Evidence-Based Medicine: Memilih Terapi Berbasis Bukti

Transkripsi

1 Evidence-Based Medicine: Memilih Terapi Berbasis Bukti Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD Institute of Health Economic and Policy Studies (IHEPS), Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret

2 Apakah Evidence-Based Medicine (Kedokteran Berbasis Bukti)? Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values EBM adalah integrasi bukti-bukti riset terbaik dengan keterampilan klinis dan nilai-nilai pasien (Sackett et al., 2000).

3 Langkah Evidence-Based Practice 5 Langkah EBM: 1. Rumuskan masalah klinis pasien 2. Cari bukti di internet (Cochrane, PubMed/ Medline, dll) 3. Lakukan Critical Appraisal (VIA) 4. Terapkan bukti 5. Evaluasi kinerja penerapan bukti

4 Merumuskan Pertanyaan Klinis PICO Patient dan problem (bagaimana pasien dan masalah apa, yaitu kausa/etiologi/ harm, diagnosis, terapi, atau prognosis)? Intervention (tes diagnostik, terapi, paparan, dsb) Comparison (jika relevan, misalnya terapi standar, gold standard, plasebo) Clinical outcome (Patient-Oriented Evidence that Matters, misalnya, perbaikan klinis, mortalitas, morbiditas, kualitas hidup) Menilai Kritis Artikel VIA Validity (apakah temuan benar?) Importance (apakah temuan penting (signifikansi statistik dan signifikansi klinis?) Applicability (apakah temuan bisa diterapkan pada pasien saya?)

5 Bukti Berorientasi Penyakit ( DOE ) versus Bukti Berorientasi Pasien ( POEM ) Evidence-Based Medicine menggunakan bukti-bukti yang berorientasi pada pasien (perbaikan klinis pasien, hilangnya discomfort, tercegahnya death dan disability /3D) Tabel 1.2 Bukti berorientasi penyakit ( DOE ) versus bukti berorientasi pasien ( POEM ) Contoh Terapi Antiaritmia Terapi Antihipertensi Skrining prostat Disease-Oriented Evidence (DOE) Encainide menurunkan PVC pada pembacaan EKG Terapi antihipertensi menurunkan tekanan darah Skrining PSA mendeteksi dini kanker Patient-Oriented Evidence that Matters (POEM) Encainide meningkatkan kematian Terapi antihipertensi menurunkan kematian Skrining PSA tidak menurunkan kematian karena kanker prostat Catatan Hasil riset yang menghasilkan DOE bertentangan dengan riset POEM Hasil riset DOE sesuai dengan riset POEM Hasil riset POEM tidak mendukung riset DOE Encainide agen antiaritmia. PVC= premature ventricle contraction, disebut juga denyut jantung ektopik, extrasystole. Tes PSA= tes Prostate Specific Antigen

6 Sumber Bukti dan Strategi Mencari Bukti dari Artikel dalam Jurnal

7 Sumber dan Kategori Bukti Sumber bukti sistem : BMJ Clinical Evidence ( com) UpToDate ( PIER: The Physician s Information and Education Resource ( WebMD ( ACP Medicine ( Bandolier ( Sumber bukti sinopsis (CATS= Critically Appraised Topics) ACP [American College of Physicians] Journal Club ( EBM ( bmj.com), CATs ( POEMs ( BestBETS ( Sumber bukti sintesis : Cochrane Library ( interscience.wiley. com/ cgibin/mrwhome/ /home) DARE Medline, Ovid EBMR, Evidence-Based Medicine / ACP Journal Club, dan lain-lain. Sumber bukti studi MEDLINE/ PubMed ( Embase ( Trip database (

8 Hirarki Kekuatan Bukti untuk Efektivitas Terapi Perhatikan nilai kekuatan bukti yang bisa diharapkan dari sebuah desain studi ketika melakukan Critical Appraisal

9 Tiga Macam Efek Terapi/ Intervensi Medis 1. Menurunkan risiko terjadinya hasil yang buruk (bad outcome) Hasil buruk: merupakan akibat buruk dari penyakit seperti komplikasi, kecacatan, disfungsi, rekurensi, relaps, atau kematian. Contoh: terapi insulin intensif menurunkan risiko retinopati diabetik 2. Meningkatkan probabilitas terjadinya hasil yang baik (good outcome) Hasil baik: kesembuhan, remisi, regresi, perbaikan klinis lainnya, atau perbaikan hasil laboratorium. Contoh: terapi insulin intensif meningkatkan terjadinya level HbA1c yang optimal 3. Meningkatkan probailitas terjadinya hasil buruk yang tidak diinginkan (harm, adverse effect): Contoh: terapi insulin intensif meningkatkan risiko hipoglikemia

10 Karakteristik Terapi Yang Terbaik Karakteristik terapi yang terbaik: 1. Memberikan lebih banyak manfaat daripada kerugian ( Does more good than harm ) 2. Cost-effective 3. Etis

11 Validity: Menilai Validitas (Kebenaran) Efek Terapi Tabel Menilai validitas kesimpulan tentang efektivitas terapi No Kriteria Ya Tidak Tidak jelas 1 Apakah peneliti melakukan randomisasi dalam menempatkan pasien ke dalam kelompok eksperimental dan kelompok kontrol? 2 Apakah kelompok-kelompok yang diteliti sebanding pada awal penelitian? 3 Kecuali intervensi yang diberikan, apakah kelompok-kelompok yang diteliti mendapat perlakuan yang sama? 4 Apakah semua pasien yang diteliti dianalisis sesuai dengan hasil randomisasi? 5 Apakah pengukuran hasil dilakukan dengan objektif dan buta tentang siapa mendapat intervensi? Komentar:

12 Persen dengan perbaikan jangka pendek Pengaruh Bias, Confounding, dan Peran Peluang Terhadap Efek Terapi Positif (ada efek) Negatif (tiada efek) Akupunktur Kontrol Gambar Overestimasi efek terapi yang dihasilkan eksperimen kuasi (non-randomisasi). Sumber: ebandolier, 2001 Gambar Perbandingan kesimpulan efek akupunktur terhadap perbaikan jangka pendek nyeri punggung, antara studi dengan dan tanpa pembutaan (blinding). Sumber: ebandolier, 2001

13 Randomisasi dan Kelompok Kontrol Randomisasi = Metode untuk Mengontrol Kerancuan (Kerancuan) Mendistribusikan semua faktor perancu (confounding factor), baik yang diketahui maupun tidak diketahui peneliti, baik yang bisa atau tidak bisa diukur oleh peneliti, termasuk faktor genetik, secara seimbang ke dalam kelompok eksperimen dan kelompok kontrol

14 Importance: Menilai Kemaknaan Klinis Efek Terapi Tabel Menilai kepentingan (kemaknaan klinis) efek terapi No Kriteria Ya Tidak Tidak jelas 1 Apakah intervensi memberikan efek cukup besar? 2 Apakah estimasi efek intervensi memiliki presisi yang cukup tinggi? Komentar: 1. Konsistensi temuan ditunjukkan oleh nilai p 2. Presisi estimasi ditunjukkan oleh CI95% Ukuran Efek Terapi: 1. RR = Rasio Risiko 2. OR = Odds Ratio 3. ARR= Absolute Risk Reduction 4. RRR= Relative Risk Reduction 5. ABI= Absolute Benefit Increase 6. RBI= Relative Benefit Increase 7. NNT= Number Needed To Treat 8. NNH= Number Needed To Harm

15 Importance: Rule of Thumb Besarnya Efek/ Kekuatan Hubungan Tabel 11 Besarnya RR (atau OR) dan interpetasi tentang kekuatan hubungan antara intervensi (paparan) dan outcome (penyakit) RR (atau OR) Interpretasi Meningkatk an risiko Menurunka n risiko Tidak terdapat hubungan/ tidak ada efek >1.0 - <1.5 > Hubungan lemah < <3 > Hubungan sedang > Hubungan kuat < Hubungan sangat kuat Tabel 3 Rule of Thumb untuk menginterpretasikan NNT tentang keefektifan klinis terapi kuratif dan preventif NNT Interpretasi Terapi kuratif 1-4 Sangat efektif 4 Efektif/ Kurang efektif Terapi preventif < 60 Efektif 60 Kurang/ tidak efektif

16 Meta-analisis: Contoh menilai efektivitas levosimendan versus plasebo dan dobutamin untuk mencegah kematian pasien gagal jantung kongestif Gambar 9 Kajian sistematis tentang efek terapi levosimendan versus plasebo terhadap mortalitas pasien kegagalan jantung kongestif. Sumber: Ribiero et al., Gambar 10 Kajian sistematis tentang efek terapi levosimendan versus dobutamin terhadap mortalitas pasien kegagalan jantung kongestif. Sumber: Ribiero et al., 2010.

17 Kemampuan Penerapan Bukti dan Kriteria Inklusi dan Eksklusi Pasien pada praktik klinis Restriksi (Kriteria Inklusi/ Eksklusi): Membatasi sampel penelitian menurut kriteria tertentu, sehingga kelompok eksperimen dan kelompok kontrol serupa Metode ini tidak dianjurkan (Kontraproduktif!): 1. Memangkas sampel potensial (ukuran sampel kecil p besar, CI95% lebar 2. Sampel penelitian menjadi sangat spesifik Applicability rendah!

18 Terima Kasih