ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN VENTILASI MEKANIK. DUDUT TANJUNG, S.Kp. Fakultas Kedokteran Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN VENTILASI MEKANIK DUDUT TANJUNG, S.Kp. Fakultas Kedokteran Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Pendahuluan Ventilasi mekanik merupakan terapi defenitif pada klien kritis yang mengalami hipoksemia dan hiperkapnia. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan ventilasi mekanik dilakukan antara lain pada unit perawatan kritis, medikal bedah umum, bahkan di rumah. Perawat, dokter dan ahli terapi pernafasan harus mengerti kabutuhan pernafasan spesifik klien. Rumusan penting untuk hasil klien yang positif termasuk memahami prinsip-prinsip ventilasi mekanik dan perawatan yang dibutuhkan klien, komunikasi terbuka antara tim kesehatan, rencana penyapihan dan toleransi klien terhadap perubahan pengaturan ventilasi mekanik. Pengertian Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama. ( Brunner dan Suddarth, 1996). Klasifikasi Ventilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung ventilasi, dua kategori umum adalah ventilator tekanan negatif dan tekanan positif. 1. Ventilator Tekanan Negatif Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada eksternal. Dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru sehingga memenuhi volumenya. Ventilator jenis ini digunakan terutama pada gagal nafas kronik yang berhubungn dengan kondisi neurovaskular seperti poliomyelitis, distrofi muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi sering. 2. Ventilator Tekanan Positif Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi. Ventilator ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif yaitu tekanan bersiklus, waktu bersiklus dan volume bersiklus. Ventilator tekanan bersiklus adalah ventilator tekanan positif yang mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup mengantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai, dan kemudian siklus mati. Ventilator tekanan bersiklus dimaksudkan hanya untuk jangka waktu pendek di ruang pemulihan. Ventilator waktu bersiklus adalah ventilator mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Volume udara yang diterima klien diatur oleh kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran udara. Ventilator ini digunakan pada neonatus dan bayi. Ventilator volume bersiklus yaitu ventilator yang mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang 2003 Digitized by USU digital library 1

2 telah ditentukan. Jika volume preset telah dikirimkan pada klien, siklus ventilator mati dan ekshalasi terjadi secara pasif. Ventilator volume bersiklus sejauh ini adalah ventilator tekanan positif yang paling banyak digunakan. Gambaran ventilasi mekanik yang ideal adalah : Sederhana, mudah dan murah Dapat memberikan volume tidak kurang 1500cc dengan frekuensi nafas hingga 60X/menit dan dapat diatur ratio I/E. Dapat digunakan dan cocok digunakan dengan berbagai alat penunjang pernafasan yang lain. Dapat dirangkai dengan PEEP Dapat memonitor tekanan, volume inhalasi, volume ekshalasi, volume tidal, frekuensi nafas, dan konsentrasi oksigen inhalasi Mempunyai fasilitas untuk humidifikasi serta penambahan obat didalamnya Mempunyai fasilitas untuk SIMV, CPAP, Pressure Support Mudah membersihkan dan mensterilkannya. Indikasi Klinik 1. Kegagalan Ventilasi Neuromuscular Disease Central Nervous System disease Depresi system saraf pusat Musculosceletal disease Ketidakmampuan thoraks untuk ventilasi 2. Kegagalan pertukaran gas Gagal nafas akut Gagal nafas kronik Gagal jantung kiri Penyakit paru-gangguan difusi Penyakit paru-ventilasi / perfusi mismatch Modus Operasional Untuk menentukan modus operasional ventilator terdapat empat parameter yang diperlukan untuk pengaturan pada penggunaan volume cycle ventilator, yaitu : Frekuensi pernafasan permenit Tidal volume Konsentrasi oksigen (FiO2) Positive end respiratory pressure Pada klien dewasa, frekuensi ventilator diatur antara x / menit. Tidal volume istirahat 7 ml / kg BB, dengan ventilasi mekanik tidal volume yang digunakan adalah ml / kg BB. Untuk mengkompensasi dead space dan untuk meminimalkan atelektase (Way, 1994 dikutip dari LeMone and Burke, 1996). Jumlah oksigen ditentukan berdasarkan perubahan persentasi oksigen dalam gas. Karena resiko keracunan oksigen dan fibrosis pulmonal maka FiO2 diatur dengan level rendah. PO2 dan saturasi oksigen arteri digunakan untuk menentukan konsentrasi oksigen. PEEP digunakan untuk mencegah kolaps alveoli dan untuk meningkatkan difusi alveolikapiler. Modus operasional ventilasi mekanik terdiri dari : 1. Controlled Ventilation 2003 Digitized by USU digital library 2

3 Ventilator mengontrol volume dan frekuensi pernafasan. Indikasi untuk pemakaian ventilator meliputi pasien dengan apnoe. Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama.ventilator tipe ini meningkatkan kerja pernafasan klien. 2. Assist/Control Ventilator jenis ini dapat mengontrol ventilasi, volume tidal dan kecepatan. Bila klien gagal untuk ventilasi, maka ventilator secara otomatis. Ventilator ini diatur berdasarkan atas frekuensi pernafasan yang spontan dari klien, biasanya digunakan pada tahap pertama pemakaian ventilator. 3. Intermitten Mandatory Ventilation Model ini digunakan pada pernafasan asinkron dalam penggunaan model kontrol, klien dengan hiperventilasi. Klien yang bernafas spontan dilengkapi dengan mesin dan sewaktu-waktu diambil alih oleh ventilator. 4. Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV) SIMV dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah, otot tidak begitu lelah dan efek barotrauma minimal. Pemberian gas melalui nafas spontan biasanya tergantung pada aktivasi klien. Indikasi pada pernafasan spontan tapi tidal volume dan/atau frekuensi nafas kurang adekuat. 5. Positive End-Expiratory pressure Modus yang digunakan dengan menahan tekanan akhir ekspirasi positif dengan tujuan untuk mencegah Atelektasis. Dengan terbukanya jalan nafas oleh karena tekanan yang tinggi, atelektasis akan dapat dihindari. Indikasi pada klien yang menederita ARDS dan gagal jantung kongestif yang massif dan pneumonia difus. Efek samping dapat menyebabkan venous return menurun, barotrauma dan penurunman curah jantung. 6. Continious Positive Airway Pressure. (CPAP) Ventilator ini berkemampuan untuk meningkatakan FRC. Biasanya digunakan untuk penyapihan ventilator. Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul dari penggunaan ventilasi mekanik, yaitu : 1. Obstruksi jalan nafas 2. Hipertensi 3. Tension pneumotoraks 4. Atelektase 5. Infeksi pulmonal 6. Kelainan fungsi gastrointestinal ; dilatasi lambung, perdarahan gastrointestinal. 7. Kelainan fungsi ginjal 8. Kelainan fungsi susunan saraf pusat Pengkajian Perawat mempunyai peranan penting mengkaji status pasien dan fungsi ventilator. Dalam mengkaji klien, perawat mengevaluasi hal-hal berikut : Tanda-tanda vital Bukti adanya hipoksia Frekuensi dan pola pernafasan Bunyi nafas Status neurologis Volume tidal, ventilasi semenit, kapasitas vital kuat Kebutuhan pengisapan Upaya ventilasi spontan klien Status nutrisi Status psikologis 2003 Digitized by USU digital library 3

4 Pengkajian Kardiovaskuler Perubahan dalam curah jantung dapat terjadi sebagai akibat ventilator tekanan positif. Tekanan intratoraks positif selama inspirasi menekan jantung dan pembuluh darah besar dengan demikian mengurangi arus balik vena dan curah jantung. Tekanan positif yang berlebihan dapat menyebabkan pneumotoraks spontan akibat trauma pada alveoli. Kondisi ini dapat cepat berkembang menjadi pneumotoraks tension, yang lebih jauh lagi mengganggu arus balik vena, curah jantung dan tekanan darah. Untuk mengevaluasi fungsi jantung perawat terutama harus memperhatikan tanda dan gejala hipoksemia dan hipoksia (gelisah,gugup, kelam fakir, takikardi, takipnoe, pucat yang berkembang menjadi sianosis, berkeringat dan penurunan haluaran urin). Pengkajian Peralatan Ventilator juga harus dikaji untuk memastikan bahwa ventilator pengaturannya telah dibuat dengan tepat. Dalam memantau ventilator, perawat harus memperhatikan hal-hal berikut : Jenis ventilator Cara pengendalain (Controlled, Assist Control, dll) Pengaturan volume tidal dan frekunsi Pengaturan FIO2 (fraksi oksigen yang diinspirasi) Tekanan inspirasi yang dicapai dan batasan tekanan. Adanya air dalam selang,terlepas sambungan atau terlipatnya selang. Humidifikasi Alarm PEEP Catatan Jika terjadi malfungsi system ventilator, dan jika masalah tidak dapat diidentifikasi dan diperbaiki dengan cepat, perawat harus siap memberikan ventilasi kepada klien dengan menggunakan Bag Resuscitation Manual. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan Diagnostik yang perlu dilakukan pada klien dengan ventilasi mekanik yaitu : 1. Pemeriksaan fungsi paru 2. Analisa gas darah arteri 3. Kapasitas vital paru 4. Kapasitas vital kuat 5. Volume tidal 6. Inspirasi negative kuat 7. Ventilasi semenit 8. Tekanan inspirasi 9. Volume ekspirasi kuat 10. Aliran-volume 11. Sinar X dada 12. Status nutrisi / elaktrolit. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan mayor klien dapat mencakup : Kerusakan pertukaran gas yang brhubungan dengan penyakit yang mendasari, atau penyesuaian pengaturan ventilator selama stabilisasi atau penyapihan. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan pembentukan lendir yang berkaitan dengan ventilasi mekanik tekanan positif. Risiko terhadap trauma dan infeksi yang berhubungan dengan intubasi endotrakea dan trakeostomi Digitized by USU digital library 4

5 Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan ketergantungan ventilator Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan tekanan selang endotrakea dan pemasangan pada ventilator. Koping individu tidak efektif dan ketidakberdayaan yang berhubungan dengan ketergantungan pada ventilator. Masalah kolaboratif /Komplikasi Potensial Melawan kerja ventilator Masalah-masalah ventilator peningkatan dalam tekanan jalan nafas nafas puncak ; penurunan tekanan ; kehilangan volume Gangguan kardiovaskuler Barotrauma dan pneumothoraks Infeksi paru Perencanaan dan Implementasi Tujuan utama bagi pasien yaitu : pertukaran gas optimal; penurunan akumulasi lendir; tidak terdapat trauma atau infeksi ; pencapaian mobilisasi yang optimal ; penyesuaian terhadap metode komunikasi non verbal ; mendapatkan tindakan koping yang berhasil ; dan tidak terjadi komplikasi. Asuhan keperawatan pada pasien dengan ventilasi mekanik membutuhkan teknik dan keterampilan interpersonal yang unik, antara lain : 1. Meningkatkan pertukaran gas Tujuan menyeluruh ventilasi mekanik adalah untuk mengoptimalkan pertukaran gas dengan mempertahankan ventilasi alveolar dan pengiriman oksigen. Perubahan dalam pertukaran gas dapat dikarenakan penyakit yang mendasari atau factor mekanis yang berhubungan dengan penyesuaian dari mesin dengan pasien. Tim perawatan kesehatan, termasuk perawat, dokter, dan ahli terapi pernafasan, secara kontinu mengkaji pasien terhadap pertukaran gas yang adekuat, tanda dan gejala hipoksia, dan respon terhadap tindakan. Pertukaran gas yang tidak adekuat dapat berhubungan dengan faktor-faktor yang sangat beragam; tingkat kesadaran, atelektasis, kelebihan cairan, nyeri insisi, atau penyakit primer seperti pneumonia. Pengisapan jalan nafas bawah disertai fisioterapi dada ( perkusi,fibrasi ) adalah strategi lain untuk membersihkan jalan nafas dari kelebihan sekresi karena cukup bukti tentang kerusakan intima pohon trakeobronkial. Intervensi keperawatan yang penting pada klien yang mendapat ventilasi mekanik yaitu auskultasi paru dan interpretasi gas darah arteri. Perawat sering menjadi orang pertama yang mengetahui perubahan dalam temuan pengkajian fisik atau kecenderungan signifikan dalam gas darah yang menandakan terjadinya masalah ( pneumotoraks, perubahan letak selang, emboli pulmonal ). 2. Penatalaksanaan jalan nafas Ventilasi tekanan positif kontinu meningkatkan pembentukan sekresi apapun kondisi pasien yang mendasari. Perawat harus mengidentifikasi adanya sekresi dengan auskultasi paru sedikitnya 2-4 jam. Tindakan untuk membersihakn jalan nafas termasuk pengisapan, fisioterapi dada, perubahan posisi yang sering, dan peningkatan mobilitas secepat mungkin. Humidifikasi dengan cara ventilator dipertahankan untuk membantu pengenceran sekresi sehingga sekresi lebih mudah dikeluarkan. Bronkodilator baik intravena maupun inhalasi, diberikan sesuai dengan resep untuk mendilatasi bronkiolus. 3. Mencegah trauma dan infeksi 2003 Digitized by USU digital library 5

6 Penatalaksanaan jalan nafas harus mencakup pemeliharaan selang endotrakea atau trakeostomi. Selang ventilator diposisikan sedemikian rupa sehingga hanya sedikit kemungkinan tertarik atau penyimpangan selang dalam trakea. Perawatan trakeostomi dilakukan sedikitnya setiap 8 jam jika diindikasikan karena peningkatan resiko infeksi. Higiene oral sering dilakukan karena rongga oral merupakan sumber utama kontaminasi paru-paru pada pasien yang diintubasi pada pasien lemah. Adanya selang nasogastrik dan penggunaan antasida pada pasien dengan ventilasi mekanik juga telah mempredisposisikan pasien pada pneumonia nosokomial akibat aspirasi. Pasien juga diposisikan dengan kepala dinaikkan lebih tinggi dari perut sedapat mungkin untuk mengurangi potensial aspirasi isi lambung. 4. Peningkatan tingkat mobilitas optimal Mobilitas pasien terbatas karena dihubungkan dengan ventilator. Mobilitas dan aktivitas otot sangat bermanfaat karena menstimuli pernafasan dan memperbaiki mental. Latihan rentang gerak pasif/aktif dilakukan tiap 8 jam untuk mencegah atrofi otot, kontraktur dan statis vena. 5. Meningkatkan komunikasi optimal Metode komunikasi alternatif harus dikembangkan untuk pasien dengan ventilasi mekanik. Bila keterbatasan pasien diketahui, perawat menggunakan pendekatan komunikasi; membaca gerak bibir, menggunakan kertas dan pensil, bahasa gerak tubuh, papan komunikasi, papan pengumuman. Ahli terapi bahasa dapat membantu dalam menentuka metode yang paling sesuai untuk pasien. 6. Meningkatkan kemampuan koping. Dengan memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaan mengenai ventilator, kondisi pasien dan lingkungan secara umum sangat bermanfaat. Memberikan penjelasan prosedur setiap kali dilakukan untuk mengurangi ansietas dan membiasakan klien dengan rutinitas rumah sakit. Klien mungkin menjadi menarik diri atau depresi selama ventilasi mekanik terutama jika berkepanjangan akibatnya perawat harus menginformasikan tentang kemajuannya pada klien, bila memungkinkan pengalihan perhatian seperti menonton TV, bermain musik atau berjalan-jalan jika sesuai dan memungkinkan dilakukan. Teknik penurunan stress (pijatan punggung, tindakan relaksasi) membantu melepaskan ketegangan dan memampukan klien untuk menghadapi ansietas dan ketakutan akan kondisi dan ketergantungan pada ventilator. Evaluasi Hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan yang diberikan antara lain : 1. Menunjukkan pertukaran gas, kadar gas darah arteri, tekanan arteri pulmonal dan tanda-tanda vital yang adekuat. 2. Menunjukkan ventilasi yang adekuat dengan akumulasi lendir yang minimal. 3. Bebas dari cedera atau infeksi yang dibuktikan dengan suhu tubuh dan jumlah sel darah putih. 4. Dapat aktif dalam keterbatasan kemampuan. 5. Berkomunikasi secara efektif melalui pesan tertulis, gerak tubuh atau alat komunikasi lainnya. 6. Dapat mengatasi masalah secara efektif. Penyapihan dari ventilasi mekanik Kriteria dari penyapihan ventilasi mekanik : 1. Tes penyapihan Kapasitas vital cc / kg Volume tidal 4-5 cc / kg Ventilasi menit 6-10 l Frekuensi permenit < 20 permenit 2003 Digitized by USU digital library 6

7 2. Pengaturan ventilator FiO 2 < 50% Tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) : 0 3. Gas darah arteri PaCO 2 normal PaO mmhg PH normal dengan semua keseimbangan elektrolit diperbaiki 4. Selang Endotrakeal Posisi diatas karina pada foto Rontgen Ukuran : diameter 8.5 mm 5. Nutrisi Kalori perhari kal Waktu : 1 jam sebelum makan 6. Jalan nafas Sekresi : antibiotik bila terjadi perubahan warna, penghisapan (suctioning) Bronkospasme : kontrol dengan Beta Adrenergik, Tiofilin atau Steroid Posisi : duduk, semi fowler 7. Obat-obatan Agen sedative : dihentikan lebih dari 24 jam Agen paralise : dihentikan lebih dari 24 jam 8. Emosi Persiapan psikologis terhadap penyapihan 9. Fisik Stabil, istirahat terpenuhi DAFTAR PUSTAKA Doenges ME, Moorhouse MF, and Geissler AC. (1999). Nursing care plans. Guidelines for planning and documenting patient care. (3 rd ed). Philadelphia: F.A Davis Company. Hudak CM. (1997). Critical Care Nursing: A Holistic Approach. Philadelphia: Lippincott. LeMone P and Burke KM. (1996). Medical-surgical nursing : critical thinking in client care. Canada: Cummings Publishing Company Inc. Nasution AH. (2002). Intubasi, Extubasi dan Mekanik ventilasi.makalah pada Workshop Asuhan Keparawatan Kritis; Asean Conference on Medical Sciences. Medan, Agustus Nettina SM. (1996). The Lippincott manual of nursing practice. (6 th ed). Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. Smeltzer SC, Bare BG. (1996). Brunner & Suddart s textbook of medical-surgical nursing. (8 th ed). Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. Rab T. (1998). Agenda Gawat Darurat. (ed 1). Bandung: Penerbit Alumni. Wirjoatmodjo K. (2000). Anestesiologi dan Reanimasi: Modul dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta: DIKTI Digitized by USU digital library 7