Petunjuk Pelaksanaan : FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI UNTUK PEGAWAI AKTIF

Transkripsi

1 Petunjuk Pelaksanaan : FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI UNTUK PEGAWAI AKTIF PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk. DIVISI SUMBER DAYA MANUSIA 2010

2 DAFTAR ISI DAFTAR ISI...i DAFTAR LAMPIRAN...iv DAFTAR FORMULIR DAN DOKUMEN KELENGKAPAN KLAIM...vi A. PENDAHULUAN...7 B. PENGERTIAN DAN PENJELASAN Anak Cacat Tetap Sebagian Cacat Tetap Total Cidera Direksi Dokter Gigi Dokter Independen Dokter Spesialis Dokter Umum Hari Kerja Jumlah Uang Asuransi Kecelakaan Keluarga Ketidakmampuan secara fisik Melahirkan Melahirkan Dengan Operasi Melahirkan Normal Obat-obatan yang berdasarkan resep Overlimit Patah tulang tertutup (close fracture) Pegawai Pemegang Polis Pengobatan Alternatif Perawatan Khusus Perawatan Medis Yang Diperlukan Peserta/Tertanggung a. Program Asuransi Kesehatan b. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient c. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) Polis Premi Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan / Outpatient Program Asuransi Kesehatan Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) i

3 32. Provider PT. BNI Life Insurance Rawat Inap Risiko Sendiri Rumah sakit Satu Tahun Polis Suami / Isteri Tanggungan Peserta Trainee Yang Tidak Ditanggung Yayasan Kesejahteraan Pegawai C. KETENTUAN UMUM Satu Kesatuan Tanggal Berlaku Pertanggungan Perpanjangan Kontrak Perawatan Pada Akhir Masa Asuransi Kewajiban Memberikan Informasi Surat Permintaan Asuransi Kumpulan (SPAK) dan/atau Formulir serta Dokumen Terkait Lain Jaminan Asuransi Lainnya Kartu Peserta Pembayaran Santunan Mulai Berlaku Pertanggungan Berakhirnya Pertanggungan Asuransi Kesehatan D. MANFAAT FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI Kelas Manfaat Fasilitas Kesehatan Pegawai melalui Asuransi a. Program Asuransi Kesehatan b. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient c. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) Manfaat Program Asuransi Kesehatan Pegawai a. Manfaat Rawat Inap / Hospitalization (R.I.) b. Manfaat Perawatan Khusus (PK) Haemodialisa Kronis (Cuci Darah) Operasi Kecil Rawat Jalan Perawatan darurat akibat kecelakaan Medical Check-up c. Manfaat Kacamata (K.M.) d. Manfaat Melahirkan (M) Melahirkan Normal Melahirkan melalui operasi Pengguguran atas indikasi medis e. Manfaat Keluarga Berencana (KB) f. Manfaat Alat Bantu/Prothesa (A.B.) g. Manfaat Santunan Duka Manfaat Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient ii

4 i. Pemeriksaan dokter umum ii. Pemeriksaan dokter spesialis iii. Pemeriksaan dokter dan obat-obatan iv. Biaya Pembelian obat-obatan yang diberikan atas resep dokter v. Biaya pemeriksaan laboratorium vi. Fisioterapi per kunjungan vii. Biaya administrasi viii. Perawatan gigi dasar...29 ix. Imunisasi dasar Manfaat Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) Pengecualian Sistem Pengajuan Klaim Fasilitas Kesehatan a. Sistem Provider b. Sistem Indemnity c. Sistem Reimbursement i. Reimbursement Biasa ii. Reimbursement Manfaat Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient iii. Reimbursement Dengan Talangan (khusus untuk manfaat rawat inap, melahirkan dan hemodialisa) Ketentuan Pembayaran Manfaat a. Penyampaian dan Kelengkapan Informasi b. Persyaratan Pengajuan Klaim...37 c. Pembayaran Klaim d. Manfaat yang Dapat Dibayarkan e. Mata Uang Layanan BNI Life Konsultasi Medis E. PERUBAHAN POSISI DAN DATA KEPESERTAAN LAINNYA...43 F. KARTU PESERTA...43 G. KEPATUHAN PELAKSANAAN...43 H. SISTEM & PROSEDUR PEMBUKUAN iii

5 DAFTAR LAMPIRAN LAMPIRAN TABEL KELAS MANFAAT TABEL MANFAAT DAN PESERTA FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI Lampiran TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT RAWAT INAP (RI) PERTAHUN TABEL SANTUNAN DUKA TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT PERAWATAN KHUSUS (PK) PERTAHUN TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT KACAMATA (KM) PERTAHUN TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT MELAHIRKAN (M) PERTAHUN TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT KELUARGA BERENCANA / TAHUN TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT ALAT BANTU (AB) Lampiran TABEL BATAS MAKSIMUM PROGRAM RAWAT JALAN (OUTPATIENT) MANFAAT PROGRAM KECELAKAAN DIRI (Personal Accident) Lampiran-4.a...48 Proses Klaim Dengan Sistem Provider Lampiran-4.b...51 Proses Klaim Dengan Sistem Indemnity Lampiran-4.c...54 Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Biasa Lampiran-4.d...55 Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Dengan Talangan Lampiran TABEL DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM Lampiran SISTEM DAN PROSEDUR PEMBUKUAN A. KLAIM SISTEM PROVIDER i. Pengajuan klaim yang mengalami biaya yang tidak ditanggung (risiko sendiri) ii. Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit iii. Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) B. Klaim Sistem Indemnity i. Pengajuan Klaim yang mengalami biaya diluar polis (risiko sendiri) ii. Penggantian klaim yang mengalami Overlimit iii. Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) C. Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement i. Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Biasa ii. Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Dengan Talangan iv

6 LAMPIRAN DAFTAR PROVIDER RAWAT INAP BNI LIFE INSURANCE BAGI PEGAWAI AKTIF LAMPIRAN DAFTAR RUMAH SAKIT PEMERINTAH DAN TENTARA YANG DIPERKENANKAN NAIK 1 (SATU) ATAU 2 (DUA) TINGKAT DARI HAKNYA LAMPIRAN DAFTAR FOOD SUPLEMENT YANG TIDAK DIBERIKAN PENGGANTIAN v

7 DAFTAR FORMULIR DAN DOKUMEN KELENGKAPAN KLAIM Formulir SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENANGGUNG BIAYA RISIKO SENDIRI Formulir Pengantar Klaim Asuransi Kesehatan Lampiran Formulir Formulir RESUME MEDIS Formulir FORMULIR RAWAT JALAN Formulir FORMULIR PENGANTAR KLAIM REIMBURSEMENT Formulir SURAT KUASA PEMBERIAN INFORMASI / REKAM MEDIS Contoh Surat Jaminan BNI Life Contoh KARTU PESERTA vi

8 A. PENDAHULUAN a - Sehubungan dengan telah ditunjuknya BNI Life sebagai pengelola fasilitas kesehatan melalui asuransi untuk tahun maka perlu disusun juklak untuk pelaksanaannya. b - Ruang lingkup yang diatur dalam juklak fasilitas kesehatan melalui asuransi ini, meliputi : i. Program Asuransi Kesehatan. ii. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan / Outpatient. iii. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident). c - Dengan berlakunya juklak ini maka juklak dan ketentuan sebelumnya yang bertentangan dengan juklak ini dinyatakan tidak berlaku. d - Ketentuan fasilitas kesehatan yang diberikan diluar asuransi diatur dalam ketentuan tersendiri. B. PENGERTIAN DAN PENJELASAN Dalam Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi ini yang dimaksud dengan : 1. Anak adalah anak kandung atau anak tiri atau anak angkat Pegawai yang sah dan telah terdaftar pada BNI, belum/tidak pernah menikah/belum bekerja dan usianya tidak lebih dari 25 tahun. Anak kandung yang baru lahir dan belum didaftarkan pada BNI dianggap Anak menurut ketentuan ini. Jumlah anak untuk Program Asuransi Kesehatan berlaku maksimal untuk 3 (tiga) orang. Apabila diantara 3 (tiga) Anak telah/pernah menikah/telah bekerja/telah berusia lebih dari 25 tahun/meninggal dunia, maka kepesertaan dalam Program Asuransi Kesehatan beralih kepada Anak berikutnya yang memenuhi syarat. Dalam hal Suami dan Isteri sebagai Pegawai BNI, maka Anak akan dicatat dan didaftarkan oleh BNI sebagai Tanggungan Suami. 2. Cacat Tetap Sebagian adalah cacat yang sifatnya menetap akibat Kecelakaan yang menyebabkan kehilangan fungsi dari salah satu lengan mulai dari bahu, salah satu tangan mulai dari siku, salah satu tangan mulai dari pergelangan, salah satu mata, salah satu telinga, salah satu kaki, dan salah satu jari atau lebih. 7

9 3. Cacat Tetap Total adalah cacat yang sifatnya menetap yang disebabkan cidera akibat Kecelakaan yang menyebabkan Peserta tidak akan pernah dapat melakukan suatu pekerjaan atau memegang suatu jabatan atau profesi apapun untuk memperoleh suatu penghasilan, imbalan atau keuntungan, dan berdasarkan diagnosa medis ketidakmampuan tersebut akan berlanjut selama sisa hidup Peserta (bersifat permanen) dan/atau kehilangan penglihatan total dari dua mata yang tidak dapat disembuhkan, terputusnya dua tangan atau dua kaki di atas atau pada pergelangan, atau satu tangan dan satu kaki pada atau di atas pergelangan, dan satu tangan atau satu kaki di atas atau pada pergelangan. 4. Cidera adalah kerusakan tubuh yang disebabkan hanya oleh kecelakaan. 5. Direksi adalah Direksi BNI. 6. Dokter Gigi adalah Dokter yang terdaftar secara sah sebagai Dokter khusus menangani gigi dan mempunyai kualifikasi menurut ilmu kedokteran. 7. Dokter Independen adalah Dokter spesialis yang ditunjuk bersama oleh dokter yang merawat tertanggung dan dokter pihak BNI Life. 8. Dokter Spesialis adalah dokter yang terdaftar secara sah sebagai Dokter Ahli dalam bidang tertentu atau khusus dan memiliki izin praktek yang dikeluarkan oleh instansi berwenang. 9. Dokter Umum adalah dokter yang terdaftar secara sah untuk mempraktekkan ilmu kedokteran umum dan memiliki izin praktek yang dikeluarkan oleh instansi berwenang. 10. Hari Kerja adalah hari senin sampai dengan jumat kecuali hari yang ditetapkan sebagai hari libur nasional oleh pemerintah 11. Jumlah Uang Asuransi adalah sejumlah uang yang akan dibayarkan kepada Peserta atau Penerima Manfaat apabila risiko yang dipertanggungkan atas diri Peserta terjadi. 12. Kecelakaan adalah peristiwa benturan atau sentuhan dengan benda keras, benda cair, gas atau api terhadap Peserta yang tidak sengaja atau tidak terduga sebelumnya sehingga menyebabkan peserta menderita cidera jasmani atau cidera dalam tubuh atau Meninggal Dunia seketika atau dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari setelah terjadinya kecelakaan yang yang sifat dan tempatnya dapat ditentukan secara ilmu kedokteran, serta 8

10 masuknya kuman kuman penyakit secara langsung atau kemudian (2 X 24 jam sejak kejadian) ke dalam luka yang diakibatkan kecelakaan, dimana sifat dan luka tersebut dapat ditentukan secara ilmu kedokteran. 13. Keluarga adalah Istri/Suami ditambah dengan Anak dengan ketentuan Istri/Suami sesuai dengan butir 38 dan Anak sesuai ketentuan pada butir Ketidakmampuan secara fisik adalah ketidakmampuan untuk melakukan pekerjaan karena penyakit atau cidera yang di derita secara permanen. 15. Melahirkan adalah proses melahirkan, atau keguguran, termasuk komplikasi yang terjadi. 16. Melahirkan Dengan Operasi adalah proses melahirkan dengan suatu tindakan pembedahan atau caesar. 17. Melahirkan Normal adalah proses melahirkan secara alami dan spontan tanpa tindakan pembedahan. 18. Obat-obatan yang berdasarkan resep adalah obat-obatan yang tidak dapat dibeli tanpa resep dokter untuk pengobatan dan perawatan ketidakmampuan secara fisik yang dijamin dalam Polis ini. Dalam hal ini termasuk penggantian obat-obatan yang sama dibeli (dimungkinkan tanpa Resep) sebagai kelanjutan proses pengobatan yang sedang dijalani berdasarkan rekomendasi Dokter yang merawatnya. 19. Overlimit adalah bagian dari biaya Yang Tidak Ditanggung oleh BNI Life, namun tidak termasuk Risiko Sendiri. 20. Patah tulang tertutup (close fracture) adalah patah tulang yang tidak menyebabkan timbulnya luka di kulit. 21. Pegawai adalah pegawai BNI dengan status pegawai tetap termasuk yang sedang menjalani Masa Persiapan Pensiun (MPP) dan home staff, pegawai prohire, dan pegawai kontrak/pkwt. 22. Pemegang Polis adalah PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. atau disingkat BNI. 23. Pengobatan Alternatif adalah pengobatan dan perawatan yang dilakukan tidak secara medis dan/atau dilakukan bukan oleh tenaga medis. 9

11 24. Perawatan Khusus adalah tindakan perawatan/pembedahan yang dilakukan di rumah sakit tanpa harus menjalani Rawat Inap (Opname). 25. Perawatan Medis Yang Diperlukan adalah perawatan yang sesuai dengan diagnosis dan perawatan medis yang lazim dilakukan untuk keadaan tersebut, sesuai dengan standar medis yang baik dan biaya yang sesuai dengan tempat perawatan ketidakmampuan tersebut. 26. Peserta/Tertanggung a. Program Asuransi Kesehatan i. Pegawai Tetap beserta keluarganya (termasuk pegawai yang sedang menjalani Masa Persiapan Pensiun/MPP dan Home Staff), ii. Pegawai Prohire beserta keluarganya. b. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient i. Pegawai Tetap beserta keluarganya (termasuk yang sedang menjalani Masa Persiapan Pensiun/MPP dan Home Staff), ii. Pegawai Prohire beserta keluarganya, iii. Pegawai Kontrak (tidak termasuk keluarganya), iv. Trainee (tidak termasuk keluarganya). c. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) i. Pegawai Tetap termasuk yang sedang menjalani Masa Persiapan Pensiun (MPP) dan Home Staff, ii. Pegawai Prohire, iii. Pegawai Kontrak, iv. Trainee. (khusus untuk Personal Accident tidak termasuk keluarga) 27. Polis adalah perjanjian pertanggungan antara Pemegang Polis dan Penanggung yang memuat ketentuan-ketentuan mengenai penyelenggaraan Program Asuransi Kesehatan bagi Tertanggung. 28. Premi adalah sejumlah nilai uang yang wajib dibayar oleh Pemegang Polis kepada Penanggung sebagaimana tercantum dalam polis induk. 10

12 29. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan / Outpatient adalah fasilitas Rawat Jalan / Outpatient yang diberikan dalam bentuk penggantian / reimbursement maksimal sebesar 90% dari kuitansi biaya rawat jalan. Bentuk kerjasama dengan BNI Life adalah Administration Service Only / ASO yaitu proses administrasi, verifikasi dan pembayaran klaim dilaksanakan oleh PT.BNI Life Insurance atas beban BNI. 30. Program Asuransi Kesehatan adalah program pertanggungan yang memberikan jaminan pelayanan dan penggantian biaya kesehatan bagi Peserta/Tertanggung yang dikelola oleh BNI Life. 31. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) adalah program asuransi jiwa yang memberikan perlindungan kepada Peserta/Tertanggung apabila terkena risiko yang disebabkan oleh kecelakaan (cf. butir 11) sehingga mengakibatkan Peserta/Tertanggung tersebut meninggal dunia atau mengalami cacat tetap/sebagian. 32. Provider adalah semua jaringan pelayanan kesehatan berupa Rumah Sakit dan / atau klinik yang tersebar di seluruh Indonesia, serta optik dan apotik yang telah mempunyai koordinasi atau kerjasama dengan Perusahaan Asuransi dan / atau jaringan lain yang ditunjuk oleh BNI. 33. PT. BNI Life Insurance atau disingkat BNI Life adalah suatu badan hukum yang bertindak sebagai Penyelenggara/Penanggung program asuransi kesehatan. 34. Rawat Inap adalah 1 (satu) periode perawatan di Rumah Sakit minimal selama 6 (enam) jam berturut-turut kecuali meninggal dunia, dan untuk perawatan tersebut Peserta dibebankan oleh Rumah Sakit minimal 1 (satu) hari penuh biaya kamar opname. 35. Risiko Sendiri adalah jumlah klaim yang tidak dibayarkan dan merupakan beban Peserta, karena merupakan biaya yang tidak terkait dengan tindakan medis dalam proses perawatan / pengobatan Peserta (contoh : biaya telepon, selisih biaya karena pemilihan fasilitas yang lebih tinggi dari hak yang semestinya, pengobatan dan pemeriksaan yang tidak berhubungan dengan diagnosa rawat inap, food supplement / vitamin yang dijual secara MLM, susu bayi, dll). 36. Rumah sakit adalah suatu Badan Hukum yang sah dan terdaftar sebagai rumah sakit untuk perawatan dan pengobatan orang sakit dan cedera sebagai pasien rawat inap yang antara lain memenuhi syarat : i. Dilengkapi fasilitas diagnosis, kamar operasi besar dan unit gawat darurat. 11

13 ii. Memberikan perawatan 24 (duapuluh empat) jam sehari oleh para perawat berijasah dan terdaftar. iii. Dibawah Pengawasan Dokter iv. Bukan Klinik Khusus, bukan tempat bagi para pecandu alkohol atau obat bius, bukan rumah perawatan atau peristirahatan dan bukan khusus rumah jompo. 37. Satu Tahun Polis adalah masa penutupan Asuransi Kesehatan untuk waktu 1 (satu) tahun yaitu sejak tanggal 01 Januari sampai dengan tanggal 31 Desember untuk tahun polis 2010 dan untuk tahun polis selanjutnya sejak 01 Januari sampai dengan 31 Desember 2011 selama berlakunya perjanjian kerja sama. 38. Suami / Isteri adalah suami atau isteri Pegawai yang terdaftar pada BNI. Fasilitas kesehatan melalui Asuransi hanya diberikan untuk 1 (satu) orang Suami/Isteri. Dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) orang yang terdaftar maka fasilitas diberikan kepada Suami/Isteri yang pertama kali terdaftar ptada BNI. Penjelasan Pengertian Suami : a. Apabila Pegawai X (wanita) menikah untuk kedua kalinya karena Suami yang pertama meninggal dunia, dan pernikahan yang kedua kalinya tersebut telah didaftarkan pada BNI, maka Suami dari perkawinan keduanya tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi. b. Apabila Pegawai Y (wanita) berstatus Janda cerai hidup, menikah untuk kedua kalinya dan pernikahan Pegawai Y untuk kedua kalinya tersebut telah didaftarkan pada BNI, maka : i. Duda dari Pegawai Y diakhiri kepesertaannya dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi, terhitung sejak disetujuinya permohonan pengurangan anggota keluarga yang diajukan oleh Pegawai Y. ii. Apabila pegawai Y mempunyai Anak dari perkawinan pertama, maka Anak dari perkawinan pertama tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi sepanjang memenuhi syarat berdasarkan butir B.1. iii. Suami Pegawai Y dari perkawinan kedua terdaftar dalam fasilitas Kesehatan melalui asuransi terhitung sejak terdaftarnya yang bersangkutan pada BNI. iv. Apabila dari pernikahan yang kedua kalinya tersebut diperoleh Anak, maka Anak tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi, sepanjang memenuhi persyaratan berdasarkan butir B.1. Penjelasan Pengertian Isteri : a. Apabila Pegawai C (Pria) mempunyai 2 (dua) orang isteri dan kedua isteri tersebut terdaftar pada BNI, maka isteri yang menjadi peserta dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi adalah isteri pertama. b. Apabila Pegawai D (Pria) menikah untuk kedua kalinya karena isteri yang pertama meninggal dunia, dan pernikahan yang kedua kalinya telah didaftarkan pada BNI, maka isteri dari perkawinan kedua tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi. c. Apabila Pegawai E (Pria) berstatus duda cerai hidup, menikah untuk kedua kalinya dan isteri kedua Pegawai E tersebut telah didaftarkan pada BNI, maka : 12

14 i. Janda dari Pegawai E diakhiri kepesertaannya dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi, terhitung sejak disetujui permohonan pengurangan anggota keluarga yang diajukan oleh Pegawai E. ii. Apabila Pegawai E mempunyai Anak dari perkawinan pertama, maka Anak dari perkawinan pertama tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi sepanjang memenuhi syarat berdasarkan butir B.1. iii. Istri Pegawai E dari perkawinan kedua terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi Kesehatan terhitung sejak terdaftarnya yang bersangkutan pada BNI. iv. Apabila dari pernikahan yang kedua kalinya tersebut diperoleh Anak, maka Anak tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi Kesehatan, sepanjang memenuhi persyaratan berdasarkan butir B Tanggungan Peserta adalah bagian dari biaya yang tidak ditanggung oleh BNI Life maupun BNI melalui YKP, termasuk Risiko Sendiri. 40. Trainee Calon pegawai yang telah menandatangani kontrak trainee dan sedang menjalani masa trainee. 41. Yang Tidak Ditanggung adalah jumlah klaim pengobatan/perawatan yang tidak ditanggung oleh BNI Life, yang termasuk didalamnya adalah Risiko Sendiri atau biaya-biaya lain yang tidak ditanggung oleh BNI Life. 42. Yayasan Kesejahteraan Pegawai adalah badan yang dibentuk oleh BNI untuk mengelola administrasi fasilitas kesehatan melalui Asuransi Kesehatan bagi kepentingan Tertanggung, selanjutnya disebut YKP. C. KETENTUAN UMUM 1. Satu Kesatuan Polis dan semua Lampirannya harus dianggap sebagai satu kesatuan perjanjian dan tiap pernyataan atau ungkapan yang terdapat dalam bagian-bagian dari Polis tersebut serta pasal-pasalnya yang mempunyai arti khusus harus diterima sesuai arti tersebut. 2. Tanggal Berlaku Pertanggungan Pertanggungan mulai berlaku sejak tanggal yang dicantumkan pada Polis dan premi telah dibayar lunas untuk setiap periode asuransi sampai dengan berakhirnya masa kontrak yang tercantum pada polis. 3. Perpanjangan Kontrak Polis ini dapat diperbaharui untuk periode berikutnya dan tahun-tahun seterusnya berdasarkan persetujuan bersama antara BNI Life dan Pemegang Polis. 13

15 4. Perawatan Pada Akhir Masa Asuransi Jika seorang Peserta sedang dirawat di Rumah Sakit pada saat asuransi ini batal atau berakhir, BNI Life akan melanjutkan jaminan tersebut sampai jumlah maksimal setinggitingginya tidak melampaui keseluruhan santunan yang dijamin. 5. Kewajiban Memberikan Informasi Pemegang Polis wajib menyediakan semua informasi yang diperlukan BNI Life dalam rangka penerbitan Polis dan proses penyelesaian klaim. Untuk menghindari adanya penolakan Klaim asuransi kesehatan, maka Peserta berkewajiban untuk melaporkan data perubahan keluarga kepada SDM BNI melalui Pimpinan Unit. 6. Surat Permintaan Asuransi Kumpulan (SPAK) dan/atau Formulir serta Dokumen Terkait Lain Surat permintaan Asuransi Kumpulan dan/atau formulir/dokumen terkait lain yang telah diisi dengan lengkap dan benar oleh calon Pemegang Polis dan Calon Peserta menjadi dasar Pertanggungan dimaksud. 7. Jaminan Asuransi Lainnya Peserta harus memberitahukan kepada BNI Life atas setiap jaminan asuransi lainnya yang serupa yang dimilikinya, namun demikian Jaminan Asuransi lainnya yang termasuk dalam kategori Hospitalisasi Cash Plan (Asuransi yang pertanggungannya dibayar secara cash untuk biaya perawatan perhari) dikecualikan dari ketentuan ini. 8. Kartu Peserta BNI Life akan menerbitkan/mengeluarkan Kartu Peserta bagi setiap Pegawai (selain pegawai kontrak dan trainee) dengan menunjuk Polis kumpulannya. Hak dan kewajiban BNI Life dan Peserta / Tertanggung mengikuti kondisi-kondisi Polis tersebut. Kartu dimaksud berfungsi sebagai tanda kepesertaan dalam program asuransi kesehatan BNI yang diselenggarakan oleh BNI Life (bukan merupakan kepastian mendapat jaminan penggantian). 9. Pembayaran Santunan Santunan didalam polis ini diberikan hanya untuk jasa-jasa tenaga ahli yang diterima dari dokter-dokter yang memiliki izin atau tenaga ahli yang bekerja dibawah pengawasan langsung dari dokter yang memiliki izin. 10. Mulai Berlaku Pertanggungan Mulai berlakunya pertanggungan adalah terhitung sejak saat Pegawai beserta keluarga didaftarkan sebagai Peserta/Tertanggung sesuai butir B Berakhirnya Pertanggungan Asuransi Kesehatan Pertanggungan Asuransi Kesehatan ini berakhir sejak : a. Peserta/Tertanggung meninggal dunia dalam masa Pertanggungan. b. Masa Pertanggungan berakhir atau polis tidak diperpanjang untuk tahun berikutnya. 14

16 c. Peserta/Tertanggung anak mencapai batas usia maksimal atau sudah menikah atau sudah bekerja. d. Premi tidak dibayarkan sampai dengan berakhirnya masa tenggang waktu atau grace period pembayaran premi. e. Saat masa berlakunya Perjanjian Kerja Sama telah habis dan tidak diperpanjang lagi. f. Peserta/Tertanggung pasangan pegawai tidak terdaftar lagi sebagai Peserta program asuransi karena perceraian. g. Saat pegawai tidak terdaftar lagi sebagai peserta program asuransi. D. MANFAAT FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI 1. Kelas Manfaat a. Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi diberikan berdasarkan Jenjang Jabatan Pegawai yang dibagi menurut Kelas dan Manfaat (cfm Lampiran-1), yaitu : i. Kelas VIP, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Vice President (VP). ii. Kelas IA, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Assistant Vice President (AVP). iii. Kelas IB, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Manager (MGR). iv. Kelas IIA, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Assistant Manager (AMGR). v. Kelas IIB, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Assistant (ASST). vi. Kelas III, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Pegawai Dasar (PGD). b. Yang dimaksud dengan Jenjang Jabatan pada butir a diatas adalah jenjang jabatan terakhir pegawai. c. Apabila pada Rumah Sakit yang dipilih oleh Peserta jumlah tingkatan Kelas Manfaatnya tidak sebanyak/sama seperti yang tersebut pada butir a, maka Peserta dapat memilih Kelas Manfaat yang paling mendekati Hak Peserta. Contoh ; Apabila pembagian kelas dirumah sakit tidak terdapat kelas 1A atau 1B, maka peserta berhak masuk di kelas Fasilitas Kesehatan Pegawai melalui Asuransi Fasilitas Kesehatan Pegawai BNI melalui Asuransi, terdiri dari : a. Program Asuransi Kesehatan i. Manfaat-manfaat yang ditanggung melalui program asuransi kesehatan, sebagai berikut : 1. Manfaat Rawat Inap 2. Manfaat Perawatan Khusus : 15

17 a. Haemodialisa Kronis b. Operasi Kecil Rawat Jalan c. Perawatan Darurat Rawat Jalan karena Kecelakaan d. Medical Check Up 3. Manfaat Kacamata 4. Manfaat Melahirkan 5. Manfaat Keluarga Berencana 6. Manfaat Alat Bantu/Prothesa 7. Manfaat Santunan Duka ii. Pengelola program asuransi kesehatan adalah BNI, BNI Life, dan YKP. iii. Pemberian Plafon Pertahun Per Peserta Pemberian santunan didasarkan atas tagihan/kuitansi (100% penggantian) sesuai kelas yang menjadi hak Peserta (cfm. Lampiran-2) sampai dengan batas maksimal (Plafon) Manfaat dari masing-masing Kelompok Manfaat. iv. Pemanfaatan Fasilitas Rumah Sakit Peserta dianjurkan untuk mempergunakan fasilitas Rumah Sakit secara bijaksana apabila memerlukan perawatan medis. Hal ini dikaitkan dengan pemilihan Rumah Sakit yang dilakukan oleh Peserta, semakin tinggi tarif rumah sakit yang dipilih (dengan kelas sesuai Hak Peserta) maka semakin cepat kemungkinan Manfaat habis terpakai (Mencapai Plafon). v. Pemakaian Poliklinik dan Puskesmas Apabila dilokasi Peserta tidak terdapat Rumah Sakit yang memadai maka Peserta diperkenankan memanfaatkan fasilitas Poliklinik atau Puskesmas. b. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient i. Manfaat yang diberikan penggantian dalam program rawat jalan (outpatient) adalah : 1. Konsultasi (per kunjungan, per hari) a. Pemeriksaan dokter umum b. Dokter Spesialis tanpa surat pengantar dokter umum sebelumnya c. Konsultasi dokter dan obat-obatan. 2. Biaya Pembelian obat-obatan sesuai dengan resep. 3. Biaya laboratorium atas perintah dokter 4. Fisioterapi 5. Perawatan gigi dasar 6. Imunisasi dasar ii. Pengelola program ini adalah BNI dan BNI Life. Proses administrasi, verifikasi klaim dan pembayaran reimbursement/ penggantian biaya rawat jalan dilakukan oleh BNI Life atas beban BNI. 16

18 iii. Pemberian Plafon Pertahun Per Peserta Fasilitas Outpatient/Rawat Jalan diberikan dalam bentuk penggantian/ reimbursement maksimal sebesar 90% dari kuitansi biaya rawat jalan. c. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) Pemberian santunan dilakukan apabila pegawai mengalami kecelakaan yang berakibat kematian/cacat tetap. Untuk program Asuransi Kesehatan dan Program Rawat Jalan (Outpatient) manfaat diberikan untuk setiap individu Peserta (bukan untuk satu keluarga) oleh BNI Life selama 1 (satu) tahun Polis, tidak boleh melebihi batas keseluruhan (Plafon), yang telah ditetapkan sesuai Jenjang Jabatan serta tidak diperkenankan pengalihan Plafon (Switching Plafon) antar benefit atau antar peserta. 3. Manfaat Program Asuransi Kesehatan Pegawai a. Manfaat Rawat Inap / Hospitalization (R.I.). i. Yang dimaksud dengan Rawat Inap (Opname) adalah 1 (satu) periode perawatan di Rumah Sakit dimana kondisi Peserta termasuk dalam kategori urgency (perlu penanganan segera) dan emergency (membahayakan jiwa) sehingga membutuhkan penanganan secara medis minimal selama 6 jam berturut-turut, kecuali Peserta meninggal dunia dalam perawatan, dan untuk perawatan tersebut Peserta dibebankan oleh Rumah Sakit minimal 1 (satu) hari penuh biaya kamar opname. Indikasi medis Peserta yang layak untuk mendapatkan manfaat rawat inap dapat dilihat dari kondisi peserta sebagai berikut : ii. iii. Terjadi komplikasi penyakit Demam tinggi (> 39 C atau kejang) Sesak nafas Dehidrasi Kolik / Nyeri hebat Pendarahan masif Rawat Inap hanya dapat dilakukan atas dasar indikasi medis dan / atau direkomendasikan oleh dokter. Apabila terbukti rawat inap tersebut dilakukan berdasarkan permintaan pihak peserta maka seluruh biaya yang timbul merupakan beban peserta. Peserta hanya diperkenankan memanfaatkan fasilitas Rawat Inap yang sesuai dengan kelas yang menjadi haknya. Untuk Rumah Sakit pemerintah Tipe A dan B serta Rumah Sakit Tentara tingkat 1 (satu) dan 2 (dua) dapat menggunakan kelas 1 (satu) tingkat diatas haknya, Untuk Rumah Sakit pemerintah dengan kategori C dan D serta Rumah Sakit Tentara dengan kategori 3 (tiga) dan 4 (empat) dapat menggunakan kelas 2 (dua) tingkat diatas haknya. 17

19 iv. Hak Peserta dalam memilih hak Rumah Sakit tidak didasarkan tarif rawat inap perhari melainkan ditetapkan berdasarkan kelas kamar sesuai Jenjang Jabatan Peserta cfm butir D.1.a dan D.1.b. v. Apabila Rumah Sakit yang dipilih tidak memiliki Ruang Rawat Inap dengan kelas kamar yang sesuai dengan Hak Peserta, maka Peserta diperkenankan memanfaatkan fasilitas untuk kelas yang terdekat dengan Haknya (yang dibuktikan dengan surat keterangan Rumah Sakit yang bersangkutan). vi. Apabila Rumah sakit yang dipilih ternyata hanya memiliki kelas kamar yang lebih tinggi dari hak peserta maka BNI Life akan membayarkan klaimnya berdasarkan tarif kelas kamar hak peserta pada rumah sakit lain yang setara dalam hal fasilitas dan biaya perawatan. vii. Apabila Ruang Rawat Inap yang kelasnya sesuai dengan hak Peserta pada Rumah Sakit yang dipilih sedang terpakai seluruhnya (yang dibuktikan dengan surat keterangan Rumah Sakit yang bersangkutan), peserta diberikan toleransi untuk memanfaatkan kelas yang setingkat lebih tinggi untuk jangka waktu maksimal selama 2 hari pertama sambil menunggu giliran mendapatkan Ruang Rawat Inap yang kelasnya sesuai. Apabila penggunaan Ruang Rawat Inap yang kelasnya lebih tinggi melebihi batas Toleransi (lebih dari dua hari), maka kelebihan biaya tersebut merupakan tanggungan Peserta (dibebankan kepada Peserta). viii. Dalam hal rumah sakit tidak membuat pembagian kelas kamar sesuai dengan pembagian kelas di dalam manfaat rawat inap, maka penentuan hak peserta berdasarkan jumlah tempat tidur per kamar perawatan. Contoh : Kelas SVIP dan VIP, jumlah tempat tidur 1 unit. Kelas 1, jumlah tempat tidur 2 unit. Kelas 2, jumlah tempat tidur 3 sampai dengan 5 unit. Kelas 3, jumlah tempat tidur 6 unit atau lebih. ix. Batas maksimum manfaat Rawat Inap diberikan kepada seluruh Peserta (Pegawai dan Keluarga yang berhak) cfm. Lampiran-2. x. Semua biaya akibat adanya tindakan medis (observasi, pembedahan dsb) yang ditujukan kepada Peserta selama menjalani Rawat Inap dapat dimasukkan sebagai Biaya Rawat Inap, dengan rincian : 1. Biaya Kamar Rumah Sakit adalah penggantian biaya - biaya harian untuk akomodasi kamar dan menginap, perawatan umum dan makan sebatas kelas perawatan selama Peserta terdaftar sebagai pasien yang dirawat di Rumah Sakit. 2. Biaya Operasi Biaya operasi terdiri dari : Dokter Bedah, yaitu penggantian Biaya yang dibebankan oleh Dokter Bedah sehubungan dengan pembedahan yang dilakukan, diberikan hanya sebatas kelas perawatan yang ditetapkan untuk Peserta. Apabila peserta menghendaki dokter bedah tamu maka biaya yang ditanggung 18

20 ditetapkan berdasarkan tarif tertinggi sesuai dengan hak kelas peserta antara rumah sakit tempat peserta di rawat dengan rumah sakit tempat praktek dokter tamu yang bersangkutan. Kamar Operasi, yaitu penggantian biaya kamar operasi, obat - obatan dan penyewaan alat yang diberikan pada saat pembedahan. Penggantian biaya kamar operasi diberikan hanya sebatas kelas perawatan yang ditetapkan untuk Peserta. Anestesi, yaitu penggantian atas Biaya Yang Wajar dan Perlu yang dibebankan oleh Dokter Anestesi termasuk biaya Obat Anestesi. Penggantian Biaya Anestesi diberikan hanya sebatas kelas perawatan yang ditetapkan untuk Peserta. Apabila peserta menghendaki dokter bedah tamu maka biaya dokter anestesi mengacu kepada biaya dokter bedah tamu yang bersangkutan. 3. Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit adalah penggantian biaya - biaya yang terjadi selama perawatan di Rumah Sakit yang diperlukan secara medis yang mencakup antara lain namun tidak terbatas pada : obat-obatan sesuai dengan resep, biaya pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi atau tes diagnostik lain, penggunaan alat-alat medis, biaya perawatan, biaya-biaya terapi, transfusi darah, pemakaian oksigen dan biaya administrasi. 4. Biaya Kunjungan Dokter adalah biaya kunjungan dokter yang merawat sehari-hari Peserta selama di Rumah Sakit. 5. Biaya Konsultasi dengan Dokter Spesialis adalah biaya konsultasi medis ke dokter spesialis yang diperlukan selama Peserta di rawat di Rumah Sakit jika perawatan tersebut direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawatnya sehari-hari. 6. Biaya Kamar Perawatan Semi ICU atau Isolasi adalah penggantian biaya kamar perawatan semi ICU atau Isolasi apabila dinyatakan secara tertulis dan diperlukan secara medis oleh Dokter yang merawat 7. Biaya Kamar Perawatan Intensif (ICU atau ICCU) adalah penggantian biaya kamar perawatan intensif ICU atau ICCU apabila dinyatakan secara tertulis dan diperlukan secara medis oleh Dokter yang merawat. 8. Biaya Ambulan adalah biaya pelayanan Ambulan yang dipergunakan sebagai pengangkutan Peserta ke dan dari Rumah Sakit, apabila dibutuhkan dengan alasan medis. 9. Penggantian Sebelum dan Sesudah Perawatan adalah jaminan untuk konsultasi Dokter yang merawat, obat-obatan dan pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan keadaan penyakit waktu dirawat, maksimum 30 (tiga puluh) hari sebelum dirawat. Sedangkan 19

21 perawatan sesudah rawat inap ditetapkan maksimum 60 (enam puluh) hari dan dapat diperpanjang dengan rekomendasi dokter yang merawat (yang harus disampaikan ke BNI Life) setiap maksimum 60 (enam puluh) hari. xi. Obat-obatan yang diberikan kepada Peserta pada saat akan pulang setelah menjalani rawat inap di rumah sakit diperhitungkan sebagai obat-obatan pasca rawat inap dengan maksimum pemberian sesuai dengan obat yang diminum sampai pada saat kontrol pertama pasca rawat inap (maximum 1 (satu) bulan). Selanjutnya obat-obatan tersebut akan diberikan pada saat kontrol berikutnya dengan pengajuan klaim secara reimbursement. Khusus untuk Peserta yang menderita penyakit kategori terminal disease dan diabetes melitus yang membutuhkan pemakaian obat-obatan bersifat terusmenerus dan sistem reimbursementnya memberatkan Pegawai, maka Pegawai ybs dapat meminta secara tertulis kepada BNI Life untuk menyediakan apotik tertentu sebagai provider. xii. Apabila Peserta dalam menjalani perawatan sesudah rawat inap biayanya melebihi Plafon Manfaat Rawat Inap, maka Peserta dikenakan penggantian biaya sebesar 10% dari overlimit, sedangkan sisanya ditanggung BNI melalui YKP. xiii. Biaya perjalanan Peserta yang menjalani rawat inap/operasi di Dalam Negeri tetapi diluar kota tempat bertugas/berdomisili, harus memenuhi syarat-syarat 1 - Apabila di kota tempat Peserta bertugas/berdomisili, fasilitas perawatan / pengobatan yang ada tidak memadai untuk menangani penyakit yang sedang diderita / dialami. 2 - Persetujuan dari BNI Life diterbitkan atas dasar indikasi medis dari dokter yang merawat Peserta dan secara medis tidak ada fasilitas dan atau dokter ahli yang menyatakan masih dapat menangani kasus penyakitnya di kota tersebut, dalam hal ini kota tujuan pengobatan diupayakan pada kota yang terdekat. 3 - Biaya perjalanan dapat dijamin apabila berdasarkan analisa BNI Life yang diperoleh dari konfirmasi dengan dokter yang membuat rekomendasi tersebut, penyakit yang diderita secara medis harus ditangani diluar kota tempat bertugas/berdomisili. 4 - Sebelum keberangkatan, Peserta harus melaporkan secara tertulis kepada BNI Life dengan melampirkan surat rekomendasi dari dokter yang merawat, kecuali diluar jam kerja/hari libur pelaporan dilaksanakan pada kesempatan pertama. 5 - Dalam perjalanan sakit ini Peserta yang menderita sakit dapat didampingi oleh 1 (satu) orang pengantar. 6 - Dalam hal Peserta telah menunjuk 1 orang Pendamping namun Peserta didampingi pula oleh dokter/perawat selama perjalanan ke luar kota tempat domisili, maka biaya yang timbul sehubungan dengan keikutsertaan dokter/perawat tersebut menjadi beban Peserta. 7 - Biaya perjalanan ini tidak berlaku untuk perjalanan dalam rangka perawatan sesudah rawat inap dan rawat jalan (outpatient). 20

22 8 - Biaya Transportasi dan Akomodasi mengacu kepada ketentuan biaya perjalanan dinas BNI, terdiri dari : a - Biaya transportasi Pergi Pulang (Peserta yang sakit + satu orang pengantar). b - Biaya akomodasi hotel/wisma BNI hanya diberikan kepada Peserta yang sakit selama belum mendapatkan perawatan di Rumah Sakit maksimal 2 hari. 9 - Kepada Peserta yang akan menjalani rawat inap/operasi diluar kota tempat bertugas/berdomisili agar memprioritaskan penggunaan Wisma BNI (jika ada) Yang dimaksud dengan biaya transportasi adalah biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan biaya perjalanan dari kota ke kota lainnya Biaya ambulan mendapatkan penggantian sesuai kondisi medis Peserta, misalnya selama perjalanan Peserta membutuhkan infus, alat bantu pernafasan, dan lain-lain Biaya perjalanan sakit tidak merupakan bagian dari Manfaat Rawat Inap (tidak mengurangi Manfaat Rawat Inap). xiv. Peserta yang menjalani rawat inap/operasi di Luar Negeri, harus memenuhi syarat-syarat : 1 - Sebelum keberangkatan, Peserta harus mendapatkan persetujuan tertulis dari BNI Life dengan melampirkan surat rekomendasi dari dokter yang merawat. 2 - Setelah mendapatkan persetujuan sebagaimana pada butir 1 di atas, perlu mendapatkan persetujuan dari Direksi. 3 - Persetujuan dari BNI Life diterbitkan atas dasar indikasi medis dari dokter yang merawat Peserta dan secara medis tidak ada fasilitas dan atau dokter ahli yang menyatakan masih dapat menangani kasus penyakitnya di dalam negeri. 4 - Apabila menurut penilaian BNI Life, Peserta tidak perlu berobat ke luar negeri sedangkan Peserta tetap menghendaki berobat ke luar negeri, maka harus dimintakan pendapat dari dokter independen yang ditunjuk oleh dokter yang merawat Peserta dan dokter BNI Life. 5 - Apabila menurut penilaian dokter independen, Peserta tidak perlu berobat ke luar negeri namun Peserta tetap menghendaki berobat ke luar negeri dan atau Peserta tidak bersedia untuk memintakan pendapat dokter independen, maka yang ditanggung oleh BNI Life hanya biaya pengobatan/perawatan (sesuai plafond) sedangkan biaya lainnya antara lain biaya akomodasi, transportasi menjadi beban Peserta. 6 - Biaya yang timbul sehubungan dengan permintaan pendapat kepada dokter independen menjadi beban BNI Life. 21

23 7 - Dalam hal Peserta telah disetujui untuk berobat ke luar negeri, maka Peserta hanya berhak menunjuk 1 (satu) orang Pendamping. Biaya transportasi yang timbul atas keberangkatan pendamping dimaksud menjadi beban BNI Life. 8 - Dalam hal Peserta telah menunjuk 1 (satu) orang Pendamping namun Peserta didampingi pula oleh dokter/perawat selama perjalanan ke luar negeri, maka biaya yang timbul sehubungan dengan keikutsertaan dokter/perawat tersebut menjadi beban Peserta. 9 - Penggantian biaya penginapan hanya diberikan untuk Peserta selama maksimal 2 (dua) hari jika Peserta belum mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Penggantian biaya yang dikeluarkan untuk pengobatan di luar negeri akan dikonversikan ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah BNI per tanggal kuitansi diterbitkan Biaya Transportasi dan Akomodasi mengacu pada ketentuan Perjalanan Dinas, terdiri dari : a - Biaya transportasi Pergi Pulang (Peserta yang sakit + 1 (satu) orang pengantar). b - Biaya akomodasi hotel hanya diberikan kepada Peserta yang sakit selama belum mendapatkan perawatan di Rumah Sakit maksimal 2 (dua) hari Yang dimaksud dengan biaya transportasi adalah biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan biaya perjalanan dari kota ke kota Biaya ambulan mendapatkan penggantian sesuai kondisi medis Peserta, misalnya selama perjalanan Peserta membutuhkan infus, alat bantu pernafasan, dan lain-lain Biaya perjalanan sakit tidak mengurangi Manfaat Rawat Inap Dalam hal biaya pengobatan diluar negeri tersebut melebihi Plafon Manfaat Rawat Inap, maka atas kelebihan (over limit) tersebut Peserta dikenakan penggantian biaya sebesar 10%, sedangkan sisanya menjadi tanggungan BNI melalui YKP Apabila Peserta melakukan pengobatan ke luar negeri tanpa melalui prosedur diatas maka biaya akomodasi, transportasi dan biaya overlimit menjadi beban peserta. xv. Manfaat rawat inap menurut ketentuan ini tidak berlaku untuk rawat inap akibat kehamilan ke-4 (empat) dan seterusnya apabila 3 (tiga) kehamilan sebelumnya anak lahir dalam keadaan hidup. xvi. Pemeriksaan ulang darah dari PMI yang dilakukan oleh Rumah Sakit tidak mendapatkan penggantian/tidak dijamin. xvii. Dalam hal biaya perawatan transplantasi organ tubuh maka biaya perawatan pendonor termasuk ke dalam biaya perawatan manfaat rawat inap peserta. 22

24 xviii. Perluasan manfaat Rawat Inap sebagai berikut : a - Bagi Peserta yang menjalani rawat inap untuk penyakit bawaan dan kejiwaan ditanggung oleh BNI Life. b - Biaya lensa IOL (intra occular lens) pada operasi katarak dan alat bantu korset lumbal ditanggung oleh BNI Life. c - Operasi Lasik (operasi untuk mengurangi ukuran minus pada mata) ditanggung oleh BNI Life dengan syarat diberikan kepada peserta dengan mata minus minimum 9 (sembilan) atau diberikan juga kepada peserta yang memiliki perbedaan minus antara mata kiri dan kanan minimum 5 (lima). d - Perawatan bagi peserta yang menderita infeksi virus HIV khusus akibat transfusi darah ditanggung oleh BNI Life. e - Pengobatan alternatif patah tulang tertutup yang dilakukan oleh ahli patah tulang yang memiliki izin praktek dari Departemen Kesehatan RI ditanggung BNI Life. f - Pengobatan alternatif dengan metode chiropractic bagi peserta yang menderita penyakit syaraf tulang belakang yang terjepit dengan kondisi sudah ada rekomendasi medis untuk dilakukan operasi, ditanggung BNI Life. g - Tindakan medis yang dilakukan di rumah sakit holistik ditanggung BNI Life dengan dikategorikan sebagai klaim rawat jalan pasca rawat inap, dengan syarat penyakit yang diderita Peserta sudah mencapai tahap terminal disease, yaitu : kanker stadium lanjut (stadium 3 dan 4), gagal ginjal kronis yang sudah memerlukan cuci darah, stroke, sirosis hepatis (gagal hati), gagal jantung, gagal paru/penyakit paru obstruktif kronis (ppok). b. Manfaat Perawatan Khusus (PK) i. Batas maksimum Manfaat Perawatan Khusus diberikan kepada seluruh Peserta (Pegawai dan Keluarga yang berhak) cfm. Lampiran-2. ii. Yang dimaksud dengan Manfaat Perawatan Khusus dalam program ini adalah : 1. Haemodialisa Kronis (Cuci Darah) a. Adalah penggantian biaya untuk cuci darah yang dihitung berdasarkan biaya perkunjungan. Banyaknya kunjungan dibatasi maksimal 1 (satu) kali dalam sehari dengan maksimum kunjungan 2 (dua) kali dalam seminggu. b. Apabila terjadi overlimit, maka seluruh overlimit (termasuk biaya obatobatan yang terkait dengan cuci darah) menjadi beban BNI melalui YKP. 23

25 2. Operasi Kecil Rawat Jalan Adalah penggantian biaya operasi kecil yang tidak memerlukan rawat inap yang antara lain disebabkan kecelakaan, termasuk biaya operasi gigi. Biaya sebelum dan sesudah operasi kecil rawat jalan dijamin dalam program rawat jalan (outpatient). 3. Perawatan darurat akibat kecelakaan Adalah manfaat penggantian biaya Perawatan darurat akibat kecelakaan yang oleh Dokter maupun Rumah Sakit yang merawatnya diperlakukan sebagai pasien berobat jalan dalam waktu maksimal 2 x 24 jam sejak terjadi kecelakaan. Biaya sesudah perawatan darurat dijamin di dalam program rawat jalan (outpatient). 4. Medical Check-up a - Manfaat Medical Check-up adalah tindakan pencegahan yang diberikan dalam bentuk pemeriksaan medis yang dilakukan secara rutin setiap tahun dengan ketentuan sebagai berikut : Jenis Pemeriksaan Paket Medical Check-up untuk Jenjang Jabatan Manager keatas antara lain : Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang 1 Rontgent Thorax 2 Spirometri 3 Pemeriksaan Laboratorium, terdiri dari : - Hematologi - Kimia Darah Glukosa Nuchter dan 2 jam pp Cholesterol Lengkap (Cholesterol Total, HDL & LDL Cholesterol, Trigliserid) Fungsi Liver (Bilirubin Total, Protein Total, Albumin, Globulin, Alkali Fosfatase, SGOT, SGPT, Gamma GT, HBsAg, Anti HBs) Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin, Asam Urat) - Urine Lengkap 4 Pemeriksaan Jantung : Treadmill, ECG 5 Pemeriksaan USG Pemeriksaan dokter Spesialis Internis Pemeriksaan dokter spesialis internis serta pemeriksaan dokter spesiasialis lain jika diperlukan, dapat dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, yaitu : Pemeriksaan dokter Mata Pemeriksaan dokter THT Pemeriksaan dokter Gigi Pemeriksaan dokter Spesialis Jantung Pemeriksaan dokter Spesialis Paru 24

26 Untuk hak kelas VIP dan Super VIP dapat ditambah dengan pemeriksaan - Tumor Marker : CEA, AFP, PSA Untuk Jenjang Jabatan Pegawai Dasar, Assistant, Assistan Manager, manfaat Medical Check up meliputi antara lain : Pemeriksaan fisik oleh dokter umum. Pemeriksaan Laboratorium yang terdiri dari : 1. Hematologi Lengkap 2. Kimia Darah : a. Glukosa Nuchter dan 2 jam pp b. Cholesterol Total, Trigliserida c. SGOT, SGPT d. Ureum, Kreatinin, Asam Urat e. Urine Lengkap Pemeriksaan Faeces Rontgent EKG b - Manfaat medical Check-up hanya diberikan untuk pegawai tetap dan prohire (tidak termasuk keluarga). c - Pegawai dapat melakukan pemeriksaan tambahan di luar yang disebutkan diatas sepanjang biaya belum mencapai plafond yang tersedia. Dalam hal dilakukan pemeriksaan tambahan menimbulkan kelebihan plafond manfaat medical Check-Up maka seluruh kelebihan tersebut diperhitungkan di dalam manfaat rawat jalan/outpatient di dalam item laboratorium. Diharapkan pegawai mempertimbangkan ketersediaan plafond manfaat rawat jalan/outpatient pada saat melakukan pemeriksaan tambahan tersebut. d - Apabila Peserta Pegawai melakukan Check-Up sesuai dengan jenis pemeriksaan yang telah ditentukan pada butir a diatas dengan biaya melebihi Plafon yang ditetapkan, maka Pegawai tersebut dikenakan biaya sebesar 10% dari over limit, sedangkan sisanya menjadi tanggungan BNI melalui YKP. e - Apabila dalam pelaksanaan medical check up yang dilakukan, dokter meminta Pegawai untuk melakukan pemeriksaan tambahan maka kelebihan biaya akan diperhitungkan di dalam manfaat rawat jalan / outpatient. f - Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan sebagai penunjang diagnosis untuk suatu pengobatan tertentu dijamin di dalam program rawat jalan (outpatient). g - Untuk memperoleh penggantian biaya transportasi dan akomodasi bagi Peserta Pegawai dengan jenjang Manager keatas yang akan melakukan Check Up di luar kota tempat bertugas/berdomisili (karena sarana di kota tempat bertugas belum ada/lengkap) harus dilaksanakan di kota terdekat di dalam negeri dan sebelum keberangkatan telah memperoleh ijin tertulis dari BNI Life. 25

27 h - Penggantian biaya transportasi untuk medical check up dengan memperhatikan ketersediaan sarana transportasi umum. i - Besarnya biaya tranportasi dan akomodasi sebagaimana butir g. diatas mengacu pada ketentuan biaya perjalanan dinas, dengan ketentuan jumlah hari untuk fasilitas akomodasi Hotel yang ditanggung BNI Life ditetapkan maksimal 2 (dua) hari. j - Apabila terdapat paket Check-Up dengan layanan rawat inap, yang ditanggung hanya biaya check up. Apabila dari hasil Check-Up Peserta harus dirawat inap di Rumah Sakit, maka pembiayaan medis selama dirawat inap berpedoman pada ketentuan manfaat Rawat Inap. k - Biaya perjalanan Check-Up bukan merupakan bagian dari manfaat Check-Up (tidak mengurangi manfaat Check-Up). l - Biaya transportasi mengacu pada butir b.xiii.10. c. Manfaat Kacamata (K.M.). i - Manfaat Kacamata diberikan kepada seluruh Peserta (Pegawai dan Keluarga yang berhak). ii - Manfaat kacamata terdiri atas penggantian bingkai (Frame) dan / atau kacanya (Lens) / Lensa Kontak (Contact Lens) dengan batas maksimal penggantian pertahun cfm. Lampiran-2. iii - Dalam mengajukan klaim kacamata, Peserta diharuskan melampirkan ukuran lensa dari optik dan kuitansi asli. iv - Untuk pengajuan klaim kacamata yang kedua dst-nya, penggantian dapat diberikan apabila terjadi perubahan ukuran lensa. v - Untuk Penggantian karena kerusakan bingkai (frame) yang tidak disertai penggantian lensa atau kerusakan lensa dapat diberikan berdasarkan rekomendasi dari pimpinan unit. vi - Apabila perubahan ukuran lensa kacamata tidak sesuai dengan standar medis maka harus dilengkapi dengan penjelasan dari dokter spesialis mata mengenai perubahan tersebut. vii - Apabila biaya pembelian bingkai (Frame) dan / atau kacanya (Lens) / Lensa Kontak (Contact Lens) melebihi Plafon Manfaat Kacamata, maka kelebihan tersebut sepenuhnya merupakan beban Peserta yang bersangkutan. viii - Penggantian kacamata (frame dan lensa) tanpa perubahan ukuran dapat diberikan setelah 2 (dua) tahun sejak penggantian terakhir. ix - Untuk menghindari ketidakakuratan terhadap pengukuran lensa kacamata maka tidak disarankan melakukan Pembelian kacamata secara kolektif. Yang dimaksud pembelian secara kolektif adalah apabila terindikasi ada penawaran dari optik tertentu ke unit dan/atau pembelian dilakukan oleh sebagian besar peserta di suatu unit pada optik tersebut di waktu yang bersamaan. 26

28 d. Manfaat Melahirkan (M). i. Manfaat Melahirkan diberikan kepada seluruh Peserta dengan batas maksimum manfaat per Peserta cfm. Lampiran-2. ii. Manfaat Melahirkan terdiri atas : 1. Melahirkan Normal Penggantian biaya proses melahirkan normal tanpa operasi yang dilakukan oleh seorang Dokter atau Bidan. 2. Melahirkan melalui operasi. Penggantian biaya melahirkan melalui operasi atas pertimbangan medis atau rujukan dokter. 3. Pengguguran atas indikasi medis. Penggantian biaya pengguguran kandungan atas pertimbangan medis atau rujukan Dokter dalam keadaan yang membahayakan ibu dan bayi. iii. Manfaat melahirkan diberikan kepada Peserta Wanita (pegawai wanita yang telah menikah dan istri pegawai BNI yang sah) dengan batas maksimal penggantian sesuai plafond. Apabila terjadi overlimit (tidak termasuk risiko sendiri) maka sebesar 90 % dari overlimit tersebut menjadi beban BNI melalui YKP sedangkan sisanya menjadi beban pegawai. Penggunaan anestesi pada manfaat melahirkan normal merupakan risiko sendiri sehingga tidak mendapat penggantian. iv. Manfaat melahirkan baik normal, Sectio Caesaria, maupun pengguguran atas indikasi medis, akibat kehamilan ke-4 dan seterusnya tidak mendapat penggantian apabila 3 (tiga) kehamilan sebelumnya anak lahir hidup. Dalam hal pegawai menikah untuk kedua kalinya dan kemudian pasangan dari perkawinan keduanya tersebut hamil, maka kehamilan dari istri pegawai yang sebelumnya tetap diperhitungkan jika telah melahirkan anak dalam keadaan hidup. v. Kehamilan yang melahirkan anak kembar 2 (dua) atau lebih, dianggap sebagai satu kehamilan (satu kali melahirkan). vi. Biaya pemeriksaan kehamilan sebelum dan sesudah melahirkan ditanggung dalam manfaat rawat jalan (outpatient). vii. Biaya pemeriksaan sebelum dan sesudah pengguguran atas indikasi medis ditanggung dalam manfaat rawat jalan (outpatient). viii. Apabila bayi yang baru lahir membutuhkan perawatan akibat adanya suatu penyakit (Hyperbilirubin/penggunaan ruang incubator) dimana perawatan tersebut dilakukan pada saat ibu masih dirawat dirumah sakit dalam rangka proses pemulihan setelah melahirkan, maka biaya perawatan penyakit pada bayi tersebut merupakan bagian dari paket melahirkan. Apabila perawatan bayi tersebut tetap berlanjut setelah proses pemulihan ibunya selesai, maka biaya perawatannya dihitung sebagai manfaat rawat inap atas nama bayi tersebut. ix. Apabila bayi yang baru lahir membutuhkan perawatan karena didiagnosa adanya suatu penyakit selain yang disebutkan diatas maka biaya perawatannya dihitung sebagai manfaat rawat inap atas nama bayi tersebut. 27

29 e. Manfaat Keluarga Berencana (KB). i. Manfaat Keluarga Berencana adalah manfaat yang ditujukan kepada pegawai yang telah berkeluarga untuk penggantian biaya pembelian dan pemasangan alat kontrasepsi yang memerlukan penanganan tenaga ahli (Dokter/Bidan). Batas maksimal penggantian sesuai plafond cfm Lampiran-2. ii. Dalam hal biaya pembelian dan pemasangan alat kontrasepsi melebihi Plafon Manfaat Keluarga Berencana, maka kelebihan biaya tersebut sepenuhnya merupakan beban Peserta yang bersangkutan. iii. Manfaat Keluarga Berencana diberikan untuk pemasangan alat-alat kontrasepsi termasuk kontrolnya sebagai berikut : 1. Pil K.B. (Keluarga Berencana). 2. I.U.D. (Intra Utherine Device). 3. K.B. Suntik atau Susuk. 4. Sterilisasi dengan Tubektomi atau Vasektomi. iv. Jenis kontrasepsi berupa Karet K.B. tidak mendapatkan penggantian. v. Pencabutan alat kontrasepsi yang tidak diikuti dengan pemasangan alat kontrasepsi baru, ditanggung dalam manfaat rawat jalan (outpatient). f. Manfaat Alat Bantu/Prothesa (A.B.). i. Yang termasuk dalam manfaat ini adalah : 1. Biaya pembelian alat pacu jantung. 2. Biaya pembelian alat bantu dengar (Hearing Aid). 3. Biaya pembelian kursi roda. 4. Biaya pembelian tongkat penyangga (Kruk). ii. Manfaat Alat Bantu adalah manfaat yang ditujukan untuk penggantian biaya pembelian alat bantu bagi pegawai beserta keluarga dengan batas maksimal penggantian pertahun sesuai plafond cfm Lampiran-2. iii. Manfaat Alat Bantu tersebut hanya dapat diberikan apabila terkait dengan penyakit yang sedang diderita dan berdasarkan rekomendasi medis tertulis dari dokter yang merawatnya perlu diberikan alat bantu. iv. Manfaat alat bantu dapat diberikan tanpa harus menjalani perawatan rawat inap sebelumnya. v. Alat bantu pacu jantung yang pemasangannya dilakukan tanpa melalui operasi (baik saat peserta menjalani perawatan rawat inap maupun tidak) akan diganti di dalam manfaat ini dan tidak termasuk dalam manfaat rawat inap. vi. Kelebihan pembayaran yang diakibatkan karena biaya melebihi batas maksimum santunan pertahun sepenuhnya merupakan beban Peserta yang bersangkutan. 28

30 g. Manfaat Santunan Duka i. Memberikan santunan sesuai dengan Manfaat Asuransi apabila Peserta meninggal dunia karena sakit atau karena kecelakaan selama penyebabnya tidak termasuk dalam daftar Pengecualian. ii. Manfaat ini khusus diberikan kepada Peserta Pegawai cfm Lampiran Manfaat Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient a. Penggantian/reimbursement rawat jalan diberikan dengan batas maksimum/plafond penggantian per tahun dan terbatas untuk tiap jenis benefit serta memiliki batasan plafond per peserta dan per benefit (cfm Lampiran-3). b. Rincian manfaat rawat jalan (outpatient) yang mendapatkan penggantian, adalah sebagai berikut : i. Pemeriksaan dokter umum adalah penggantian biaya konsultasi ke dokter umum sekali dalam 1 (satu) hari per kasus penyakit. ii. Pemeriksaan dokter spesialis adalah penggantian biaya konsultasi ke dokter spesialis tanpa surat pengantar dari dokter umum sekali dalam 1 (satu) hari per kasus penyakit. iii. Pemeriksaan dokter dan obat-obatan adalah penggantian biaya-biaya untuk gabungan dari konsultasi dokter dan pembelian obat-obatan sekali dalam 1 (satu) hari per kasus penyakit. iv. Biaya Pembelian obat-obatan yang diberikan atas resep dokter adalah penggantian atas biaya obat-obatan sesuai dengan resep dokter yang berhubungan dengan diagnosis penyakit selama 1 (satu) tahun masa asuransi. v. Biaya pemeriksaan laboratorium adalah penggantian biaya laboratorium, alat-alat penguji diagnostik atas rujukan dokter sesuai dengan diagnosa penyakit selama 1 (satu ) tahun masa asuransi. vi. Fisioterapi per kunjungan adalah penggantian biaya-biaya untuk fisioterapi atas rujukan dokter, maksimum 1 (satu) kali per hari. vii. Biaya administrasi adalah penggantian biaya-biaya yang dibebankan untuk administrasi sehubungan dengan pengobatan yang dilakukan. viii. Perawatan gigi dasar adalah penggantian biaya yang ditimbulkan dari perawatan gigi meliputi : penggantian biaya obat-obatan berdasarkan resep dokter gigi, rontgen gigi yang diperlukan sebelum perawatan gigi, 29

31 pencabutan gigi, penambalan gigi, perawatan saluran akar, perawatan gusi termasuk kuretase, dan pembersihan karang gigi. ix. Pemasangan mahkota/crown, gigi palsu, kawat gigi dan lain-lain, tidak termasuk dalam manfaat yang dicover, dengan demikian merupakan risiko sendiri. Imunisasi dasar adalah penggantian biaya imunisasi dasar untuk anak berusia sampai 1 (satu) tahun. Jenis imunisasi yang mendapatkan penggantian adalah : BCG, DPT, Polio, Hepatitis B dan Campak. namun tidak termasuk jenis Imunisasi non fever. 5. Manfaat Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) a. Peserta dalam Program Asuransi Kecelakaan Diri adalah Pegawai BNI dan peserta trainee BNI. b. Santunan diberikan apabila peserta mengalami kecelakaan yang berakibat kematian/cacat tetap. c. Nilai santunan untuk program asuransi kecelakaan diri cfm Lampiran-3. d. Jika peserta di dalam masa asuransi oleh sebab suatu kecelakaan yang dialaminya mengakibatkan meninggal dunia seketika atau sebagai akibat langsung dalam masa 90 hari setelah terjadinya kecelakaan dimaksud maka akan dibayarkan Uang Asuransi kepada ahli waris sebesar 100% Uang Asuransi. e. Jika peserta di dalam masa asuransi oleh sebab suatu kecelakaan yang dialaminya menjadi cacat tetap seketika atau sebagai akibat langsung dalam masa 90 hari setelah terjadinya kecelakaan dimaksud maka akan dibayarkan Uang Asuransi kepada peserta, sebesar maksimum 100% Uang Asuransi dalam hal cacat tetap total yaitu kehilangan anggota badan atau kehilangan fungsi atas : i. Kedua tangan, atau ii. Kedua kaki, atau iii. Kedua mata, atau iv. Satu tangan dan satu kaki, atau v. Satu tangan dan satu mata, atau vi. Satu kaki dan satu mata f. Dalam hal cacat tetap sebagian, akan dibayarkan Uang Asuransi secara kumulatif kepada Peserta apabila kehilangan anggota badan atau kehilangan fungsi : i. Lengan kanan mulai dari bahu 70% Uang Asuransi ii. Lengan kiri mulai dari bahu 56% Uang Asuransi iii. Tangan kanan mulai dari siku 65% Uang Asuransi 30

32 iv. Tangan kiri mulai dari siku 52% Uang Asuransi v. Tangan kanan mulai dari pergelangan 60% Uang Asuransi vi. Tangan kiri mulai dari pergelangan 50% Uang Asuransi vii. Penglihatan sebelah mata 50% Uang Asuransi viii. Pendengaran kedua belah telinga 50% Uang Asuransi ix. Pendengaran sebelah telinga 15% Uang Asuransi x. Satu kaki 50% Uang Asuransi xi. Jempol kanan 25% Uang Asuransi xii. Jempol kiri 20% Uang Asuransi xiii. Jari telunjuk kanan 15% Uang Asuransi xiv. Jari telunjuk kiri 12% Uang Asuransi xv. Jari kelingking kanan 12% Uang Asuransi xvi. Jari kelingking kiri 7% Uang Asuransi xvii. Jari tengah atau jari manis kanan 6% Uang Asuransi xviii. Jari tengah atau jari manis kiri 5% Uang Asuransi Dalam hal kehilangan anggota badan atau kehilangan fungsi 2 (dua) atau lebih bersama-sama, maka Uang Asuransi yang dibayarkan maksimal 100% (seratus persen). Dalam hal peserta adalah kidal maka perkataan kanan diubah menjadi kiri dan sebaliknya. g. Apabila peserta di dalam masa asuransi oleh sebab suatu kecelakaan yang dialaminya menjadi cacat tetap sebagian atau cacat total dan telah menerima Uang Asuransi dan kemudian meninggal dunia sebagai akibat langsung Kecelakaan dalam masa 90 hari setelah jam terjadinya kecelakaan dimaksud, maka dalam hal ini : i. Jumlah Uang Asuransi yang telah diterima lebih besar dari 100% Uang Asuransi, maka tidak ada lagi Uang Asuransi yang dibayarkan. ii. Jumlah Uang Asuransi yang telah diterima lebih kecil dari 100% Uang Asuransi, maka Uang Asuransi yang dibayarkan kepada Peserta adalah 100% Uang Asuransi dikurangi dengan Uang Asuransi yang telah diterima. 6. Pengecualian Dalam pemberian manfaat asuransi kesehatan, terdapat tindakan-tindakan yang dikecualikan atau tidak mendapatkan manfaat/penggantian sebagai berikut: PENGECUALIAN a. Akibat perbuatan sendiri (bunuh diri) dan akibat obat terlarang termasuk minuman keras, yaitu suatu kejadian yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri yang disengaja baik dalam keadaan sadar maupun tidak sadar. b. Biaya yang dikeluarkan untuk kenyamanan pasien dan pengunjung, yaitu biaya yang ditimbulkan bukan atas indikasi medis tetapi hanya bersifat untuk kenyamanan semata, seperti : telpon, tissue, underpad (perlak), waslap, Diapers, susu, minyak telon, sabun, cucian, paket mandi, dll. Program Asuransi Kesehatan Rawat Jalan (Outpatient) Personal Accident (PA) dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan N/A 31

33 c. Radiasi (kontaminasi oleh radio aktif atau limbah nuklir), yaitu radiasi percobaan atau kontaminasi oleh radio aktif dari setiap bahan bakar atau limbah nuklir dari fusi nuklir atau setiap bahan senjata nuklir yang bersifat masal. d. Perawatan gigi (tambal, cabut gigi dan perawatan lainnya), kecuali untuk operasi gigi. e. Perawatan dan atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetika, untuk kegemukan (obesitas) mengurangi berat badan atau upaya menambah berat badan, usaha-usaha untuk mendapatkan kesuburan, serta yang berhubungan dengan impotensi. f. Penyakit akibat hubungan kelamin (GO, Syphilis, dan lain-lain), AIDS (Acquired Deficiency Syndrome) dan ARC (AIDS Related Complex), kecuali diakibatkan oleh transfusi darah. g. Peserta terlibat aktif dalam aksi huruhara/demonstrasi/kerusuhan / perkelahian / tindak kejahatan, terjadinya peperangan (yaitu kejadian-kejadian yang menimbulkan korban yang sangat banyak dan bersifat masal). h. Pengobatan eksperimental, yaitu suatu pengobatan yang bersifat uji coba dan belum pernah diuji cobakan sebelumnya. i. Penerbangan diluar jadwal tetap/non komersial, Luka yang diakibatkan karena terlibat dan/atau turut serta dalam suatu penerbangan atau semacamnya diluar dari jadual yang sudah ditetapkan kecuali Peserta merupakan penumpang dari suatu perusahaan Penerbangan komersial dengan jadual penerbangan yang tetap atau menggunakan pesawat charter untuk kepentingan dinas. j. Pemakaian obat yang tidak sesuai dengan diagnosis penyakit pada saat perawatan termasuk food supplement. k. Olah raga berbahaya, Penyakit atau cedera yang timbul dari olah raga berbahaya, yaitu antara lain segala jenis perlombaan balap (kecuali balap lari), terjun payung, olah raga profesional (bayaran), terbang layang, bungee jumping, jetski dan sejenisnya serta kegiatan-kegiatan yang melanggar hukum. l. Pengobatan alternatif. Pengobatan dan perawatan yang dilakukan tidak secara medis dan/atau dilakukan bukan oleh tenaga medis tidak ditanggung, kecuali pengobatan patah tulang tertutup, chiropratic, perawatan di RS Holistik (selama memenuhi persyaratan cfm hal 23. Pasal xviii butir g) m. Tindakan melanggar hukum yang dilakukan oleh Peserta yang mengakibatkan Peserta dijatuhi hukuman mati oleh Pengadilan yang berwenang. n. Penyakit kejiwaan dan gangguan mental lainnya serta cacat bawaan yang berbentuk semenjak lahir. dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dicover N/A dikecualikan dikecualikan N/A dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan N/A dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan N/A dikecualikan N/A dikecualikan dicover N/A dikecualikan o. Aborsi atas indikasi medis dicover N/A dikecualikan 32

34 7. Sistem Pengajuan Klaim Fasilitas Kesehatan Dalam mengajukan klaim, Peserta dapat menggunakan salah satu dari 3 (tiga) pilihan sistem klaim asuransi kesehatan sebagai berikut: a. Sistem Provider Sistem provider adalah pemanfaatan fasilitas asuransi kesehatan melalui rumah sakit rujukan (rumah sakit yang ditunjuk oleh BNI Life), dengan kata lain biaya perawatan/pengobatan peserta langsung ditanggung/ditangani oleh BNI Life. Proses pengajuan dengan sistem provider (Lampiran-4a) adalah sebagai berikut : 1. Peserta memilih untuk menggunakan fasilitas rumah sakit yang terdapat dalam daftar rumah sakit provider cfm Lampiran Rumah sakit yang dimaksud akan mengkonfirmasikan kepesertaan dan diagnosis penyakit Peserta kepada BNI Life. 3. Atas konfirmasi tersebut maka BNI Life akan menerbitkan Surat Jaminan dan penyelesaian pembayaran dengan Rumah Sakit sepanjang memenuhi syarat. 4. Apabila terjadi kelebihan pembayaran (Overlimit) dan biaya lain yang tidak dijamin dalam program ini, BNI Life akan melakukan penagihan ke BNI melalui YKP dan mengirimkan/melampirkan Asli/Copy dokumen tagihan overlimit (Copy tagihan Rawat Inap, Asli tagihan, Settlement, dll). 5. Atas penagihan yang dilakukan BNI Life, maka YKP akan memeriksa berkas tagihannya dan menghitung yang menjadi beban Peserta dan BNI. Dari hasil pemeriksaan akan dilakukan ; Apabila biaya perawatan/pengobatan termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, akan dibebankan sepenuhnya kepada Peserta. Apabila Overlimit tidak termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, maka 90% dari Overlimit dimaksud akan ditanggung oleh BNI melalui YKP dan sisanya sebesar 10% akan dibebankan kepada Peserta. Pembebanan kepada Peserta/pegawai oleh YKP dilakukan dengan cara mendebet Unit Pegawai yang bersangkutan sebesar tagihan yang merupakan beban Peserta/pegawai dan mengirimkan Copy tagihan settlement. Selanjutnya Unit akan menagihkan/membebankan kepada Peserta/ pegawai sebesar tagihan yang merupakan Beban Peserta/pegawai. 6. Dalam hal Peserta memilih Rumah Sakit yang belum menjadi Provider BNI Life maka sistem provider ini tidak berlaku sehinga sistem klaim mengacu pada sistem indemnity atau reimbersement. b. Sistem Indemnity Sistem Indemnity adalah pemanfaatan fasilitas asuransi kesehatan pada salah satu Rumah Sakit yang tidak termasuk dalam Daftar Provider. Dengan sistem ini Jaminan dan Pembayaran Tagihan Peserta Askes ditanggung/ditangani oleh Unit tempat Pegawai bekerja. 33

35 Proses pengajuan dengan Sistem Indemnity (Lampiran-4b) adalah sebagai berikut : 1. Peserta memilih Rumah Sakit yang dikehendaki. 2. Peserta mengajukan permohonan Surat Jaminan kepada Pemimpin unitnya, surat yang dimaksud ditujukan kepada Rumah Sakit yang dikehendaki dengan tembusan ke BNI Life. 3. Unit menerbitkan Surat Jaminan atas nama Peserta dan menyelesaikan pembayaran tagihan rumah sakit. 4. Atas tagihan yang dibayarkan, unit organisasi akan mendebet langsung rekening BNI Life untuk menghindari terjadinya Pos Terbuka dan mengirimkan berkas asli lengkap, dengan tagihan rumah sakit cfm. Formulir BNI Life akan memeriksa Klaim yang diajukan, apabila terjadi Over limit dan biaya lain yang tidak dijamin dalam program ini, BNI Life akan melakukan penagihan kepada BNI melalui YKP dan mengirimkan/melampirkan Asli/Copy dokumen tagihan overlimit (Copy tagihan Rawat Inap, Asli tagihan Settlement, dll). 6. Atas penagihan yang dilakukan BNI Life, maka YKP akan memeriksa berkas tagihannya, dan dari hasil pemeriksaan akan dilakukan : Apabila biaya perawatan/pengobatan termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, akan dibebankan sepenuhnya kepada Peserta. Apabila Overlimit (tidak termasuk dalam kategori Risiko Sendiri), maka 90% dari Overlimit dimaksud akan ditanggung oleh BNI dan sisanya sebesar 10% akan dibebankan kepada Peserta. Pembebanan kepada Peserta/pegawai oleh YKP dilakukan dengan cara mendebet Unit Pegawai yang bersangkutan sebesar tagihan yang merupakan beban Peserta/pegawai yang bersangkutan sebesar tagihan yang merupakan beban Peserta/pegawai dan mengirimkan copy tagihan settlement. Selanjutnya Unit akan menagihkan/membebankan kepada Peserta/pegawai sebesar tagihan yang merupakan Beban Peserta/pegawai. c. Sistem Reimbursement Sistem reimbursement adalah metode klaim dimana Peserta membayar terlebih dahulu tagihan / kuitansi biaya perawatan rumah sakit / klinik / optik / apotik untuk selanjutnya Peserta mengajukan permohonan penggantian biaya kepada BNI Life melalui Unit tempat Pegawai bekerja. Proses pengajuan klaim melalui sistem reimbursement adalah sebagai berikut : i. Reimbursement Biasa Sistem reimbursement cfm. Lampiran-4c adalah apabila Unit hanya berfungsi membantu menyampaikan/mengirimkan klaim biaya perawatan/pengobatan Peserta ke BNI Life, sedangkan penggantiannya BNI Life akan mengkreditkan ke rekening masing-masing pegawai / rekening gaji pegawai. Proses yang dimaksud adalah sebagai berikut : 1. Peserta membayar seluruh biaya perawatan / pengobatan pada rumah sakit/ klinik / laboratorium / optik / apotik. 34

36 2. Peserta dapat mengajukan langsung ke BNI Life permohonan penggantian biaya perawatan / pengobatan atau dilakukan secara kolektif oleh unit. 3. Berkas asli tagihan kepada BNI Life dengan pengantar Formulir Pengajuan Tagihan Askes cfm. Formulir Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan/tak terduga serta memudahkan penelusuran maka pengiriman dokumen diatur sebagai berikut : Pengiriman harus dilakukan melalui vendor jasa kurir/ekspedisi yang ditunjuk/digunakan oleh unit kerja di lokasi kerja masing-masing pegawai. Pegawai agar menyimpan baik-baik bukti pengiriman berkas klaim dari jasa kurir/ekspedisi maupun salinan berkas klaim yang dikirimkan. 5. BNI Life akan memeriksa Klaim yang diajukan, selanjutnya memberitahukan kepada Peserta melalui sms, dan website, bahwa BNI Life telah mengkreditkan sejumlah klaim yang disetujui ke rekening gaji pegawai. Dalam hal klaim diajukan secara kolektif melalui unit maka BNI Life akan mengirimkan tembusan pemberitahuan pembayaran kepada unit. 6. Sisa klaim yang tidak dibayarkan oleh BNI Life akan diteruskan kepada YKP sepanjang manfaat tersebut memiliki fasilitas overlimit. 7. YKP akan memeriksa berkas klaim yang dikirimkan oleh BNI Life dan ditindaklanjuti sebagai berikut : Biaya perawatan/pengobatan yang termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, maka tidak diberikan penggantian. Untuk Overlimit yang tidak termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, YKP akan memberikan penggantian sebesar 90% dengan mentransfer ke rekening gaji pegawai, sedangkan sisanya sebesar 10% yang merupakan beban Peserta tidak diberikan penggantian. ii. Reimbursement Manfaat Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient Sistem reimbursement untuk Rawat Jalan adalah proses administrasi, verifikasi dan pembayaran klaim manfaat outpatient yang dilakukan oleh BNI Life, sedangkan pembayaran menjadi beban BNI. Untuk proses pembayaran klaimnya, BNI Life akan mengkreditkan ke rekening gaji pegawai. Proses dimaksud adalah sebagai berikut : 1. Peserta membayar seluruh biaya perawatan / pengobatan pada rumah sakit/ klinik / dokter / laboratorium / apotik. 2. Peserta dapat mengajukan langsung ke BNI Life permohonan penggantian biaya perawatan / pengobatan atau dilakukan secara kolektif oleh unit.. 3. Berkas asli tagihan dikirimkan kepada BNI Life dengan pengantar Formulir Pengajuan Tagihan Askes cfm. cfm. Formulir 2. 35

37 4. Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan/tak terduga serta memudahkan penelusuran, maka pengiriman dokumen diatur sebagai berikut : Pengiriman harus dilakukan melalui vendor jasa kurir/ekspedisi yang ditunjuk/digunakan oleh unit kerja di lokasi kerja masing-masing pegawai. Pegawai agar menyimpan baik-baik bukti pengiriman berkas klaim dari jasa kurir/ekspedisi maupun salinan berkas klaim yang dikirimkan Formulir 001/BNIL/2010 agar diisi lengkap dengan Nomor Registrasi Klaim Rawat Jalan dengan format : XXXXXXX/DDMMYYYY XXXXXXX = diisi nomor NPP pegawai DDMMYYYY = diisi tanggal pengiriman formulir 001/BNIL/2010 Contoh : Pegawai A dengan NPP mengirimkan berkas klaim pada tanggal 02 Januari 2010 maka Nomor Registrasi Klaim Rawat Jalan diisi: / Berkas klaim manfaat program ASO untuk Rawat Jalan tidak boleh digabungkan dengan berkas klaim Program Asuransi Kesehatan 6. BNI Life akan memeriksa Klaim yang diajukan dan memberitahukan kepada Peserta melalui sms, dan website, bahwa BNI Life telah mengkreditkan sejumlah klaim yang disetujui ke rekening gaji pegawai. iii. Reimbursement Dengan Talangan (khusus untuk manfaat rawat inap, melahirkan dan hemodialisa) Sistem reimbursement dengan talangan, terjadi apabila Unit membayarkan sebagian tagihan rawat inap yang telah dibayar oleh pegawai dengan prosedur cfm Lampiran-4d Besarnya Talangan ini maksimal 75% dari Total Nilai Tagihan. Proses reimbursement dimaksud adalah sebagai berikut : 1. Peserta membayar seluruh tagihan perawatan/pengobatan pada rumah sakit. 2. Peserta mengajukan permohonan penggantian biaya perawatan/ pengobatan kepada BNI Life melalui Unit tempat pegawai bekerja dengan menyerahkan berkas Asli tagihan Biaya Perawatan kepada Unit dengan pengantar Formulir Pengajuan Tagihan Askes cfm. Formulir Unit dapat memberikan talangan sebagian tagihan maksimal sebesar 75 % dari Total Nilai Tagihan. 4. Unit mengirimkan berkas Asli tagihan Biaya Perawatan kepada BNI Life dengan pengantar Formulir Pengajuan Tagihan Askes cfm. Formulir 2 dan mendebet rekening BNI Life sebesar tagihan biaya rawat (100%). 36

38 5. BNI Life akan memeriksa Klaim yang diajukan. Apabila terjadi Over limit dan biaya lain yang tidak dijamin dalam program ini, BNI Life akan melakukan penagihan ke YKP dan mengirimkan/melampirkan Asli/Copy dokumen tagihan overlimit (Copy tagihan Rawat Inap, Asli tagihan Settlement, Dll). 6. Atas penagihan yang dilakukan BNI Life, maka YKP akan memeriksa berkas tagihannya, dan dari hasil pemeriksaan akan dilakukan : Biaya perawatan/pengobatan termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, sepenuhnya menjadi beban peserta/pegawai. Overlimit yang tidak termasuk dalam kategori Risiko Sendiri), maka 90% dari Overlimit dimaksud akan ditanggung oleh BNI melalui YKP dan sisanya sebesar 10% akan dibebankan kepada Peserta. Dana penggantian Askes yang diterima Unit, baik dari BNI Life maupun dari YKP harus diperhitungkan terlebih dahulu dengan Talangan yang telah diberikan kepada Peserta, setelah diperhitungkan dengan Talangan maka kelebihannya dapat diserahkan kepada Peserta. 8. Ketentuan Pembayaran Manfaat a. Penyampaian dan Kelengkapan Informasi Untuk mempercepat proses penggantian biaya perawatan/pengobatan, maka peserta pegawai diminta untuk : i. Memantau kebenaran data pribadi dan keluarga masing-masing yang tercatat di HCMS. ii. Menyampaikan data dan handphone yang aktif kepada BNI Life melalui website BNI Life di b. Persyaratan Pengajuan Klaim i. Setiap tagihan biaya perawatan/pengobatan yang diajukan Peserta/Unit kepada BNI Life harus dilengkapi dengan data pendukung (Surat Dokter, Kuitansi dsb) yang dapat dipertanggung- jawabkan. ii. Dokumen Klaim diterima BNI Life selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal kuitansi. iii. Sedangkan untuk klaim ulang selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal surat BNI Life. iv. Dalam hal klaim telah diproses oleh perusahaan / asuransi lain maka dokumen klaim diterima BNI Life selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal surat keterangan dari perusahaan / asuransi lain tersebut. v. Apabila pengajuan klaim melebihi batas waktu yang ditetapkan di atas, maka biaya tersebut tidak ditanggung oleh BNI Life. vi. Dokumen-dokumen yang harus dilengkapi dalam pengajuan klaim dapat dilihat dalam Lampiran-5. 37

39 c. Pembayaran Klaim i. BNI Life Klaim yang diajukan ke BNI Life akan dibayarkan selambat-lambatnya: (sepuluh) hari kerja untuk klaim normal (tiga puluh) hari kalender untuk klaim yang memerlukan verifikasi lebih lanjut. 3. Dalam hal klaim yang memerlukan verifikasi lebih lanjut, BNI Life akan memberitahukan kepada Pegawai dan/atau Unit dengan tembusan kepada SDM dan YKP selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja. 4. Dalam hal klaim masih memerlukan kelengkapan persyaratan pengajuan klaim atau klaim yang ditolak, BNI Life akan memberitahukan kepada Pegawai dan/atau Unit dengan tembusan kepada YKP selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja. Batasan hari dimaksud ditetapkan sejak dokumen klaim diterima secara lengkap sesuai persyaratan pengajuan klaim oleh BNI Life. Pembayaran klaim dilakukan sebagai berikut : a. Provider Jenis Prosedur Klaim Transfer Pembayaran Klaim Rekening Unit b. Indemnity X c. Reimburse Biasa Dikirim langsung Peserta Dikirim melalui BUM c. Reimburse dengan Talangan Unit X d. Santunan Duka dan Personal Accident X Rekening Gaji Pegawai X X Khusus untuk program asuransi kesehatan, apabila plafond pegawai telah habis, maka pegawai tetap mengirimkan klaimnya melalui BNI Life untuk diadministrasikan/diteruskan ke YKP untuk diperhitungkan overlimitnya. ii. YKP 1. Sisa klaim yang tidak dibayarkan oleh BNI Life akan diteruskan kepada YKP sepanjang manfaat tersebut memiliki fasilitas overlimit atau terdapat biaya risiko sendiri yang menjadi beban Pegawai. 2. Pembayaran overlimit yang menjadi hak Pegawai akan dibayarkan selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak berkas diterima dari BNI Life. 3. Pendebetan YKP kepada unit atas beban Pegawai, dilakukan selambatlambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak berkas diterima dari BNI Life. 38

40 d. Manfaat yang Dapat Dibayarkan i. BNI Life hanya akan membayar seluruh atau sebagian jumlah klaim yang diajukan sesuai dengan diagnosis penyakit yang tercantum pada formulir laporan klaim, setinggi-tingginya tidak melebihi kelas yang menjadi haknya maupun jumlah maksimum seperti yang tercantum pada Tabel Manfaat cfm Lampiran 2. ii. Apabila Peserta menggunakan fasilitas kesehatan melebihi jumlah maksimum seperti yang tercantum pada Tabel Manfaat (melebihi Plafon), dengan ketentuan kelebihan tersebut diakibatkan oleh faktor medis (Contoh : masa perawatan yang lama sehingga biaya yang ditimbulkan melebihi plafon), maka atas kelebihannya diberlakukan ketentuan sebagai berikut : iii. 90% dari nilai tagihan yang melebihi Plafon merupakan beban BNI melalui YKP, 10% lainnya merupakan beban Peserta yang bersangkutan. Apabila Peserta memiliki fasilitas kesehatan lebih dari 1 sumber, maka diberlakukan aturan : 1. Apabila Peserta Pasangan tercatat sebagai peserta pada Asuransi Kesehatan selain BNI Life, maka klaim penggantiannya dibayarkan oleh Asuransi Kesehatan tersebut, sedangkan kekurangannya dapat ditagihkan kepada BNI Life dengan mempergunakan copy tagihan disertai surat keterangan yang menyebutkan jumlah tagihan yang telah dibayarkan. Penggantian diberikan apabila terjadi overlimit pada kelas yang menjadi haknya di BNI Life atau haknya di asuransi kesehatan selain BNI Life. Contoh : Pegawai A memiliki hak di BNI Life kelas II A dan hak peserta pasangan di perusahaan Asuransi X kelas I. Maka penggantian akan diberikan sesuai dengan manfaat yang diperoleh di perusahaan asuransi X (kelas I). Apabila pegawai A dirawat dan menempati kelas kamar sesuai dengan hak kelas di perusahaan asuransi X : Total biaya di RS = Rp Pembayaran sesuai dengan limit pegawai di asuransi X = Rp maka Overlimit benefit tersebut sebesar Rp 2,000,000 dapat ditagihkan ke BNI Life untuk mendapatkan penggantian. 2. Dalam hal Peserta tercatat sebagai peserta pada asuransi kesehatan lain, apabila terjadi overlimit baru dapat diproses di YKP jika proses klaim di BNI Life atau asuransi lain telah diselesaikan terlebih dahulu. 3. Apabila Peserta menggunakan fasilitas perawatan atau pengobatan yang melebihi kelas yang menjadi haknya baik di BNI Life maupun di asuransi lainnya, maka segala biaya yang timbul atas penggunaan kelas yang lebih tinggi tersebut sepenuhnya merupakan beban peserta / Risiko Sendiri. 4. Apabila sumber pembiayaan fasilitas kesehatan pegawai dan pasangan kedua-duanya berasal dari BNI (untuk pernikahan sesama pegawai), Peserta hanya diperkenankan mempergunakan salah satu diantaranya yaitu yang menyediakan fasilitas yang tertinggi. 39

41 e. Mata Uang Jenis mata uang yang dipergunakan Peserta adalah sebagai berikut : i. Pelayanan Domestik : Pelayanan Domestik adalah pelayanan yang diberikan kepada Peserta yang dinilai dalam mata uang rupiah. Pembayaran atas Pelayanan Domestik dilakukan dengan mempergunakan jenis mata uang rupiah. ii. Pelayanan Internasional : Pelayanan Internasional adalah Pelayanan Asuransi Kesehatan yang diberikan kepada Peserta yang dengan pertimbangan medis harus menjalankan pengobatan diluar negeri sehingga dinilai dalam mata uang asing seperti Dolar Singapura (Sin$), Dollar Amerika (US$), Poundsterling ( ) atau mata uang asing lainnya. Pembayaran atas Pelayanan Internasional dilakukan dalam mata uang rupiah berdasarkan nilai tukar yang berlaku pada saat pembayaran. 9. Layanan BNI Life Untuk meningkatkan pelayanan Kesehatan kepada Peserta, BNI Life menyediakan beberapa jenis pelayanan yaitu : a. Liason Officer (LO) di Kantor Wilayah BNI BNI LIFE akan memberikan beberapa LO yang khusus untuk menangani program fasilitas kesehatan pegawai BNI melalui Asuransi. Tugas dari mereka antara lain adalah : Menjadi penghubung antara Kantor Pusat BNI Life dengan pegawai BNI pada wilayah masing-masing. Memberikan informasi dan melakukan sosialisasi perihal benefit yang diperoleh pegawai BNI. Menjelaskan secara detil prosedur pengajuan klaim asuransi kesehatan Menanggapi pertanyaan dari pegawai BNI. Melakukan koordinasi dengan kantor pusat perihal pertanyaan yang diajukan Memberikan informasi ke kantor pusat perihal situasi/kondisi yang terjadi diwilayah tersebut, antara lain informasi tentang : * Wabah penyakit yang sedang banyak terjadi di wilayah tersebut Handling complaint. b. Buku Panduan bagi Peserta asuransi kesehatan BNI Life BNI life akan memberikan buku panduan kepada masing-masing pegawai sebagai sarana untuk memberikan informasi yang lebih lengkap mengenai benefit yang menjadi hak peserta, prosedur perawatan dan metode klaim, daftar provider yang dapat dipergunakan serta daftar pertanyaan yang paling sering muncul dari peserta mengenai pelayanan asuransi kesehatan BNI Life. Softcopy dari buku panduan tersebut dapat di download dari website BNI Life. 40

42 c. Contact Center Untuk mempermudah Peserta berkomunikasi dengan BNI Life dan mendapatkan informasi tentang program Asuransi Kesehatan BNI Life, maka BNI Life membuka beberapa jalur komunikasi bagi peserta yaitu : i. Layanan SMS Center ( ) Dalam layanan ini peserta dapat memperoleh informasi tentang nama-nama rumah sakit yang menjadi provider BNi Life beserta lokasinya. Selain itu dengan layanan SMS peserta juga dapat memberikan saran, pertanyaan maupun kritik. Panduan fasilitas Blife SMS Services : Untuk mengetahui Daftar Rumah Sakit Provider per wilayah kota tertentu ketik : RS <spasi> <nama kota> Contoh : RS <spasi> Yogyakarta Akan mendapat sms balasan seperti ini : RS LUDIRA HUSADA TAMA RS BETHESDA (RSBT) RS PANTI RAPIH (RSPR) Catatan : contoh data nama kota dapat dilihat pada Lampiran-7 Untuk mengetahui alamat rumah sakit provider ketik : LOKASI <spasi> <kode rumah sakit> Contoh : LOKASI <spasi> RSPR Akan mendapat sms balasan seperti ini : RS. Panti Rapih Jl. Cik Ditiro No. 30 Yogyakarta Tlp Catatan : kode rumah sakit dapat dilihat dari jawaban sms daftar rumah sakit diatas ii. Fasilitas Call Center 24 jam dan Customer Care Untuk mempermudah informasi antara peserta dengan BNI Life, maka BNI Life menyediakan Call Center 24 jam dan Customer Care yang dapat dihubungi 7 hari dalam seminggu. Call Center : customer-care@bni-life.co.id iii. Layanan website BNI Life ( Dalam layanan ini peserta dapat memperoleh informasi tentang data kepesertaan (hak kelas peserta, termasuk nama dan jumlah anggota keluarga 41

43 . yang terdaftar), benefit berdasarkan hak kelas peserta, sisa benefit Rawat Inap dan Rawat Jalan untuk masing-masing peserta, riwayat klaim dari masingmasing peserta, status klaim reimbursement peserta, prosedur klaim, formulir klaim serta daftar provider BNI Life. Untuk memudahkan konfirmasi klaim dan notifikasi pembayaran/ reimbursement Pegawai diharuskan melakukan registrasi nomor handphone maupun alamat . Panduan fasilitas website BNI Life ( Setelah masuk ke dalam website BNI Life masukkan nomor peserta anda (nomor peserta sama dengan nomor NPP Pegawai). Isilah password dengan tanggal lahir anda dengan format : (dd/mm/yyyy) untuk login pertama kali. Contoh tanggal lahir 1 Januari 1946 masukkan 01/01/1946 setelah itu klik submit. Pada saat login pertama kali akan ada permintaan untuk mengisi password yang baru. Masukkan informasi nomor handphone serta alamat yang dapat digunakan untuk notifikasi pembayaran klaim. Pilihlah informasi yang ingin anda dapatkan dengan cara klik pilihan informasi yang diberikan. d. Video Presentation BNI Life akan membuat video presentation mengenai program Asuransi Kesehatan untuk Pegawai Aktif. Diharapkan dengan adanya pemaparan mengenai program Asuransi Kesehatan dalam format video presentation ini akan lebih mempermudah peserta untuk memahami benefit dan ketentuan-ketentuan yang ada di dalam program tersebut. e. Penyuluhan Kesehatan BNI Life akan mengadakan program penyuluhan kesehatan kepada para Pegawai mengenai bagaimana cara mencegah atau menanggulangi suatu penyakit dan topiktopik mengenai dunia kesehatan terkini. 10. Konsultasi Medis Untuk mengantisipasi kondisi yang dialami Peserta, BNI Life menyediakan fasilitas Konsultasi Medis dengan Staff dan Koordinator Dokter. Fasilitas ini dimaksudkan agar peserta dapat memperoleh advis medis/petunjuk medis melalui telepon. Untuk Konsultasi Medis dapat dilakukan pada hari kerja (Senin s.d. Jum at) mulai pukul sampai pukul WIB dengan menghubungi nomor telepon BNI Life. 42

44 E. PERUBAHAN POSISI DAN DATA KEPESERTAAN LAINNYA 1. Apabila terjadi perubahan posisi Peserta yang mengakibatkan perubahan Jenjang Jabatan Peserta, maka manfaat fasilitas kesehatan atas diri Peserta secara otomatis akan disesuaikan pada saat yang bersangkutan aktif pada posisi yang baru tersebut. 2. Dalam hal terjadi perubahan data kepesertaan lainnya (pada status marital, kelahiran, penambahan anggota keluarga dan meninggal dunia), maka manfaat fasilitas kesehatan atas diri Peserta secara otomatis akan disesuaikan pada saat perubahan data kepesertaan itu terjadi. F. KARTU PESERTA 1. BNI Life berkewajiban menerbitkan Kartu Peserta atas nama Pegawai. 2. Kartu Peserta akan diterbitkan untuk peserta pasangan dan peserta anak pegawai yang berusia diatas 17 tahun. 3. Pada sisi muka berisi data kepesertaan Pemegang Kartu (nama Pegawai, pasangan dan semua anak yang terdaftar), dengan demikian Kartu Peserta juga berfungsi sebagai bukti kepesertaan dalam program Asuransi Kesehatan BNI Life. 4. Pada sisi belakang kartu tercantum nomor-nomor telepon Call Center. 5. Kartu Peserta dapat dipergunakan oleh Peserta pada Rumah Sakit Provider. 6. Contoh kartu terlampir pada Contoh 2. G. KEPATUHAN PELAKSANAAN Bagi peserta yang melakukan penyimpangan antara lain manipulasi data klaim maka seluruh klaimnya tidak diganti sehingga biaya yang timbul menjadi beban pegawai ybs seluruhnya dan permasalahan tersebut wajib dilaporkan kepada BNI qq Divisi SDM untuk diproses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. H. SISTEM & PROSEDUR PEMBUKUAN. Dapat dilihat pada Lampiran-6 43

45 LAMPIRAN-1 TABEL KELAS MANFAAT JENJANG JABATAN KODE SANTUNAN (KELAS RS) Vice President VP VIP Asst. Vice President AVP I A Manager MGR I B Asst. Manager AMGR II A Assistant ASST II B Pegawai Dasar PGD III TABEL MANFAAT DAN PESERTA FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI BENEFIT PEGAWAI TETAP / PROHIRE A. PROGRAM ASURANSI KESEHATAN PESERTA ISTERI/SUAMI ANAK PEGAWAI KONTRAK TRAINEE PEGAWAITETAP / PROHIRE PEGAWAITETAP / PROHIRE 1. Rawat Inap X X X 2. Perawatan Khusus a. Haemodialisa Kronis X X X b. Operasi Kecil Rawat Jalan X X X c. Perawatan Darurat Rawat Jalan karena Kecelakaan d. Medical Check Up X X X X 3. Manfaat Kacamata X X X 4. Manfaat Melahirkan X X 5. Manfaat Keluarga Berencana 6. Manfaat Alat Bantu/Prothesa 7. Manfaat Santunan Duka X B. PROGRAM RAWAT JALAN / OUTPATIENT C. PROGRAM PERSONAL ACCIDENT X X X X X X X X X X X X X 44

46 Lampiran-2 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT RAWAT INAP (RI) PERTAHUN (Dalam ribuan Rp.) SANTUNAN MANFAAT VIP I-A I-B II-A II-B III Pegawai Aktif (per Individu) Santunan Duka TABEL SANTUNAN DUKA (Khusus Pegawai) (Dalam ribuan Rp.) VIP I-A I-B II-A II-B III TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT PERAWATAN KHUSUS (PK) PERTAHUN (Dalam ribuan Rp.) MANFAAT 1. Haemodialisa kronis, per kunjungan SANTUNAN VIP I-A I-B II-A II-B III Operasi kecil rawat jalan Perawatan darurat rawat jalan karena kecelakaan Medical Check-Up TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT KACAMATA (KM) PERTAHUN (Dalam ribuan Rp.) SANTUNAN MANFAAT VIP I-A I-B II-A II-B III Bingkai & Lensa TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT MELAHIRKAN (M) PERTAHUN (Dalam ribuan Rp.) MANFAAT SANTUNAN VIP I-A I-B II-A II-B III Melahirkan normal Melahirkan dengan operasi atas indikasi medis Pengguguran atas indikasi medis

47 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT KELUARGA BERENCANA / TAHUN (Dalam ribuan Rp.) MANFAAT SANTUNAN VIP I-A I-B II-A II-B III Kontrasepsi K.B Sterilisasi TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT ALAT BANTU (AB) (Dalam ribuan Rp.) SANTUNAN MANFAAT VIP I-A I-B II-A II-B III 1. Alat Pacu Jantung Alat bantu Dengar Kursi Roda Tongkat Penyangga

48 Lampiran-3 TABEL BATAS MAKSIMUM PROGRAM RAWAT JALAN (OUTPATIENT) MANFAAT OUTPATIENT YANG DIBERIKAN PENGGANTIAN BATASAN PLAFOND PER PESERTA PER FASILITAS (Rp. Ribu) PLAFOND PER BENEFIT VP AVP MGR AMGR ASST PGD 1. Konsultasi dokter a. Pemeriksaan dokter umum b. Pemeriksaan dokter spesialis tanpa surat pengantar dokter umum sebelumnya c. Konsultasi dokter + obat-obatan Per kunjungan, per hari Biaya pembelian obat-obatan sesuai dengan resep dokter per tahun 3. Biaya laboratorium atas perintah dokter per tahun per tahun per tahun Fisioterapi per kunjungan Biaya administrasi per kunjungan, per hari Perawatan gigi dasar per tahun Imunisasi dasar per tahun Maksimum penggantian per tahun MANFAAT PROGRAM KECELAKAAN DIRI (Personal Accident) Nilai pertanggungan Asuransi Kecelakaan Diri adalah sebesar Rp ,00 (delapan juta rupiah) 47

49 Lampiran-4.a Proses Klaim Dengan Sistem Provider Contoh : i. Pegawai A (Jenjang Jabatan AMGR atau dengan Hak kelas IIA) menjalani rawat inap selama 8 hari. Ybs memilih salah satu Rumah Sakit Provider dengan memanfaatkan Fasilitas kelas IB (satu kelas di atas haknya). Dengan memilih rumah sakit Provider cukup menunjukkan kartu Peserta Askes BNI Life. Dengan menunjukkan kartu Peserta Askes BNI Life, maka Rumah sakit akan mengajukan permintaan Surat Jaminan kepada BNI Life,dengan demikian maka pembayarannya ditangani oleh BNI Life. Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang tagihkan oleh Rumah Sakit sebesar Rp ,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut : Tagihan Rawat Inap Rp ,- (Perhitungan sesuai hak kelas) Tanggungan Peserta Rp ,- (karena memilih 1 kelas diatas haknya) Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp ,-, (Plafon AMGR sebesar Rp ,-) sedangkan selisihnya sebesar Rp ,- BNI Life menagihkan ke YKP. Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life, dan oleh karena tagihan kelebihan biaya yang diakibatkan oleh pemilihan kelas yang lebih tinggi masuk dalam kategori Yang Tidak Ditanggung, maka atas selisih biaya sebesar Rp ,- YKP akan mendebet Unit ybs. Unit organisasi ybs selanjutnya membebankan kepada Pegawai A. 48

50 ii. Pegawai A pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Provider) selama 8 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, Pegawai A menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar Rp ,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai A Rp ,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp ,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp ,- Biaya Rawat Inap yang kedua kalinya Rp ,- Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap Rp ,- BNI Life menanggung sebesar Rp ,-, kelebihan diatas Plafon manfaat Rawat Inap Rp ,- ditagihkan ke YKP. Pegawai A pada perawatan untuk kedua kalinya telah memenuhi aturan yang ada, untuk itu kelebihan tagihan yang diatas Plafon Rawat Inap yaitu sebesar Rp ,- oleh YKP diberlakukan ketentuan : Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp ,- = Rp ,- (belum termasuk pajak) Tanggungan Peserta : 10% X Rp ,- = Rp ,- Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya. iii. Pegawai A pada tahun Polis yang sama, kembali menjalani perawatan untuk ketiga kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Provider) selama 5 hari. Pada perawatan yang ketiga kalinya, Pegawai A menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar Rp ,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai A Rp ,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp ,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp. 0,- Biaya Rawat Inap yang ketiga kalinya Rp ,- Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap Rp ,- - Tagihan Rawat Inap Rp ,- (Perhitungan sesuai hak kelas) - Tanggungan Peserta Rp ,- (karena biaya diluar polis/risiko sendiri, seperti: extra bed penunggu, telpon) Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menagihkan ke YKP sebesar Rp ,-. 49

51 Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life dengan ketentuan : Kelebihan tagihan diatas plafon Rawat Inap Rp ,- Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp ,- = Rp ,- (belum termasuk pajak) Tanggungan Peserta : 10% X Rp ,- = Rp ,- Dengan demikian tanggungan peserta menjadi Rp ,-, yang terdiri dari : Tanggungan Peserta untuk overlimit (10%) : Rp ,- Biaya diluar polis (risiko sendiri) : Rp ,- Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya. 50

52 Lampiran-4.b Proses Klaim Dengan Sistem Indemnity Contoh : i. Pegawai B (Jenjang Jabatannya AMGR dengan Hak kelas Rumah Sakit IIA) menjalani Rawat Inap di kelas I (naik satu kelas di atas haknya) pada Rumah Sakit X selama 10 hari. Karena Rumah Sakit X belum bekerja sama dengan BNI Life, kemungkinan surat jaminan dari BNI Life belum dapat diterima. Untuk memudahkan, Pegawai B dapat meminta Surat Jaminan dari Unit BNI tempatnya bekerja. Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang ditagihkan oleh Rumah sakit sebesar Rp ,- maka Unit Bank membayar terlebih dahulu tagihan rawat Inap ybs pada Rumah Sakit X. Atas pembayaran yang dilakukan, Unit BNI dapat langsung mendebet Rekening BNI Life dan setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life, diperoleh perincian sebagai berikut : Tagihan Rawat Inap Rp ,- (Perhitungan sesuai hak kelas Pegawai B) Tanggungan Peserta Rp ,- (karena memilih 1 kelas diatas Hak AMGR) Tanggungan Peserta Rp ,- (Penggunaan Telepon selama perawatan) 51

53 ii. Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp ,-, (Plafon AMGR sebesar Rp ,-) sedangkan selisihnya sebesar Rp ,- ditagihkan ke YKP. Atas penagihan dari BNI Life, YKP meneliti tagihan biaya yang tidak ditanggung BNI Life. Dari penelitian tesebut diketahui bahwa tagihan biaya yang tidak ditanggung diakibatkan oleh pemilihan kelas yang lebih tinggi dan penggunaan telepon selama perawatan termasuk dalam kategori Tanggungan Peserta, maka YKP mendebet Unit BNI selisih biaya sebesar Rp ,-. Unit organisasi ybs selanjutnya membebankan kepada Pegawai A. Pegawai B pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Rumah Sakit X) selama 8 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, Pegawai B menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang ditagihkan oleh Rumah sakit sebesar Rp ,- maka Unit BNI membayar terlebih dahulu tagihan rawat inap ybs pada Rumah Sakit X. Atas pembayaran yang dilakukan, Unit BNI dapat langsung mendebet rekening BNI Life dan setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life, diperoleh perincian sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai B Rp ,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp ,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp ,- Biaya Rawat Inap yang kedua kalinya Rp ,- Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap Rp ,- BNI Life menanggung sebesar Rp ,-, kelebihan diatas Plafon manfaat Rawat Inap Rp ,- (Melebihi Manfaat Rawat Inap), ditagihkan ke YKP. Pegawai B pada perawatan untuk kedua kalinya telah memenuhi aturan yang ada, untuk itu kelebihan tagihan yang diatas Plafon yaitu sebesar Rp ,- oleh YKP diberlakukan ketentuan : Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp ,- = Rp ,- (belum termasuk pajak) Ditanggung Peserta : 10% X Rp ,- = Rp ,- Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya. Pegawai B pada tahun Polis yang sama, kembali menjalani perawatan untuk ketiga kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Non Provider) selama 5 hari. Pada perawatan yang ketiga kalinya, Pegawai B menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar Rp ,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai A Rp ,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp ,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp. 0,- Biaya Rawat Inap yang ketiga kalinya Rp ,- Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap Rp ,- - Tagihan Rawat Inap Rp ,- (Perhitungan sesuai hak kelas) - Tanggungan Peserta Rp ,- (karena biaya diluar polis/risiko sendiri) 52

54 Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life dengan ketentuan : Kelebihan tagihan diatas plafon Rawat Inap Rp ,- Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp ,- = Rp ,- (belum termasuk pajak) Tanggungan Peserta : 10% X Rp ,- = Rp ,- Dengan demikian tanggungan peserta menjadi Rp ,-, yang terdiri dari : Tanggungan Peserta untuk overlimit (10%) Rp ,- Biaya diluar polis (risiko sendiri) Rp ,- Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya. 53

55 Lampiran-4.c Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Biasa Contoh : Pegawai C (Jenjang Jabatannya AMGR) membeli kacamata (Lensa & Bingkainya) pada Optik X, seharga Rp ,-. Kemudian yang bersangkutan mengajukan penggantian Kacamata tersebut melalui Unit Organisasinya dengan menyertakan Kuitansi Asli pembelian yang dilampiri ukuran lensa dari Optik. Perhitungan : Atas tagihan yang diajukan oleh Pegawai C melalui Unit BNI, maka BNI Life akan melakukan verifikasi, sehingga diperoleh perincian sebagai berikut : Tagihan Pegawai C Rp ,- (Sesuai Kuitansi dari Optik X) Penggantian dari BNI Life sebesar Rp ,- (Sesuai Plafon Manfaat KM untuk AMGR) Tanggungan Peserta Rp ,- (Overlimit) Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp ,-, yang kemudian dikreditkan kerekening gaji Pegawai C. Sedangkan overlimitnya (yang tidak ditanggung) merupakan beban pegawai sepenuhnya.. BNI Life menginformasikan klaim kacamata Pegawai C ke YKP. 54

56 Lampiran-4.d Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Dengan Talangan Contoh : i. Pegawai D (Jenjang Jabatannya AMGR dengan Hak kelas Rumah Sakit IIA) menjalani Rawat Inap selama 6 hari (Manfaat Rawat Inap). Pegawai D merencanakan akan membayar terlebih dahulu seluruh tagihan Rumah Sakit (Reimbursement). Apabila dalam perawatan tersebut, Rumah sakit menagih Pegawai D sebesar Rp ,- maka ybs membayar terlebih dahulu seluruh tagihan Rumah Sakit, kemudian meminta bantuan Unit BNI tempatnya bekerja untuk menagihkan Biaya Pengobatannya dan mengajukan permintaan Talangan. Atas permintaan tersebut Unit membayar sebesar 75% atau Rp ,-, kemudian Unit mendebet rekening BNI Life sebesar 100% atau Rp ,- dan mengirimkan berkasnya. Atas tagihan yang diajukan oleh Pegawai D melalui Unit BNI, BNI Life akan melakukan verifikasi, sehingga diperoleh perincian sebagai berikut : Tagihan Rawat Inap Rp ,- (lebih kecil dari talangan) (Perhitungan sesuai hak kelas Pegawai D) Tanggungan Peserta Rp ,- (karena memilih 1 kelas diatas Hak AMGR) Tanggungan Peserta Rp ,- (Penggunaan Telepon selama perawatan) 55

57 Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp ,-,. Sedangkan biaya pengobatan yang tidak ditanggung oleh BNI Life sebesar Rp ,- ditagihkan ke YKP dan mengirimkan berkasnya ke YKP untuk dilakukan penyelesaian. Atas tagihan yang diterima, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life, dan oleh karena tagihan kelebihan biaya yang diakibatkan oleh kelebihan talangan, pemilihan kelas yang lebih tinggi dan Penggunaan Telepon selama Perawatan masuk dalam kategori Tanggungan Peserta, maka YKP tidak memberikan penggantian dan selanjutnya memberitahukan/mendebet kepada Unit sebesar Rp ,-. Unit memperhitungkan dengan Talangan yang telah diberikan kepada Pegawai sebagai berikut : = Hak penggantian - Talangan = Rp ,- - Rp ,- = minus Rp ,- yang merupakan kelebihan talangan sehingga menjadi beban peserta. ii. Pegawai D pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama selama 10 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, ybs menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih sebesar Rp ,- yang kemudian dibayar terlebih dahulu oleh ybs (Reimbursement). Kemudian Pegawai D mengajukan permintaan Talangan ke Unit BNI dan mengajukan penggantian biaya ke BNI Life melalui Unit. Atas permintaan tersebut Unit memberikan talangan sebesar ,-. Unit kemudian akan mendebet BNI Life sebesar Rp ,-. Atas Tagihan dari Unit BNI, maka BNI Life melakukan verifikasi sehingga diketahui perinciannya sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai D Rp ,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp ,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp ,- Biaya Rawat Inap yang kedua kalinya Rp ,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp ,- BNI Life menanggung sebesar Rp ,- dan memberitahukan kepada YKP bahwa pembayaran telah diselesaikan. Untuk selanjutnya YKP akan memberitahukan kepada Unit bahwa seluruh Biaya Perawatan ditanggung oleh BNI Life (tidak ada Over Limit). Unit memperhitungkannya dengan Talangan yang telah diberikan kepada Pegawai. 56

58 Lampiran-5 DOKUMEN TABEL DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM RI RJ pre/ post RI HD OPK PDK MCU KM M KB STR AB SD 1. Kuitansi Asli dan Sah a) b) X X X X X X X X X X X X 2. Perincian Biaya Perawatan c) d) X X X X 3. Perincian obat-obatan X X X X 4. Perincian pemeriksaan laboratorium dengan hasilnya X X X X X 5. Jenis pemeriksaan penunjang diagnostik dengan hasilnya X X X X 6. Resume Medis X X X X X X X 7. Surat kuasa pemberian informasi rekam medis X X X X 8. Copy resep obat X X X X 9. Kuitansi pembelian obat X X X X X 10. Kuitansi pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang diagnostik dengan hasilnya e) X X X X 11. Perincian Biaya Medical Check Up X 12. Foto copy hasil Check Up X 13. Ukuran lensa dari optik X 14. Perincian biaya melahirkan/ pengguguran X 15. Keterangan mengenai jenis alat KB yang digunakan/ copy kartu akseptor KB 16. Surat Keterangan dokter mengenai alasan medis penggunaan alat bantu tersebut 17. Foto copy KTP atau tanda pengenal lainnya dan Kartu keluarga (KK) 18. Berita acara kecelakaan lengkap dari instansi yang berwenang 19. Keterangan asli penyebab kematian dari Rumah Sakit atau Dokter yang merawat X X RJ ASO MD PA CT X X X X X X X X X 57

59 DOKUMEN RI RJ pre/ post RI HD OPK PDK MCU KM M KB STR AB SD RJ ASO MD PA CT 20. Fotocopy keterangan kematian RT/ RW sampai Lurah atau akta kematian X X 21. Surat keterangan pengiriman jenazah jika meninggal di luar kota / di luar negeri dan dimakamkan di kota tempat Pegawai tinggal X X 22. Surat keterangan pemakaman atau lainnya jika tidak dimakamkan X X 23. Pernyataan asli kondisi Pegawai menderita cacat tetap dan keterangan penyebab terjadinya cacat tetap dari Dokter di Rumah Sakit yang merawat X 24. Surat keterangan bagian tubuh yang menderita cacat tetap dari Dokter di Rumah Sakit yang merawat X Keterangan : RI : Rawat Inap KB : Keluarga Berencana RJ pre/post RI : Rawat Jalan Sebelum/Sesudah STR : Sterilisasi HD : Haemodialisa Kronis AB : Alat Bantu/Prothesa OPK : Operasi Kecil Rawat Jalan SD : Santunan Duka PDK : Perawatan Darurat Akibat Kecelakaan RJ ASO : Rawat Jalan (Outpatient) MCU : Medical Check Up PA (MD) : Personal Accident (Meninggal Dunia) KM : Kaca Mata PA (CT) : Personal Accident (Cacat Tetap) M : Melahirkan Catatan : a) Persyaratan keabsahan kuitansi : - Tanggal - Cap/stempel, nama dokter, nama instansi, no. Telpon, alamat b) Imunisasi disertai dengan rincian. c) Dalam hal kuitansi asli hanya menyebutkan total biaya perawatan maka sebaiknya dilengkapi dengan rincian biaya perawatan d) Kuitansi asli tidak sama dengan daftar rincian biaya perawatan. e) Apabila Kuitansi pemeriksaan laboratorium (butir 9) menjadi 1 paket dengan biaya dokter maka diberikan perincian(biaya dokter,imunisasi,obat, lab, adm) agar dapat diadministrasikan sesuai plafond masing-masing. f) Untuk kuitansi rawat jalan agar dilengkapi/dicantumkan dengan diagnosa dokter (dalam hal kuitansi tidak tercantum diagnosa dokter, dapat digunakan formulir 4). 58

60 Lampiran-6 SISTEM DAN PROSEDUR PEMBUKUAN A. KLAIM SISTEM PROVIDER i. Pengajuan klaim yang mengalami biaya yang tidak ditanggung (risiko sendiri) Pegawai A (Jenjang Jabatan AMGR atau dengan Hak kelas IIA) menjalani rawat inap selama 8 hari. Ybs memilih salah satu Rumah Sakit Provider dengan memanfaatkan fasilitas kelas IB (satu kelas di atas haknya). Dengan memilih rumah sakit Provider cukup menunjukkan kartu Peserta Askes BNI Life. Dengan menunjukkan kartu Peserta Askes BNI Life, maka Rumah sakit akan mengajukan permintaan Surat Jaminan kepada BNI Life,dengan demikian maka pembayarannya ditangani oleh BNI Life. Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang tagihkan oleh Rumah Sakit sebesar Rp ,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut : Tagihan Rawat Inap Rp ,- (Perhitungan sesuai hak kelas) Tanggungan Peserta Rp ,- (karena memilih 1 kelas diatas haknya) Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp ,-, (Plafon AMGR sebesar Rp ,-) sedangkan selisihnya sebesar Rp ,- BNI Life menagihkan ke YKP. Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life, dan oleh karena tagihan kelebihan biaya yang diakibatkan oleh pemilihan kelas yang lebih tinggi masuk dalam kategori Yang Tidak Ditanggung, maka atas selisih biaya sebesar Rp ,- YKP akan mendebet Unit ybs. Unit organisasi ybs selanjutnya membebankan kepada Pegawai A. No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 1. Peserta masuk RS dengan menunjukkan KARTU ASKES BNI Life 2. Setelah dinyatakan sembuh, Peserta keluar dari RS. Pihak RS menagih biaya perawatan ke BNI Life dan BNI Life membayar biaya perawatan ke RS sebesar Rp ,- (lihat lampiran 3). BNI Life melakukan perhitungan hak/kewajiban Peserta, bila ada overlimit/klaim yang tidak ditanggung ditagihkan kepada YKP. 3 BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim kepada YKP sebesar Rp ,- (lihat lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP. YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui BNI cabang pengelola gironya. 59 Cab. Pasar Mayestik Db. Giro Hospitalisasi YKP Rekg Kr. Giro BNI Life Cab. Pasar Mayestik Db.Persekot Yadib By. Perwt Peg. Kr. Giro Hospitalisasi YKP Rekg YKP menghitung beban yang ditanggung BNI melalui YKP dan Peserta, misalnya : a/b BNI melalui YKP Rp.- a/b Peserta Rp ,- (risiko sendiri akibat pemilihan kelas kamar yang lebih tinggi). YKP kemudian meminta kepada Cabang pengelola rekening gironya untuk membebankan kepada Peserta melalui unitnya dengan mendebet rekening unit tersebut sebesar Rp ,-. 5. Penyelesaian tagihan a/b Peserta di Unit BNI Unit BNI Db. Rekening Pegawai Kr.Persekot Yadib By Perwtn Peg

61 ii. Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit Pegawai A pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Provider) selama 8 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, Pegawai A menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar Rp ,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai A Rp ,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp ,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp ,- Biaya Rawat Inap yang kedua kalinya Rp ,- Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap Rp ,- BNI Life menanggung sebesar Rp ,-, kelebihan diatas Plafon manfaat Rawat Inap Rp ,- ditagihkan ke YKP. Pegawai A pada perawatan untuk kedua kalinya telah memenuhi aturan yang ada, untuk itu kelebihan tagihan yang diatas Plafon Rawat Inap yaitu sebesar Rp ,- oleh YKP diberlakukan ketentuan : Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp ,- = Rp ,- Tanggungan Peserta : 10% X Rp ,- = Rp ,- Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya. No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 1. Peserta masuk RS dengan menunjukkan KARTU ASKES BNI Life 2. Setelah dinyatakan sembuh, Peserta keluar dari RS. Pihak RS menagih biaya perawatan ke BNI Life dan BNI Life membayar biaya perawatan ke RS sebesar Rp ,- (lihat lampiran 3). BNI Life melakukan perhitungan hak/kewajiban Peserta, bila ada overlimit/klaim yang tidak ditanggung ditagihkan kepada YKP. 3 BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim kepada YKP sebesar Rp ,- (lihat lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP. YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui BNI cabang pengelola gironya. 4. YKP menghitung beban yang ditanggung BNI melalui YKP dan Peserta, misalnya : - a/b BNI melalui YKP Rp ,- - a/b Peserta Rp ,- YKP kemudian meminta kepada Cabang pengelola rekening gironya untuk membebankan kepada Peserta melalui unitnya dengan mendebet rekening unit tersebut sebesar Rp ,-. Cab. Pasar Mayestik Db. Giro Hospitalisasi YKP Rekg Kr.Giro BNI Life Rekg Cab. Pasar Mayestik Db.Persekot Yadib By. Perwt Peg. Kr. Giro Hospitalisasi YKP Penyelesaian overlimit sebesar Rp ,- ditalangi terlebih dahulu oleh YKP dan selanjutnya ditagihkan ke BNI setiap Tri wulan 60

62 No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 5. Penyelesaian Overlimit a/b peserta di Unit BNI iii. Unit BNI Db. Rekening Pegawai Kr. Persekot Yadib By Perwtn Peg Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) Pegawai A pada tahun Polis yang sama, kembali menjalani perawatan untuk ketiga kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Provider) selama 5 hari. Pada perawatan yang ketiga kalinya, Pegawai A menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar Rp ,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai A Rp ,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp ,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp. 0,- Biaya Rawat Inap yang ketiga kalinya Rp ,- Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap Rp ,- - Tagihan Rawat Inap Rp ,- (Perhitungan sesuai hak kelas) - Tanggungan Peserta Rp ,- (karena biaya diluar polis/risiko sendiri, Seperti: extra bed penunggu, telpon) Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menagihkan ke YKP sebesar Rp ,-. Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life dengan ketentuan : Kelebihan tagihan diatas plafon Rawat Inap Rp ,- Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp ,- = Rp ,- Tanggungan Peserta :10% X Rp ,- = Rp ,- Dengan demikian tanggungan peserta menjadi Rp ,-, yang terdiri dari : Tanggungan Peserta untuk overlimit (10%) Rp ,- Biaya diluar polis (risiko sendiri) Rp ,- Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya. No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT Peserta masuk RS dengan menunjukkan KARTU 1. ASKES BNI Life 2. Setelah dinyatakan sembuh, Peserta keluar dari RS. Pihak RS menagih biaya perawatan ke BNI Life dan BNI Life membayar biaya perawatan ke RS sebesar Rp ,- (lihat lampiran 3). BNI Life melakukan perhitungan hak/kewajiban Peserta, bila ada overlimit/klaim yang tidak ditanggung ditagihkan kepada YKP. 3 BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim kepada YKP sebesar Rp ,- (lihat lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP. YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui BNI cabang pengelola gironya Cab. Pasar Mayestik Db. Giro Hospitalisasi YKP Rekg Kr. Giro BNI Life

63 No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 4. YKP menghitung beban yang ditanggung BNI melalui YKP dan Peserta, misalnya : - a/b BNI melalui YKP Rp ,- - a/b Peserta o overlimit Rp ,- o by risiko sendiri Rp ,- YKP kemudian meminta kepada Cabang pengelola rekening gironya untuk membebankan kepada Peserta melalui unitnya dengan mendebet rekening unit tersebut sebesar Rp ,-. Cab. Pasar Mayestik Db.Persekot Yadib By. Perwt Peg. Kr. Giro Hospitalisasi YKP Penyelesaian overlimit sebesar Rp ,- ditalangi terlebih dahulu oleh YKP dan selanjutnya ditagihkan ke BNI setiap Tri wulan 5. Penyelesaian Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) a/b peserta di Unit BNI Unit BNI Db. Rekening Pegawai Kr.Persekot Yadib By Perwtn Peg

64 B. KLAIM SISTEM INDEMNITY i. Pengajuan Klaim yang mengalami biaya diluar polis (risiko sendiri) Pegawai B (Jenjang Jabatannya AMGR dengan Hak kelas Rumah Sakit II A) menjalani Rawat Inap di kelas I (naik satu kelas di atas haknya) pada Rumah Sakit X selama 10 hari. Karena Rumah Sakit X belum bekerja sama dengan BNI Life, kemungkinan surat jaminan dari BNI Life belum dapat diterima. Untuk memudahkan, Pegawai B dapat meminta Surat Jaminan dari Unit BNI tempatnya bekerja. Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang ditagihkan oleh Rumah sakit sebesar Rp ,- maka Unit Bank membayar terlebih dahulu tagihan rawat Inap ybs pada Rumah Sakit X. Atas pembayaran yang dilakukan, Unit BNI dapat langsung mendebet Rekening BNI Life dan setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life, diperoleh perincian sebagai berikut : Tagihan Rawat Inap Rp ,- (Perhitungan sesuai hak kelas Pegawai B) Tanggungan Peserta Rp ,- (karena memilih 1 kelas diatas Hak AMGR) Tanggungan Peserta Rp ,- (Penggunaan Telepon selama perawatan) Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp ,-, (Plafon AMGR sebesar Rp ,-) sedangkan selisihnya sebesar Rp ,- ditagihkan ke YKP. Atas penagihan dari BNI Life, YKP meneliti tagihan biaya yang tidak ditanggung BNI Life. Dari penelitian tesebut diketahui bahwa tagihan biaya yang tidak ditanggung diakibatkan oleh pemilihan kelas yang lebih tinggi dan penggunaan telepon selama perawatan termasuk dalam kategori Tanggungan Peserta, maka YKP mendebet Unit BNI selisih biaya sebesar Rp ,-. Unit organisasi ybs selanjutnya membebankan kepada Pegawai A. No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 1. Peserta masuk RS mendapat jaminan dari Unit BNI 2. Setelah dinyatakan sembuh,rs menagihkan biaya perawatan kepada unit BNI. 3 Unit membayar biaya perawatan peserta kepada RS sebesar Rp ,- (lihat lampiran 3) 4. Unit BNI membebankan biaya perawatan kepada BNI Life melalui Cab. Menteng sebesar Rp ,- dan mengirimkan berkas klaim ke BNI Life BNI Life menghitung biaya perawatan yang menjadi beban BNI Life sebesar Rp ,- (sesuai plafon) dan BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim kepada YKP sebesar Rp ,- (lihat lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP. - YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui BNI cabang pengelola gironya. Unit BNI Db. Giro BNI Life Rekg Kr. Rekening RS Cab. Pasar Mayestik Db.Giro Hospitalisasi Rek Kr. Giro BNI Life YKP

65 No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 6. YKP menghitung beban tertanggung sebesar Rp ,- YKP kemudian meminta kepada Cabang pengelola rekening gironya untuk membebankan kepada Peserta dengan mendebet rekening Unit tersebut sebesar Rp ,-. 7. Penyelesaian Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) a/b peserta di Unit BNI Cab. Pasar Mayestik Db.Persekot Yadib By. Perwt Peg Kr. Giro Hospitalisasi YKP Rek Unit BNI Db. Rekening Pegawai Kr.Persekot Yadib By Perwtn Peg ii. Penggantian klaim yang mengalami Overlimit Pegawai B pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Rumah Sakit X) selama 8 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, Pegawai B menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang ditagihkan oleh Rumah sakit sebesar Rp ,- maka Unit BNI membayar terlebih dahulu tagihan rawat inap ybs pada Rumah Sakit X. Atas pembayaran yang dilakukan, Unit BNI dapat langsung mendebet rekening BNI Life dan setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life, diperoleh perincian sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai B Rp ,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp ,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp ,- Biaya Rawat Inap yang kedua kalinya Rp ,- Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap Rp ,- BNI Life menanggung sebesar Rp ,-, kelebihan diatas Plafon manfaat Rawat Inap Rp ,- (Melebihi Manfaat Rawat Inap), ditagihkan ke YKP. Pegawai B pada perawatan untuk kedua kalinya telah memenuhi aturan yang ada, untuk itu kelebihan tagihan yang diatas Plafon yaitu sebesar Rp ,- oleh YKP diberlakukan ketentuan : Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp ,- = Rp ,- Ditanggung Peserta : 10% X Rp ,- = Rp ,- Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya. No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 1. Peserta masuk RS mendapat jaminan dari Unit BNI 2. Setelah peserta dinyatakan sembuh, RS menagihkan biaya perawatan kepada unit BNI. 3 Unit membayar biaya perawatan peserta kepada RS sebesar Rp ,- (lihat lampiran 11-b) 4. Unit BNI membebankan biaya perawatan kepada BNI Life melalui Cab. Menteng sebesar Rp ,- dan mengirimkan berkas klaim ke BNI Life. Unit BNI Db. Giro BNI Life Rekg Kr. Rekening RS

66 No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 5. - BNI Life menghitung biaya perawatan yang menjadi beban BNI Life sebesar Rp ,- (sesuai plafon) dan BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim kepada YKP sebesar Rp ,- (lihat lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP. - YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui BNI cabang pengelola gironya. Cab. Pasar Mayestik Db. Giro Hospitalisasi YKP Rek Kr. Giro BNI Life YKP menghitung beban yang ditanggung BNI melalui YKP dan Peserta, misalnya : - a/b BNI melalui YKP Rp ,- - a/b Peserta Rp ,- YKP kemudian meminta kepada Cabang pengelola rekening gironya untuk membebankan kepada Peserta melalui unitnya dengan mendebet rekening unit tersebut sebesar Rp ,-. Cab. Pasar Mayestik Db.Persekot Yadib By. Perwt Peg Kr. Giro Hospitalisasi YKP Penyelesaian overlimit sebesar Rp ,- ditalangi terlebih dahulu oleh YKP dan selanjutnya ditagihkan ke BNI SDM setiap Tri wulan. 7. Penyelesaian Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) a/b peserta di Unit BNI Unit BNI Db. Rekening Pegawai Kr.Persekot Yadib By Perwtn Peg iii. Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) Pegawai B pada tahun Polis yang sama, kembali menjalani perawatan untuk ketiga kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Non Provider) selama 5 hari. Pada perawatan yang ketiga kalinya, Pegawai B menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar Rp ,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai A Rp ,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp ,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp. 0,- Biaya Rawat Inap yang ketiga kalinya Rp ,- Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap Rp ,- - Tagihan Rawat Inap Rp ,- (Perhitungan sesuai hak kelas) - Tanggungan Peserta Rp ,- (karena biaya diluar polis/risiko sendiri) Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life dengan ketentuan : Kelebihan tagihan diatas plafon Rawat Inap Rp ,- Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp ,- = Rp ,- Tanggungan Peserta :10% X Rp ,- = Rp ,- 65

67 Dengan demikian tanggungan peserta menjadi Rp ,-, yang terdiri dari : Tanggungan Peserta untuk overlimit (10%) Rp ,- Biaya diluar polis (risiko sendiri) Rp ,- Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya. No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 1. Peserta masuk RS mendapat jaminan dari Unit BNI 2. Setelah peserta dinyatakan sembuh, RS menagihkan biaya perawatan kepada unit BNI. 3 Unit membayar biaya perawatan peserta kepada RS sebesar Rp ,- (lihat lampiran 3). 4. Unit BNI membebankan biaya perawatan kepada BNI Life melalui Cab. Menteng sebesar Rp ,- dan mengirimkan berkas klaim ke BNI Life. Unit BNI Db. Giro BNI Life Rekg Kr. Rekening RS BNI Life menghitung biaya perawatan yang menjadi beban BNI Life sebesar Rp.0,- (plafon sudah habis) dan BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim kepada YKP sebesar Rp ,- (lihat lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP. - YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui BNI cabang pengelola gironya. Cab. Pasar Mayestik Db. Giro Hospitalisasi YKP Rek Kr. Giro BNI Life Rekg YKP menghitung beban yang ditanggung BNI melalui YKP dan Peserta, misalnya : - a/b BNI melalui YKP Rp ,- - a/b Peserta krn overlimit Rp ,- - a/b Peserta krn by diluar polis Rp ,- YKP kemudian meminta kepada Cabang pengelola rekening gironya untuk membebankan kepada Peserta melalui unitnya dengan mendebet rekening unit tersebut sebesar Rp ,-. Cab. Pasar Mayestik Db. Persekot Yadib By. Perwt Peg Kr. Giro Hospitalisasi YKP Rek Penyelesaian overlimit sebesar Rp ,- ditalangi terlebih dahulu oleh YKP dan selanjutnya ditagihkan ke BNI SDM setiap Tri wulan 7. Penyelesaian Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) a/b peserta di Unit BNI Unit BNI Db. Rekening Pegawai Kr.Persekot Yadib By Perwtn Peg

68 C. PROSES KLAIM DENGAN SISTEM REIMBURSEMENT i. Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Biasa Pegawai C (Jenjang Jabatannya AMGR) membeli kacamata (Lensa & Bingkainya) pada Optik X, seharga Rp ,-. Kemudian yang bersangkutan mengajukan penggantian Kacamata tersebut melalui Unit Organisasinya dengan menyertakan Kuitansi Asli pembelian yang dilampiri ukuran lensa dari Optik. Perhitungan : Atas tagihan yang diajukan oleh Pegawai C melalui Unit BNI, maka BNI Life akan melakukan verifikasi, sehingga diperoleh perincian sebagai berikut : Tagihan Pegawai C Rp ,- (Sesuai Kuitansi dari Optik X) Penggantian dari BNI Life sebesar Rp ,- (Sesuai Plafon Manfaat KM untuk AMGR) Tanggungan Peserta Rp ,- (Overlimit) Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp ,-, yang kemudian dikreditkan kerekening gaji Pegawai C. Sedangkan overlimitnya (yang tidak ditanggung) merupakan beban pegawai sepenuhnya.. BNI Life menginformasikan klaim kacamata Pegawai C ke YKP. No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 1. Peserta membayar terlebih dahulu seluruh tagihan kacamata sebesar Rp ,- 2. Peserta menyampaikan dokumen asli tagihan klaim RS ke unit BNI untuk diteruskan ke BNI Life. 3. BNI Life menghitung biaya pembelian kacamata yang menjadi beban BNI Life sebesar Rp ,- (sesuai hak) dan memberikan otorisasi kepada Unit untuk mendebet rekening BNI Life. Unit BNI Db.Giro BNI Life Rekg Kr. Rekg Pegawai Surat BNI Life disampaikan ke Unit Pegawai ybs dan tembusan surat disampaikan ke YKP. 67

69 ii. Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Dengan Talangan (Terbatas hanya untuk Rawat Inap, Melahirkan dan Haemodialisa Kronis) 1. Pengajuan Klaim yang mengalami biaya diluar polis (risiko sendiri) Pegawai D (Jenjang Jabatannya AMGR dengan Hak kelas Rumah Sakit IIA) menjalani Rawat Inap selama 6 hari (Manfaat Rawat Inap). Pegawai D merencanakan akan membayar terlebih dahulu seluruh tagihan Rumah Sakit (Reimbursement). Apabila dalam perawatan tersebut, Rumah sakit menagih Pegawai D sebesar Rp ,- maka ybs membayar terlebih dahulu seluruh tagihan Rumah Sakit, kemudian meminta bantuan Unit BNI tempatnya bekerja untuk menagihkan Biaya Pengobatannya dan mengajukan permintaan Talangan. Atas permintaan tersebut Unit membayar sebesar 75% atau Rp ,-, kemudian Unit mendebet rekening BNI Life sebesar 100% atau Rp ,- dan mengirimkan berkasnya. Atas tagihan yang diajukan oleh Pegawai D melalui Unit BNI, BNI Life akan melakukan verifikasi, sehingga diperoleh perincian sebagai berikut : Tagihan Rawat Inap Rp ,- (lebih kecil dari talangan) (Perhitungan sesuai hak kelas Pegawai D) Tanggungan Peserta Rp ,- (karena memilih 1 kelas diatas Hak AMGR) Tanggungan Peserta Rp ,- (Penggunaan Telepon selama perawatan) Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp ,-,. Sedangkan biaya pengobatan yang tidak ditanggung oleh BNI Life sebesar Rp ,- ditagihkan ke YKP dan mengirimkan berkasnya ke YKP untuk dilakukan penyelesaian. Atas tagihan yang diterima, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life, dan oleh karena tagihan kelebihan biaya yang diakibatkan oleh kelebihan talangan, pemilihan kelas yang lebih tinggi dan Penggunaan Telepon selama Perawatan masuk dalam kategori Tanggungan Peserta, maka YKP tidak memberikan penggantian dan selanjutnya memberitahukan/mendebet kepada Unit sebesar Rp ,-. Unit memperhitungkan dengan Talangan yang telah diberikan kepada Pegawai sebagai berikut : = Hak penggantian - Talangan = Rp ,- - Rp ,- = minus Rp ,- yang merupakan kelebihan talangan sehingga menjadi beban peserta. No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 1. Peserta membayar terlebih dahulu seluruh tagihan biaya perawatan dari RS sebesar Rp ,- 2. Peserta menyampaikan dokumen asli tagihan klaim RS ke unit BNI untuk diteruskan ke BNI Life. 3. Unit BNI membebankan biaya perawatan kepada BNI Life sebesar 100% atau Rp ,- dan mengirimkan berkas klaim ke BNI Life. Unit BNI Db. Giro BNI Life (100%) Rekg Kr. Medical Yadib

70 No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 4. Unit memberikan talangan kepada Pegawai sebesar 75% dari tagihan klaim atau Rp ,- 5. BNI Life menghitung biaya perawatan : Beban seharusnya BNI Life (sesuai Hak) Rp ,- Beban yang telah didebet ke BNI Life Rp ,- Sehingga kelebihan pembebanan sebesar Rp ,- (lihat lampiran) ditagihkan ke YKP dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP. YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui cabang pengelola gironya 6. YKP menghitung beban yang menjadi tanggungan Peserta sebesar Rp ,-. 7. Penyelesaian Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) a/b peserta di Unit BNI. Penyelesaian kelebihan pembebanan ke BNI Life Rp ,-. Db. Medical Yadib (75%) Kr. Rekg. Pegawai Cabang Pasar Mayestik Db Giro Hospitalisasi YKP Rekg Kr. Giro BNI Life Cabang Pasar Mayestik Db. Persekot Yadib By. Perwt Peg Kr. Giro Hospitalisasi YKP Unit BNI Db. Medical Yadib Kr.Persekot Yadib By Perwtn Peg Penagihan kelebihan pembayaran talangan sebesar Rp.1 Juta dari pegawai. Db. Rekening Pegawai Kr. Persekot Yadib By Perwtn Peg Penggantian klaim tanpa overlimit Pegawai D pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama selama 10 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, ybs menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih sebesar Rp ,- yang kemudian dibayar terlebih dahulu oleh ybs (Reimbursement). Kemudian Pegawai D mengajukan permintaan Talangan ke Unit BNI dan mengajukan penggantian biaya ke BNI Life melalui Unit. Atas permintaan tersebut Unit memberikan talangan sebesar ,-. Unit kemudian akan mendebet BNI Life sebesar Rp ,-. Atas Tagihan dari Unit BNI, maka BNI Life melakukan verifikasi sehingga diketahui perinciannya sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai D Rp ,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp ,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp ,- Biaya Rawat Inap yang kedua kalinya Rp ,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp ,- BNI Life menanggung sebesar Rp ,- dan memberitahukan kepada YKP bahwa pembayaran telah diselesaikan. Untuk selanjutnya YKP akan memberitahukan kepada Unit 69

71 bahwa seluruh Biaya Perawatan ditanggung oleh BNI Life (tidak ada Over Limit). Unit memperhitungkannya dengan Talangan yang telah diberikan kepada Pegawai. No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 1. Peserta membayar terlebih dahulu seluruh tagihan biaya perawatan dari RS sebesar Rp ,- 2. Peserta menyampaikan dokumen asli tagihan klaim RS ke unit BNI untuk diteruskan ke BNI Life. 3. Unit BNI membebankan biaya perawatan kepada BNI Life sebesar 100% atau Rp ,- dan mengirimkan berkas klaim ke BNI Life. Unit BNI Db. Giro BNI Life (100%) Rekg Kr. Medical Yadib Unit memberikan talangan kepada Pegawai sebesar 75% dari tagihan klaim atau Rp ,- 5. BNI Life menghitung biaya perawatan : Beban seharusnya BNI Life (sesuai Hak) Rp ,- Beban yang telah didebet ke BNI Life Rp ,- Sehingga pembebanan yang dilakukan oleh unit sudah sesuai dengan pembayaran klaim. Db. Medical Yadib (75%) Kr. Rekg. Pegawai Surat BNI Life disampaikan ke Unit Pegawai ybs dan tembusan surat disampaikan ke YKP. 6. Penyelesaian pembayaran klaim di Unit kepada pegawai ybs sebesar Rp ,- Unit BNI Db. Medical Yadib Kr. Rekg Pegawai

72 LAMPIRAN 7 DAFTAR PROVIDER RAWAT INAP BNI LIFE INSURANCE BAGI PEGAWAI AKTIF No Provider Name Alamat Kota Telp Fax AMBON 1 RS Bhakti Rahayu Ambon Jl. A.Yani (belakang RRI) Ambon AMPENAN UTARA 2 RS Santo Antonius Jl. Koperasi No Ampenan Utara BALEENDAH 3 RS Islam Al-Ihsan Jl. Ki Astramanggala Baleendah BALIKPAPAN 4 RS Balikpapan Husada Jl. MT. Haryono No. 09 (Ring Road) 71 Balikpapan RS Pertamina Balikpapan Jl. Jend.Sudirman No.1 Balikpapan RS Restu Ibu BALONGBENDO 7 RS Anwar Medika BANDA ACEH 8 RS. Teungku Fakinah Jl. Jenderal Ahmad Yani No 6 Jl. Raya By Pass Krian Km.33 Jl. Jend. Sudirman No Balikpapan Balongbendo Banda Aceh RS. TK II Iskandar Muda Jl. Kesehatan No. 1 Banda Aceh BANDAR LAMPUNG 10 RS Imanuel Way Halim Jl. Soekarno-Hatta BANDUNG Bandar Lampung RS Advent Bandung Jl. Cihampelas No 161 Bandung RS Al-Islam Bandung Jl. Soekarno Hatta No.644 Bandung RS Bersalin Monalisa Medical Center Jl. Moch. Ramdan No.32 Bandung RS Imanuel Jl. Kopo No. 161 Bandung RS Mata Cicendo Jl. Cicendo No. 4 Bandung RS Muhammadiyah Bandung Jl. KH Ahmad Dahlan No 53 Bandung RS Rajawali Bandung Jl. Rajawali No. 38 Bandung RS Santosa Bandung International Hospital Jl. Kebon Jati No. 38 Bandung RS ST. Borromeus Jl. Ir. H. Juanda No.100 Bandung RS. Cahya Kawaluyan Jl. Parahyangan Km. 3 Kav. HOS Bandung RS. Hermina Pasteur Jl. Dr. Junjunan No. 107 Bandung RS. Mitra Kasih Jl. Raya Cibabat No 341 Bandung RSU Pindad Jl. Jend. Gatot Subroto 517 Bandung

73 No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 24 RSUP Paviliun Parahyangan Dr. Hasan Sadikin Bandung BANGIL Jl. Pasteur nomor 38 Bandung RSUD. Bangil Jl. Dr. Sutomo No. 101 Bangil BANGSAL 26 RS Sido Waras BANJARMASIN Jl. Raya Pasar Sawahari Km. 10 Bangsal RS Islam Banjarmasin Jl. S. Parman No. 88 Banjarmasin RS Sari Mulia Jl. Pangeran Antasari 139 Banjarmasin RS TK III dr. R. Soeharsono Banjarmasin 30 RS Al-Huda 31 BANYUWANGI RS Islam Fatimah Banyuwangi Jl. Mayjen Sutoyo Banjarmasin Jl. Raya Gambiran No. 225 Banyuwangi Jl. Jember No. 25 Banyuwangi RS Yasmin Banyuwangi Jl. Letkol Istiqlal Banyuwangi BATAM 33 RS Awal Bros Batam Jl. Gajah Mada Kav. 1 Batam RS Budi Kemuliaan Jl. Budi Kemuliaan Batam RS Harapan Bunda Batam Jl. Seraya No.1 Batam RS Bersalin Budi Rosari BEKASI Jl. Mahkota Simpang No. 1 Batam Global Awal Bros Hospital Jl. KH. Noer Ali Kav Bekasi Jl. Raya Imam Bonjol N RB. Ridhoka Salma Bekasi RS Amanda Jl. Raya Serang No. 83 Bekasi RS Ananda Bekasi Jl. Sultan Agung No. 173 Bekasi RS Bersalin Adhiputri Jl. Raya H. Bosih No. 115 Bekasi RS Bersalin Taman Harapan Baru Jl. Taman Harapan Baru Raya Blok R-1 No.20 Bekasi RS Bhakti Kartini Jl. R.A. Kartini No.11 Bekasi RS Budi Lestari Jl. KH. Noer Alie No.2 Bekasi RS Citra Harapan 46 RS Global Awal Bros Hospital Jl. Raya Harapan Indah, Kawasan Sentra Niaga No. 3-5, Bekasi Jl. KH. Noer Ali Kav Bekasi RS Graha Juanda Jl. Ir. H. Juanda No. 326 Bekasi RS Harapan Keluarga (Harapan international) Jl. Kasuari Raya Kav. IA- IB Bekasi

74 No Provider Name Alamat Kota Telp Fax RS Hermina Bekasi Jl. Kemakmuran No. 39 Bekasi Jl. KI. Hajar Dewantara RS Hosana Medica Pilar Bekasi No. 33, RS Hosana Medica Lippo Jl. Ruko Thamrin Blok C3 Bekasi Cikarang RS Jasa Kartini Jl. Sarianingrat No. 2 Bekasi RS Juwita Jl. M. Hasibuan No.78 Bekasi RS Medika Cikarang 55 RS Medirosa Jl. Raya Industri Pasir Gombong Jl. Industri Tegal Gede No. 09 Bekasi Bekasi RS Mekar Sari Bekasi Jl. Mekar Sari no.10 Bekasi RS Mitra Keluarga Bekasi Jl. Jend Ahmad Yani Bekasi RS Permata Bekasi Jl. Legenda Raya No. 9 Bekasi RS Permata Bunda Bekasi 60 RS. Bhakti Husada 61 RS. Harapan Internasional Perum Grama Puri Tamansari Blok C1 No Jl. RE Marthadinata (by pass) Jl.Kasuari Raya Kav. 1A- 1B Bekasi Bekasi Bekasi RS. Hosana Medika Jl. Pramuka No. 12 Bekasi RS. Hosana Medika Ruko Thamrin C3 Bekasi RS. Kartika Husada Jl. Raya Mangunjaya no.07 Bekasi RS. Karya Medika Jl. Imam Bonjol No. 9B Bekasi RS. Keluarga Bekasi Timur 67 RS. Medika 68 RS. Medika Galaxi 69 RS. Permata Bunda 70 RS. Rawa Lumbu Jl. Pengasinan - Rawasemut Jl. Raya Pasir Gombong Jababeka Gardenia Raya Blok BA 1 No. 11 Jl. Mr. Iwa Kusumasumantri No. 1 Jl. Dasa Darma Kav Bekasi Bekasi Bekasi Bekasi Bekasi RS. Sentosa Jl. Pahlawan No. 60 Bekasi RS. Siloam Cikarang Jl. MH Thamrin Kav. 105 Bekasi Jl. Raya Narogong No RS. St. Elisabeth Bekasi Bekasi , RS.Annisa Jl. Cikarang Baru No. 31 Bekasi RSB. Permata Bunda Jl. Gramapuri I Blok CI No Bekasi RSIA Anna Bekasi Jl. Pekayon Raya No. 36 Bekasi RSIA Anna Medika 78 RSIA Graha Asri Jl. Raya Perjuangan No.45 Jl. Citanduy Raya Blok L 11 No. 1, Bekasi Bekasi

75 No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 79 RSIA Jati Sampurna Jl. Studio ANTV, Desa Jati Raden 74 Bekasi RSIA Karya Medika II Jl. Hasanudin No. 63 Bekasi RSIA Sritina Jl. Imam Bonjol No.80 Bekasi BENGKULU 82 RS Rafflesia Bengkulu Jl. Mahoni No.10 Bengkulu BOGOR 83 RS Azra Jl. Raya Pajajaran No.219 Bogor RS Bogor Medical Center Jl. Padjadjaran Indah V No. 97 Bogor RS Islam Bogor Jl. Perdana Raya No. 22 Bogor RS Karya Bhakti Jl. Dr. Semeru No.120 Bogor RS Mary Cileungsi Jl. Narogong Raya Km. 21 Bogor RS MHT Cileungsi Jl. Raya Narogong Km. 16 Bogor RS Salak 90 RS. Bina Husada Jl. Jenderal Sudirman No 8 Jl. Mayor Oking Jayaatmadja Bogor Bogor RS. Hermina Bogor Jl. Ring No. 1 - kav Bogor RSIA Trimitra 93 RSU PMI BONTANG Jl. Raya Jakarta Bogor Km. 43 Jl. Raya Padjajaran No. 80 Po Box 59 Bogor Bogor RS. Pupuk Kaltim Jl. Oxygen No. 1 Bontang Yabis Al - Ikhlas Jl. Bayangkara No. 26 Bontang BRASTAGI RS Efarina Etaham Brastagi 97 RS. Siti Hajar BUKITTINGGI Jl. Jamin Ginting Berastagi Jl. Letjen. Jamin Ginting No.20 Brastagi Brastagi RSU Madina Jl. Guru Hamzah No. 17 Bukittinggi CIANJUR 99 RSUD Cianjur Jl. Rumah Sakit No.1 Cianjur CIKAMPEK 100 RS Citra Sari Husada Jl. Raya Kosambi Cikampek RS Karya Husada Jl. A. Yani No.98 Cikampek RSU. Aqma CILACAP Jl. Raya Ciselang- Cikampek Utara Cikampek RS Islam Fatimah Cilacap Jl. Ir. H. Juanda No.20 Cilacap

76 No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 104 RS Pertamina Cilacap Jl. Dr. Setiabudi No.1 Cilacap RSI. Fatimah Cilacap Jl. Ir. H Juanda No. 20 Cilacap RS. Aminah CILEDUG Jl. HOS Cokroaminoto No.4A Ciledug RS. Bhakti Asih Jl. Raden Saleh No. 10 Ciledug RS. Sari Asih Ciledug Jl.Ciledug Raya No.38 Ciledug CILEGON 109 RS Krakatau Steel Jl. Semang Raya Cilegon RS. Mutiara Bunda Jl. Raya Cilegon Cilegon RSIA Kurnia Jl. Jombang Masjid No.4 Cilegon CIREBON 112 RS Ciremai Jl. Kesambi No 237 Cirebon RS Pelabuhan Cirebon Jl. Sisimangaraja No. 45 Cirebon RS Pertamina Cirebon Jl. Raya Patra Klayan Cirebon RS Putera Bahagia Jl. Ciremai Raya 114 Cirebon RS BaliMed DENPASAR RS Bersalin Harapan Bunda RS Bhakti Rahayu Denpasar Jl. Mahendradatta No. 57 X Denpasar Jl. Tukad Unda No. 1 Denpasar Jl. Gatot Subroto II/11 Denpasar RS Dharma Usadha Jl. P.B. Sudirman No.50 Denpasar RS Umum Kasih Ibu Bali Jl. Teuku Umar No. 120 Denpasar RSIA Puri Bunda 122 DEPOK RS Bersalin Citama Cipayung (Pusat) 123 RS Bhakti Yudha Jl. Gatot Subroto VI No. 19 Denpasar Jl. Raya Cipayung No. 27 Depok Jl. Raya Sawangan No. 2A Depok RS Harapan Depok Jl. Pemuda No.10 Depok RS Hasanah Graha Afiah Jl. Raden Saleh No. 42 Depok RS Hermina Depok Jl Raya Siliwangi No 50 Depok RS Mitra Keluarga Depok Jl. Margonda Raya Depok RS Puri Cinere (Hospital Cinere) Jl. Maribaya Blok F Santa II No. I - X Depok RS Sentra Medika Jl. Raya Bogor KM 33 Depok RS Tugu Ibu Jl. Raya Bogor Km. 29 Depok RS. Simpangan Depok Jl. Raya Jakarta - Bogor Km. 36 Depok

77 No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 132 RSIA Tumbuh Kembang GRESIK Jl. Raya Bogor Km. 31 No Depok RS Petrokimia Gresik Jl. Jend. A. Yani No. 69 Gresik JAKARTA BARAT 134 RS Bhakti Mulia 135 RS Husada Jakarta Jl. AIPDA KS. Tubun No. 79 Jl. Raya Mangga Besar Jakarta Barat Jakarta Barat RS Jantung Harapan Kita Jl. S. Parman Kav. 87 Jakarta Barat RS Kanker Dharmais Jl. Let. Jend. S. Parman Kav Jakarta Barat RS Pelni Petamburan Jl. KS Tubun Jakarta Barat RS Royal Taruma Jl. Daan Mogot No. 34 Jakarta Barat RS. Dharmais 141 RS. Medika Permata Hijau Jl. Letjen S Parman Kav Jl. Raya Kebayoran Lama No Jakarta Barat Jakarta Barat RS. Puri Mandiri Kedoya Jl. Raya Kdeoya No. 2 Jakarta Barat RSAB Harapan Kita 144 RSUD Cengkareng 145 West Siloam Hospital JAKARTA PUSAT 146 RS Islam Cempaka Putih 147 RS Abdi Waluyo Jl. Letjen. S Parman Kav 87 Jl. Kamal Raya Bumi Cengkareng Indah Jl. Raya Pejuangan Kav. III Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jl. HOS Cokroaminoto No Jakarta Barat Jakarta Barat Jakarta Barat Jakarta Pusat Jakarta Pusat RS Bersalin YPK Jl. Gereja Theresia No. 22 Jakarta Pusat RS Bunda Jakarta Jl. Teuku Cik Ditiro No. 20 Jakarta Pusat RS Carolus Jl Salemba Raya No 41 Jakarta Pusat RS Keluarga Afiah / Menteng Mitra Afia RS Khusus Bedah THT Salemba Satu RS Khusus Kulit Rakhman Nasution Jl. Kali Pasir No.9 Jakarta Pusat Jl. Salemba I No. 11 Jakarta Pusat Jl. Kramat V No. 6 Jakarta Pusat RS Kramat 128 Jl. Kramat Raya No.128 Jakarta Pusat RS MH Thamrin Salemba 156 RS Mitra Keluarga Kemayoran Jl. Salemba Tengah No Jl. Landas Pacu Timur, Lapangan Tenis Danamon Jakarta Pusat Jakarta Pusat RS PGI Cikini Jl. Raden Saleh 40 Jakarta Pusat RS Sahid Sahirman Memorial Hospital RS TK. II Moh. Ridwan Meureksa Jl. Jenderal Sudirman No.86 Jakarta Pusat Jl. Kramat Raya No.174 Jakarta Pusat

78 No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 160 RS. Al. Dr. Mintohardjo Jl. Bendungan Hilir No 17 Jakarta Pusat RS. Jakarta Eye Center JL. Cik Ditiro 46 Jakarta Pusat RSIA Budi Kemuliaan Jl. Bumi Kemuliaan No.25 Jakarta Pusat RSK Bedah THT Proklamasi 164 RSPAD Gatot Soebroto 165 JAKARTA SELATAN Brawijaya Women&Children Jl. Proklamasi No 43 Jakarta Pusat Jl Abdul Rahman Saleh No 24 Jl. Balai Pustaka Baru No Jakarta Pusat Jl. Taman Brawijaya No. 1 Jakarta Selatan Jakarta Medical Center Jl. Buncit Raya No 15 Jakarta Selatan RS Asri 168 RS Gandaria 169 RS Jakarta Jl. Duren Tiga Raya No.20 Jl. Gandaria Tengah II No. 6 - Kebayoran Jl. Jend. Sudirman Kav. 49 Jakarta Selatan Jakarta Selatan Jakarta Selatan RS Marinir Cilandak Jl. Raya Marinir KKO Jakarta Selatan RS Medistra 172 RS Metropolitan Medical Centre (MMC) Jl. Jenderal Gatot Subrorto Kavling 59 Jl. H. R. Rasuna Said Kav. C21 Jakarta Selatan Jakarta Selatan RS Pertamina Pusat Jl. Kyai Maja No. 43 Jakarta Selatan RS Pondok Indah Jl. Metro Duta Kav UE Jakarta Selatan RS Prikasih 176 RS Setia Mitra Jl.RS Fatmawati - Pondok Labu Jl. RS Fatmawati No Jakarta Selatan Jakarta Selatan RS Siaga Raya Jl. Siaga Raya Kav 4-8 Jakarta Selatan RS Tria Dipa Jl. Raya Pasar Minggu no 3 A Jakarta Selatan RS Zahirah Jl. Sirsak No Jakarta Selatan RS. Agung Jl. Sultan Agung No. 67 Jakarta Selatan RS. Puri Indah JL.PURI INDAH RAYA BLOK S2 Jakarta Selatan RS. Tebet Jl. Let Jend MT Haryono 8 Jakarta Selatan RSIA Aulia Jl. Jeruk Raya No. 15 Jakarta Selatan RSIA Budhi Jaya Jl. Dr. Saharjo No. 120 Jakarta Selatan RSIA Kemang Medical Care RSIA Muhammadiyah Taman Puring Jl. Ampera raya No.34 Jakarta Selatan Jl. Gandaria I/20 - Jakarta Selatan RSIA Tambak Jl. Tambak No. 18 Jakarta Selatan RSIA. Yadika Jl. Ciputat Raya No. 5 Jakarta Selatan RSM Prof Dr. Isak "AINI" Jl. Rasuna Said Jakarta Selatan JAKARTA TIMUR 190 RS Dharma Nugraha Jakarta Timur

79 No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 191 RS Evasari Jl. Rawamangun No. 47 Jakarta Timur RS Haji Jakarta 193 RS Harapan Bunda 194 RS Harapan Jayakarta Jl. Raya Pondok Gede No. 4 Jl. Raya Bogor Km. 22 No. 41 Jl. Bekasi Timur Raya Km. 18 No Jakarta Timur Jakarta Timur Jakarta Timur RS Harum Jl. Inspeksi Tarum Barat Jakarta Timur RS Hermina Jatinegara Jl. Raya Jatinegara Barat 126 Jakarta Timur RS Islam Jakarta Timur Jl. Raya Pondok Kopi Jakarta Timur RS Jantung Binawaluya 198 Jl. TB Simatupang No. 71 Jakarta Timur Cardiac Center Jl. Raya Pondok Gede No RS MHT Pondok Gede Jakarta Timur Jl. Raya Jatinegara Timur 200 RS Mitra Internasional Jakarta Timur A RS Omni Medical Center Jl. Pulo Mas Barat VI 201 Jakarta Timur (RS Ongko Mulyo) No.20 Jl. Alternatif Cibubur RS. Meilia Jakarta Timur Cileungsi RS. Pertamina Jaya Jl. Ahmad Yani No. 2 Jakarta Timur RS. Polri Pusat Sukanto 205 RS. Yadika 206 RSIA Masmitra 207 RSIA Permata Cibubur 208 RSIA. Bunda Aliyah 209 RSU. Rawamangun Jl. Raya Bogor Kramat Jati Jl. Pahlawan Revolusi No. 47 Jl.Kelurahan Jatimakmur No.40 Jl. Alternatif Cibubur Cileungsi No. 6A Jl. Pahlawan Revolusi No. 100 Jl. Balai Pustaka Raya No Jakarta Timur Jakarta Timur Jakarta Timur Jakarta Timur Jakarta Timur Jakarta Timur RSU. UKI Jl. Letjen. Soetoyo Jakarta Timur JAKARTA UTARA 211 RS Atma Jaya Jl. Pluit Raya No. 2 Jakarta Utara RS Gading Pluit Jl. Boulevard Timur Raya Jakarta Utara RS Islam Jakarta Utara (Sukapura) 214 RS Mediros Jl. Tipar Cakung No. 5 Jakarta Utara Jl. Perintis Kemerdekaan Kav Jakarta Utara RS Mitra Kel. Kemayoran Jl. Landas Pacu Timur Jakarta Utara RS Mitra Keluarga Kelapa Jl. Bukit Gading Raya Jakarta Utara Gading Kav Jl. Raya Pluit Selatan No RS Pluit Jakarta Utara RS Port Medical Center Jl. Enggano No. 10 Jakarta Utara Jl. Agung Utara Raya Blok RS Satya Negara Jakarta Utara A No RS Sukmul Jl. Tawes No Jakarta Utara RS. Ongko Mulyo Jl. Pulo Mas Barat VI Jakarta Utara

80 No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 222 RS. Royal Progres Jl. Danau Sunter Utara Jakarta Utara RS.Hermina Podomoro JAMBI 224 RS Asia Medika Jl. Danau Agung II Blok E Jl. Soekarno-Hatta, Pal Merah 79 Jakarta Utara Jambi RS Budhi Graha Jl. Dr. Setia Budi No 5 Jambi RS. St. Theresia Jl. Dr. Sutomo No. 19 Jambi JEMBER 227 RS Bina Sehat Jl. Jayanegara No. 7 Jember RS Perkebunan PT PN X Jl. Bedagung No 2 Jember JOMBANG RS DR. Moedjito Dwidjosiswojo KARAWANG RS Delima Asih Sisme Medika 231 RS Fikri Medika 232 RS Islam Karawang 233 RS. Cito Karawang 234 RS. Dewi Sri 235 RSB. Djoko Pramono KEDIRI 236 RS Baptis Kediri 237 KEDONGANAN RSU Kasih Ibu Kedonganan KOTA TEBING TINGGI 238 RS PTPN III Sri Pamela KUALA TUNGKAL 239 RSUD Kuala Tungkal KUDUS 240 RS Mardi Rahayu Kudus KUNINGAN Jl. Hayam Wuruk No.9 - Jombang Jl. Wirasaba No. 54 Karawang Jl. Raya Kosambi Telagasari Jl. Pangkal Perjuangan Km. 2 Jl. Arteri Tol Karawang Barat Jl. Arif Rahman Hakim No 1A Jl. Panatayuda Guro I No. 35 Jl. Brigjen Pol IBH Pranto No. 1 7 Karawang Karawang Karawang Karawang Karawang Kediri Jl. Uluwatu No.69A Kedonganan Jl. Jenderal Sudirman No Jl. Syarif Hidayatullah No.14 Jl. AKBP R. Agil Kusumadya No.110 Kota Tebing Tinggi Kuala tungkal Kudus RSUD 45 Kuningan Jl. Jend. Sudirman No. 68 Kuningan LAMONGAN RS Muhammadiyah Lamongan LAMPUNG Jl. Jaksa Agung Suprapto No.76 Lamongan

81 No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 243 Imanuel Way Halim Jl. Soekarno-Hatta Lampung RS Advent Bandar Lampung 245 RS Bumi waras 246 LUMAJANG RS Wijaya Kusuma Lumajang MADIUN Jl. Teuku Umar No.48 Lampung Jl.Wolter Monginsidi No Lampung Jl. Ahmad Yani No. 149 Lumajang RS Santa Clara Jl. Biliton No.15 Madiun MADURA 248 RS. Larasati Jl. Mandilaras No. 74 Madura MAGELANG 249 RS Harapan Magelang Jl. Panembahan Senopati 11 Magelang RS Lestari Raharja Jl. Sutopo No. 5 Magelang MAKASSAR 251 RS Akademis Jaury Jusuf Jl. Gunung Bulu Saraung No. 57 A Makassar RS Hikmah Jl. Latumahina No.1 Makassar RS Pelamonia Jl. Jend. Sudirman no 27 Makassar RS Stella Maris Jl. Dr.Somba Opu No. 273 Makassar RSB Sitti Khadijah Jl. RA Kartini No Makassar RSIA Catherine Booth Jl. Arief Rate No 15 Makassar MALANG 257 RS Islam Aisyiyah Malang Jl. Sulawesi 16 Malang RS Panti Nirmala Jl. Kebalen Wetan No. 2-8 Malang RS Panti Waluya Sawahan Jl. Nusakambangan No. 56 Malang RSIA Melati Husada Jl. Kawi No. 32, Malang MARGOREJO RS Keluarga Sehat Pati Jl. P. Sudirman No. 7 Margorejo MATARAM 262 RB. Exonero Jl. Pemuda 16 Mataram RS Risa Sentra Medika Jl. Pejanggik No. 115 Mataram MEDAN 264 Gleni Intl. Hospital Jl. Listrik No. 6 Medan RS Elisabeth Medan Jl. H Misbah No 7 Medan RS Islam Malahayati Jl. Pangeran Diponegoro No. 2 4 Medan RS Methodist Jl. MH Thamrin No. 105 Medan

82 No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 268 RS Permata Bunda Medan Jl. Sisingamangaraja 7 Medan RS Siti Hajar Jl. Letjen. Jamin Ginting 20 Medan RS. Mitra Sejati Jl. AH. Nasution No. 7 Medan RSU Bunda Thamrin Jl. Sei Batang Hari No.28/30 Medan RSU Herna Medan Jl. Mojopahit No. 118A Medan RSU Materna Jl. Teuku Umar No. 11 Medan RSU Monginsidi /Boloni 275 RS Emma MOJOKERTO PADANG Jl. Wolter Monginsidi No.11 Jl. Raya Ijen Wates No. 67 Medan Mojokerto RS Bersalin Cicik Jl. Dr. Sutomo No. 94 Padang RS Bunda Medical Center (RS. Restu Ibu Padang) Jl. Proklamasi No.37 Padang RS Bunda Padang Jl. Gajah Mada No.35 Padang RS Islam Ibnu Sina Padang Jl. Gajah Mada Padang RS Yos Sudarso Jl. Situjuh no 1 Padang RS. Selaguri Jl. Jend. Ahmad Yani No 26 Padang RSB An - Nisa Jl. Pemuda No. 18 Padang RSU Selaguri Jl. Ahmad Yani No. 26 Padang RSUP dr. M. Djamil Padang PALANGKARAYA Jl. Perintis Kemerdekaan Padang RSUD Dr. Doris Sylvanus Jl. Tambun Bungai No. 04 Palangkaraya PALELAWAN RS Efarina Etaham Pangkalan Kerinci PALEMBANG 287 RS Pusri Palembang Jl. Lintas Timur No.1 Palelawan Jl. Mayor Zen Komplek PUSRI Palembang RS RK Charitas Jl. Jend. Sudirman 1054 Palembang RS Siti Khodijah Palembang Jl. Demang Lebar Daun - Palembang RS. Pelabuhan Palembang Jl. Mayor Sastrawirya 1 Palembang RS. YK Madira PALU Jl. Jend. Sudirman 1051 D Palembang RS Budi Agung Palu Jl. Maluku No.44 Palu RS Woodward Jl Woodward No 1 Palu PANGKAL PINANG 81

83 No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 294 RS Bakti Timah PARE-PARE Jl. Bukit Baru Pangkal Pinang 82 Pangkal Pinang RS Fatima Pare Pare Jl. Ilham No. 5 Pare-pare PEKALONGAN RS Budi Rahayu Pekalongan PEKANBARU 297 Pekanbaru Medical Center 298 RS Awal Bros Pekanbaru 299 RS Islam Ibnu Sina Yarsi Riau Jl.Barito 5 Pekalongan Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Jl. Jend. Sudirman No. 117 Pekanbaru Pekanbaru Jl. Melati 60 Pekanbaru RS Santa Maria Pekanbaru Jl. A. Yani 68 Pekanbaru RS. RAB Jl. Jend Sudirman 410 Pekanbaru RSIA Eria Bunda PEMALANG Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 163 Pekanbaru RS. Santa Maria Pemalang Jl. Pemuda No. 24 Pemalang PEMATANG SIANTAR 304 RS Horas Insani Jl. Medan Km.2,5 PONOROGO Pematang Siantar RSU Aisyiyah Ponorogo Jl. Dr. Sutomo No Ponorogo RSU Darmayu Ponorogo Jl. Dr. Sutomo No.44 Ponorogo PONTIANAK RS Islam (YARSI) Pontianak Jl. Tanjung Raya II Pontianak Pontianak RSU Santo Antonius Jl. KH. Wahid Hasyim 249 Pontianak PRABUMULIH 309 RS Pertamina Prabumulih Jl. Kesehatan 100 Prabumulih PULO BRAYAN 310 RS Martha Friska Jl. K.L Yos Sudarso Km. 6 No RSU. Imelda Pekerja Ind. Jl. Bilal No. 24 PURWAKARTA Pulo Brayan Pulo Brayan Darat I RS Bhakti Husada II Jl. Kampung Kiara 2 Purwakarta RS Efarina Etaham Purwakarta Jl. Bungursari No. 1 Purwakarta RS MH. Thamrin Jl. Raya Bungursari No.36 Purwakarta Purwakarta RSIA Asri Purwakarta Jl. Veteran No. 15 Purwakarta RS Amira Jl. Ipik Gandarmanah Rt. 35/03 Purwakarta

84 No Provider Name Alamat Kota Telp Fax PURWOKERTO 317 RS Ananda Purwokerto Jl. Pemuda No. 30 Purwokerto RS Bunda Purwokerto Jl. Pramuka 249 Purwokerto RS Elisabeth Purwokerto Jl. Jend. Gatot Subroto 44 Purwokerto RS. Wijayakusuma Jl. Prof Dr.HR Bunyamin Purwokerto RSU. Hidayah Jl.Supriyadi No.22 Purwokerto PURWOREJO 322 RS. Panti Waluyo Jl. Jend. A. Yani No. 1 Purworejo RANGKASBITUNG 323 RS Misi Lebak Jl. Multatuli No. 4 Rangkasbitung RIAU 324 RS Lancang Kuning Jl. Ronggowarsito Ujung No. 5A 83 Riau RSIA Zainab Jl. Ronggo Warsito No. 1 Riau SALATIGA 326 RSU Puri Asih 327 SAMARINDA RS Bersalin Samarinda Siaga Jl. Jenderal Sudirman No. 169 Salatiga Jl. Ramania No. 3 Samarinda RS Dirgahayu Samarinda Jl. G. Merbabu No.62 Samarinda RS H. Darjad Jl. Dahlia No. 4 Samarinda RS Islam Samarinda Jl. Gurami No. 18 Samarinda RS Tentara dan Klinik Bedah Jl. Jend. Sudirman Samarinda RS. Bhakti Nugraha Jl. Basuki Rahmat No. 50 Samarinda RSIA Aisyiyah Jl. P. Hidayatullah No.64 Samarinda RSUD Bontang SAMBAS Jl. S. Parman Km. 6 - Poros Samarinda Samarinda RS Bethesda Serukan Jl. Serukan Selamatan Sambas SEMARANG 336 RS Islam Sultan Agung Jl. Raya Kaligawe Semarang RS Panti Wilasa "Citarum" Jl. Citarum No. 98 Semarang RS Panti Wilasa dr. Cipto Semarang RS Roemani Muhammadiyah 340 RS ST Elisabeth Jl. Dr. Cipto 50 Semarang Jl. Wonodri No.22 Semarang Jl Jenderal Gatot Subroto 44 Semarang RS Telogorejo Jl. KH. Ahmad Dahlan Semarang SEPANJANG

85 No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 342 RS. Siti Khodijah Jl. Pahlawan No. 260 Sepanjang SERANG 343 RS Sari Asih Serang 344 RS TK IV Kencana SERPONG Jl. Jend. Sudirman No.38 - Serang Jl. A. Yani no Serang Dalima Hospital BUMI SERPONG DAMAI Serpong RS Bunda DaLima Healthy Int l Hospital 347 RS Omni International 348 RS. Putra Dalima SIMPANG III, SLIPIN - MAYANG MAGURAI Nusa Loka Sektor XIV Blok J 11 No. 01 Jl. Alam Sutera Boulevard Kav. 25 Jl. Rawa Buntu Skr 1.2 Bl. UA 26/ RS Mayang Medical Center Jl. Ir. H. Juanda No. 56 SIMPANG KUTA BLANG 350 RSU. Kasih Ibu Jl. Merdeka No.17 SIMPANG TIGA SANGIAN 351 RSIA. Sari Asih Sangiang Jl. Moh Toha Km 3,5 SINGARAJA Serpong Serpong Serpong Simpang III, Sipin - Mayang Mangurai Simpang Kuta Blang Simpang Tiga Sangian RS Parama Sidhi Singaraja Jl. Ahmad Yani No. 171A Singaraja RSU Kertha Usada Jl. Cendrawasih No. 5-7, Singaraja SINGKAWANG 354 RSUD Dr. Abdul Azis Jl. Dr. Soetomo No.28 Singkawang SINGOSARI 355 RS Marsudi Waluyo Jl. Raya Mondoroko Km.9 Singosari SOLO 356 RS Islam Klaten Jl. Raya Klaten Km4 Solo RS Oen Solo Baru 358 RS PKU Muhammadiyah Solo/Surakarta SORONG 359 RS Pertamina Sorong 360 SUBANG RS PTP. Nusantara VIII Subang SUKABUMI 361 RS Bhakti Medicare Kompleks Perumahan Solo Baru Solo Jl. Ronggowarsito No. 130 Solo Jl. Jend. Ahmad Yani No. 13 Jl. Otto Iskandardinata No. 1 Jl. Raya Siliwangi No. 186 B Sorong Subang Sukabumi

86 No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 362 RS Family Medical Center Jl. Raya Bogor Km. 51- Sukabumi RS Islam Assyifa Jl. Jend Sudirman No. 27 Sukabumi RS. Hermina Sukabumi SUKAJADI 365 RS. Eria Bunda SUMEDANG Jl. Raya Sukaraja RT 03/03 JL.KH. Ahmad Dahlan No.136 CENTRAL BUSINESS DISTRICT Jl. Gatot Subroto Km. 3 No. 96 Jl. Raya Serang Jakarta Km.9 85 Sukabumi Sukajadi RS Pakuwon Jl. Raden Dewi Sartika Sumedang SURABAYA 367 RS Adi Husada Kapasari Jl. Kapasari Surabaya RS Adi Husada Undaan Wetan RS Bhakti Rahayu Surabaya Jl. Undaan Wetan No Surabaya Jl. Ketintang Madya I/16 Surabaya RS Darmo Jl. Raya Darmo No 90 Surabaya RS Delta Surya Jl. Pahlawan No 9 Surabaya RS Islam Surabaya A. Yani Jl. Jend. A. Yani 2-4 Surabaya RS Katolik ST. Vincentius A. Paulo Jl. Diponegoro No. 51 Surabaya RS Mata Undaan Jl. Undaan Kulon Surabaya RS Mitra Keluarga Surabaya RS Pelabuhan Surabaya (PHC) RS Spesialis Husada Utama 378 RS Surabaya International Jl. Satelit Indah Darmo Satelit Jl. Prapat Kurung Selatan No.1 Jl. Prof. Dr. Moestopo No Jl. Nginden Intan Barat Blok B Surabaya Surabaya Surabaya Surabaya RS William Booth Jl. Diponegoro No.34 Surabaya RS. Islam Al Irsyad Jl. KHM. Mansyur Surabaya RS. TNI Ramelan Jl. Gadung No. 1 Surabaya RSU. Bunda Surabaya Jl. Raya Kandangan Surabaya Siloam Hospital Surabaya Jl. Raya Gubeg 70 Surabaya SURAKARTA 384 RS Brayat Minulya Jl. Dr. Setiabudi No. 106 Surakarta RS Dr. Oen Surakarta Jl. Brigjen Katamso No. 55 Surakarta RS. Islam Surakarta Jl. Ahmad Yani Surakarta Eka Hospital 388 RS An Nisa TANGERANG 389 RS Citra Medika Ciruas Tangerang Tangerang Tangerang

87 No Provider Name Alamat Kota Telp Fax RS Global Medika Jl. MH Thamrin No.3 Tangerang Jl. M.H. Thamrin Blok B RS International Bintaro Tangerang No RS Islam Asshobirin Jl. Raya Serpong Km.11 - Tangerang RS Mayapada Hospital Jl. Honoris Raya Kav. 6 Tangerang RS Mulya Jl. KH. Hasyim Ashari No. 18 Tangerang RS Qadr Kompleks Islamic Vilages Tangerang RS Sari Asih Jl. Imam Bonjol No 38 Tangerang RS Sari Asih Ciledug Jl. HOS Cokroaminoto No Tangerang RS Sari Asih Tangerang Jl.Imam Bonjol No.38 Tangerang RS Siloam Gleneagles 400 RS Usada Insani 401 RS. Ariya Medika 402 RS. Bhineka Bhakti Husada Jl. Siloam Lippo Karawaci 1600 Jl. KH.Hasyim Ashari no.24 Jl. Industri Raya I Blok A No. 1-6 Tangerang Tangerang Tangerang Jl. Cabe Raya No. 17 Tangerang RSIA Bunda Sejati Jl. Prabu Siliwangi No. 11 Tangerang RSIA Cinta Kasih Jl. Ciputat Baru Raya No Tangerang RSIA Melati Jl. Merdeka No. 92 Tangerang RSIA Selaras Jl. Raya Serang Km. 18,5 Tangerang RSIA Tiara Jl. Raya Serang Km Tangerang TANJUNG 408 RS Pertamina Tanjung TARAKAN Jl. Gas Komperta Murung Pudak Tanjung Pertamedika Hospital Jl. Mulawarman No. 14 Tarakan TASIKMALAYA RS Islam Tasikmalaya (Hj. Siti Muniroh) Jl. Taman Sari Gobras No. 228 Tasikmalaya RSIA Prasetya Bunda Jl. Ir. H. Djuanda No.1 Tasikmalaya TEGAL 412 RS Islam Harapan Anda Jl. Ababil No. 42 Tegal RS Islam Texin Tegal Jl. Pala Raya No 54 Tegal RS Mitra Keluarga Tegal Jl. Sipelem No.4 Tegal TELING ATAS 415 RS. Advent Manado Jl. 14 Februari No. 01 Teling Atas TEMANGGUNG 416 RS Kristen Ngesti Waluyo Jl. Pahlawan Parakan Temanggung

88 No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 417 TIMOHO RS Happy Land Medical Center UNGARAN Jl. Ipda Tut Harsono No.53 - Timoho RS Banyumanik Jl. Bina Remaja No. 61 Ungaran YOGYAKARTA 419 RS Bethesda Yogyakarta Jl. Jend. Sudirman 70 Yogyakarta RS Jogja International Hospital (PT. UNISIA MEDIKA FARMA) Jl. Ring Road Utara No. 16. Yogyakarta RS Ludira Husada Tama Jl. Wiratama No.4 Yogyakarta RS Panti Rapih Jl. Cik Ditiro 30 Yogyakarta RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta

89 LAMPIRAN 8 DAFTAR RUMAH SAKIT PEMERINTAH DAN TENTARA YANG DIPERKENANKAN NAIK 1 (SATU) ATAU 2 (DUA) TINGKAT DARI HAKNYA Daftar selengkapnya dapat diakses di atau menghubungi call center BNI Life di

90 LAMPIRAN 9 DAFTAR FOOD SUPLEMENT YANG TIDAK DIBERIKAN PENGGANTIAN Daftar selengkapnya dapat diakses di 89

91 Formulir - 1 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENANGGUNG BIAYA RISIKO SENDIRI (diberikan oleh provider kepada peserta) Mohon diberikan untuk diisi kepada pasien/keluarganya : SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama :... Alamat :... Hubungan dengan pasien :... Nama Pasien :... NPP :... Keluarga (Suami/Istri/Anak) Yang dapat dihubungi :... Telp.... Telepon :... Menerangkan bahwa sehubungan dengan perawatan kesehatan atas nama pasien tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan : 1. Bertanggung-jawab untuk menanggung biaya perawatan diatas benefit limit Program Asuransi Kesehatan dan biaya-biaya lainnya yang tidak berkaitan dengan penyakit yang sedang diderita, yang pembayarannya akan dilakukan secara tunai kepada unit tempat saya bekerja. 2. Memberikan wewenang kepada BNI Life dan wakilnya yang sah yang ditunjuk untuk memperoleh laporan tindakan medis yang lengkap sehubungan dengan pemeriksaan dan pengobatan atas nama pasien tersebut diatas. (Nama Kota) Tanggal : / / Yang membuat penyataan, ( ) Setelah diisi mohon formulir ini difaksimilkan ke dan diberikan ke pihak rumah sakit untuk disertakan dalam dokumen penagihan ke BNI Life. 90

92 Formulir-2 Pengantar Klaim Asuransi Kesehatan Nomor : Lamp. : Hal : Klaim Asuransi Kesehatan. Jakarta, <tgl>-<bln>-<thn> Kepada PT. BNI Life Insurance Gd. BNI Life Insurance Jl. Aipda K.S. Tubun No.67 JAKARTA-PUSAT Bersama ini kami sampaikan.. berkas klaim Asuransi sebesar Rp. (..<terbilang>.), a.n. (diisi jumlah Peserta yang mengajukan klaim) Peserta / Peserta. Untuk keperluan (pilih salah satu) : Atas biaya perawatan tersebut Saudara telah kami debet rekening Saudara untuk Reimbursement dengan Talangan dan Indemnity. Atas biaya perawatan tersebut harap Saudara Kredit ke rekening gaji pegawai / rekening unit pada BNI cabang atas nama. dengan no rekening. (Reimbursement Tanpa Talangan). Untuk jelasnya terlampir kami sampaikan nama-nama Peserta berikut asli kuitansi dan / atau biaya medis. Demikianlah agar dimaklumi, atas kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih. PT BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk. *). Cc. YKP (Cc. Kepada YKP harus melampirkan : - Lampiran Formulir -2 - Rincian Biaya kesehatan yang dikeluarkan Rumah Sakit) *) Diisi unit organisasi yang bersangkutan 91

93 Lampiran Formulir-2 No. Urut Nama No. Peserta *) Peserta Jenjang Jabatan NPP Nama Pasien Nomor : Tanggal : Nilai Klaim Asli Dokumen (Kuitansi/By Medis) TOTAL (Terbilang) Rp., PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk **) Keterangan : *) No. Peserta adalah nomor yang tertera pada kartu peserta. **) Diisi unit organisasi yang bersangkutan 92

94 Formulir-3 Contoh bagi Rumah Sakit yang tidak memiliki formulir Resume Medis PT. BNI LIFE INSURANCE Kantor Pusat Gedung BNI Life Insurance Jl. Aipda K.S Tubun No. 67 Petamburan Jakarta Pusat Telp : (021) Fax : (021) Homepage : bnilife@bni-life.co.id RESUME MEDIS Nama : Nama Perusahaan : Umur : Nomor Peserta : Tgl Masuk : No rekam medis : Tgl Keluar : Dokter yang Merawat : Diagnosa Masuk : Diagnosa Keluar, Utama : Diagnosa lain (komplikasi) : Jenis Tindakan / Operasi : Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat Penyakit Dahulu : Pemeriksaan Fisik : Laboratorium : Pemeriksaan Penunjang Lain : Terapi / Tindakan : Pasien Dokter yang Merawat Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama 93

95 Formulir-4 FORMULIR RAWAT JALAN (Hanya berlaku untuk satu kali kunjungan) Identitas Peserta (Diisi oleh Peserta bersangkutan) No.Peserta :. Status Nikah : Menikah / Tidak Menikah * Nama Pasien :. Jenis Kelamin : Pria / Wanita * Status Pasien : Pegawai / Pasangan / Anak* Usia :... Tahun Nama Pegawai :. Perusahaan :... PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA Saya, tertanggung/karyawan dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah lengkap dan benar. Dan Saya dengan ini memberikan kuasa kepada dokter dan atau petugas/pengurus rumah sakit/klinik untuk memberikan keterangan lengkap mengenai keadaan/penyakit tertanggung termasuk data medis kepada PT.BNI Life Insurance., Tgl.... Tandatangan Tertanggung Informasi Medis (Diisi oleh Dokter yang Memeriksa) 1. Keluhan :. 5. Tindakan :. :. :. 2. Diagnosa Utama :. :. :. :. 3. Diagnosa Penyerta :. 6. Anjuran :. :. :. 4. Terapi :. :. :. :. :. RS/Klinik :. :. Alamat :. :. No. Telp. :...., Tgl... PERNYATAAN DOKTER Saya, Dokter yang merawat, dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah lengkap dan benar... Nama, Tandatangan & Stempel Dokter PT. BNI Life Insurance Jl Aipda K.S. Tubun No 67 Petamburan - Jakarta Pusat Telp : (62-21) , Fax : (62-21)

96 Formulir 5 / (nomor NPP / format tanggal DD/MM/YYYY) Form : 001/BNIL/2010 FORMULIR PENGANTAR KLAIM REIMBURSEMENT Kepada PT BNI LIFE INSURANCE Gedung BNI Life Insurance Jl. Aipda K.S Tubun No. 67 Petamburan, Jakarta Pusat Bersama ini kami sampaikan berkas klaim reimbursement total sebesar Rp... (terbilang...), dengan perincian sebagai berikut : Nama Pegawai :... NPP Pegawai :..... Unit Organisasi :... Jenjang Jabatan :... Nama Pasien : Status Pasien : Pegawai/Pasangan/Anak/Trainee Berilah tanda ( ) sesuai dengan jenis klaim fasilitas kesehatan yang diajukan serta berkas yang disampaikan : Asuransi Kesehatan: Rawat Inap Pre dan paska rawat Inap Operasi Kecil Rawat jalan Haemodialisa Kronis Rawat darurat karena kecelakaan Medical check Up Kacamata Melahirkan Alat Bantu Protesa/Alat Bantu Keluarga Berencana Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan Kelengkapan berkas klaim yang disampaikan : Kuitansi Asli berkas Resume Medis Perincian Obat-obatan/ copy resep obat Perincian Penunjang diagnostik dengan hasilnya Perincian Biaya Perawatan berkas Ukuran lensa dari optik Perincian Laboratorium dengan hasilnya Perincian biaya dan copy hasil Medical CheckUp Copy kartu akseptor KB atau keterangan alat KB Surat keterangan dokter alasan medis penggunaan yang digunakan alat bantu Formulir Rawat Jalan (hanya diperlukan apabila diagnosa penyakit belum dicantumkan di kuitansi asli) Lainnya... Demikianlah agar dimaklumi, atas kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih....tgl (... ) Keterangan : Berkas telah dikirim pada tanggal..... melalui ekspedisi... *) *) Diisi pada saat dan waktu pengiriman 95

97 Formulir - 6 SURAT KUASA PEMBERIAN INFORMASI / REKAM MEDIS Yang bertanda tangan dibawah ini Nama :... Perusahaan : PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk. NPP : Telepon :... memberikan kuasa kepada PT BNI Life Insurance untuk mendapatkan keterangan dan/ atau catatan medis dari Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, atau Organisasi lainnya sehubungan dengan diagnosa dan / atau pelayanan medis yang diberikan kepada: Nama Pasien :... Tempat tgl Lahir : Status Pasien : Sendiri Pasangan Anak Keterangan / catatan medis tersebut akan digunakan untuk memproses klaim sesuai dengan ketentuan polis yang berlaku. Saya setuju salinan surat ini berlaku sama kuatnya seperti yang asli., / / (Tempat/Tanggal) Yang memberi kuasa, Materai ( ) (Nama Jelas & Tandatangan) 96

98 Contoh - 1 Surat Jaminan BNI Life Nomor : xxx.bj.ptg.sj.xxxx Jakarta, <tgl>-<bln>-<thn> Kepada Yth. <nama rumah sakit> Bagian Penerimaan Pasien <alamat> <kota><kode pos> U.P. <Contact Person> Faksimil <Nomor faks> Dengan Hormat, Perihal : Jaminan Perawatan Dengan ini kami menyatakan bahwa : Nama : <sesuai kartu peserta> Keterangan : <hubungan keluarga dengan peserta> Nomor Peserta : <sesuai kartu peserta> JK : <sex peserta> Lahir:<tgl lahir peserta> Kelas Hak Perawatan : <sesuai kartu peserta> Kelas Yang Dipakai : <sesuai kelas yang ditempati di rumah sakit> Perusahaan : <sesuai kartu peserta> Tgl.Masuk. RS : <tgl>-<bln>-<thn> Diagnosa / Tindakan : <sesuai dengan kondisi medis peserta> Perkiraan R. Inap : <hari> Adalah benar Peserta BNI Health PT. BNI Life Insurance (BNI LIFE). Sehubungan dengan sakitnya maka dan seluruh biaya perawatan di rumah sakit menjadi beban dan tanggung jawab kami. Dalam hal pasien menggunakan kelas perawatan yang lebih tinggi dari hak yang seharusnya, selisih biaya perawatan yang ditimbulkan dapat ditagih kepada BNI Life, mohon dilampirkan surat pernyataan kesediaan peserta untuk menanggung selisih biaya yang terjadi dan perincian selisih biaya perawatan pada saat penagihan. Mohon konfirmasi apabila ada hal-hal yang memerlukan pertimbangan kami. Kami akan mengikuti perkembangan pasien yang sedang dirawat, semua prosedur pemeriksaan dan tindakan medis akan dimonitor oleh dokter BNI Life. Atas bantuannya, kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, PT. BNI Life Insurance CC. Arsip 97

99 Contoh-2 KARTU PESERTA Berisi no dan daftar peserrta Warna dasar kartu dibedakan untuk mempercepart identifikasi pelayanan di RS provider : Abu-abu untuk fasilitas s/d kls 2 Emas untuk fasilitas kls 1 Hitam untuk fasilitas kls VIP Berisi daftar contact yang dapat dihubungi pada saat klaim KANTOR PUSAT Gedung BNI Life Insurance Jl. Aipda K.S. Tubun No.67 Petamburan Jakarta Pusat Homepage : customer-care@bni-life.co.id Telp. : (62-21) Fax : (62-21) Customer Care Telp. (62-21) (hunting) SMS Center