KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN ~ 1 ~ LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR UTAMA LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN

Transkripsi

1 ~ 1 ~ LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR UTAMA NOMOR PER-04/LPDP/2013 TENTANG PEDOMAN BEASISWAAFIRMASI

2 ~ 2 ~ PEDOMAN BEASISWA AFIRMASI BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Bonus demografi bagi bangsa Indonesia berupa proporsi usia produktif terbaik sejak kemerdekaan terjadi dari 2010 hingga Hal tersebut akan menjadi dividen demografis bila pendidikan berhasil, atau sebaliknya menjadi bencana demografis bila pendidikan gagal. Keberhasilan menyiapkan sumber daya manusia agar menjadi kekuatan bagi kemajuan dan kesejahteraan bangsa memerlukan pendidikan yang mampu menghasilkan putra-putri bangsa yang berkarakter, cerdas, terampil, berdaya juang dan daya saing tinggi, serta dilandasi dengan semangat kebangsaan yang kuat. Untuk mencapai hal tersebut Visi Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) adalah Menjadi lembaga pengelola dana yang terbaik di tingkat regional untuk menyiapkan pemimpin masa depan serta mendorong inovasi bagi Indonesia yang sejahtera, demokratis dan berkeadilan. Dari visi tersebut dijabarkan dalam misi yaitu: 1) Mempersiapkan pemimpin dan profesional masa depan Indonesia melalui pembiayaan pendidikan; 2) Mendorong riset strategis dan/ atau inovatif yang implementatif dan menciptakan nilai tambah melalui pendanaan riset; 3) Menjamin keberlangsungan pendanaan pendidikan bagi generasi berikutnya melalui pengelolaan Dana Abadi Pendidikan yang optimal; dan 4) Sebagai last resort, mendukung rehabilitasi fasilitas pendidikan yang rusak akibat bencana alam melalui pengelolaan Dana Cadangan Pendidikan. Dengan visi dan misi tersebut, maka LPDP ikut memberikan kontribusi dalam pembangunan pendidikan khususnya dalam menyiapkan SDM yang berkualitas. Namun demikian, Negara Kesatuan Republik Indonesia dengan wilayah yang luas dan secara geografis maupun sosiokultural sangat heterogen, pada beberapa wilayah sumber daya manusia terutama pada daerah perbatasan dan daerah tertinggal yang masih jauh dari harapan.demikian halnya banyakputra-putri Indonesia yang telah berjasa mengharumkan nama Bangsa Indonesia di tingkat Nasional/ Internasional dalam kompetisi di bidang Olimpiade Sains dan Teknologi, olah raga dan seni/ budaya,namun tidak sedikit mereka yang tidak dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi. Kelompok masyarakat dengan kondisi tersebut di atas perlu memperoleh kebijakan khusus untuk dapat memenuhi kebutuhan peningkatan kualitas SDM.Untuk itu LPDP, Kementerian Keuangan mengeluarkan kebijakan Program Beasiswa Afirmasi untuk kelompok masyarakat yang membutuhkan perlakuan khusus tersebut.dengan beasiswa afirmasi ini diharapkan

3 ~ 3 ~ putera-puteri terbaikdari kelompok masyarakat tersebut diatas dapat mengikuti studi pada Program Magister atau Program Doktor dalam beberapa bidang keilmuan, baik di perguruan tinggi dalam negeri maupun perguruan tinggi luar negeri. Pedoman Program Beasiswa Afirmasi ini disusun untuk memberikan acuan dalam pengelolaanpemberianbeasiswa Magister dan Doktor bagi kelompok masyarakat tersebut diatasyang sesuai visi dan misi LPDP. Dengan adanya pedoman ini diharapkan proses seleksi, penyiapan, pelaksanaan dan pembinaan selama studi, serta pengembangan karir penerima beasiswa afirmasi ini dapat berjalan dengan baik, relevan dengan kebutuhan pembangunan. B. Tujuan 1. Menjadi panduan bagi peserta Program Beasiswa Afirmasi LPDP untuk mendaftar sebagai calon penerima. 2. Menjadi panduan bagi LPDP dalam menyeleksi, menetapkan, dan menyalurkan dana bagi penerima Beasiswa Afirmasi LPDP. 3. Menjadi panduan untuk Perguruan Tinggi mitra penyelenggara kegiatan persiapan Beasiswa Afirmasi LPDP 4. Menjadi panduan untuk Perguruan Tinggi penyelenggara Program Beasiswa Afirmasi LPDP C. Hasil yang Diharapkan 1. Tersebarnya informasi Program Beasiswa Afirmasi LPDP kepada masyarakat dan institusi/ lembaga terkait lainnya. 2. Terjaringnya calon peserta Program Beasiswa Afirmasi LPDP sesuai dengan visi, misi, dan tujuan pemberian beasiswa LPDP.

4 ~ 4 ~ BAB II PROGRAM BEASISWA AFIRMASI LPDP A. Pengertian 1. Program Beasiswa LPDP adalah program beasiswa yang dibiayai oleh pemerintah Indonesia melalui pemanfaatan Dana Pengembangan Pendidikan Nasional (DPPN) yang dikelola Lembaga Pengelola Dana Pendidikan, Kementerian Keuangan RI untuk studi program Magister dan Doktor. 2. Program Beasiswa Afirmasi LPDP adalah program beasiswa yang ditujukan kepada kelompok masyarakat yang mempunyai prestasi akademik jenjang Sarjana/ Magister yang berasal dari daerah perbatasan dan daerah tertinggal; dan kelompok masyarakat yang telah berjasa membawa nama Bangsa Indonesia dalam bidang Olimpiade Sains dan Teknologi, olah raga dan seni/ budaya di tingkat Nasional/ Internasional. B. Sasaran Program 1. Kelompok masyarakat yang mempunyai prestasi akademik jenjang Sarjana/ Magister yang berasal dari: a. daerah perbatasan; yaitu wilayah kabupaten/kota yang secara geografis dan demografis berbatasan langsung dengan negara tetangga dan/atau laut lepas. Kawasan perbatasan terdiri dari kawasan perbatasan darat dan laut, yang tersebar secara luas dengan tipologi yang beragam, mulai dari pedalaman hingga pulau-pulau kecil terdepan (terluar). b. daerah tertinggal; yaitu daerah dengan pencapaian pembangunan yang rendah dan diperhitungkan memiliki indeks kemajuan pembangunan ekonomi dan sumberdaya manusia di bawah rata-rata indeks nasional. (Sesuai dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia No 5 tahun 2010 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) Tahun ). 2. Kelompok masyarakat yang telah berjasa membawa nama Bangsa Indonesia dalam bidang Olimpiade Sains dan Teknologi, olah raga dan seni/ budaya di tingkat Nasional/ Internasional. C. Fokus Bidang Keilmuan Beasiswa terdiri dari: 1. Rumpun Ilmu Agama 2. Rumpun Ilmu Humaniora 3. Rumpun Ilmu Sosial 4. Rumpun Ilmu Alam 5. Rumpun Ilmu Terapan

5 ~ 5 ~ D. Ruang Lingkup Program Beasiswa Afirmasi 1. Program Persiapan; kegiatan pendidikan awal bagipenerima beasiswa afirmasi untuk dapat melanjutkan pendidikan di perguruan tinggi tujuan selama maksimal 12 bulan, meliputi; a. kursus dan ujian kemampuan berbahasa asing, b. penguatan kemampuan ilmu dasar (basic science), c. persiapan dan ujian Tes Potensi Akademik, d. bimbingan masuk ke Perguruan Tinggi tujuan (membuat proposal penelitian dan mengisi aplikasi pendaftaran). e. peningkatansoft skill. 2. Program Pengayaan dan Perkuliahan; kegiatan fasilitasi penerima beasiswa afirmasi yang meliputi; a. program pengayaan (pembekalan); b. program matrikulasi dan perkuliahan. 3. Kegiatan Monitoring dan Evaluasi; LPDP melakukan kegiatan monitoring bagi penerima Beasiswa setiap 3 (tiga) bulan sekali dengan mewajibkan mahasiswa penerima beasiswa mengirimkan laporan perkembangan penerima beasiswa selama masa persiapan dan perkuliahan. Pengiriman laporan dilakukan secara tertulis melalui pos atau . Laporan tersebut akan diperiksa oleh LPDP dan akan diberikan masukan dan arahan sesuai dengan perkembangan penerimaa beasiswa. LPDP melakukan kegiatan evaluasi bagi penerima beasiswa program persiapan di akhir masa program persiapan, dan setiap 1 tahun sekaliuntuk peserta beasiswa yang sudah mengikuti kegiatan perkuliahan berdasarkan laporan monitoring triwulan. LPDP melakukan penilaian dan kemudian memutuskan keberlanjutan status beasiswa penerima beasiswa afirmasi. Dalam kondisi tertentu penerima beasiswa dapat mengajukan perpanjangan beasiswa dengan persetujuan LPDP berdasarkan hasil evaluasi studi. 4. Kegiatan Pengelolaan Alumni dan Pengembangan Karir a. LPDP melakukan kegiatan pengelolaan Alumni, antara lain, dalam bentuk; a) database alumni, b) organisasi alumni, c) media sosial & jejaring alumni, d) simposium nasional & momen penghargaan alumni. b. LPDP melakukan kegiatan Pengembangan Karir Alumni, antara lain, dalam bentuk; a) pengembangan jejaring, yaitu sarana penghubung antara alumni LPDP untuk berbagi informasi tentang peluang pengembangan prestasi personal maupun peluang pembangunan kontribusi sosial, b) sinergi alumni, yaitu saling mengokohkan bersama, bersinergi mengembangkan prestasi maupun membangun kontribusi secara kolektif, c) memberdayakan peran alumni dalam pengembangan LPDP, institusi/ lembaga strategis, dan masyarakat secara luas.

6 ~ 6 ~ E. Komponen Dana Beasiswa Afirmasi 1. Dana Persiapan a. Pendidikan; 1) kursusdan ujian kemampuan berbahasa asing, 2) penguatan kemampuan ilmu dasar, 3) persiapan dan ujian Tes Potensi Akademik, 4) bimbingan masuk ke Perguruan Tinggi tujuan(membuat proposal penelitian dan mengisi aplikasi pendaftaran). 5) peningkatansoft skill. b. Non pendidikan 1) transportasi, 2) asuransi kesehatan, 3) hidup bulanan, 2. Dana Studi c. Pendidikan; 1) pendaftaran, 2) matrikulasi, 3) SPP (tuition fee), 4) tunjangan buku, 5) penelitian dan ujian tesis/ disertasi, 6) wisuda. d. Non Pendidikan; 1) transportasi, 2) asuransi kesehatan, 3) hidup bulanan (living allowance), 4) kedatangan(settlement allowance); e. Biaya Lainnya; 1) seminar internasional, 2) publikasi jurnal internasional, 3) keadaan darurat (force majeure). F. Penyaluran Dana Beasiswa Afirmasi LPDP Dana beasiswa afirmasi LPDPdiberikan kepada: 1. Perguruan Tinggi Mitra untuk biaya berikut; a. kursus dan ujian kemampuan berbahasa asing, b. penguatan kemampuan ilmu dasar, c. persiapan dan ujian Tes Potensi Akademik, d. bimbingan masuk ke Perguruan Tinggi tujuan (membuat proposal penelitian dan mengisi aplikasi pendaftaran). 2. Perguruan Tinggi Tujuan untuk biaya berikut; a. pendaftaran, b. matrikulasi/ bridging course, c. SPP (tuition fee),

7 d. asuransi kesehatan, e. wisuda. ~ 7 ~ 3. Penerima beasiswa langsung ke rekening yang bersangkutan, yang meliputi; a. transportasi, b. kedatangan (settlement allowance), c. hidup bulanan (living allowance), d. tunjangan buku, e. penelitian dan ujian tesis/ disertasi, f. seminar internasional (untuk Doktor).

8 ~ 8 ~ BAB III PERSYARATAN, MEKANISME DAN SELEKSI BEASISWA AFIRMASI A. Persyaratan Peserta Penerima Beasiswa Afirmasi 1. Persyaratan Umum a. Warga negara Indonesia yang ditunjukkan dengan dokumen yang relevan; b. Lulusan program studi terakreditasi BAN PT; c. Menandatangani Surat Pernyataan; 1) tidak pernah terlibat tindakan melanggar hukum, 2) tidak pernah terlibat dalam tindak pelanggaran kode etik akademik, 3) tidak menerima beasiswa dari sumber lain, 4) sanggupmengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia, d. Pelamar mendapatkan rekomendasi dari Perguruan Tinggi/ Pemda/ Tokoh Masyarakat/ Tokoh Agama/ Tokoh Adat yang akan diverifikasi oleh LPDP; e. Mendapatkan Surat Tugas Belajar dari atasan bagi yang sedang bekerja; f. Memilih program studi dan/atau perguruan tinggi yang disetujui oleh LPDP; g. Bersedia dikembalikan ke daerah asal apabila peserta dinyatakan gagal menyelesaikan studi. 2. Persyaratan Khusus a. Berasal dari: 1) masyarakat yang mempunyai prestasi akademik jenjang Sarjana/ Sarjana Terapan atau Magister/ Magister Terapanyang berasal dari daerah perbatasan dan tertinggal; atau 2) masyarakat yang telah berjasa membawa nama Bangsa Indonesia dalam bidang olimpiade sains dan teknologi, olah raga dan seni/ budaya di tingkat Nasional/ Internasional. b. Khusus untuk poin 2.a.1), diutamakan yang menamatkan pendidikan dasar dan menengah di daerah asal yang dibuktikan dengan ijazah. c. Memahami dan menyetujui persyaratan dan ketentuan beasiswa sebagai berikut: 1) menyelesaikan masa program persiapan selama maksimal 12 bulan, dan dinyatakan lulus oleh perguruan tinggi penyelenggara kegiatan persiapan; 2) apabila tidak memenuhi persyaratan untuk studi Magister/ Doktor ke Perguruan Tinggi luar negeri maka LPDP memberikan kesempatan untuk studi Magister/ Doktor di Perguruan Tinggi dalam negeri yang direkomendasikan LPDP. d. Program Magister 1) Usia maksimum bagi pelamar beasiswa pada saat penutupan pendaftaran adalah35 (tiga puluh lima) tahun;

9 ~ 9 ~ 2) Sedang aktif menyelesaikan program Sarjana/ Sarjana Terapan dan telah menyelesaikan sekurang-kurangnya 120 SKS dalam masa studi maksimal tahun ke-4 atau telahlulus Sarjana/ Sarjana Terapan; 3) Memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2,75 pada skala 4 atau yang sederajat pada skala lainnya; 4) Memiliki skor TOEFL prediction minimal 400 atau yang setara; 5) Bersedia menyelesaikan studi maksimal 2 (dua) tahun, sesuai masa studi yang berlaku. e. Program Doktor 1) Usia maksimum bagi pelamar beasiswa pada saat penutupan pendaftaran adalah 40 (empat puluh) tahun; 2) Telah menyelesaikan program Magister/ Magister terapan; 3) Memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3,0 pada skala 4 atau yang sederajat pada skala lainnya; 4) Memiliki skor TOEFL prediction minimal 450 atau yang setara; 5) Bersedia menyelesaikan studi maksimal 4 (empat) tahun, sesuai masa studi yang berlaku. B. Persyaratan Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Persiapan Beasiswa Afirmasi 1. Perguruan tinggi yang terakreditasi A oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi; 2. Memiliki jejaring internasional dengan perguruan tinggi tujuan LPDP di luar negeri; 3. Bersedia memfasilitasi peserta beasiswa afirmasi LPDP untuk mendapatkan letter of acceptance (LoA) perguruan tinggi tujuan LPDP di luar negeri; 4. Memiliki unit atau Pusat Bahasa Asing atau bekerjasama dengan pusat bahasa yang kompeten; 5. Memiliki Bidang Ilmu fokus LPDP dan ilmu dasar; 6. Memiliki unit atau lembaga psikologi, pendampingan, konseling mahasiswa; 7. Bersedia menyiapkan tempat tinggal/ asrama bagi peserta program persiapan beasiswa afirmasi; 8. Bersedia melakukan kegiatan persiapan terhadap peserta beasiswa afirmasi LPDP; 9. Bersedia melakukan penilaian terhadap peserta kegiatan persiapan beasiswa afirmasi LPDP; 10. Bersedia memberikan laporan hasil kegiatan persiapan kepada LPDP. C. Persyaratan Perguruan Tinggi dan Program Studi Tujuan 1. Persyaratan umum untuk semua perguruan tinggi (dalam dan luar negeri): a. Memiliki keunggulan akademik di bidang ilmu yang menjadi fokus program LPDP; b. Memiliki komitmen dalam hal mutu pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat serta memiliki kolaborasi internasional; c. Memiliki kemampuan dan fasilitas untuk memberikan layanan akademik dan nonakademik;

10 ~ 10 ~ d. Menyelenggarakan Program Pendidikan reguler untuk Magister dengan masa studi minimal 11 bulan dan/ ataudoktor dengan masa studi minimal 36 bulan. 2. Persyaratan khusus untuk perguruan tinggi tujuan di dalam negeri: a. Perguruan tinggi di pulau Jawa yang terakreditasi A baik institusi maupun program studi oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi; atau b. Perguruan tinggi di luar pulau Jawa yang terakreditasi minimal B untuk institusi dan terakreditasi A untuk program studi oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi; c. Menandatangani Perjanjian Kerjasama dengan LPDP tentang pelaksanaan program beasiswa pendidikan yang didanai menggunakan beasiswa LPDP. 3. Persyaratan khusus untuk perguruan tinggi tujuan di luar negeri: a. Terdaftar di Kementerian yang bertanggung jawab di bidang Pendidikan Tinggi di negaranya; b. Terdaftar pada Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan; c. Termasuk dalam 500 perguruan tinggi terkemuka di dunia menurut daftar LPDP dan/ atau perguruan tinggi yang memiliki keunggulan dalam bidang ilmu yang diakui oleh komunitas akademik atau profesi yang menjadi fokus program LPDP. D. Pendaftaran dan Proses Seleksi 1. Cara Pendaftaran Pendaftaran calon peserta dapat dilakukan melalui dua cara: a. Mendaftarkan diri dengan mengisi formulir dan mengirimkan berkas pendaftaran ke LPDP dengan alamat Gedung A.A Maramis II Lantai 2, Jalan Lapangan Banteng Timur No.1 Jakarta Pusat 10710, Kotak Pos 1139 atau melalui lpdp.afirmasi@depkeu.go.id; b. LPDP mengundang calon peserta yang dianggap memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri dan mengikuti seleksi sebagai calon penerima beasiswa afirmasi melalui kerjasama perguruan tinggi, Pemerintah Daerah, Kementerian/ Lembaga, dan lembaga sosial kemasyarakatan. c. Proses Pendaftaran 1) Pelamar mengisi formulir pendaftaran yang dapat diperoleh di mitra kerja LPDP (PTN/ Pemda dan Lembaga Lain Terkait) atau dengan mengunduh langsung di laman LPDP: 2) Pelamar melengkapi semua persyaratan pendaftaran; 3) Dokumen asli dibawa pada saat wawancara bagi yang lolos pada tahap seleksi dokumen. 2. TahapanSeleksi Beasiswa Afirmasi a. Proses Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen dan Persyaratan 1) LPDP memeriksa dan melakukan validasi kelengkapan berkas pendaftaran berdasarkan daftar periksa (checklist) dan kecocokan persyaratan;

11 ~ 11 ~ 2) Dokumen yang tidak memenuhi persyaratan tidak diproses ke tahap selanjutnya, pelamar diberitahu hasilnya secara tertulis melalui pos atau ; 3) Dokumen yang memenuhi persyaratan selanjutnya dinilai oleh tim Reviewer. b. Proses Penilaian Dokumen 1) Tim Reviewer memberikan nilai untuk setiap pelamar berdasarkan dokumendokumen yang diberikan oleh pelamar; 2) Hasil penilaian tim Reviewer diperingkat dan dilaporkan kepada Direktur Utama LPDP melalui Direktur Dana Kegiatan Pendidikan untuk ditetapkan menjadi peserta yang lolos ke tahap wawancara; 3) Pelamar yang lolos diberitahu secara tertulis melalui pos atau . c. Proses Wawancara 1) Peserta yang lolos penilaian dokumen mengikuti tahap wawancara; 2) Hasil penilaian diperingkat dan dilaporkan kepada Direktur Utama LPDP melalui Direktur Dana Kegiatan Pendidikan. d. Penetapan Kelulusan Penetapan kelulusan peserta seleksi Program Beasiswa Afirmasi LPDP dilakukan oleh Direktur Utama melalui rapat direksi LPDP dengan memperhatikan rekomendasi dari Tim Reviewer.Hasil penetapan seleksi disampaikan kepada peserta secara tertulis melalui pos atau dan laman LPDP. Penetapan hasil kelulusan terdiri dari dua kategori: 1) Lulus sebagai calon penerima beasiswa afirmasi LPDP untuk mengikuti program perkuliahan baik di perguruan tinggi di dalam maupun di luar negeri; 2) Lulus untuk mengikuti programpersiapan yang diadakan oleh Perguruan Tinggi penyelenggara. 3. Penilaian a. Komponen yang dinilai dalam penilaian dokumen meliputi: 1) Akreditasi Program Studi oleh BAN-PT; 2) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK); 3) Skor TOEFL (atau skor lainnya yang setara); 4) Kepemimpinan; 5) Potensi Untuk Berkembang/ Maju; 6) Kegiatan sosial masyarakat; 7) Idealisme dan Nasionalisme. Masing-masing komponen memiliki bobot sebagaimana tercantum dalam Tabel 1 di bawah ini:

12 ~ 12 ~ Tabel 1.Komponen Penilaian Dokumen Program BeasiswaAfirmasi N Bob Sko Nilai (Bobot X Komponen o. ot r Skor) 1 Akreditasi Program Studi asal 10 X XX 2 Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) 10 X XX 3 Nilai Bahasa Asing (TOEFL/ TOAFL/Yang sejenis) 10 X XX 4 Kepemimpinan 20 X XX 5 Potensi Untuk Berkembang/Maju 20 X XX 6 Kegiatan sosial masyarakat 15 X XX 7 Idealisme dan Nasionalisme 15 X XX Nilai Total 100 b. Komponen yang dinilai dalam penilaian wawancara meliputi: 1) Kepemimpinan dan keterlibatan dalam lingkungan/ komunitas; 2) Kepercayaan diri, kedewasaan dalam mengelola emosi, kemampuan beradaptasi; 3) Potensi dan minat mencapai karir ke depan, termasuk potensi untuk maju; 4) Idealisme dan Nasionalisme; 5) Pengetahuan tentang bidang studi dan keunggulan dari minat/ bidang studi/ tujuan universitas. Masing-masing komponen memiliki bobot sebagaimana tercantum dalam Tabel 2 di bawah ini: Tabel2.Komponen Penilaian Proses WawancaraProgram BeasiswaAfirmasi No. Komponen Bobot Skor Kepemimpinan dan keterlibatan dalam lingkungan/ komunitas Kepercayaan diri, kedewasaan dalam mengelola emosi, kemampuan beradaptasi Potensi dan minat mencapai karir ke depan, termasuk potensi untuk maju Nilai (Bobot X Skor) 25 X XX 15 X XX 15 X XX 4 Idealisme dan Nasionalisme 25 X XX 5 Pengetahuan tentang bidang studi dan keunggulan dari minat/ bidang studi/ tujuan universitas Nilai Total X XX

13 ~ 13 ~ BAB IV DOKUMENTASI DOKUMENTASI E. FORMAT FORMULIR PENDAFTARAN Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) Kementerian Keuangan R.I. FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA MAGISTER / DOKTOR AFFIRMASI LPDP Nama Lengkap Jenis Kelamin Status : : Laki-Laki/ Perempuan*) : Menikah/ Belum Menikah*) Tempat/Tanggal Lahir : AlamatLengkap Kota/ Provinsi: : Kode Pos : Telp rumah: Handphone: Mendaftar untuk Program Beasiswa Magister / Doktor *) Program Studi Perguruan Tinggi : : Orang Tua: *) Coret salah satu Bapak: Nama lengkap: pendidikan terakhir: Pekerjaan: pendapatan per-bulan: Alamat: Ibu:

14 ~ 14 ~ Nama lengkap: pendidikan terakhir: Pekerjaan (jika ada): pendapatan per-bulan (jika ada): Alamat (jika berbeda dengan yang di atas) : Riwayat Pendidikan: Jenjang Pendidikan Tahun masuk/ lulus Nama Sekolah /Perguruan Tinggi Bidang Studi Nilai/ IPK SD/ MI SMP/ MTs SMA/ MA S-1 S-2*) * Untuk pelamar beasiswa Doktor Riwayat Pekerjaan Institusi Posisi Tahun Keterangan Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP/ MTs/ yang sederajat) (di lingkungan sekolah/ PT dan di luar sekolah/ PT) SMP/ MTs/ yang sederajat: No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas 1 2 SMA/ MA/ yang sederajat: No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas 1 2

15 PerguruanTinggi: ~ 15 ~ No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas 1 2 Organisasi di Luar Sekolah: No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas 1 2 Prestasi Lain Yang Diunggulkan: Tahun Prestasi Tingkat (Sekolah/PT/Nasional, internasional) Bahasa Asing: Bahasa Inggris Arab Lainnya (sebutkan) Status/ Skor TOEFL (ITP) atau IELTS TOAFL: Pengalaman Pelatihan/Workshop Tahun Jenis Pelatihan/Workshop Institusi Penyelenggara Jangka Waktu Pengalaman Riset Tahun Judul Riset Sumber Dana Karya Ilmiah: Buku/Jurnal/Makalah Tahun a. Buku Judul Penerbit/Jurnal/ Media

16 b. Jurnal ~ 16 ~ c. Makalah Konferensidan Seminar Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Panitia/Peserta/ Pembicara Penghargaan Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang menyertainya adalah benar.apabila informasi yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon.,.. Materai Rp (...)

17 ~ 17 ~ B. LEMBAR PENILAIAN DOKUMEN PROGRAM BEASISWA AFIRMASI LPDP NO. PENDAFTARAN : PROGRAM BEASISWA Magister DN( ) LN ( ) Doktor DN( ) LN ( ) NAMA CALON : UNIVERSITAS : TELPON/ No. Komponen Bobot Skor 1 Akreditasi Program Studi asal 10 2 Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) 10 3 Nilai Bahasa Asing (TOEFL /yang sejenis) 10 4 Kepemimpinan 20 Nilai (Bobot X Skor) 5 Potensi Untuk Berkembang/Maju 20 6 Kegiatan sosial masyarakat 15 7 Idealisme dan Nasionalisme 15 Nilai Total ,... Penilai, ( ) Nama lengkap

18 ~ 18 ~ C. LEMBAR PENILAIAN INTERVIEW PROGRAM BEASISWA AFIRMASI LPDP NO. PENDAFTARAN : PROGRAM BEASISWA Magister DN( ) LN ( ) Doktor DN( ) LN ( ) NAMA CALON : UNIVERSITAS : TELPON/ No. Komponen Bobot Skor Kepemimpinan dan keterlibatan dalam lingkungan/ komunitas Kepercayaan diri, kedewasaan dalam mengelola emosi, kemampuan beradaptasi Potensi dan minat mencapai karir ke depan, termasuk potensi untuk maju Idealisme dan Nasionalisme 25 5 Pengetahuan tentang bidang studi dan keunggulan dari minat/ bidang studi/ tujuan universitas 20 Nilai (Bobot X Skor) Nilai Total ,... Penilai, ( ) Nama lengkap

19 ~ 19 ~ D. FORMAT SURAT REKOMENDASI Surat Rekomendasi Yang bertanda tangan di bawah ini Nama :... NIP :... Pangkat/Gol :... Jabatan :... Instansi :... Alamat Lembaga :... Telp.: Fax. : Memberi rekomendasi kepada: Nama :... NIP :... (bagi yang PNS) Pangkat/Gol :... (bagi yang PNS) Jabatan :... (bagi yang bekerja) Instansi :... (bagi yang bekerja) Alamat :... (instansi bagi yang bekerja dan rumah bagi yang belum) Isi rekomendasi meliputi: 1. Berapa lama Saudara telah mengenal Pelamar? 2. Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pelamar? 3. Berikan informasi tentang aktifitas dan prestasi Pelamar yang perlu diperhatikan. 4. Berikan alasan merekomendasikan Pelamar.,, 20XX (.)

20 ~ 20 ~ E. FORMAT SURAT TUGAS BELAJAR ATASAN SURAT TUGAS BELAJAR Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini Nama :. NIP :. Pangkat, golongan ruang :. Jabatan :. Unit Kerja :. Memberikan izin tugas belajar kepada Nama :. NIP :. Jabatan :. Untuk melaksanakan tugas belajar pada program studi pada, mulai bulan sampai dengan bulan.. Demikian suratizin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..,,, 20XX., ( )

21 F. FORMAT SURAT JAWABAN DITERIMA ~ 21 ~ Surat Jawaban Diterima (Tanpa Melalui Program Persiapan) Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) Kementerian Keuangan R.I. Jakarta,.,. 20XX Nomor : Lampiran : Hal : Pemberitahuan Penerimaan Program Beasiswa Afirmasi Magister / Doktor LPDP Yth. Sdr. Di Merujuk permohonan Saudara, tanggal.., hal tersebut pada pokok surat dan berdasarkan hasil rapat Tim Program Beasiswa Magister / Doktor, LPDP, Kementerian Keuangan, dengan hormat kami beritahukan bahwa: Nama Tempat/ Tanggal Lahir Bidang Studi/ Keilmuan Universitas Asal Universitas Tujuan :.. :.. :. :. :. Program Studi Tujuan : dinyatakanlulus untuk mengikuti Program Beasiswa Afirmasi LPDP dankepada yang bersangkutan berhak diberikan Bantuan Beasiswa Afirmasi Magister / Doktor*) sebesar RP.. yang dananya dibebankan di DIPA LPDP tahun anggaran... Untuk selanjutnya kami mohon saudara untuk menandatangani surat perjanjian kerjasama (MoU) antara Saudara sebagai pihak penerima beasiswa dan LPDP sebagai pihak pemberi dana beasiswa. Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih. *) Coret salah satu Direktur Utama, Tembusan Yth: 1. EKO PRASETYO NIP

22 ~ 22 ~ Surat Jawaban Diterima (Dengan Program Persiapan) Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) Kementerian Keuangan R.I. Jakarta,.,. 20XX Nomor : Lampiran : Hal : Pemberitahuan Penerimaan Program Beasiswa Afirmasi Magister / Doktor LPDP Yth. Sdr. Di Merujuk permohonan Saudara, tanggal.., hal tersebut pada pokok surat dan berdasarkan hasil rapat Tim Program Beasiswa Magister/ Doktor, LPDP, Kementerian Keuangan, dengan hormat kami beritahukan bahwa: Nama Tempat/ Tanggal Lahir Bidang Studi/ Keilmuan Universitas Asal :.. :.. :. :. Universitas Mitra Penyelenggara Persiapan :. dinyatakanlulus untuk mengikuti Program Persiapan Beasiswa Afirmasi LPDP dankepada yang bersangkutan berhak diberikan Bantuan Beasiswa sebesar RP.. yang dananya dibebankan di DIPA LPDP tahun anggaran... Untuk selanjutnya kami mohon saudara untuk menandatangani surat perjanjian kerjasama (MoU) antara Saudara sebagai pihak penerima Kegiatan Persiapan Beasiswa Afirmasi dan LPDP sebagai pihak pemberi dana beasiswa. Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih. *) Coret salah satu Direktur Utama, Tembusan Yth: 1. EKO PRASETYO NIP

23 G. FORMAT SURAT JAWABAN DITOLAK ~ 23 ~ Surat Jawaban Tidak Diterima Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) Kementerian Keuangan R.I. Jakarta,.,. 20XX Nomor : Lampiran : Hal : Pemberitahuan Hasil Seleksi Program Beasiswa Afirmasi LPDP Yth. Sdr. Di Merujuk permohonan Saudara, tanggal.., hal tersebut pada pokok surat dan berdasarkan hasil rapat Tim Program Beasiswa Afirmasi Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP), Kementerian Keuangan, dengan hormat kami beritahukan bahwa: Nama Tempat/ Tanggal Lahir Bidang Studi/ Keilmuan Universitas Asal Universitas Tujuan :.. :.. :. :.. :. Program Studi Tujuan : dinyatakantidak LULUS untuk mengikuti Program Beasiswa Afirmasi LPDP. Kami mengucapkan terima kasih karena telah mendaftarkan diri pada Program Beasiswa Afirmasi LPDP. Semoga ada kesempatan lain, pada waktu yang lain. Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih. Direktur Utama. EKO PRASETYO NIP Tembusan Yth: 1. 2.

24 H. FORMAT LETTER OF GUARANTEE ~ 24 ~ To: Re: LETTER OF GUARANTEE Our Ref: /LPDP/2013 Dear Rector, On behalf oflembaga Pengelola Dana Pendidikan (Indonesia Endowment Fund for Education), Ministry of Finance, The Republic of Indonesia, I hereby certify that: Name : Place and date of birth : Passport Number : Is our recipient of LPDP Scholarship who will commence his/ her study in. As part of the scholarship, LPDP will be responsible for his/ her expenses during his study period as stipulated by. The scholarship will cover: 1. Initial Allowance a. Registration Fee b. Matriculation c. Settlement Allowance d. Thesis / Disertation e. International Seminar (for PhD programme) f. Ticket Flight 2. Periodic Allowance a. Tuition Fee b. Monthly Allowance c. Book Allowance d. Health Insurance Your assistance to our scholarship recipient during his/ her study will be highly appreciated. Jakarta,,.., 20XX Eko Prasetyo Executive Director

25 ~ 25 ~ I. FORMAT SURAT JAMINAN PEMBIAYAAN Nomor: /LPDP/2013 Perihal: Surat Jaminan Pembiayaan Kepada: Saya, bertindak atas nama Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP), Kementerian Keuangan Republik Indonesia dengan ini menyatakan bahwa: Nama : Tempat/Tanggal Lahir : NIK. : adalah penerima beasiswa LPDP yang bermaksud meneruskan studi pada,. LPDP akan menjamin biaya studi yang bersangkutan sesuai dengan masa studi yang dipersyaratkan oleh, yang meliputi: 1. Biaya Pendidikan; a) pendaftaran, b) matrikulasi, c) SPP (tuition fee), d) tunjangan buku, e) penelitian dan ujian tesis/ disertasi, f) wisuda. 2. Biaya Non Pendidikan; a) transportasi, b) asuransi kesehatan, c) hidup bulanan (living allowance), d) kedatangan (settlement allowance); 3. Biaya Lainnya; a) seminar internasional, b) publikasi jurnal internasional, c) keadaan darurat (force majeure). Demikian surat jaminan ini dibuat untuk mendapat perhatian sebagaimana mestinya. Jakarta,..,. Eko Prasetyo Direktur Utama

26 ~ 26 ~ J. FORMAT SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PERSIAPAN BEASISWA AFIRMASI LPDP SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PERSIAPAN BEASISWA AFIRMASI LPDP Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Beasiswa Afirmasi LPDP, Nama :.... Tempat/ Tanggal Lahir :.... Perguruan Tinggi Mitra :..... Bidang Keilmuan :. Alamat :. Telp/HP :.... *) Coret salah satu Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Bersedia mengikuti dan menyelesaikan seluruh kegiatan persiapan beasiswa afirmasi LPDP maksimal selama 12 bulan 2. Bersedia untuk dihentikan program beasiswa afirmasi LPDP apabila tidak bisa memenuhi persyaratan kelulusan kegiatan persiapan dalam waktu yang telah ditentukan 3. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.,,,20xx Yang Membuat Pernyataan (...)

27 ~ 27 ~ K. FORMAT SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA AFIRMASI LPDP SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA AFIRMASI LPDP Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Beasiswa Afirmasi LPDP, Nama :.... Tempat/ Tanggal Lahir :.... Perguruan Tinggi :..... Bidang Keilmuan :. Alamat :. Telp/HP :.... *) Coret salah satu Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Tidak sedang dan tidak akanmenerima bantuan beasiswa Magister / Doktor dari sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri. 2. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana. 3. Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan negara setelah menyelesaikan studi. 4. Sanggup menyelesaikan studi Magister / Doktor sesuai dengan waktu yang tentukan. 5. Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian program Magister / Doktor kepada LPDP. 6. Bersedia mengikuti program alumni dan pengembangan karir LPDP Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya...,, 20XX Yang Membuat Pernyataan (.....)

28 ~ 28 ~ 4. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN PERGURUAN TINGGI PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA DENGAN... TAHUN 2013 TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM BEASISWA LPDP Nomor: /LPDP/2013 Pada hari ini,, tanggal, bulan, tahun, kami yang bertandatangan di bawah ini: 1. Nama : NIP : Jabatan : Direktur Utama Alamat : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lembaga Pengelola Dana Pendidikan, Kementerian Keuangan Republik Indonesia, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama : NIP : Jabatan : Rektor Alamat : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama dengan menggunakan jasa PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pendidikan Magister dan/ atau Doktor berdasarkan atas pemikiran:

29 ~ 29 ~ 1. Bahwa dalam rangka untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang mempunyai sikap kepemimpinan yang mumpuni, yang siap mengabdi pada kemajuan Indonesia, PIHAK PERTAMA bermaksud mengirim mahasiswa yang terbaik untuk studi pada Program Pendidikan Magister dan/ atau Doktor sebagaimana yang dicantumkan dalam Lampiran Bahwa PIHAK KEDUA bersedia untuk melaksanakan pendidikan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dengan melengkapi persyaratan yang dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA. Adapun ketentuan-ketentuan yang mengatur perjanjian kerja sama ini adalah sebagai berikut: PASAL 1 KETENTUAN UMUM Dalam perjanjian kerja sama ini yang dimaksud dengan: Peserta Pendidikan adalah Warga Negara Indonesia penerima Beasiswa LPDP sebagai peserta didik di Program Magister dan / atau Doktor. PASAL 2 TUJUAN Tujuan penyelenggaraan program ini adalah peningkatan kualitas sumber daya manusia khususnya pada bidang-bidang yang menjadi fokus LPDP. PASAL 3 PESERTA PENDIDIKAN 1. Peserta pendidikan Program Magister total berjumlah ( ) orang dan/ atau Program Doktor total berjumlah ( ) orang sesuai lampiran. 2. Peserta pendidikan yang dimaksud Pasal 3 Ayat (1) sudah diterima dalam program studi yang diselenggarakan oleh PIHAK KEDUA dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA dengan dikeluarkannya Surat Jaminan Pembiayaan Studi. PASAL 4 JANGKA WAKTU PENDIDIKAN 1. Jangka waktu pendidikan pada Program Magister dan/ atau Doktor sesuai dengan ketentuan PIHAK KEDUA.

30 ~ 30 ~ 2. PIHAK PERTAMA tidak memberikan perpanjangan waktu bagi peserta penerima Beasiswa LPDP. PASAL 5 BIAYA PENDIDIKAN 1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab membiayai program Magister dan/ atau Doktor bagi setiap peserta pendidikan sebagaimanayang tersebut dalam ketentuan pasal 3 ayat (1) sebesar ( ). 2. Komponen Beasiswa LPDP yang langsung disalurkan melalui perguruan tinggi, mencakup: a. Biaya Pendaftaran b. Biaya Matrikulasi c. Biaya SPP d. Biaya Asuransi Kesehatan e. Biaya Wisuda f. Komponen biaya pendidikan lainnya sesuai dengan kententuan yang berlaku di perguruan tinggi tujuan dan disetujui oleh LPDP. 3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan memungut biaya lain kepada mahasiswa selain biaya yang sudah disepakati kedua belah pihak. 4. Biaya yang timbul karena perbuatan dan/atau pelaksanaan perjanjian kerja sama ini menjadi beban PIHAK KEDUA. PASAL 6 PEMBAYARAN BEASISWA Ketentuan pembayaran keseluruhan dana beasiswa dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut : 1. Total Beasiswa yang dibayarkan ( ) sesuai dengan yang diatur dalam Pasal 5 Ayat (1) akan dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA. 2. Pembayaran ini dilakukan ke nomor rekening.. atas nama.. segera setelah penandatanganan perjanjian kerja sama ini. 3. Ketentuan dan tata cara penarikan, penyaluran dan pertanggungjawaban keuangan tunduk pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

31 ~ 31 ~ PASAL 7 PELAPORAN 1. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melaporkan hasil studi peserta pendidikan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja setelah semester berakhir. 2. Apabila peserta pendidikan tidak dapat menyelesaikan studinya sesuai dengan perjanjian kerja sama ini, maka PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA. PASAL 8 HAK DAN KEWAJIBAN 1. PIHAK PERTAMA berhak untuk: a. Menerima laporan secara tertulis dari PIHAK KEDUA mengenai evaluasi hasil studi sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 7 ayat (1) dan (2). b. Memberikan teguran secara lisan dan atau tulisan kepada PIHAK KEDUA selaku pelaksana pendidikan Program Program Studi jika terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan yang telah disepakati dalam perjanjian kerja sama ini. c. Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai pelaksanaan program beasiswa di perguruan tinggi PIHAK KEDUA bekerjasama dengan Program Studi/Departemen terkait. 2. PIHAK KEDUA berhak untuk: a. Memberlakukan ketentuan akademik, administrasi dan keuangan Program kepada setiap peserta pendidikan. b. Menerima pembayaran Beasiswa LPDP dari PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 5 Ayat (1). 3. PIHAK PERTAMA berkewajiban: a. Menerbitkan Surat Keputusan Daftar Mahasiswa penerima Beasiswa LPDP. b. Membayar biaya Beasiswa LPDP kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud Pasal 5 Ayat (1) dan dilaksanakan sesuai tata cara pembayaran yang diatur dalam Pasal 6 Ayat (1). 4. PIHAK KEDUA berkewajiban: a. Memberikan evaluasi hasil studi kepada PIHAK PERTAMA dari setiap peserta b. Melakukan kegiatan akademik lainnya berdasarkan ketentuan akademik yang berlaku di Program Magister/Doktor.

32 ~ 32 ~ c. Ikut bertanggung jawab terhadap kewajiban dari penerima Beasiswa LPDP dalam hal pengembalian dana Beasiswa LPDP, jika di kemudian hari (30 hari setelah perkuliahan perdana) penerima Beasiswa LPDP tersebut tidak dapat mengikuti perkuliahan atau mengundurkan diri dan kembali ke instansi asal atas keinginan sendiri. PASAL 9 SANKSI Jika PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajibannya, maka PIHAK PERTAMA berhak memutuskan perjanjian kerja sama ini dengan PIHAK KEDUA. Selanjutnya PIHAK PERTAMAakan menunjuk pihak lain sebagai pengganti PIHAK KEDUA. PASAL 10 Force Majeure 1. Keadaan memaksa (force majeure) adalah keadaan yang terjadi di luar kekuasaan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang mengakibatkan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi kewajiban yang telah ditetapkan dalam perjanjian kerjasama ini. 2. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk dapat menunda atau membebaskan kewajibannya masing-masing bila terjadi hal-hal di luar kemampuan manusia (force majeure) dan harus memberitahukan secara tertulis selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah terjadinya force majeure dan dibuktikan dengan keterangan pejabat yang berwenang. 3. Yang termasuk force majeure yaitu keadaan akibat bencana alam seperti banjir bandang, gempa bumi, gunung meletus, dan atau perang yang tidak memungkinkan kontrak perjanjian kerja ini dilaksanakan oleh kedua belah pihak. PASAL 11 PERSELISIHAN Jika di kemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian kerja sama ini, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat menyelesaikannya secara musyarawah untuk mufakat berdasarkan azas kekeluargaan.

33 ~ 33 ~ PASAL 12 DOKUMEN Yang dimaksud dengan dokumen dalam pasal ini adalah dokumen yang ada pada saat mulai, selama, dan sesudah perjanjian berlaku, serta mengikat PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah berupa Perjanjian Kerja Sama antara dengan. PASAL 13 PENUTUP 1. Perjanjian kerjasama ini dianggap sah, berlaku dan mengikat PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA. 2. Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli dibubuhi materai(menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku), ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, yang untuk kemudian masing-masing pihak menerima 1 (satu) rangkap yang asli. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Direktur Utama LPDP NIP Rektor NIP

34 ~ 34 ~ Lampiran 1. Daftar Penerima Beasiswa Lembaga Pengelola Dana Pendidikan DAFTAR PENERIMA BEASISWA LPDP PADA PT/ UNIVERSITAS NO NAMA MAGISTER/ DOKTOR PROGRAM STUDI Pihak Pertama, Direktur Utama LPDP, Eko Prasetyo NIP

35 ~ 35 ~ L. FORMAT SURAT PERJANJIAN KERJASAMA DIREKTUR UTAMA LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN DENGAN PENERIMA BEASISWA MAGISTER/ DOKTOR Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) Kementerian Keuangan R.I. PERJANJIAN antara Direktur Utama Lembaga Pengelola Dana Pendidikan Dengan Penerima Beasiswa Magister / Doktor Pada hari ini,..., tanggal,..., tahun dua ribu tigabelas, yang bertanda tangan di bawah ini, 1. Nama : NIP Jabatan Alamat : : : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lembaga Pengelola Dana Pendidikan, Kementerian Keuangan Republik Indonesia, yang selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. Nama : Identitas Diri (NIP atau KTP) Alamat : : yang selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut sebagai PIHAK KEDUA. Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat mengadakan perjanjian sebagai berikut: 1. Pihak Pertama memberi dana Beasiswa Program Beasiswa Magister / Doktorsesuai ketentuan yang berlaku kepada Pihak Kedua untuk menyelesaikan Program Magister/Doktor padaprogram Studi...Perguruan Tinggi... dengan jangka waktu pendidikan selama...bulan, dengan rincian danasebagaimana diatur dalam Lampiran 1.

36 ~ 36 ~ 2. Pihak Kedua, setelah menyelesaikan studi, bersedia untuk mengabdikan diri kepada bangsa dan/ atau negara Republik Indonesia dengan cara memberikan kontribusi bagi pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi nasional, serta memberikan nilai tambah pada produk dan jasa nasional. 3. Pihak Pertama akan menghentikan beasiswa apabila pihak Pertama: a. tidak memenuhi ketentuan yang tercantum dalam peraturan Direktur Utama Lembaga Pengelola Dana Pendidikan Nomor PER-07/LPDP/2012 tentang Pedoman Bantuan Beasiswa Magister / Doktor LPDP *), termasuk tidak memenuhi kesepakatan pada butir 2 di atas, b. divonis pengadilan melakukan pelanggaran terhadap Hukum Negara Republik Indonesia dengan hukuman setidak-tidaknya 2 (dua) tahun; c. telah memberikan keterangan yang tidak benar baik secara lisan atau tertulis; d. melakukan pemalsuan dokumen; e. terbukti tidak memenuhi syarat sebagai penerima bantuan; f. terbukti melanggar ketentuan akademik perguruan tinggi; g. dengan sengaja tidak menyelesaikan Magister / Doktor sesuai dengan waktu yang ditetapkan. Demikian kesepakatan perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak, ditandatangani diatas materai sesuai ketentuan yang berlaku....,..., 20XX Pihak Pertama, Pihak Kedua, Direktur Utama LPDP Materai Rp ,- (EKO PRASETYO) NIP (...) *) Coret salah satu

37 ~ 37 ~ M. FORMAT SURAT PERJANJIAN KERJASAMA DIREKTUR UTAMA LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN DENGAN PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA PROGRAM PERSIAPAN BEASISWA AFIRMASI LPDP Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) Kementerian Keuangan R.I. PERJANJIAN antara Direktur Utama Lembaga Pengelola Dana Pendidikan Dengan Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Persiapan Beasiswa Afirmasi LPDP TENTANG PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM BEASISWA AFIRMASI LPDP Nomor: /LPDP/2013 Pada hari ini,, tanggal, bulan, tahun, kami yang bertandatangan di bawah ini: 1. Nama : NIP : Jabatan : Direktur Utama Alamat : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lembaga Pengelola Dana Pendidikan, Kementerian Keuangan Republik Indonesia, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama : NIP : Jabatan : Rektor Alamat : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

38 ~ 38 ~ PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama dengan menggunakan jasa PIHAK KEDUA dalam melaksanakan program persiapan beasiswa afirmasi LPDP berdasarkan atas pemikiran: 3. Bahwa dalam rangka untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang mempunyai sikap kepemimpinan yang mumpuni, yang siap mengabdi pada kemajuan Indonesia, PIHAK PERTAMA bermaksud mengirimkan peserta kegiatan persiapan beasiswa afirmasi LPDP sebagaimana yang dicantumkan dalam Lampiran Bahwa PIHAK KEDUA bersedia untuk melaksanakan kegiatan persiapan sebagaimana dimaksud pada angka 3 dengan melengkapi persyaratan yang dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA. Adapun ketentuan-ketentuan yang mengatur perjanjian kerja sama ini adalah sebagai berikut: PASAL 1 KETENTUAN UMUM Dalam perjanjian kerja sama ini yang dimaksud dengan: Peserta Program Persiapan Beasiswa Afirmasi LPDP adalah Warga Negara Indonesia penerima Beasiswa Afirmasi LPDP sebagai peserta didik. PASAL 2 TUJUAN Tujuan penyelenggaraan program ini adalah peningkatan kualitas sumber daya manusia khususnya melalui kesiapan peserta beasiswa afirmasi LPDP untuk kuliah pada Perguruan Tinggi tujuan LPDP. PASAL 3 PESERTA PROGRAM PERSIAPAN BEASISWA AFIRMASI 1. Peserta programpersiapan beasiswa afirmasi total berjumlah ( ) orang sesuai Lampiran Peserta program persiapan beasiswa afirmasi yang dimaksud Pasal 3 Ayat (1) sudah lulus tahapan penilaian dokumen dan wawancara yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.

39 ~ 39 ~ PASAL 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN PERSIAPAN BEASISWA AFIRMASI 1. Jangka waktu pelaksanaan kegiatan persiapan beasiswa afirmasi LPDP selama bulan, maksimal dua belas (12) bulan. 2. PIHAK PERTAMA tidak memberikan perpanjangan waktu bagi peserta penerima kegiatan persiapan Beasiswa Afirmasi LPDP. PASAL 5 BIAYA KEGIATAN PERSIAPAN BEASISWA AFIRMASI 1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab membiayai kegiatan persiapanbagi setiap peserta pendidikan sebagaimanayang tersebut dalam ketentuan pasal 3 ayat (1) sebesar ( ). 2. Komponen Beasiswa LPDP yang langsung disalurkan melalui perguruan tinggi, mencakup: a. biaya kursus dan ujian kemampuan berbahasa asing, b. biaya penguatan kemampuan ilmu dasar, c. biaya persiapan dan ujian Tes Potensi Akademik, d. bimbingan masuk ke Perguruan Tinggi tujuan (membuat proposal penelitian dan mengisi aplikasi pendaftaran), e. Komponen biaya pendidikan lainnya sesuai dengan kententuan yang berlaku di perguruan tinggi tujuan dan disetujui oleh LPDP. 3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan memungut biaya lain kepada mahasiswa selain biaya yang sudah disepakati kedua belah pihak. 4. Biaya yang timbul karena perbuatan dan/atau pelaksanaan perjanjian kerja sama ini menjadi beban PIHAK KEDUA. PASAL 6 PEMBAYARAN BEASISWA Ketentuan pembayaran keseluruhan dana beasiswa dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut : 1. Total Beasiswa yang dibayarkan ( ) sesuai dengan yang diatur dalam Pasal 5 Ayat (1) akan dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA.

40 ~ 40 ~ 2. Pembayaran ini dilakukan ke nomor rekening.. atas nama.. segera setelah penandatanganan perjanjian kerja sama ini. 3. Ketentuan dan tata cara penarikan, penyaluran dan pertanggungjawaban keuangan tunduk pada ketentuan peraturan perundang-undangan. PASAL 7 PELAPORAN 1. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melaporkan hasil studi peserta pendidikan dan rekomendasi kesiapan untuk mengikuti kuliah Magister atau Doktor di luar negeri kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja setelah kegiatan persiapan berakhir. 2. Apabila peserta pendidikan tidak dapat menyelesaikan studinya sesuai dengan perjanjian kerja sama ini, maka PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA. PASAL 8 HAK DAN KEWAJIBAN 1. PIHAK PERTAMA berhak untuk: a. Menerima laporan secara tertulis dari PIHAK KEDUA mengenai evaluasi hasil studi sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 7 ayat (1) dan (2). b. Memberikan teguran secara lisan dan atau tulisan kepada PIHAK KEDUA selaku pelaksana kegiatan persiapanjika terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan yang telah disepakati dalam perjanjian kerja sama ini. c. Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai pelaksanaan kegiatan persiapan di perguruan tinggi PIHAK KEDUA. 2. PIHAK KEDUA berhak untuk: a. Memberlakukan ketentuan akademik, administrasi dan keuangan kegiatan persiapan kepada setiap peserta kegiatan persiapan. b. Menerima pembayarankegiatan persiapan Beasiswa Afirmasi LPDP dari PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 5 Ayat (1) dan (2). 3. PIHAK PERTAMA berkewajiban:

41 ~ 41 ~ a. Menerbitkan Surat Keputusan Daftar Mahasiswa peserta kegiatan persiapan Beasiswa Afirmasi LPDP. b. Membayar biaya kegiatan persiapan Beasiswa Afirmasi LPDP kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud Pasal 5 Ayat (1) dan (2) serta dilaksanakan sesuai tata cara pembayaran yang diatur dalam Pasal 6 Ayat (1). 4. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan evaluasi hasil studi dan rekomendasi kesiapan untuk mengikuti kuliah Magister atau Doktor di luar negeri kepada PIHAK PERTAMA dari setiap peserta PASAL 9 Force Majeure 1. Keadaan memaksa (force majeure) adalah keadaan yang terjadi di luar kekuasaan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang mengakibatkan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi kewajiban yang telah ditetapkan dalam perjanjian kerjasama ini. 2. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk dapat menunda atau membebaskan kewajibannya masing-masing bila terjadi hal-hal di luar kemampuan manusia (force majeure) dan harus memberitahukan secara tertulis selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah terjadinya force majeure dan dibuktikan dengan keterangan pejabat yang berwenang. 3. Yang termasuk force majeure yaitu keadaan akibat bencana alam seperti banjir bandang, gempa bumi, gunung meletus, dan atau perang yang tidak memungkinkan kontrak perjanjian kerja ini dilaksanakan oleh kedua belah pihak. PASAL 10 PERSELISIHAN Jika di kemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian kerja sama ini, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat menyelesaikannya secara musyarawah untuk mufakat berdasarkan azas kekeluargaan. PASAL 11 DOKUMEN Yang dimaksud dengan dokumen dalam pasal ini adalah dokumen yang ada pada saat mulai, selama, dan sesudah perjanjian berlaku, serta mengikat PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

42 ~ 42 ~ adalah berupa Perjanjian Kerja Sama antara dengan. PASAL 12 PENUTUP 1. Perjanjian kerjasama ini dianggap sah, berlaku dan mengikat PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA. 2. Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli dibubuhi materai(menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku), ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, yang untuk kemudian masing-masing pihak menerima 1 (satu) rangkap yang asli. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Direktur Utama LPDP NIP Rektor NIP

43 ~ 43 ~ Lampiran 1. Daftar Peserta Kegiatan Persiapan Beasiswa Afirmasi Lembaga Pengelola Dana Pendidikan DAFTAR PESERTA KEGIATAN PERSIAPAN BEASISWA AFIRMASI LPDP PADA PERGURUAN TINGGI NO NAMA Pihak Pertama, Direktur Utama LPDP, Eko Prasetyo NIP

44 ~ 44 ~ N. FORMAT ESSAY UNTUK PROGRAM MAGISTER ESSAY 1: Peranku Bagi Indonesia ( kata) ESSAY 2: SuksesTerbesar Dalam Hidupku ( kata) O. FORMAT ESSAY DAN RINGKASAN PROPOSAL PENELITIAN UNTUK PROGRAM DOKTOR ESSAY 1: Peranku Bagi Indonesia ( kata) ESSAY 2: SuksesTerbesar Dalam Hidupku ( kata) RINGKASAN PROPOSAL PENELITIAN ( kata)

45 ~ 45 ~ P. Tabel 38 Kabupaten/ Kota Daerah Perbatasan

46 ~ 46 ~

47 Q. Tabel 183 Kabupaten Daerah Tertinggal ~ 47 ~

48 ~ 48 ~

49 ~ 49 ~