BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. Penyakit kritis merupakan suatu keadaan sakit yang membutuhkan dukungan

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anak sakit kritis Penyakit kritis merupakan suatu keadaan sakit yang membutuhkan dukungan terhadap kegagalan fungsi organ vital yang dapat menyebabkan kematian, dapat berupa bantuan mekanis (ventilasi mekanik, hemodialisa, filtrasi atau alat bantu pompa jantung) dan atau bantuan farmakologis (inotropik atau vasoaktif-inotropik). Respon akut tubuh yang distimulasi oleh stres akan menimbulkan sinyal imunosupresif (aktivasi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal) dan sinyal imunosuportif. Pada saat sakit akan mengaktivasi produksi sitokin yang akan memberikan sinyal ke sistem saraf pusat melalui saraf vagus atau secara langsung ke sirkulasi darah. Pada keadaan sakit kritis akan terjadi stres sehingga tubuh membuat respon metabolik yang mengakibatkan terjadinya hipermetabolisme dan hiperkatabolisme. 10 Pemberian nutrisi yang adekuat pada pasien kritis merupakan salah satu hal yang terpenting dalam perawatan pasien kritis, karena untuk mencapai homeostasis harus ada keseimbangan antara asupan dan pengeluaran energi. Stress akibat penyakit kritis dibagi dalam dua fase, dimana respon metabolik tubuh pada setiap tahapan akan berbeda-beda, seperti pada fase syok dan fase akut. Pada fase syok terjadi ketidakstabilan hemodinamik, penurunan tekanan darah dan curah jantung, penggunaan oksigen menurun dan suhu tubuh rendah. Selain itu terjadi peningkatan kadar glukagon, katekolamin, dan asam lemak

2 bebas. Fase ini dapat berlangsung selama 12 sampai 24 jam dan penanganannya ditujukan untuk resusitasi hingga hemodinamik stabil. Dan pada fase akut terjadi pelepasan sitokin dari sinyal saraf aferen dan jaringan yang rusak sehingga terjadi hipermetabolisme, katabolisme, dan peningkatan penggunaan O2. Respon metabolik ini dilakukan oleh tubuh dengan menggunakan berbagai sumber energi yaitu secara aktif melepas glukosa dari glikogen, asam amino dari otot rangka, dan asam lemak dari jaringan adiposa untuk menyelamatkan fungsi organ penting dan memperbaiki jaringan yang rusak. Pada fase inilah dukungan nutrisi menjadi sangat penting Metabolisme protein dan asam amino pada keadaan stres Sistem pertahanan tubuh dalam menghadapi stres metabolik, seperti penggunaan asam amino untuk glukoneogenesis dan reaksi protein fase akut, peningkatan pertukaran protein, serta regulasi penyesuaian oleh hormon katabolik. Prioritas respon metabolik adalah menyediakan energi bagi otak dan jaringan yang terluka untuk mempercepat penyembuhan dalam situasi stres. 12 Manusia memiliki cadangan glukosa yang terbatas dan tidak dapat mensintesis glukosa dari lemak, sehingga dengan tidak adanya asupan glukosa maka glukosa disintesis dari asam amino glukoneogenik, laktat, dan piruvat. Pada individu sehat yang mengalami kelaparan, pemberian infus glukosa dapat menghambat glukoneogenesis tetapi dalam keadaan stres, glukoneogenesis tidak terhambat dengan infus glukosa, menunjukkan bahwa nitrogen dapat hilang melalui ureagenesis. 13 Cadangan

3 asam amino esensial bebas sangat kecil, dengan sebagian besar asam amino dihasilkan dari proteolisis yang terjadi terutama dalam otot. Pada pasien sakit kritis, berbanding lurus dengan tingkat keparahan penyakit, peningkatan sitokin inflamasi, glukokortikoid, dan stres oksidatif memperkuat efek hormon katabolik, dan berkontribusi terhadap resistensi insulin dan pengecilan otot. 14 Resistensi insulin sering terjadi pada pasien sakit kritis, sehingga memberikan kontribusi untuk terjadinya katabolisme protein otot dan glukoneogenesis hati. Pada pasien sakit kritis juga terjadi peningkatan oksidasi asam amino esensial yang dihasilkan dari pemecahan protein, khususnya asam amino rantai cabang, sementara fraksi lain dilepaskan ke dalam darah dan dengan cepat dibersihkan oleh organ-organ seperti hati. Secara umum, arus perpindahan asam amino dari otot ke hati dikendalikan oleh hormon. Kortisol mempercepat proses proteolisis otot dan pelepasan asam amino, sedangkan glukagon mempercepat penyerapan asam amino oleh hati dan digunakan dalam glukoneogenesis. 16 Dalam hati terjadi peningkatan besar dalam penyerapan asam amino untuk glukoneogenesis dan sintesis protein, termasuk sintesis protein fase akut. Beberapa asam amino juga diambil secara selektif oleh jaringan lain untuk tujuan tertentu, misalnya glutamin diambil oleh ginjal untuk mempertahankan ammoniagenesis dan mengatasi asidosis, oleh fibroblas dan enterosit untuk penyembuhan, dan oleh sel-sel kekebalan untuk replikasi dan tindakan. Selama proses ini dapat beradaptasi, kadar asam amino plasma tetap stabil dan seimbang. Namun, ketika respon stres menjadi terlalu intens dan 15 17,18

4 berlanjut terlalu lama, keseimbangan asam amino dalam plasma terganggu, mengakibatkan kadar asam amino menjadi tidak normal. Secara khusus, konsentrasi glutamin plasma tidak dihubungkan dengan hasil yang baik pada pasien sakit kritis. 19 Pada kondisi stres terjadi berbagai perubahan dalam metabolisme protein yang tercermin oleh peningkatan pertukaran protein seluruh tubuh, peningkatan oksidasi asam amino dan kehilangan nitrogen. Karena semua protein dalam tubuh memiliki fungsi tertentu, maka tidak dapat dianggap sebagai bentuk penyimpanan asam amino, yang menyebabkan pentingnya sumber eksogen protein atau asam amino dari dukungan nutrisi. 20,21 Gambar 1. Metabolisme protein dan asam amino Protein fase akut

5 Hipoalbumin dan anemia akibat suatu proses inflamasi pada pasien-pasien kritis seringkali mengakibatkan lama rawatan bertambah. Perubahan dari nilai protein fase akut dapat dijadikan sebagai salah satu alat diagnostik yang spesifik. Pemeriksaan ini dapat dilakukan oleh klinisi oleh karena perubahan yang terjadi menggambarkan intensitas dari proses inflamasi. 22 Protein fase akut adalah kelompok plasma protein yang konsenterasinya berubah-ubah sesuai respon terhadap inflamasi. Protein fase akut ini disintesis di hati dan juga sel-sel lain (monosit, endotel, fibroblas dan adiposit). Berdasarkan perbedaan konsenterasinya, protein ini dibagi menjadi dua yaitu positif protein fase akut yang konsenterasinya mengalami peningkatkan sedangkan negatif protein fase akut konsenterasinya mengalami penurunan. 23,24 Positif protein fase akut menurut konsenterasinya terbagi menjadi 3 kelompok yaitu, kelompok 1 positif protein fase akut yang meningkat 50 % (seruloplasmin dan complement factor 5 (C3)). 25 Kelompok 2 mengalami peningkatan 2 sampai 5 kali peningkatan konsenterasi (haptoglobin, fibrinogen, α-globulin dan lipopolisakarida) dan kelompok 3 mengalami peningkatan konsenterasi 5 sampai 1000 kali (C-Reactive protein (CRP) dan Serum amiloid A (SAA)). CRP dan SAA merupakan protein fase akut yang sangat cepat mengalami peningkatan. Protein ini akan mengalami peningkatan dalam 4 jam setelah kerusakan jaringan. Pasien dengan nilai CRP lebih dari 100 mg per liter, 80 % sampai 85 % akan mengalami infeksi bakteri. Konsenterasi dari nilai CRP ini juga tidak dipengaruhi usia. 26,27

6 Gambar 2. Protein fase akut Prealbumin pada anak sakit kritis Serum albumin manusia adalah satu molekul yang unik yang merupakan protein utama dalam plasma manusia (3,4-4,7 g/dl) dan membentuk kira-kira 60% dari protein plasma total. Kira-kira 40% albumin dijumpai didalam plasma dan 60% yang lain dijumpai di ruang intraseluler. Hati menghasilkan kira-kira 12 gram albumin per hari yang merupakan kira-kira 25% dari total sintesa protein hati. Albumin melarutkan dan menghantarkan banyak molekul-molekul kecil dalam darah (contohnya birubin, kalsium, progesterone, dan obat-obatan) merupakan tempat penyimpanan protein dan merupakan partikel utama yang menentukan tekanan onkotik plasma, supaya cairan tidak dapat secara bebas melintas antara ruang intra dan extravascular

7 Sintesa albumin membutuhkan : mrna untuk translasi ; suplai yang cukup agar asam amino diaktivasi dengan cara berikatan dengan trna; ribosom untuk pembentukan dan; energi dalam bentuk ATP. Sintesa albumin dimulai didalam nucleus, dimana gen ditranskripsikan ke dalam messenger ribonucleic acid (mrna). Kemudian mrna disekresikan ke dalam sitoplasma, dimana ia berikatan dengan ribosom, membentuk polysome yang mensintesa prealbumin. Prealbumin adalah molekul albumin dengan 24 asam amino yang disambung pada terminal N. Sambungan asam amino memberi isyarat penempatan prealbumin ke dalam membran retikulum endoplasma. Setelah berada di dalam lumen retikulum endoplasma, 18 asam amino akan memecah, menyisakan prealbumin (albumin dengan 6 asam amino tersisa). Prealbumin kemudian dikirim ke aparatus golgi, dimana 6 sambungan asam amino dipindahkan sebelum albumin disekresi oleh hepatosit. 28,29 Malnutrisi sering kurang mendapat perhatian pada anak sakit kritis walaupun hal tersebut berhubungan dengan peningkatan prevalensi komplikasi, gangguan fungsi imunologis, dan tingginya mortalitas diantara pasien-pasien yang diopname di rumah sakit. Respon stres yang terjadi pada anak sakit kritis dapat menyebabkan malnutrisi karena proses katabolisme yang berlebihan dan konsumsi viseral yang sering terjadi. Keadaan stress dan malnutrisi merupakan prediktor yang penting dari buruknya prognosis. Pasien malnutrisi pada penyakit kritis sering mengalami kekurangan protein secara berlebihan. Terdapat kesulitan dalam menentukan hubungan antara 29

8 pengukuran antropometri dan komposisi tubuh. Penilaian secara scoring dalam menentukan malnutrisi memerlukan kemampuan khusus, oleh karena itu klinisi membutuhkan suatu pemeriksaan yang efektif untuk membantu dalam menentukan status nutrisi. 30,31 Penanda nutrisi seharusnya respon terhadap perubahan dari asupan nutrisi, tidak terpengaruh pada perubahan asupan nutrisi dan terjangkau. Penanda ini harus memiliki waktu paruh biologi yang pendek, dapat memprediksi nilai katabolik, dan cepat dalam sintesis protein. Salah satu penanda yang saat ini sering digunakan pada malnutrisi pada anak sakit kritis adalah prealbumin. Prealbumin adalah salah satu rasio yang paling tinggi dalam merubah asam amino esensial menjadi nonesensial pada tubuh. Oleh karena itu dapat dijadikan penanda dalam sintesis protein. Prealbumin diproduksi pada pleksus koroid oleh sel islet pankreas namun sel hati merupakan tempat sintesa yang paling besar. Pada fase akut, nilai prealbumin akan menurun khususnya pada kasus inflamasi. Prealbumin ini juga akan mengalami penurunan pada kondisi yang berkaitan dengan malnutrisi protein seperti keganasan, sirosis, defisiensi zat besi, dan protein losing enteropathy. 30,31 Respon albumin berkorelasi terhadap luaran pasien. Suatu penelitian pada tahun 2002 menunjukan bahwa nilai prealbumin yang rendah berhubungan dengan tingkat mortalitas yang tinggi. Beberapa penelitian lain menujukan bahwa serum prealbumin sebagai pertanda status nutrisi. Walaupun demikian, kadang-kadang sulit untuk membedakan antara perubahan kadar albumin atau prealbumin yang disebabkan 6

9 oleh gangguan nutrisi dengan proses penyakit yang mendasari. Menurut Davis dkk yang menggunakan subjective global assessment (SGA), suatu metode pemeriksaan nutrisi yang tervalidasi untuk menilai pengaruh nutrisi yang tidak normal sebelumnya pada penderita sakit kritris menemukan bahwa nutrisi yang tidak normal sebelumnya dapat meningkatkan resiko outcome yang buruk. Tabel 1. Stratifikasi nilai prealbumin 28 9,31 Nilai prealbumin Keterangan < 5,0 mg per dl (<50 mg per L) Prognosis jelek 5,0-10,9 mg per dl ( mg per L) Resikosignifikan:pemberian nutrisi 11,0-15,0 mg per dl ( mg per L) Peningkatanresiko:monitoring nutrisi 15,0-35,0 mg per dl ( mg per L ) Normal

10 2.5 Kerangka konseptual Metabolisme meningkat Sakit kritis Pemecahan Protein meningkat Respon stress meningkat Protein fase akut Asupan Nutrisi Menurun Status Nutrisi Kadar prealbumin Keterangan : variabel yang diteliti : variabel yang tidak diteliti