PENGATURAN GULA DARAH PADA ANAK DENGAN SEPSIS BERAT

Transkripsi

1 Palembang 2014 PENGATURAN GULA DARAH PADA ANAK DENGAN SEPSIS BERAT WORKSHOP PRAKONIKA XVI, AGUSTUS 2014 PALEMBANG

2 Tujuan : Mengetahui patofisiologi hiperglikemia pada anak sepsis berat. Memahami efek hiperglikemia pada anak sepsis berat. Memahami tatalaksana pemberian insulin pada anak sepsis berat. Memahami cara melakukan pemantauan kadar gula darah pada anak anak sepsis berat. Mampu menatalaksana hipoglikemia dan pemantauannya.

3 Pendahuluan : HIPERGLIKEMIA : GDS >180 mg/dl MORTALITAS (RR 2,6) SEPSIS HIPOGLIKEMIA: GDS < 40 mg/dl MORBIDITAS MORTALITAS : RR 3.2 MORBIDITAS Branco, 2007 Van den Berghe, 2001

4 Nilai kadar glukosa darah pada anak Kadar glukosa darah (mg/dl) Normal Neonatus 0 1 tahun 1 16 tahun Hiperglikemia Puasa (batas atas ) Random Hipoglikemia berat Neonatus 1 bulan 16 tahun WHO* : 110 > 150 < 30 < 40 *.WHO : World Health Organizacon

5 Patofisiologi 1. Perubahan biokimiawi pada sepsis Stres pada sepsis berat Kortisol, epinefrin, norepinefrin, glukagon, hormon pertumbuhan Sitokin proinflamasi (IL-1, IL-6, TNF-α ) Proteolisis Peningkatan glukoneogenesis Alanin Lipolisis Glikogenolisis (awal) Gliserol As. lemak bebas Resistensi insulin Stres hiperglikemia pada sepsis berat

6 Patofisiologi 2. Resistensi insulin. Resistensi insulin hepar Resistensi insulin perifer Glukoneogenesis tak dapat ditekan Konsumsi glukosa HIPERGLIKEMIA

7 3. Disfungsi pankreas anak sakit berat : - disfungsi respirasi & kardiovaskuler - sepsis sitokin pro inflamasi katekolamin glukokorckoid disfungsi sel ß pankreas C- pepcda HIPERGLIKEMIA

8 4. Pengaturan glukosa transporter. GLUT- 1, GLUT- 2 & GLUT- 3 : protein membran (hepar, usus, beta pankreas, tubulus ginjal, endotel,eritrosit, imun, dan sel neuron) Fungsi : membawa glukosa masuk ke dalam sel tanpa insulin. GLUT- 4: (jantung, otot skelet dan jaringan adiposa) Fungsi : membawa glukosa ke dalam sel bila ada insulin.

9 Sakit krius : - GLUT- 1, GLUT- 2 & GLUT- 3 glukosa masuk sel >> toksik. - GLUT- 4 konsumsi glukosa hiperglikemia Mehta NM, Jaksic T. The criccally ill child. In: Nutricon in Pediatrics. 4th ed. Hamilton, Ontario, Canada: BC Decker Inc. 2008:

10 Penyebab hiperglikemia : Infeksi /inflamasi : hormon counterregula,on kalori >> : dari nutrisi enteral / parenteral obat- obatan : korckosteroid, simpatomimeck, dan imunosupresan (cyclosporin, tacrolimus) Montori VM, Bistrian BR, McMahon MM. Hyperglycemia in acutely ill pacents. JAMA. 2002;288(17): doi: /jama

11 Efek hiperglikemia : Mempengaruhi: Keseimbangan cairan : glukosuria & dehidrasi Fungsi imun Memicu terjadinya infeksi Kelainan fungsi lekosit Kegagalan akcfitas komplemen, menghambat opsonisasi Lipolisis dan akcfitas anaerob

12 Peningkatan produksi ROS (Reac,ve Oxygen Species), mengakibatkan : Apoptosis Kerusakan DNA/RNA Denaturasi protein Faust A. Glycemic control in the ICU. Pharmacotherapy Rounds. November 13, 2009

13 Hiperglikemia akibat respon stres mengakibatkan : Inflamasi Kerusakan sel Iskemia/nekrosis Asodisis Faust A. Glycemic control in the ICU. Pharmacotherapy Rounds. November 13, 2009

14 Pengaruh hiperglikemia Respon stres metabolik Hormon dan peptida stres Disfungsi imun Diseminasi infeksi Glukosa Insulin ALB Keton Laktat Jejas/ apoptosis Inflamasi Kerusakan jaringan Gangguan penyembuhan jaringan/ luka Asidosis Infark/ iskemia Spesies O 2 reaktif Faktor transkripsi Mediator sekunder Perpanjang rawat inap di rumah sakit Disabilitas Kematian Clement S et al. Management of diabetes and hyperglicemia in the hospitals. Diabetes Care. 2004;27(2):

15 Palembang 2014 Van den Berghe 2001 Van

16 Intensive Insulin Therapy in MICU: Hospital Mortality Conventional treatment Intensive treatment PaUents (%) P= ICU Mortality IntenUon to Treat 40 P= Hospital Mortality Hazard raco 0.94 (95% CI ) PaUents (%) P= ICU LOS 3 Days 31.3 ICU Mortality Mortality Reduccon 17.9% P= Hospital Mortality Mortality Reduccon 18.1% 16 Van Den Berghe G, 2006

17 Perkembangan pandangan tentang hiperglikemia: Selye 1936 Hiperglikemia : respon adapcv thd stres à cdak perlu diobac Van den Berghe 2001 Kontrol ketat glukkosa menurunkan mortalitas 2005, 2006,... Pham 2005: kontrol ketat glukosa! hipoglikemia Branco 2005: > 178 mg/dl! risiko kemauan 2.5 x Van den Berghe 2006: Kontrol glukosa Udak menurunkan kemauan secara keseluruhan Van den Berghe G, Wounters P, weekers F. Intensive insulin therapy in criccally ill pacents. N. Engl. J. Med. 2001;345:

18 PERGESERAN PARADIGMA HIPERGLIKEMIA TIDAK DIOBATI KONTROL KETAT Target kadar gula darah: mg/dl KONTROL LONGGAR Target kadar gula darah: mg/dl

19 BAGAIMANA TATALAKSANA HIPERGLIKEMIA PADA ANAK DENGAN SEPSIS DI INDONESIA?? INSULIN DIBERIKAN BILA KADAR GLUKOSA DARAH > 180 MG/DL PADA 2 X PENGUKURAN INTERVAL 2 JAM TARGET MG/DL ssc 2012

20 Tatalaksana hiperglikemia : Pemberian insulin. Tujuan : memperluas hantaran energi ke miokard yang iskemi menurunkan asam lemak di sirkulasi menormalisir vasodilatasi akibat endotel mengganc kalsium intrasel mencegah aritmia Faust A. Glycemic control in the ICU. Pharmacotherapy Rounds. November 13, 2009

21 Pemberian insulin pada sepsis berat. GDS* Pada 2 x pengukuran interval 2 jam ya TITRASI INSULIN tambahkan IU/kg/jam STOP insulin ya INSULIN 0.1 IU/kg/ jam Cek GDS Uap jam Tdk (>180) Ya (<70) Tdk Target GDS jika Kadar GDS turun (<110) Periksa GDS Uap 20 mnt sp target > 360 ya INSULIN 0.2 IU/kg/ jam Cek GDS Uap jam Ya ( ) ya *GDS= gula darah sewaktu dlm mg/ dl Bila stabil Cek GDS Tiap 4 jam < 40 STOP insulin BERIKAN glukose 0.5 g/kg

22 Penyesuaian infus insulin : Bila setelah dosis inisial kadar glukosa turun tetapi target belum tercapai, dosis dinaikkan bertahap mulai 0,02-1 IU/kg/jam sampai target penurunan kadar glukosa darah tercapai.

23 Pemantauan terapi insulin Lakukan monitor kadar GDS cap 1 jam sampai tercapai target. GDS stabil : periksa kadar glukosa darah cap 3-4 jam. Pemberian insulin >> hipoglikemia

24 Efek hipoglikemia berat (glukosa darah <40 mg/ dl): Ø aritmia Ø koma Ø kerusakan otak yang bersifat ireversibel Ø kemacan

25 Tatalaksana hipoglikemia Kondisi akut : bolus dekstrosa 0,5 g/kg lanjutkan infus koncnyu dengan GIR 4-6 mg/kg/menit Target : 70 mg/dl Pemeriksaan kadar glukosa cap 20 menit sampai kadar glukosa darah > 60 mg/dl.

26 Pencegahan hipoglikemia Pemberian insulin menggunakan pompa infus (infusion pump) Monitor dengan glukometer secara bedside

27 Simpulan : Hiperglikemia dan atau hipoglikemia sering dijumpai pada anak dengan sepsis berat Insulin diberikan untuk menurunkan kadar gula darah dengan target mg/dl Bolus dekstrosa 0,5 g/kg BB diberikan bila kadar gula darah 40 mg/dl.

28 TERIMA KASIH