DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN PEMBERKASAN ULANG:

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN PEMBERKASAN ULANG:"

Ridwan Hartono
5 tahun lalu
Tontonan:

1 Lampiran I : Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasuruan Tahun 2018 Nomor : 810.1/1738/ /2018 : 29 Desember 2018 DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN PEMBERKASAN ULANG: 1. Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Pasuruan dengan bermaterai Rp dan ditandatangani oleh yang bersangkutan, dikirim ke Badan Kepegawaian dan Pendidikan Pelatihan Daerah Kabupaten Pasuruan (asli dan 2 fotocopy), sesuai anak lampiran Fotocopy Ijasah dan Transkrip Nilai Pendidikan yang dijadikan dasar sewaktu melakukan pendaftaran (rangkap 3 legalisir). a.diploma III (D III) Perguruan Tinggi Negeri/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh Direktur Program, Dekan, Ketua. b. Sarjana (S1)/ Diploma IV Perguruan Tinggi Negeri/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh Rektor, Dekan, Pembantu Dekan I Bidang Akademik, Ketua, Wakil Ketua I Bidang Akademik. c. Dokter Perguruan Tinggi Negeri/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh Rektor, Dekan, Pembantu Dekan I Bidang Akademik, Ketua, Wakil Ketua I Bidang Akademik. 3. Fotocopy Ijasah /STTB yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, untuk semua tingkat pendidikan mulai Sekolah Dasar (SD), Sekolah Menengah Pertama (SMP), Sekolah menengah Atas (SMA) sampai dengan pendidikan terakhir. 4. Guru yang memiliki Sertifikat Pendidik untuk melampirkannya (rangkap 3 legalisir). 5. Tenaga kesehatan wajib melampirkan Sertifikat Tanda Registrasi (rangkap 3 legalisir). 6. Surat penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang Pendidikan, jika memiliki khusus Ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri, (rangkap 3 legalisir). 7. Daftar Riwayat Hidup bermaterai Rp.6000, rangkap 3 asli, tanggal DRH dibuat sama dengan tanggal surat lamaran, (sesuai anak lampiran 2). 8. Surat Pernyataan 5 Point diberi materai Rp.6000 serta ditandatangani bertinta hitam, rangkap 3 asli, (sesuai anak lampiran 3). 9. Surat Pernyataan 7 Point bermaterai Rp.6000 serta ditandatangani bertinta hitam, rangkap 3 asli, (sesuai anak lampiran 4). 10. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisan Resort/ Kepolisian Daerah yang masih berlaku sampai dengan 7 Januari 2019 (asli dan 2 fotocopy dilegalisir). 11. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah yang terbaru dan harus di tandatangani oleh Dokter (asli dan 2 fotocopy, tanggal surat masih dalam bulan Januari 2019). 12. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah yang terbaru ditandatangani oleh Dokter serta melampirkan hasil laboratorium (asli dan 2 fotocopy, tanggal surat masih dalam bulan Januari 2019).

3 Anak Lampiran 1 : Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasuruan Tahun 2018 Nomor : 810.1/1738/ /2018 : 29 Desember 2018 Yth. BUPATI PASURUAN di- Pasuruan.., Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :. Tempat/ Lahir :. Jenis kelamin :. Agama :. Pendidikan terakhir :. yang dilamar :. Nomor Kartu Peserta Ujian :. Alamat Domisili :. Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasuruan Tahun Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut : 1. Fotocopy Ijasah. 2. Fotocopy Transkrip Nilai Ijasah. 3. Fotocopy surat penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri*) 4. Daftar Riwayat Hidup. 5. Surat Pernyataan 5 point. 6. Surat Pernyataan 7 point. 7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisan Resort/ Kepolisian Daerah. 8. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah. 9. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah. 10. Pasfoto 3x4 berlatar belakang merah 10 lembar. 11. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku. Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Pasuruan Tahun Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. MATERAI 6000 Hormat Saya, ditandatangani (...) *) tidak perlu tulis dan dilampirkan jika bukan lulusan luar negeri

4 Anak Lampiran 2 : Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasuruan Tahun 2018 Nomor : 810.1/1738/ /2018 : 29 Desember 2018 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 4x6 I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 2. Nama 3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir *) 4. Lahir *) 5. Jenis Kelamin 6. Agama/ Aliran Kepercayaan 7. Perkawinan Nomor Telepon/ Handphone a. Jalan b. Kelurahan/Desa 10. Alamat c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota 11. Keterangan Badan 12. Kegemaran (Hobby) e. Provinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri Khas g. Cacat Tubuh *) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam *)

5 II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat STTB/ IJAZAH Nomor Pejabat Penandatangan Gelar Depan Belakang 2. Kursus/ Latihan di Dalam dan Luar Negeri No Nama Kursus/ Latihan Mulai Lamanya Selesai Nomor Tempat Institusi Penyelenggara III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian No Instansi/ Perusahaan Mulai Masa Kerja Selesai Gaji Pokok Nomor Surat Keputusan Pejabat Penandatangan

6 IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Surat Keputusan Nomor Tahun Perolehan Nama Negara/ Instansi yang memberikan V. RIWAYAT KELUARGA 1. Isteri / Suami No NIK NIP ** NAMA Tempat, Lahir Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Institusi Perkawinan Akte Nikah/ Akte Cerai Menikah/ Cerai/ Meninggal Hidup 2. Anak No NIK NIP ** NAMA Tempat, Lahir Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Institusi Hidup 3. Orang Tua Kandung No NIK NIP ** NAMA Tempat, Lahir Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Institusi Hidup

7 4. Saudara Kandung No NIK NIP ** NAMA Tempat, Lahir Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Institusi Perkawinan Hidup 5. Bapak/ Ibu Mertua No NIK NIP ** NAMA Tempat, Lahir Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Institusi Perkawinan Hidup VI. KETERANGAN ORGANISASI No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Mulai Masa Kerja Selesai Tempat PEMIMPIN ORGANISASI

8 VII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO 1. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN 2. SURAT KETERANGAN SEHAT 3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU SURAT KETERANGAN NOMOR TANGGAL PEJABAT Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Pasuruan...., Yang membuat MATERAI 6000 Ditandangani ( )

9 Anak Lampiran 3 : Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasuruan Tahun 2018 Nomor : 810.1/1738/ /2018 : 29 Desember 2018 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Tempat dan Lahir :... Agama :... Alamat :... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar...., Yang membuat pernyataan, Hormat Saya, MATERAI 6000 ditandatangani (....)

10 Anak Lampiran 4 : Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasuruan Tahun 2018 Nomor : 801.1/1738/ /2018 : 29 Desember 2018 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :.. Tempat dan tanggal lahir :.. Pendidikan :.. yang dilamar :.. Agama :.. Pernikahan : Menikah / Belum Menikah / Cerai Alamat :.. dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2. Tidak akan mengeluarkan pendapat mengganti Pancasila sebagai Dasar Negara Republik Indonesia dan hal-hal yang melanggar ketentuan; 3. Memiliki kepribadian dan perilaku yang baik selaku penyelenggara Negara dan mampu berperan sebagai perekat Negara Kesatuan Republik Indonesia; 4. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya; 5. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah antar Instansi dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS; 6. Tidak akan mengajukan pindah ke Unit Pelaksana Teknis lain selama 10 (sepuluh)tahun); 7. Tidak akan mengajukan Penyesuaian Ijasah selama 8 (delapan) tahun bekerja. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila saya dikemudian hari melanggar pernyataan pada angka 1 sampai dengan 5, maka saya bersedia diproses pemberhentian sebagai CPNS atau PNS karena mengundurkan diri...., Yang membuat pernyataan, Hormat Saya, MATERAI 6000 ditandatangani (....)

dokumen-dokumen yang mirip

SYARAT PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) CPNSD KOTA SALATIGA FORMASI TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM

SYARAT PEMBERKASAN USUL PENETAPAN MOR INDUK PEGAWAI (NIP) CPNSD KOTA SALATIGA FORMASI TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM 1. Setiap pelamar yang dinyatakan lulus wajib mengajukan lamaran untuk pengangkatan CPNSD