CONTOH SURAT PERMOHONAN PENGANGKATAN CPNS PELAMAR UMUM YANG TELAH LULUS SELEKSI

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "CONTOH SURAT PERMOHONAN PENGANGKATAN CPNS PELAMAR UMUM YANG TELAH LULUS SELEKSI"

Siska Tanuwidjaja
5 tahun lalu
Tontonan:

1 CONTOH SURAT PERMOHONAN PENGANGKATAN CPNS PELAMAR UMUM YANG TELAH LULUS SELEKSI Dengan hormat, Kotapinang, Januari 2019 Kepada Yth Yth. Bupati Labuhanbatu Selatan di - Kotapinang Berkenaan dengan pengumuman Bupati Labuhanbatu Selatan Nomor..... tanggal perihal Pengumuman Hasil Seleksi Akhir Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Selatan Tahun 2018, saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a :... *) Tempat/ :... **) Pendidikan/Jurusan :... Formasi Jabatan :... Lokasi Penempatan :... Alamat lengkap :... No telepon/hp :... dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat menerima saya menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Selatan. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat-syarat kelengkapan berkas sebagai berikut : a. Salinan ijazah sah dan transkrip nilai dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan tugas yang dilamar sebanyak rangkap 3 (tiga); b. Salinan KTP, Kartu Keluarga, ijazah/sttb SD, SMP dan SMA yang dilegalisir pejabat yang berwenang sebanyak rangkap 3 (tiga); c. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm latar belakang warna merah sebanyak 8 (delapan) lembar; d. Asli dan salinan legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku sebanyak 3 (tiga) lembar; e. Asli dan salinan legalisir Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan Pemerintah sebanyak 3 (tiga) lembar; f. Asli dan salinan legalisir Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat yang berwenang dari badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba Sebanyak 3 (tiga) lembar; g. Satu set daftar riwayat hidup dan surat pernyataan yang ditandatangani oleh peserta, bermaterai serta ditempel foto sebagaimana tercantum di dalam anak lampiran 3 serta anak lampiran 4 Perka-BKN nomor 14 Tahun 2018; h. Surat Pernyataan bermaterai bersedia tidak pindah tugas dari Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Selatan minimal 10 (sepuluh) tahun terhitung dari TMT diangkat PNS. Demikian permohonan ini saya perbuat dengan harapan semoga Bapak dapat mempertimbangkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Materai 6000 Keterangan : *) Nama ditulis berdasarkan Ijazah Terakhir. **) Tempat lahir ditulis berdasarkan nama Kabupaten/Kota.

2 ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN I Nomor Induk Kepesawaian (NIK) 2. Nama 3. Kabupaten/Kota Tempat *) 4. *) 5. Jenis Kelamin 6. Agama/Aliran Kepercayaan 7. Perkawinan Nomor Telepon/ Handphone 10. Alamat a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. KabupatenlKota 11. Keterangan Badan e. Provinsi t2. Kegemaran (Hobby) a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri Khas g. Cacat Tubuh *) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

3 II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat STTB/ IJAZAH Nomor Pejabat Penandatangan Gelar Depan Belakang 2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri No Nama Kursus/ Latihan Lamanva Tanssal Mulai Tanssal Selesai Nomor Tempat Penyelenggara III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian No Instansi/ Perusahaan Jabatan Mulai Masa Keria Selesai Gaji Pokok Surat Keputusan Nomor Pejabat Penandatangan

4 IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Surat Keputusan Nomor Taneeal Tahun Perolehan Nama Negara/ Instansi yang memberikan V. RIWAYAT KELUARGA 1. Isteri/ Suami No NIK NIP- NAMA Tempat, Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perkawinan Akte Nikah/ Akte Cerai Menikah/ Cerai/ Meninesal Hidup 2. Anak No NIK NIP- NAMA Tempat, Pekerjaan/ Posisi Jabatan Hidup 3. Orang tua Kandung No NIK NIP' NAMA Tempat, Pekedaan/Posisi Jabatan Hidup

5 4. Saudara Kandung No NIK NIP-- NAMA Tempat, Pekedaan/ Posisi Jabatan Perkawinan Hidup 5. Bapak/Ibu Mertua No NIK NIP' NAMA Tempat, Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perkawinan Hidup VI. KETERANGAN ORGANISASI No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Mulai Masa Keda Selesai Tempat PEMIMPIN ORGANISASI

6 VII. KETERANGAN LAIN- LAIN NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN NOMOR TANGGAL PEJABAT 1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN 2. SURAT KETERANGAN SEHAT 3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAIZA 4. KETERANGAN I,AIN YANG DIANGGAP PERLU DeEikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya b rs dia dituntut di muka pengadilan s rta bersedia loeneri[a s gala tindakan yang dia.rabi.l oleh Insta.ltsi Pemerintah. Yang membuat PERHATIAN : 1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam. 2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.

7 ANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2OL8 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL SURAT PERT{YATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: l. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Yang membuat pernyataan, Meterai Rp 6000

8 CONTOH SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : N a m a : Tempat/ : Pendidikan/Jurusan : Formasi Jabatan : Lokasi Penempatan : Alamat lengkap : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak pindah tugas dari Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Selatan minimal 10 (sepuluh) tahun terhitung dari TMT diangkat PNS. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Kotapinang, Januari 2019 Yang membuat pernyataan Materai Rp ( )

dokumen-dokumen yang mirip

SYARAT PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) CPNSD KOTA SALATIGA FORMASI TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM

SYARAT PEMBERKASAN USUL PENETAPAN MOR INDUK PEGAWAI (NIP) CPNSD KOTA SALATIGA FORMASI TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM 1. Setiap pelamar yang dinyatakan lulus wajib mengajukan lamaran untuk pengangkatan CPNSD