BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG

Transkripsi

1 1

2 BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Implementasi Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) bidang kesehatan pada tahun 2014 merupakan suatu momentum yang sangat krusial bagi bangsa Indonesia.Kondisi ini merefleksikan keinginan dari pemerintah sebagai representasi rakyat untuk mewujudkan kesejahteraan bagi masyarakat berdasarkan prinsip keadilan sosial.penyediaan dan pengelolaan sistem pelayanan kesehatan sejatinya telah disepakati menjadi kewajiban pokok pemerintah sebagaimana termaktub dalam UUD 45.Sistem pelayanan kesehatan telah diakui sebagai hak setiap warga negara sehingga keberadaannya harus dapat dimanfaatkan oleh setiap lapisan masyarakat.perlu dilakukan transformasi secara menyeluruh dari sistem pelayanan kesehatan untuk mendukung penerapan SJSN tersebut. Transformasi sistem pelayanan kesehatan tersebut ditengarai akan menemui berbagai hambatan yang cukup substansial. Walaupun negara secara hukum bertanggung jawab penuh dalam penyediaan sistem pelayanan kesehatan namun sebagian besar sistem tersebut masih bertumpu pada upaya yang dilakukan oleh individu maupun sektor swasta.hal ini terutama disebabkan oleh kurangnya kemampuan negara dalam menyediakan sumber daya kapital yang dibutuhkan untuk membiayai pelayanan kesehatan yang digunakan oleh masyarakat.kondisi ini menyebabkan masih dominannya pola pembiayaan yang bersifat out of pocket. Model pembiayaan ini menyebabkan terjadinya disparitas pelayanan kesehatan dan beban finansial katastrofik yang berdampak pada pemiskinan. Selain itu, kebijakan/regulasi yang berlaku cenderung mendorong fasilitas kesehatan untuk melakukan upaya mandiri guna memenuhi kecukupan anggaran.prinsip ini menyebabkan banyak fasilitas kesehatan termasuk fasilitas kesehatan pemerintah secara sadar menerapkan kaidah kaidah korporasi yang berorientasi pada profit. Profitabilitas menjadi goal utama bagi mayoritas fasilitas kesehatan sehingga model pembayaran retrospektif seperti Fee For Service (FFS) menjadi model pembayaran favorit. FFS memberikan ruang bagi fasilitas kesehatan untuk meningkatkan profit sekaligus juga menerapkan metode maupun teknik terkini. Efektivitas dan efisiensi hanya menjadi jargon semata dan kualitas dikonotasikan 2

3 kepada aplikasi teknologi sehingga inefisiensi menjadi hasil akhir dari keseluruhan proses tersebut Transformasi fundamental merupakan upaya yang diperlukan untuk mengatasi kondisi-kondisi seperti tersebut diatas.penetapan model asuransi kesehatan sosial sebagai bentuk sistem pembiayaan utama jelas harus diikuti dengan transformasi menyeluruh di semua aspek lainnya.asuransi kesehatan sosial harfiahnya memiliki karakteristik yang terkait erat dengan konsep redistribusi kesejahteraan dan konsep kontribusi (Bodenheimer & Grumbach, 1992) Konsep redistribusi kesejateraan merujuk pada penerapan kaidah subsidi silang serta penerapan kontribusi yang bersifat progressif. Sedangkan konsep kontribusi merujuk pada ketentuan bahwa manfaat hanya dapat diperoleh oleh individu yang telah membayar.kedua prinsip tersebut jelas menunjukkan pentingnya dukungan sistem pelayanan yang efisien dan efektif untuk menjamin keberlangsungan sistem. Untuk mendukung hal tersebut maka perlu disusun blue print sistem pelayanan kesehatan yang akan menjadi acuan BPJS dalam mengelola sistem. Pedoman ini merupakan petunjuk yang akan memandu operasionalisasi manfaat bagi peserta BPJS. Diharapkan pedoman ini dapat mewujudkan sistem pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien. B. BATASAN PENGERTIAN 1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. 2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan 3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran 4. Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak Peserta dan/atau anggota keluarganya 5. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, 3

4 kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat. 6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap. 7. Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya. 8. Rawat inap tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan fasilitas rawat inap, untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari 9. Hari rawat inap tingkat pertama adalah tanggal keluar pasien dikurangi tanggal masuk. 10. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus 11. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang ditetapkan oleh Menteri 12. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal. 13. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan 14. Asosiasi fasilitas kesehatan adalah Asosiasi Fasilitas Kesehatan yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri 15. Klinik Pratama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar 16. Klinik Utama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik spesialistik. 17. Pemulasaran jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang mecakup memandikan/membersihkan jenazah 18. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan, dan/atau kecacatan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan 4

5 BAB II RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN A. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) a. Fasilitas Kesehatan 1) Puskesmas beserta jejaringnya; 2) Praktik dokter beserta jejaringnya (apotek, laboratorium, bidan, perawat); 3) Praktik dokter gigi beserta jejaringnya; 4) Klinik pratama beserta jejaringnya; dan 5) Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta jejaringnya 6) Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara b. Jenis pelayanan. 1) administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes tingkat pertama; 2) pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan Penyediaan dan distribusi vaksin dan alat kontrasepsi dasar menjadi tanggung jawab pemerintah pusat dan/atau pemerintah daerah. BPJS Kesehatan hanya membiayai jasa pelayanan pemberian vaksin dan alat kontrasepsi dasar yang sudah termasuk dalam kapitasi, kecuali untuk jasa pelayanan pemasangan IUD/Implan dan Suntik di daerah perifier dluar kapitasi 3) pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; 4) pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi 5) upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi 6) rehabilitasi medik dasar 7) tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; 8) pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan 9) pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama (pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, ph, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), gula darah sewaktu. 5

6 10) pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di faskes tingkat pertama 11) pelayanan rujuk balik dari faskes lanjutan 12) pelaksanaan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) 13) Menjalankan 4 Fungsi Pelayanan Primer: (1) First Contact (kontak pertama) a). Dokter dapat diakses di luar jam praktek formal (konsultasi melalui telepon, SMS, ,dll) b). Home visit c). Konsultasi non akut, yaitu dokter melakukan kontak kepada Peserta yang tidak dalam kondisi sakit. Bentuk komunikasi dapat berupa promosi kesehatan, melalui kontak secara langsung, media elektronik maupun sarana yang lain (2) Continuity (kontinuitas pelayanan) Dalam mendukung kontinuitas pelayanan kepada peserta, faskes primer harus menyediakan Family Folderbagi peserta yang terdaftar padanya (3) Comprehensiveness (komprehensif) Faskes primer harus mempunyai jejaring dalam memberikan pelayanan secara komprehensif yaitu laboratorium, apotek dan jejaring lain yang diperlukan, misalnya bidan dan perawat. (4) Coordination (dokter sebagai Care Manager) a). Dokter melakukan koordinasi dengan jejaringnya, antar Faskes tingkat pertama, dengan Faskes rujukan dan dengan petugas BPJS Kesehatan b). Faskes menggunakan aplikasi SIM yang terintegrasi dengan pelayanan rujukan b. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di faskes tingkat pertama sesuai dengan ketentuan yaitu Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku 6

7 2. Pelayanan Gigi a. Ruang lingkup pelayanan gigi 1) administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes tingkat pertama 2) pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 3) premedikasi 4) kegawatdaruratan oro-dental 5) pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi) 6) pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 7) obat pasca ekstraksi 8) tumpatan komposit/gic 9) skeling gigi : 1x dalam setahun b. Kantor Cabang berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan setempat untuk melakukan pemetaan (mapping) ketersediaan tenaga dokter gigi di wilayah kerjanya. c. Pendaftaran/enrollment peserta ke Dokter Gigi praktik Mandiri : - hanya untuk Peserta yang terdaftar di Dokter praktik perorangan - dilakukan secara alamiah dengan mengisi Daftar Isian Peserta (DIP) - tidak diperbolehkan pendaftaran secara otomatis melalui proses mapping beberapa dokter praktik perorangan untuk 1 dokter gigi - pada awal pelaksanaan BPJS Kesehatan (1 Januari 2014) : jumlah peserta yang sudah terdaftar di Dokter Gigi Mandiri tetap berjalan seperti biasa Kantor Cabang bersama-sama dengan Dokter Gigi pro aktif melakukan sosialisasi bagi peserta yang belum melakukan registrasi (mengisi DIP) agar segera melakukan registrasi ke Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota. d. Dokter Gigi sebagai jejaring : Untuk Klinik dan Puskesmas wajib menyiapkan jejaring Dokter Gigi kecuali di wilayah kerja Puskesmas tersebut memang tidak ada Dokter Gigi. Apabila Peserta memilih pilihan Faskes Tingkat Pertamanya adalah Klinik atau Puskesmas maka tidak ada pendaftaran/enrollmen untuk Dokter Gigi Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi yang menjadi jejaring Klinik dan Puskesmas. 7

8 Bila di Puskesmas dalam area kecamatan tidak memiliki jejaring Dokter Gigi maka pelayanan Gigi dirujuk ke Faskes tingkat lanjutan Pembayaran Kapitasi Dokter Gigi diberikan kepada Klinik atau Puskesmas sebagai Faskes Tingkat Pertamanya, dan tidak dibayarkan langsung ke Dokter Gigi yang menjadi jejaring e. Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri Untuk Peserta yang memilih Faskes Tingkat Pertamanya Dokter Praktik Perorangan, maka Peserta sekaligus memilih dokter gigi sesuai dengan pilihannya (enrollment), dengan mengisi Formulir (DIP) yang disediakan oleh BPJS Kesehatan Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi tempat Peserta terdaftar di Dokter Gigi pilihannya Pembayaran kapitasi Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri diberikan setiap bulannya langsung kepada Dokter Gigi berdasarkan jumlah Peserta yang terdaftar bulan sebelumnya, sehingga diperlukan kerjasama / kontrak langsung antara Dokter Gigi dengan BPJS Kesehatan Penggantian faskes dokter gigi diperbolehkan minimal setelah terdaftar 3 (tiga) bulan. f. Rujukan kasus gigi hanya dapat dilakukan oleh dokter gigi kecuali puskesmas yang tidak memiliki dokter gigi. 3. Rawat Inap Tingkat Pertama a. Fasilitas kesehatan Puskesmas atau klinik dengan fasilitas rawat inap b. Ruang lingkup pelayanan 1) administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes tingkat pertama 2) pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 3) perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. 4) tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis. 5) persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit 6) pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan 7) pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan. 8

9 8) pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis c. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di faskes tingkat pertama sesuai dengan ketentuan yaitu Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku. 4. Pelayanan Maternal dan Neonatal a Lokasi pelayanan Pelayanan Maternal dan Neonatal diberikan kepada peserta pada fasilitas kesehatan tingkat pertama : 1. Puskesmas/Puskesmas PONED/Klinik/Dokter praktik perorangan beserta jejaringnya (Pustu, Polindes/Poskesdes, Bidan desa/bidan praktik Mandiri) 2. Bidan Praktik Mandiri pada daerah tidak ada faskes (Berdasarkan SK Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat) b Ruang Lingkup Pelayanan Maternal dan Neonatal diberikan kepada peserta pada fasilitas kesehatan tingkat pertama dan jejaringnya sesuai indikasi medis. Ruang lingkup pelayanan maternal dan neonatal meliputi: 1. Pemeriksaan Kehamilan (ANC) Pemeriksaan kehamilan (ANC) dilakukan selama ibu hamil sesuai standar pelayanan KIA dan diperiksa sebanyak minimal 4 kali disertai konseling KB terdiri dari: a. 1 kali pada triwulan pertama b. 1 kali pada triwulan kedua c. 2 kali pada triwulan ketiga 2. Persalinan pervaginam normal Pertolongan persalinan normal pada Puskesmas/Puskesmas PONED/Klinik/Dokter Praktik perorangan dan jejaringnya serta Bidan Desa/Bidan Praktik mandiri baik sebagai jejaring atau faskes tingkat pertama. 3. Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar 4. Pemeriksaan PNC (Ibu Nifas dan Neonatus) 9

10 Pelayanan nifas diintegrasikan antara pelayanan ibu nifas, bayi baru lahir dan pelayanan KB pasca salin sesuai standar pelayanan KIA. Pelayanan bayi baru lahir dilakukan pada saat lahir dan kunjungan neonatal Pelayanan PNC bagi ibu dan bayi baru lahir sesuai standar pelayanan KIA dengan frekuensi 4 kali kunjungan, yang terdiri dari: a. Pelayanan nifas bagi ibu pasca melahirkan selama 42 hari b. Pelayanan PNC bagi bayi baru lahir selama 28 hari Dengan masing-masing kunjungan terdiri dari : a. Kunjungan pertama untuk Kf1 dan KN1 (6 jam s/d hari ke-2) b. Kunjungan kedua untuk KN2 (hari ke-3 s/d hari ke-7) c. Kunjungan ketiga untuk Kf2 dan KN3 (hari ke-8 s/d hari ke-28) d. Kunjungan keempat untuk Kf3 (hari ke-29 s/d hari ke-42) e. Pelayanan KB pasca persalinan dilakukan hingga hari ke Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual) 6. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal 7. Pelayanan KB pasca persalinan untuk pemasangan: a. IUD, Implant b. Suntik KB Alat dan obat kontrasepsi (alokon) disediakan oleh BKKBN 8. Penanganan komplikasi KB paska persalinan 5. Pelayanan Kesehatan oleh Bidan dan Perawat 3.1. Di daerah tidak ada Dokter a. Bidan dan Perawat menjadi pemberi pelayanan tingkat pertama Dalam hal di suatu kecamatan tidak terdapat dokter berdasarkan penetapan kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat, BPJS Kesehatan dapat bekerja sama dengan praktik bidan dan/atau praktik perawat sesuai dengan kewenangan yang ditentukan dalam peraturan perundang-undangan. Ruang Lingkup Pelayanan 1) Cakupan pelayanan bidan dan perawat sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku 2) Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama kecuali dalam 10

11 kondisi gawat darurat dan kekhususan permasalahan kesehatan pasien, yaitu kondisi di luar kompetensi dokter dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama 3) Dasar hukum untuk penyelenggaraan kesehatan di Bidan dan Perawat adalah: a) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 b) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan dan Keputusan Menteri Kesehatan nomor 369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan. c) Bila terjadi perubahan terhadap Peraturan tersebut secara otomatis akan diberlakukan b. Bidan sebagai pemberi pelayanan maternal dan neonatal Di daerah yang tidak ada dokter, bidan dapat bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sebagai pemberi pelayanan tingkat pertama sesuai dengan kompetensi dan sebagai pemberi pelayanan maternal dan neonatal termasuk tindakan persalinan. 3.2.Di daerah ada Dokter 1) Bidan dan perawat hanya dapat menjadi jejaring dari fasilitas kesehatan tingkat pertama BPJS Kesehatan. 2) Bidan sebagai jejaring : Pelayanan Bidan dibawah tanggung jawab faskes induknya Memberikan pelayanan maternal dan neonatal termasuk tindakan persalinan. 6. Gate Keeper Concept a. Faskes tingkat pertama sebagai Gatekeeper adalah sebagai kontak pertama pada pelayanan kesehatan dasar dan penapis rujukan sesuai dengan standar pelayanan medis. b. Semua faskes tingkat pertama berfungsi sebagai gate keeper, kecuali bidan dan perawat. Dokter Gigi berfungsi sebagai gate keeper untuk pelayanan gigi. c. Empat falsafah pokok pelayanan primer : 11

12 1) First Contact (kontak pertama) : bahwa Fasilitas kesehatan tingkat pertama merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan. 2) Continuity (Kontinuitas pelayanan) : Hubungan fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan peserta dapat berlangsung dengan kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal 3) Comprehensiveness (komprehensif) : Fasilitas kesehatan tingkat pertama memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif. 4) Coordination Dokkel sebagai Care Manager koordinasi: Fasilitas tingkat pertama berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya d. Ruang Lingkup Pelayanan Gate Keeper adalah : 1) Promosi kesehatan (promotif) 2) Pencegahan penyakit dan proteksi khusus (Preventive dan Specific protection) 3) Pengobatan (Curative) 4) Pembatasan kecacatan (disability limitation) 5) Pemulihan kesehatan (rehabilitative) e. Implementasi Gate Keeper Concept 1) Pastikan bahwa faskes tingkat pertama yang terdaftar melalui proses kredensialing dan re-kredensialing sesuai dengan ketentuan yang berlaku 2) Pastikan faskes tingkat pertama menjalankan empat falsafah pokok pelayanan primer 3) Peningkatan Kompetensi faskes tingkat pertama, 4) Audit Medis pelayanan di faskes tingkat pertama 5) Monitoring, evaluasi dan umpan balik (feedback) B. PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN a. Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan merupakan pelayanan yang bersifat spesialistik dan sub spesialistik yang dilaksanakan di rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan baik rumah sakit pemerintah, TNI, Polri maupun RS Swasta. b. Klasifikasi rumah sakit diperlukan terhadap beberapa hal sebagai berikut: 1) Landasan perjanjian kerja sama untuk menentukan besaran tarif yang akan digunakan 12

13 2) Mapping ketersediaan pelayanan kesehatan pada setiap wilayah c. Penetapan kelas rumah sakit mengacu PERMENKES No.340/MENKES/PER/III/2010 1) Kelas RS ditentukan oleh Pemerintah 2) Peningkatan kelas RS melalui tahap penilaian akreditasi kelas dari Kementerian Kesehatan Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan bagi peserta BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut: 1. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) a. Fasilitas Kesehatan Jenis fasilitas kesehatan sebagaimana yang diatur dalam pedoman managemen fasilitas kesehatan b. Ruang lingkup pelayanan kesehatan RJTL 1) administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penerbitan surat eligilibitas peserta, termasuk pembuatan kartu pasien. 2) pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan sub spesialis; 3) tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis; 4) pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 5) pelayanan alat kesehatan; 6) pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; 7) rehabilitasi medis; 8) pelayanan darah; 9) pelayanan kedokteran forensik klinik meliputi pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik; dan 10) pelayanan jenazah terbatas hanya bagi peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah dan tidak termasuk peti mati 2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan a. Fasilitas Kesehatan Jenis fasilitas kesehatan sebagaimana yang diatur dalam pedoman managemen fasilitas kesehatan 13

14 b. Ruang lingkup pelayanan kesehatan RITL adalah sesuai dengan seluruh cakupan pelayanan di RJTL dengan tambahan akomodasi yaitu 1) perawatan inap non intensif 2) perawatan inap intensif c. Hak Kelas Perawatan 1) ruang perawatan kelas III bagi: a) Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan b) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III. 2) ruang perawatan kelas II bagi: a) Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; b) Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; c) Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; d) Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah sampai dengan 1,5 (satu koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan e) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II. 3) ruang perawatan kelas I bagi: a) Pejabat Negara dan anggota keluarganya; b) Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; c) Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; d) Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; e) Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya; f) janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan; 14

15 g) Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah di atas 1,5 (satu koma lima) sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan h) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I. d. Ketentuan khusus rawat inap 1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. 2) Dikecualikan bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya 3) Jika karena kondisi pada fasilitas kesehatan mengakibatkan peserta tidak memperoleh kamar perawatan sesuai haknya, maka: (1) Peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi. (2) BPJS Kesehatan membayar kelas perawatan peserta sesuai haknya. (3) Apabila kelas perawatan sesuai hak peserta telah tersedia, maka peserta ditempatkan di kelas perawatan yang menjadi hak peserta. (4) Perawatan satu tingkat lebih tinggi paling lama 3 (tiga) hari. (5) Jika kenaikan kelas yang terjadi lebih dari 3 (tiga) hari, maka selisih biaya yang terjadi menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan atau berdasarkan persetujuan pasien dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang setara 3. Pelayanan Kesehatan Lain a. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang belum dijamin saat ini. b. Proses penambahan penjaminan kesehatan serta tarif pelayanan akan ditetapkan oleh Keputusan Menteri Kesehatan c. Mekanisme dan tata cara penggunaan pelayanan kesehatan lain diatur melalui Keputusan BPJS Kesehatan 15

16 C. PELAYANAN GAWAT DARURAT 1. Pemberi Fasilitas Pelayanan a. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama b. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan baik yang bekerjasama maupun tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. 2. Ruang Lingkup Pelayanan a. Pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin adalah sesuai dengan kriteria gawat darurat yang berlaku. b. Kriteria gawat darurat mengikuti Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit. c. Cakupan pelayanan gawat darurat sesuai dengan pelayanan rawat jalan dan rawat inap di faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan d. Jenis tindakan dan pelayanan yang dijamin sebagaimana yang tercantum pada tarif paket INA CBG s yang berlaku D. PELAYANAN PERSALINAN 1. Fasilitas kesehatan pemberi pelayanan a. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dengan fasilitas rawat inap (Puskesmas perawatan, PONED, Klinik dengan rawat inap, Praktik Bidan) b. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan 2. Ruang lingkup pelayanan Persalinan Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit baik penyulit per vaginam atau per abdominam. Pelayanan persalinan berdasarkan tingkat faskes adalah sebagai berikut : a. Pelayanan persalinan di Faskes tingkat pertama terdiri dari : 1) Persalinan pervaginam normal - pada Puskesmas/Puskesmas PONED/Klinik/Dokter Praktek Perorangan dan jejaringnya; - Bidan Desa/Bidan Praktik Mandiri baik sebagai jejaring atau sebagai Faskes tingkat pertama. 2) Persalinan dengan komplikasi atau penyulit pervaginam yang merupakan kompetensi Puskesmas PONED/Klinik/Dokter dan Bidan : a. Persalinan pervaginam melalui induksi b. Persalinan pervaginam dengan tindakan 16

17 c. Persalinan pervaginam dengan komplikasi d. Persalinan pervaginam dengan kondisi bayi kembar e. Penanganan perdarahan pasca keguguran b. Pelayanan persalinan di faskes tingkat lanjutan terdiri dari : 1) Tindakan persalinan normal 2) Tindakan persalinan dengan penyulit pervaginam sesuai indikasi medis 3) Tindakan persalinan dengan penyulit perabdominam (sectio caesaria) sesuai indikasi medis 4) Pelayanan rawat inap c. Ketentuan Persalinan 1) Pada kondisi kehamilan normal ANC harus dilakukan di faskes tingkat pertama. ANC di tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan sesuai indikasi medis berdasarkan rujukan dari faskes tingkat pertama. 2) Penjaminan persalinan adalah benefit bagi peserta BPJS Kesehatan dan tidak ada batasan jumlah persalinan yang ditanggung 3) Persalinan normal diutamakan dilakukan di faskes tingkat pertama 4) Penjaminan persalinan normal di faskes rujukan tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan dalam kondisi gawat darurat 5) Yang dimaksud kondisi gawat darurat pada poin (4) di atas adalah perdarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat janin dan kondisi lain yang mengancam jiwa ibu dan bayinya E. PELAYANAN OBAT 1. Pemberi Fasilitas Pelayanan a. Fasilitas kesehatan tingkat pertama b. Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan 2. Ruang Lingkup Pelayanan Obat a. Pelayanan obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. 1) Pelayanan obat di Puskesmas disediakan oleh Depo obat/ Instalasi Farmasi Puskesmas. 2) Pelayanan obat di dokter praktik perorangan dan klinik disediakan oleh Apotek jejaring dokter/klinik berdasarkan resep dari dokter yang merawat, kecuali pada kondisi tertentu yang memenuhi persyaratan dispensing, obat diberikan langsung oleh dokter/dokter gigi. 17

18 Dokter dapat meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang praktik di daerah terpencil yang tidak ada apotek (UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran) Dalam hal di daerah terpencil yang tidak ada apotek, dokter atau dokter gigi yang telah memiliki Surat Tanda Registrasi mempunyai wewenang meracik dan menyerahkan obat kepada pasien yang dilaksanakan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (PP Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian) Kriteria daerah terpencil adalah daerah yang sulit dijangkau karena berbagai sebab seperti keadaan geografi (kepulauan, pegunungan, daratan, hutan dan rawa), transportasi, sosial dan ekonomi. Daerah sangat terpencil adalah daerah yang sangat sulit dijangkau karena berbagai sebab seperti keadaan geografi (kepulauan, pegunungan, daratan, hutan dan rawa), transportasi, sosial dan ekonomi (Permenkes Nomor 6 Tahun 2013 tentang Kriteria Fasilitas Pelayanan Kesehatan Terpencil, Sangat Terpencil dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Diminati). 3) Untuk pelayanan di bidan dan perawat, pelayanan obat diatur sesuai UU Praktik Keperawatan dan Kebidanan yang berlaku. b. Pelayanan Obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Pemberian obat untuk pelayanan RJTL dan RITL berdasarkan resep obat dari dokter spesialis/subspesialis yang merawat, sesuai dengan indikasi medis, berpedoman pada Formularium Nasional. c. Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat menggunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit. d. Penggunaan obat baik sesuai Fornas maupun diluar Fornas, sudah termasuk dalam pembiayaan paket INA CBG s, tidak dapat ditagihkan kepada BPJS Kesehatan dan tidak boleh dibebankan kepada peserta. e. Fasilitas Kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan obat-obat yang diperlukan. F. PELAYANAN ALAT KESEHATAN 1. Fasilitas Kesehatan Pemberi Pelayanan Pelayanan Alat Kesehatan dapat diberikan pada pelayanan kesehatan rawat jalan dan/atau rawat inap baik di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama maupun Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan 18

19 2. Penyediaan Alat Kesehatan Alat kesehatan disediakan oleh fasilitas kesehatan atau jejaringnya dengan mutu sesuai kebutuhan medis 3. Ruang Lingkup Pelayanan Alat Kesehatan a. Alat kesehatan diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan atas dasar indikasi medis. b. Jenis dan plafon harga alat kesehatan sesuai dengan Kompendium Alat Kesehatan yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan c. Apabila atas indikasi medis Rumah Sakit meresepkan alat kesehatan di luar Kompendium alat kesehatan yang berlaku maka dapat digunakan alat kesehatan lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit. 4. Pembiayaan Alat Kesehatan 1. Biaya alat kesehatan pada faskes tingkat pertama sudah termasuk dalam komponen kapitasi dan/atau paket rawat inap yang dibayarkan ke faskes. 2. Penggunaan alat kesehatan sesuai Kompendium alat kesehatan maupun diluar Kompendium alat kesehatan, sudah termasuk dalam pembiayaan paket INA CBG s, tidak dapat ditagihkan kepada BPJS Kesehatan dan tidak boleh dibebankan kepada peserta. 3. Biaya alat kesehatan yang dijamin di luar paket INA CBG s ditagihkan terpisah dari tagihan paket INA CBG s dengan menggunakan aplikasi yang telah disiapkan oleh BPJS Kesehatan. 4. Besaran biaya penggantian alat kesehatan di luar paket INA CBG s sebagaimana yang diatur oleh Menteri Kesehatan. 5. Tata laksana pelayanan alat kesehatan di luar paket INA CBG s a. Kacamata 1) Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan dengan gangguan penglihatan sesuai dengan indikasi medis 2) Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan 3) Penjaminan pelayanan kacamata diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis mata dan dibuktikan dengan hasil pemeriksaan mata. 4) Ukuran kacamata yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah: i. Untuk lensa spheris, minimal 0.5 Dioptri ii. Untuk lensa silindris minimal 0.25 Dioptri 5) Kacamata dapat diberikan maksimal 1 kali dalam 2 (dua) tahun 19

20 b. Alat bantu dengar (hearing aid) 1) Diberikan kepada peserta BPJS dengan Kesehatan gangguan pendengaran sesuai dengan indikasi medis 2) Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan 3) Penjaminan pelayanan alat bantu dengar diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis THT. 4) Alat bantu dengar dapat diberikan maksimal sekali dalam 5 (lima) tahun per telinga c. Prothesa gigi/gigi palsu 1) Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan yang kehilangan gigi sesuai dengan indikasi medis 2) Pelayanan prothesa gigi diberikan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan 3) Penjaminan pelayanan prothesa gigi/gigi palsu diberikan atas rekomendasi dari dokter gigi 4) Prothesa gigi/gigi palsu dapat diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali untuk gigi yang sama. d. Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace) 1) Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan sebagai penyangga kepala dan leher karena trauma pada leher dan kepala ataupun fraktur pada tulang cervix sesuai dengan indikasi medis. 2) Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan 3) Penyangga leher dapat diberikan maksimal 1 kali dalam 2 (dua) tahun e. Jaket Penyangga Tulang (Corset) 1) Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan yang mengalami kelainan/gangguan tulang atau kondisi lain sesuai dengan indikasi medis. 2) Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan 3) Jaket penyangga tulang dapat diberikan maksimal 1 kali dalam 2 (dua) tahun f. Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan) 1) Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan sesuai dengan indikasi medis. 2) Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan 20

21 3) Diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis orthopedi 4) Prothesa alat gerak dapat diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali untuk bagian tubuh yang sama g. Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh 1) Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan sesuai dengan indikasi medis. 2) Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan 3) Diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis bedah Tulang (orthopedic) 4) Prothesa alat gerak dapat diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali untuk bagian tubuh yang sama G. PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF 1. Pemberi Fasilitas Pelayanan a. Fasilitas kesehatan tingkat pertama b. Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan 2. Ruang Lingkup Pelayanan Bentuk kegiatan promotif preventif BPJS Kesehatan adalah: a. penyuluhan kesehatan perorangan dalam bentuk edukasi kesehatan b. Imunisasi Dasar c. Skrining Riwayat Kesehatan d. Deteksi dini Kanker Serviks e. Program Pengelolaan penyakit DM Tipe 2 dan Hipertensi 3. Prosedur pelayanan promotif preventif diatur dalam pedoman tersendiri H. PELAYANAN AMBULAN 1. Penyelenggara Pelayanan Ambulan BPJS Kesehatan melakukan kerjasama dengan penyelenggara pelayanan ambulan untuk pelayanan ambulan Penyelenggara ambulan antara lain: a. Faskes tingkat pertama yang mempunyai ambulan b. Faskes tingkat lanjutan yang mempunyai ambulan c. Pihak ketiga, antara lain : 1) Pemda atau Dinas Kesehatan Propinsi yang mempunyai ambulan 2) Ambulan

22 3) Yayasan penyedia layanan ambulan 2. Ruang Lingkup Pelayanan a. Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu, antar Fasilitas Kesehatan, disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien. b. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu pada poin a di atas adalah : kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang merawat kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh dan pasien sudah dirawat paling sedikit selama 3 hari di kelas satu tingkat di atas haknya pasien rujuk balik rawat inap yang masih memerlukan pelayanan rawat inap di faskes tujuan Contoh : pasien kanker rawat inap dengan terapi paliatif di RS tipe A dirujuk balik ke RS tipe di bawahnya untuk mendapatkan rawat inap paliatif (bukan rawat jalan) c. Pelayanan ambulan hanya diberikan untuk rujukan antar Faskes : sesama faskes tingkat pertama; dari faskes tingkat pertama ke faskes rujukan; sesama faskes rujukan sekunder; dari faskes sekunder ke faskes tersier; dan rujukan balik ke faskes dengan tipe di bawahnya. d. Faskes perujuk adalah: Faskes tingkat pertama atau Faskes rujukan tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Faskes tingkat pertama atau Faskes rujukan tingkat lanjutan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan khusus untuk kasus gawat darurat yang keadaan gawat daruratnya telah teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan e. Faskes Penerima Rujukan adalah Faskes tingkat pertama atau faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan f. Pelayanan Ambulan yang tidak dijamin adalah pelayanan yang tidak sesuai ketentuan di atas, termasuk: jemput pasien selain dari Faskes (rumah, jalan, lokasi lain) mengantar pasien ke selain Faskes 22

23 rujukan parsial (antar jemput pasien atau spesimen dalam rangka mendapatkan pemeriksaan penunjang atau tindakan, yang merupakan rangkaian perawatan pasien di salah satu Faskes). Ambulan/mobil jenazah Pasien rujuk balik rawat jalan I. PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN Pelayanan atau hal-hal lain yang tidak termasuk jaminan yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut : 1. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; 2. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; 3. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; 4. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas; 5. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; 6. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; 7. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; 8. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); 9. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; 10. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; 11. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); 12. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); 13. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; 14. perbekalan kesehatan rumah tangga; 15. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; 23

24 16. Kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events) yang ditetapkan oleh Menteri; dan 17. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. 24

25 BAB III PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta diupayakan prosedur yang tidak menyulitkan peserta namun demikian harus memperhatikan upaya pengendalian serta kelengkapan persyaratan administrasi yang harus dipenuhi oleh peserta. A. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) a. Ketentuan umum 1) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar 2) Ketentuan di atas dikecualikan pada kondisi : a. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar; atau b. dalam keadaan kegawatdaruratan medis. 3) Peserta dianggap berada di luar wilayah apabila melakukan kunjungan ke luar domisili karena tujuan tertentu, bukan merupakan kegiatan yang rutin 4) Untuk mendapatkan pelayanan di faskes tingkat pertama tempat tujuan, maka peserta wajib membawa surat pengantar dari Kantor BPJS Kesehatan tujuan. Surat pengantar hanya berlaku paling lama untuk 1 (satu) bulan. 5) Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan sistem rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang- undangan 6) Peserta yang melakukan mutasi pada tanggal 1 s/d akhir bulan berjalan, tidak dapat langsung mendapatkan pelayanan di faskes tingkat pertama yang baru sampai dengan akhir bulan berjalan. Peserta berhak mendapatkan pelayanan di faskes tingkat pertama yang baru di bulan berikutnya. 7) Untuk peserta yang baru mendaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan dan sudah membayar iuran, maka pada bulan berjalan tersebut peserta dapat langsung mendapatkan pelayanan di faskes tingkat pertama tempat peserta terdaftar. 25

26 b. Prosedur Pelayanan di faskes tingkat pertama a) Peserta menunjukkan kartu identitas BPJS Kesehatan (proses administrasi). b) Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta c) Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pemberian tindakan d) Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing faskes. e) Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat. f) Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau dokter umum. g) Bila hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka faskes tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku. h) Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak tanggal rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing faskes dengan format sesuai ketentuan BPJS Kesehatan i) Faskes wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah disediakan BPJS Kesehatan 2. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Prosedur dan syarat-syarat mendapatkan pelayanan di RITP : 1. Peserta datang ke faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat inap 2. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk dari faskes tingkat pertama lain 3. Peserta menunjukkan identitas BPJS Kesehatan 4. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta 5. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP 6. Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing faskes. 7. Faskes wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah disediakan BPJS Kesehatan 26

27 8. Peserta dapat dirujuk ke faskes tingkat lanjutan bila secara indikasi medis diperlukan 3. Pelayanan Kebidanan dan Neonatal 1. Peserta memeriksakan kehamilan (ANC) pada faskes tingkat pertama atau jejaringnya sesuai dengan prosedur pemeriksaan di faskes tingkat pertama 2. Pemeriksaan ANC dan PNC dilakukan pada satu tempat yang sama, misalnya pemeriksaan ANC dilakukan pada bidan jejaring maka diharapkan proses persalinan dan pemeriksaan PNC juga dilakukan pada bidan jejaring tersebut. 3. Pemeriksaan ANC dan PNC tidak dapat dilakukan pada tempat yang berbeda kecuali dalam keadaan darurat. 4. Pemeriksaan ANC dan PNC pada tempat yang sama dimaksudkan untuk : a. Keteraturan pencatatan partograf b. Monitoring terhadap perkembangan kehamilan c. Memudahkan dalam administrasi pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan B. PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN 1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) a. Pelayanan RJTL merupakan kelanjutan dari pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), berdasarkan surat rujukan dari faskes tingkat pertama. b. Dalam keadaan Gawat Darurat (Emergency) peserta dapat memperoleh pelayanan di Unit Gawat Darurat (UGD) faskes lanjutan, tanpa surat rujukan dari Faskes tingkat pertama. c. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Faskes yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan kecuali dalam keadaan gawat darurat (Emergency) sesuai dengan kriteria diagnosa gawat daruratdan prosedur pelayanan kegawatdaruratan. d. Prosedur pelayanan di faskes tingkat lanjutan : 1) Peserta membawa identitas BPJS Kesehatan serta surat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama 2) Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan memperlihatkan identitas dan surat rujukan 3) Faskes bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP 4) Petugas BPJS kesehatan melakukan legalisasi SEP 27

28 5) Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP 6) Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing faskes 7) Faskes menagihkan klaim dalam sistem paket INA CBG s 8) Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan di faskes, beberapa kemungkinan adalah sebagai berikut: a) Pelayanan telah selesai dan pasien pulang. b) Pasien pulang, pelayanan belum selesai dan diperintahkan untuk pemeriksaan penunjang pada hari berikutnya c) Pelayanan selesai, tetapi diperintahkan untuk kontrol. d) Peserta di rujuk ke UPF lain dalam Rumah Sakit (rujukan Intern) e) Peserta dirawat inap f) Peserta dirujuk ke Faskes lanjutan lain: (1) Peserta diberi surat rujukan/konsul extern. Surat rujukan/konsul extern dilegalisasi oleh petugas BPJS di unit BPJS Center. (2) Apabila rujukan pasien merupakan rujukan parsial, maka pada rujukan tersebut diberi keterangan bahwa rujukan tersebut merupakan rujukan parsial, biaya pelayanan di faskes tujuan rujukan menjadi beban Faskes perujuk (biaya tidak ditagihkan tersendiri ke BPJS Kesehatan dan peserta tidak boleh dibebani urun biaya) (3) Apabila rujukan parsial ditujukan ke Rumah Sakit, maka BPJS Center tidak perlu menerbitkan SEP. (4) Peserta membawa surat rujukan tersebut untuk mendapat pelayanan di Faskes penerima rujukan, melalui unit BPJS Center 2. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) a. Merupakan tindak lanjut dari pelayanan Faskes tingkat pertama, UGD, dan Poli Rawat Jalan atau rujukan dari RS lain. b. Prosedur pelayanan 1) Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan membawa identitas BPJS Kesehatan serta surat perintah rawat inap dari poli atau unit gawat darurat 2) Peserta harus melengkapi persyaratan administrasi sebelum pasien pulang maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak Masuk Rumah Sakit. 28

29 3) Petugas Rumah Sakit melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP 4) Petugas BPJS kesehatan melakukan legalisasi SEP 5) Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP 6) Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing faskes 7) Faskes menagihkan klaim dalam sistem paket INA CBG s 8) Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan RITL, beberapa kemungkinan tindak lanjut pelayanan, adalah sebagai berikut: a) Pelayanan RITL selesai dan pasien pulang. b) Pelayanan RITL selesai, tetapi peserta diperintahkan untuk kontrol. Mekanisme kontrol pasien paska rawat inap di faskes rujukan sesuai dengan prosedur pelayanan berjenjang yang berlaku c) Peserta dirujuk balik d) Peserta dirujuk ke Faskes lanjutan lain: (1) Peserta diberi surat rujukan/konsul extern. Surat rujukan/konsul extern dilegalisasi oleh petugas BPJS di unit BPJS Center. (2) Apabila rujukan pasien merupakan rujukan parsial, maka pada rujukan tersebut diberi keterangan bahwa rujukan tersebut merupakan rujukan parsial, biaya pelayanan di faskes tujuan rujukan menjadi beban Faskes perujuk (biaya tidak ditagihkan tersendiri ke BPJS Kesehatan dan peserta tidak boleh dibebani urun biaya) (3) Apabila rujukan parsial ditujukan ke Rumah Sakit, maka BPJS Center tidak perlu menerbitkan SEP. (4) Peserta membawa surat rujukan tersebut untuk mendapat pelayanan di Faskes penerima rujukan, melalui unit BPJS Center C. RUJUKAN PARSIAL 1. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi pelayanan kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang merupakan satu rangkaian perawatan pasien di Faskes tersebut. 2. Rujukan parsial dapat berupa: 29