan perubahan lapisan media Mekanisme dasar pembentukan plak. Pembentukan foam cell Proses ini diawali adhesi monosit pada permukaan endotel, diikuti migrasi monosit ke dalam tunika intima. Kemudian monosit teraktivasi berubah menjadi

18 makrofag. Lipid diambil oleh makrofag, kemudian mengawali pembentukan foam cell. Perubahan awal ini menghasilkan suatu molekul pro inflamasi yang disebut minimally modified low density lipoprotein (MMLDL) yang berkontribusi terhadap ekspresi VCAM pada endotel. Faktor-faktor inflamasi bekerja bersama-sama menyebabkan migrasi monosit. Perubahan selanjutnya pada molekul LDL mengarah pada LDL teroksidasi yang dikenali oleh macrophage scavenger receptor. Foam cell yang terbentuk menghasilkan sitokin-sitokin inflamasi termasuk TNF-α dan metalloproteinase dan juga factor prokaogulan. Pembentukan lipid core Lipid core merupakan ruang dalam matriks jaringan ikat tunika intima yang terisi dengan debris seluler dan kolesterol. Plak aktif mengandung sejumlah makrofag berkelompok pada pinggir inti, dengan ekspresi sebagian metalloproteinase dalam destruksi matriks kolagen.beberapa lipid ekstrasel yang berasal dari ikatan LDL terhadap proteoglikans dalam intima, kebanyakan kolesterol dan ester pada lipid core dilepaskan dari sitoplasma foam cell yang mati. Kehilangan faktor pertumbuhan akan menginduksi apoptosis terutama bersamaan dengan adanya TNF-α dalam jumlah besar pada plak. Ekspresi tissue factor oleh makrofag dalam inti membuat area ini sangat trombogenik. Proliferasi otot polos dan pembentukan cap Bagian cap terdiri dari zat kolagen yang mengandung otot polos yang menghasilkan matriks jaringan ikat. Sel-sel otot polos intima mempunyai kecenderungan mengalami apoptosis. Migrasi, proliferasi otot polos dan deposisi kolagen diatur oleh factor pertumbuhan yang dihasilkan oleh tiap sel. Trombosit, thrombin dan fibrin juga dapat memacu proliferasi sel otot polos bila menumpuk pada dinding pembuluh darah.

19 Perkembangan Plak Menurut American Heart Association (AHA), perkembangan plak aterosklerosis dapat dibagi 5 tipe yang dapat dihubungkan dengan tampilan klinisnya Yaitu : 1. Lesi awal (tipe 1), berkembang bila monosit melekat pada permukaan endotel dan bermigrasi dari lumen untuk berakumulasi pada intima. 2. Lesi tipe 2 adalah fatty streak yang terdiri dari akumulasi lipid ekstra seluler yang berisi foam cell. 3. Lesi tipe 3 seperti lesi tipe 2 yang disertai kelompok-kelompok kecil lipid ekstraseluler. Meskipun lesi tipe 1-3 merupakan precursor lesi yang lebih berat, namun belum menimbulkan gejala klinis. 4. Lesi tipe 4, seperti lesi tipe 2 disertai sel-sel otot polos terlihat dalam lesi di bawah endotel, dan kelompok-kelompok lipid ekstraseluler bersatu membentuk lipid core. Lesi ini disebut ateroma. 5. Lesi tipe 5a, seperti tipe 4 dengan kapsul fibrous yang tipis disebut juga fibroateroma. Lesi tipe 5b adalah ateroma dengan kalsifikasi berat didalam lipid core. Lesi 5c adalah fibrous ateroma atau pembentukan thrombus mural dengan komponen lipid yang minimal. Lesi tipe 4 dan 5 biasanya asimtomatik, namun dapat juga berupa angina stabil. Lesi tipe 5b dan 5c biasanya dengan angina tak stabil 6. Lesi tipe 6 merupakan lesi yang berkomplikasi dengan thrombosis, dengan tampilan klinis sindroma koroner akut. LEsi tipe 4 dan 5 disebut plak tidak stabil yang bias langsung menjadi lesi tipe 6.

20 Disrupsi Plak Disrupsi plak memegang peranan penting untuk terjadinya Sindroma Koroner Akut. Resiko terjadinya ruptur plak tergantung dari kerentanan atau ketidakstabilan plak, bukan adari ukuran atau derajat penyempitannya. Faktor-faktor yang mempengaruhi instabilitas dan ruptur plak Faktor Eksternal : 1. Sistemik : faktor hemodinamik dan farmakologik 2. Faktor intrinsik dari plak : besarnya plak, lokasi plak, kepadatan dan ketebalan lipid dan ketebalan kap yang menyelimuti plak. Faktor Internal : 1. Aktifitas sel inflamasi 2. Infeksi 3. Disfungsi endotel 4. Proliferasi sel otot polos Trombosis Plak Lebih dari 75% trombus yang ditemukan pada SKA terletak di tempat dimana plak mengalami ruptur. Bila plak yang tidak stabil mendapat pencetus maka cap yang tipis tersebut akan koyak dan terjadi pembentukan trombus yang dimulai dari fisura atau robekan kap tadi. Mula-mula terjadi akumulasi platelet di tempat koyakan, dengan adanya fibrin akan membentuk gumpalan dini yang disebut white thrombus yang secara langsung berusaha menutupi semua permukaan yang robek. Kemudian eritrosit menutupi seluruh white thrombus tadi sehingga membentuk red thrombus. Trombus ini akan

21 mengakibatkan oklusi koroner dan vasokonstriksi, sehingga akhirnya menimbulkan tampilan klinis yang disebut dengan Sindroma Koroner Akut DIAGNOSA Anamnesis Nyeri dada tipikal merupakan gejala kardinal pasien infark miokard akut. Lokasi nyeri substernal, retrosternal dan prekordial. Sifat nyeri : rasa sakit seperti ditekan, rasa terbakar, tertindih benda berat, seperti ditusuk dan rasa diperas. Penjalaran biasanya ke lengan kiri, leher, rahang bawah, gigi, punggung, perut dan lengan kanan. Neri tidak membaik dengan istirahat atau minum obat nitrat. Pada APS, rasa nyeri berkurang dengan istirahat atau obat-obatan dan nyeri dada < 20 menit Pemeriksaan Laboratorium Identifikasi dini pada penderita SKA adalah dengan pemeriksaan petanda cedera miokard seperti LDH, CK-MB, myoglobin dan troponin jantung (Troponin T atau Troponin I). LDH meningkat setelah jam bila ada infark, mencapai puncak 3-6 hari dan kembali normal dalam 8-14 hari. CK-MB meningkat setelah 3 jam pasca infark, mencapai puncak dalam jam dan kembali normal dalam 3-4 hari. Myoglobin dapat dideteksi 1 jam setelah infark dan mencapai puncaknya dalam 4-8 jam. Troponin (ctnt dan ctni) meningkat setelah 2 jam paska infark, mencapai puncak dalam jam dan ctnt masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari, ctni masih dapat dideteksi setelah 5-10 hari. Troponin T dan I spesifik untuk kerusakan miokard, sehingga dipakai sebagai gold standard.

22 Elektrokardiografi Pemeriksaan EKG 12 sadapan harus dilakukan pada pasien dengan nyeri dada. Pemeriksaan ini harus segera dilakukan 10 menit setelah pasien sampai di IGD. Perubahan EKG pada STEMI adalah ST elevasi yang diikuti terbentuknya gelombang Q patologis. Perubahan ini harus ditemui minimal pada 2 sandapan yang berdekatan. Gambaran EKG pada NSTEMI adalah depresi segmen ST > 0,05 Mv, inverse gelombang T ditandai dengan >0,2 Mv dan inverse gelombang T yang simetris di sandapan prekordial. Pada NSTEMI 1-6% dengan gambaran EKG normal. Pemeriksaan EKG pada angina pectoris tak stabil adalah adanya depresi segmen ST atau tanpa inverse gelombang T. Pada angina pectoris tak stabil 4% penderita dengan gambaran EKG normal. Diagnosa dilakukan berdasarkan kriteria WHO yaitu : terpenuhinya minimal 2 dari 3 kriteria berikut ini : nyeri dada iskemik yang khas, perubahan EKG dan peningkatan enzim-enzim jantung. 2.4.Trombosit dalam Sindroma Koroner Akut Disfungsi Endotel Aterosklerosis koroner adalah suatu proses inflamasi kronis yang dapat menjadi akut dengan rupturnya plak dan thrombosis arteri. Trombosit memegang peran penting dalam oklusi vaskuler pada plak aterosklerotik koroner yang ruptur, menimbulkan Sindroma Koroner Akut, terdiri dari miokardial infark (MI), non ST segmen elevasi miokardial infark (NSTEMI) dan angina pectoris tak stabil (APTS). Keberhasilan pemberian terapi anti trombosit untuk terapi dan pencegahan kejadian

23 arteri koroner akut mendukung adanya peranan trombosit dalam Sindroma Koroner Akut. Dalam keadaan normal, trombosit bersirkulasi dalam pembuluh darah tanpa interaksi dengan sel lain. Sel endotel pembuluh darah normal mencegah perlekatan maupun aktivasi trombosit dengan produksi bahan antitrombotik antara lain prostasiklin (prostaglandin I2 atau PGI2) dan nitric oxide (NO), ekspresi ecto- ADPase pada permukaan endotel. Adanya faktor resiko (merokok, diabetes, hipertensi, kadar LDL yang tinggi, tekanan tinggi pada stenosis arteri, vasoaktif amine, radikal bebas dan infeksi mikroorganisme) menyebabkan disfungsi endotel. Disfungsi endotel yang ditandai dengan penurunan bioavaibilitas NO, mencetuskan serangkaian proses pembentukan lesi aterosklerosis. Jalur NO memliki interaksi sinergistik dengan pembentukan/degradasi nukleotida siklik dan fosforilasi protein pada trombosit dan sel otot polos, yang mengatur fungsi kardiovaskular (tonus vaskular, inhibisi agregasi trombosit serta adhesi leukosit, dan pencegahan proliferasi sel otot polos). Terganggunya permeabilitas sawar endotel memperantarai rekrutmen monosit yang bersirkulasi dan plasma lipid ke dinding arteri, juga deposisi trombosit pada endotel yang terluka. Dengan pelepasan faktor mitogenik, memperantarai migrasi dan proliferasi sel otot polos, bersama peningkatan akumulasi lipid dan sintesa jaringan ikat membentuk plak ateromatous tipikal. Proses yang terus berlanjut menyebabkan hiperplasia lapisan intima-media pembuluh darah dan perkembangan plak aterosklerotik.plak yang rentan terdiri dari : 1. Inti lipid nekrotik yang luas (meliputi >40% total volume plak) 2. Cap fibrous yang tipis 3. Peningkatan makrofag, sel busa dan limfosit T pada pinggir plak

24 4. Berkurangnya kolagen dan sel otot polos 5. Materi trombotik dengan deposisi trombosit dan fibrin Aktivasi dan Agregasi Trombosit Trombosit yang pertama kali menuju vaskuler yang trauma dimana trombosit dapat langsung melekat pada endotel, kolagen yang terekspos dan atau makrofag. Terjadinya perlekatan trombosit ke dinding arteri dan aktivasinya tidak harus mutlak dibutuhkan gangguan endotel. Trombosit dapat juga diaktivasi pada stadium awal aterosklerosis. Hal ini diduga oleh karena : 1. Berkurangnya mekanisme antitrombotik endotel 2. Terbentuknya oksigen reaktif dari factor resiko aterosklerosis (adanya hipertensi, hiperkolesterolemia, merokok dan diabetes berhubungan dengan meningkatnya jumlah trombosit teraktivasi) 3. Meningkatnya mediator protrombotik dan proinflamasi di sirkulasi atau di endotel.

25 Trombosit yang teraktivasi melepaskan faktor kemotaktik (RANTES, platelet factor-4), factor pertumbuhan (PDGF, TGF-β, EGF, bfgf) yang merangsang migrasi, akumulasi, proliferasi sel otot polos dan leukosit menuju lapisan intima. Pada aterosklerosis awal, mikrotrombi di permukaan luminal dapat mempotensiasi perkembangan aterosklerosis melalui paparan dinding pembuluh darah dengan faktor-faktor mitogen, sedangkan pada stadium akhir aterosklerosis, thrombosis mural berhubungan dengan pertumbuhan plak aterosklerotik dan oklusi luminal progresif. Perlekatan awal trombosit pada endotel yang trauma diperantarai ikatan glikoprotein (GP) Ibα dengan von Willebrand factor (VWF) dan molekul adhesi endotel P-selectin. P-selectin terdapat dalam granul α trombosit dan badan Weibel- Palade endotel. Bila sel teraktivasi, P-selectin dengan cepat menuju permukaan sel. P-selectin sekarang dianggap pertanda aktivasi trombosit, pada aterosklerosis dijumpai ekspresi P-selectin trombosit yang lebih tinggi. Ada banyak ligan P-selectin yand diekspresikan trombosit (sulfatides, Gp Ib, PSGL-1), mucosal vascular addressin cell adhesion molecule 1, di leukosit (PSGL-1) serta di endotel (GlyCAM- 1, CD34). Sel endotel yang mengalami disfungsi juga mengekspresikan VCAM-1, vitronectin receptor αvβ3 dan PECAM-1, yang menyebabkan adhesi trombosit ke dinding vascular. Ikatan VWF Gp Ib/V/IX bersifat kurang stabil. Reseptor Gp VI yang langsung berikatan dengan kolagen dan menginduksi aktivasi reseptor adhesif lain seperti integrin αiibβ3 (Gp IIb/IIIa) dan α2β1. Keduanya menyebabkan ikatan trombosit dengan permukaan endotel yang kuat, stabil dan irreversibel. Agonist yang bersirkulasi seperti epinefrin, thrombin, serotonin, tromboxane A2 (TxA2) dan ADP juga dapat mengaktivasi trombosit melalui reseptor spesifik. Bila

26 teraktivasi, trombosit mengalami perubahan bentuk dan terjadi peningkatan kadar kalsium bebas dalam sitosol, menyebabkan pelepasan komponen granul trombosit, disebut degranulasi trombosit. Komponen yang dilepaskan antara lain ADP. ADP yang dilepaskan adri trombosit memiliki efek autokrin, menyebabkan agregasi trombosit yang stabil melalui interaksi dengan reseptor spesifik (P2Y1 dan P2Y12); juga memliki efek parakrin dengan berikatan dengan reseptor ADP pada trombosit yang berdekatan,sehingga terjadi penguatan aktivasi trombosit. Aktivasi trombosit akan menginduksi aktivasi fosfolipase A2 yang memicu metabolisme asam arakidonat. COX-1 trombosit mengkatalis perubahan asam arakidonat menjadi Prostaglandin G2/H2. PGH2 akan diubah oleh enzim tromboksan sintetase menjadi tromboksan A2 (TxA2), dilepas ke sirkulasi dan berikatan dengan reseptornya, memperkuat aktivasi trombosit dan vasokonstriksi Aktivasi Kaskade Koagulasi Setelah vaskular terganggu terjadi aktivasi koagulasi. Diduga kuat faktor jaringan (tissue factor TF) diekspresikan oleh sel busa, faktor trombogenik yang mengaktivasi kaskade koagulasi. Endotel berubah menjadi prokoagulan sedangkan permukaan trombosit mengkatalisasi pembentukan thrombin dari protrombin. Aktivasi kaskade koagulasi menghasilkan trombin. Sinyal trombin melalui protease activated receptors (PARs) menyebabkan hiperplasia intima, inflamasi, mempertahankan tonus vaskular dan fungsi sawar serta aktivasi trombosit.

27