BUPATI SAMOSIR PROVINSI SUMATERA UTARA KEPUTUSAN BUPATI SAMOSIR NOMOR C?i TAHUN 2 0 1 8 TENTANG PEMBENTUKAN TIM EVALUASI, VERIFIKASI DAN MONITORING PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN SAMOSIR TAHUN ANGGARAN 2 0 1 8 BUPATI SAMOSIR, M enim bang m*engingat a. bahw a u n tu k m em enuhi k eten tu an Pasal 8 ayat (2) dan pasal 27 ayat (2) P eratu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 32 T ahun 2011 ten tang Pedom an 'P em berian Hibah d an B an tu an Sosial yang b ersu m b er dari A nggaran P endapatan dan Belanja D aerah sebagaim ana telah diubah beberapa kali terak h ir dengan P eratu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 14 T ahun 2016 tentang P eru b ah an ked u a a ta s P eratu ran M enteri D alam Negeri Nomor 32 T ah u n 2011 ten tan g Pedom an Pem berian H ibah dan B antuan Sosial yang bersum ber dari A nggaran P endapatan dan Belanja D aerah, perlu d itu n ju k Tim Evaluasi, Verifikasi dan M onitoring Pem berian H ibah dan B antu an Sosial; b. bahw a b e rd a sa rk an pertim bangan sebagaim ana dim aksud pada h u ru f a, perlu m enetapkan K eputusan B upati Sam osir tentang P em bentukan Tim Evaluasi, Verifikasi d an M onitoring Pem berian H ibah d an B an tu an Sosial yang bersum ber dari Anggaran P endapatan dan Belanja D aerah K abupaten Sam osir T ahun A nggaran 2018; 1. U ndang-u ndang Nomor 36 T ahun 2003 ten tan g Pem bentukan K abupaten Sam osir dan K abupaten Serdang Bedagai di Provinsi S u m atera U tara (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2003 Nomor 151, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 4346); 2. U ndang-u ndang Nomor 23 T ahun 2014 ten tan g Pem erintahan D aerah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2014 Nomor 244, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaim ana telah d iu b ah beberapa kali terakhir dengan U ndang-u ndang Nomor 9 T ahun 2015 tentang P eru b ah an K edua a ta s U ndang-u ndang Nomor 23 T ahun 2014 ten tang P em erintahan D aerah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2015 Nomor 58, T am bahan Lem baran Negara R epublik Indonesia Nomor 5679); 3. P e ratu ra n Pem erintah Nomor 58 T ahun 2005 tentang Pengelolaan K euangan D aerah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2005 Nomor 140, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 4. P eratu ran D aerah K abupaten Sam osir Nomor 7 T ahun 2006 ten tang Pokok- Pokok Pengelolaan K euangan D aerah (Lembaran D aerah K abupaten Sam osir T ahun 2006 Nomor 67 T ahun 2006 Seri A Nomor 6); 5. Peraturan /
5. P eratu ran D aerah K abupaten Sam osir Nomor 8 T ahun 2016 ten tang P em bentukan Perangkat D aerah K abupaten Sam osir (Lem baran D aerah K abupaten Sam osir T ahun 2016 Nomor 40 Seri D Nomor 28); 6. P eratu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 13 T ahun 2006 tentang Pedom an Pengelolaan K euangan D aerah sebagaim ana telah d iu b ah beberapa kali terak h ir dengan P eratu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 21 T ahun 2011 ten tan g P erubahan Kedua a tas P eratu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 13 T ahun 2006 tentang Pedom an Pengelolaan K euangan D aerah (Berita Negara Republik Indonesia T ahun 2011 Nomor 310); 7. P eratu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 32 T ahun 2011 tentang Pedom an Pem berian Hibah dan B antu an Sosial yang bersum ber dari A nggaran P endapatan dan B elanja D aerah (Berita Negara R epublik Indonesia T ahun 2011 Nomor 450) sebagaim ana telah d iu b ah beberapa kali terak h ir dengan P eratu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 14 T ahun 2016 ten tan g P eru b ah an kedua a tas P eratu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 32 T ahun 2011 tentang Pedom an Pem berian H ibah dan B an tu an Sosial yang bersum ber dari A nggaran P endapatan dan B elanja D aerah (Berita Negara R epublik Indonesia T ahun 2012 Nomor 540); 8. P eratu ran B upati Sam osir Nomor 9 T ahun 2012 tentang Pedom an Pem berian Hibah dan B an tu an Sosial (Berita D aerah K abupaten Sam osir T ahun 2012 Nomor 9 Seri F Nomor 244); 9. P eratu ran B upati Sam osir Nomor 51 T ahun 2017 tentang P enjabaran A nggaran P endapatan dan B elanja D aerah K abupaten S am osir T ahun A nggaran 2018 (Berita D aerah K abupaten S am osir T ahun 2017 Nomor 61 Seri F Nomor 463); 10. P eratu ran B upati Sam osir Nomor 1 T ahun 2018 tentang P etu n ju k Teknis P elaksanaan A nggaran P endapatan dan Belanja D aerah T ah u n A nggaran 2018 K abupaten Sam osir (Berita D aerah K abupaten Sam osir T ahun 2018 Nomor 1 Seri F Nomor 478); M enetapkan KESATU KEDUA MEMUTUSKAN : P em bentukan Tim Evaluasi, Verifikasi d an M onitoring Pem berian H ibah d an B an tu an Sosial yang bersum ber dari Anggaran P endapatan d an Belanja D aerah K abupaten Sam osir T ahun A nggaran 2018 sebagaim ana tercan tu m dalam Lam piran I, yang m eru p akan bagian yang tidak terp isahkan dari K eputusan B upati Sam osir ini. Tim sebagaim ana dim aksud pada D iktum KESATU m em punyai tu g as sebagai berikut : 1. M elakukan verifikasi a ta s keterkaitan u su la n /p ro p o sa l hibah d a n /a ta u b a n tu a n sosial terh ad ap program pem erintah daerah; 2. M elakukan verifikasi kelengkapan p ersy aratan adm inistrasi; 3. M elakukan verifikasi besaran hibah d a n /a ta u b a n tu a n sosial yang diusulkan; 4. M elakukan evaluasi kesesuaian a n ta ra harga dalam proposal dengan S ta n d ar S atu an H arga K abupaten Sam osir yang berlak u d an apabila kom ponen yang d ib u tu h k a n tidak terd ap at dalam S ta n d ar S atu an Harga, m aka d a p at m enggunakan harga p a sa r yang berlaku sa at itu; 5. M em astikan keberadaan anggota/kelom pok m asyarakat, organisasi p e m e rin ta h /in sta n si vertikal lainnya yang m engajukan u su la n hibah d a n /a ta u b a n tu a n sosial berbadan h u k u m yang dikeluarkan oleh in stan si berw enang sesuai k ete n tu an p e ra tu ran p eru n d ang-u n d angan yang berlaku; 6. Memastikan /
6. M em astikan kejadian dan d o m isili/alam at anggota/kelom pok m asy ara k at sebagaim ana tercan tu m dalam proposal yang d iaju k an oleh pem ohon hibah d a n /a ta u b a n tu a n sosial; 7. M em inta dokum en-dokum en p endukung yang diperlukan sesu ai k e b u tu h a n, a n ta ra lain : a. Fotokopi K artu T anda P e n d u d u k /K a rtu Identitas lainnya calon penerim a hibah d a n /a ta u bansos; b. Fotokopi dokum en p e n d irian /p em b en tu k an organisasi, kelom pok m asyarakat; c. Fotokopi S u ra t P enunju k an sebagai p e n g u ru s/p an itia calon penerim a hibah; d. S u ra t P ernyataan Tanggungjaw ab M utlak oleh penerim a h ib ah d a n /a ta u b a n tu a n sosial sebagaim ana tercantum dalam L am piran II yang m eru p akan bagian yang tidak terp isa h k an dari K eputusan B upati Sam osir ini; e. Fotocopi b u k u rekening B ank a ta s n am a kelom pok m asy arakat/o rg an isasi. 8. M elakukan m onitoring terh ad ap p elaksanaan penggunaan d a n a hibah; 9. M elaporkan hasil verifikasi, evaluasi dan m onitoring pem berian h ib ah d a n /a ta u b a n tu a n sosial kepada B upati m elalui Tim A nggaran Pem erintah D aerah (TAPD) dalam bentu k rekom endasi dengan m en can tu m k an ju m lah dan besaran hibah d a n /b a n tu a n sosial yang layak diberikan sebagaim ana tercan tu m dalam yang m eru p ak an bagian yang tidak terp isa h k an dari K eputusan B upati Sam osir ini;. KETIGA : F orm at Form ulir verifikasi, evaluasi d an m onitoring pem berian h ib ah d a n /a ta u b a n tu a n sosial sebagaim ana tercan tu m dalam L am piran IV yang m erupakan bagian yang tidak terpisahkan dari K eputu san B upati Sam osir ini. KEEMPAT : D alam m elak san ak an tugasnya, Pim pinan SKPD d ap at m em b entu k Tim verifikasi, evaluasi dan m onitoring pem berian h ib ah d a n /a ta u b a n tu a n sosial di SKPD m asing-m asing.. KELIMA : K eputusan ini m ulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan k e te n tu an apabila dikem udian hari tern y ata terd apat kekeliruan di dalam K eputusan ini, m aka ak an diadakan perbaikan sebagaim ana m estinya. D itetapkan di P angururan pada tanggal %\ Mcueb 2018 Keputusan ini disam paikan kepada : 1. Menteri Keuangan RI di Jakarta; 2. Gubernur Sumatera Utara di Medan; 3. Yang bersangkutan u ntuk diketahui dan dilaksanakan. RAPIDIN SIMBOLON
LAMPIRAN I KEPUTUSAN BUPATI SAMOSIR NOMOR : TAHUN 2 0 1 8 TANGGAL: 0-1 2 0 1 8 TENTANG: PEMBENTUKAN TIM EVALUASI, VERIFIKASI DAN MONITORING PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN SAMOSIR TIM EVALUASI, VERIFIKASI DAN MONITORING PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN SAMOSIR No Tim Verifikasi, Evaluasi dan M onitoring Penerim a Hibah dan Bantuan Sosial 1 Kepala Dinas Kebudayaan, Pemuda dan - Hibah kepada KONI Olahraga Kabupaten - Hibah kepada Pramuka Kwarcab - Hibah kepada Pramuka Saka Wira Kartika - Hibah kepada PSSI - Hibah kepada Wira Karya Indonesia - Hibah kepada FKGOR - Hibah kepada National Paralympic Committee (NPC) - Hibah kepada Museum Pustaka Batak dan Pusat Study Batak 2 Kepala Dinas Sosial Kabupaten - Bantuan Sosial kepada Organisasi/Yayasan Sosial/Pan ti Asuhan - Bantuan Sosial bagi lanjut usia yang m enderita sakit m enahun - Bantuan Sosial bagi penyandang disabilitas berat 3 Kepala Dinas Pertanian, Perikanan, Peternakan dan Perkebunan Kabupaten 4 Kepala Dinas Pariwisata Kabupaten 5 Kepala Dinas Ketahanan Pangan Kabupaten 6 Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan, Anak, Masyarakat dan Desa Kabupaten 7 Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten 8 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten - Hibah kepada Kontak Tani Nelayan Andalan (KTNA) - Hibah kepada Badan Pengelola Geo Area Geopark Kaldera Toba - Hibah kepada Himpunan Kerukunan Tani Indonesia (HKTI) - Hibah kepada Dharma Wanita Persatuan (DWP) Kab. - Hibah kepada Gabungan Organisasi W anita (GOW) Kab. - Hibah kepada BUMDES Air Minum Desa Ginolat Kec. Sianjur Mula-Mula - Hibah kepada Organisasi Karang Taruna - Hibah kepada PKBM Unity Kec. Simanindo - Hibah kepada Himpaudi - Hibah kepada BOP PAUD - Hibah kepada Palang Merah Indonesia (PMI) Kab.
9 Kepala Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten 10 Kepala Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten 11 Kepala Bagian Sosial Sekretariat Daerah Kabupaten 12 Kepala Bagian Hubungan Masyarakat dan Kerjasama Sekretariat Daerah Kabupaten 13 Kepala Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kabupaten - Bantuan Sosial kepada Korban Bencana Alam - Hibah kepada KNPI - Hibah kepada Ikatan Pemuda Karya (IPK) - Hibah kepada Pemuda Pancasila (PP) - Hibah kepada Masyarakat Pancasila Indonesia (MPI) - Hibah kepada BNK Kab. - Hibah kepada Organisasi PPI - Hibah kepada Pemuda Panca Marga (PPM) - Hibah kepada Forum Pembauran Kebangsaan - Hibah kepada KORPRI - Hibah kepada Wanita Ktolik Republik Indonesia (WKRI) - Hibah kepada Panitia Paskah Raya Kab. - Hibah kepada Panitia Natal Oikumene - Hibah kepada LPPD - Hibah kepada LPTQ - Hibah kepada MUI - Hibah kepada GAMKI - Hibah kepada Panitia Pembangunan Organisasi Keagamaan/Kegiatan Keagamaan - Bantuan Sosial Kegiatan Keagamaan dan Kegiatan Sosial lainnya - Hibah kepada Radio Antar Penduduk Indonesia (RAPI) - Hibah kepada FKTM - Bantuan Iuran dal am rangka m endukung kegiatan APKASI - Bantuan Iuran dalam rangka m endukung kegiatan FORSESDASI
LAMPIRAN II KEPUTUSAN BUPATI SAMOSIR NOMOR : TAHUN 2 0 1 8 TANGGAL: %K WA -6T 2 0 1 8 TENTANG: PEMBENTUKAN TIM EVALUASI, VERIFIKASI DAN MONITORING PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN SAMOSIR FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK OLEH PENERIMA HIBAH/ BANTUAN SOSIAL Saya yang b ertan d a tan g an di baw ah ini : Nam a J a b a ta n : A lam at : D engan ini m enyatakan dengan sebenarnya bahw a saya : 1. M enjunjung tinggi h a rk a t d an m artab a t calon penerim a h ib a h /b a n tu a n sosial dari pem beri h ib a h /b a n tu a n sosial; 2. M enyam paikan Laporan Pertanggungjaw aban Penggunaan D ana H ib ah /B an tu an Sosial yang diterim a dari Pem erintah K abupaten Sam osir kepada B upati Sam osir Cq. B adan Pengelolaan K euangan dan Aset D aerah K abupaten Sam osir dengan tem b u san SKPD terk ait paling lam bat tanggal 31 D esem ber 2018; 3. B ertanggungjaw ab sepen u h n y a dalam penggunaan d a n a h ib a h /b a n tu a n sosial sehingga b erm anfaat bagi m asy arak at (kepentingan um um ); 4. P atuh dan ta a t k ep ad a p e ra tu ran peru n d ang-u n d angan yang berlaku. P angururan, 2018 YANG MEMBUAT PERNYATAAN ( ) BUPATI SAMOSIR, RAPID BOLON
LAMPIRAN III KEPUTUSAN BUPATI SAMOSIR NOMOR : kv TAHUN 2 0 1 8 TANGGAL: U M /W T 2 0 1 8 TENTANG: PEMBENTUKAN TIM EVALUASI, VERIFIKASI DAN MONITORING PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN SAMOSIR FORMAT REKOMENDASI PEMBERIAN HIBAH/ BANTUAN SOSIAL P a n g u ru ran, 2018 Nom or : Kepada: Sifat : Yth. B upati Sam osir Lamp : Cq. Tim A nggaran Pem erintah D aerah Perihal : R ekom endasi di - T em pat D engan horm at, sehubungan dengan u su la n /p e rm o h o n a n dari... nom or... tanggal... hal..., dengan ini kam i sam paikan hal-hal sebagai b erik u t : 1. B ahw a b erd a sa rk an perm ohonan dari... yang m engajukan perm ohonan b a n tu a n d a n a sebesar Rp... u n tu k k e g ia ta n /p e m b a n g u n a n... ; 2. U ntuk terp en u h in y a hal sebagaim ana dim aksud pada angka l,d ib u tu h k a n b a n tu a n d a n a hibah d a n / a ta u b a n tu a n sosial dari Pem erintah K abupaten Sam osir sebesar Rp...; 3. Dari hasil verifikasi dan evaluasi kam i, bersam a ini kam i rekom endasikan layak d ib an tu sebesar Rp..., dengan rincian terlam pir. D em ikian kam i sam paikan hasil verifikasi d an evaluasi u n tu k m ohon p ersetu ju an dan p etu n ju k lebih lanjut u n tu k kam i lak san a k an,te rim a kasih. KEPALA SKPD/UPTD, ( ) BUPATI SAMOSIR,
Nama Pem ohon Alam at Pem ohon T anggal K unjungan No U raian P en ggunaan P lan k /M erk Ada/Tidak Ada LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BUPATI SAMOSIR NOMOR : TAHUN 2 0 1 8 TANGGAL : *1 M4S-6T 2 0 1 8 TENTANG : PEMBENTUKAN TIM EVALUASI,VERIFIKASI DAN MONITORING PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN SAMOSIR TAHUN ANGGARAN 2 0 1 8 HASIL VERIFIKASI DAN EVALUASI PEMBERIAN HIBAH/ BANTUAN SOSIAL S u su n a n P engurus Ada/Tidak Ada Surat K eteran gan K epala D esa /L u ra h Ada/Tidak Ada SK P anitia Ada/Tidak Ada A kta P en d irian Ada/Tidak Ada T erdaftar /T id a k T erdaftar di. Pem kab S am osir Izin O p erasional Ada/Tidak Ada A lam at Pindah /Salah /Tutup K endala yang dihadapi K eterangan T an d atan gan dan S te m p e l P em o h o n a. Sesuai dengan hasil verifikasi d an evaluasi kam i laporkan bahw a p erm ohonan... kepada B upati Sam osir u n tu k...sebesar Rp... (...) b. Setelah diteliti dan dipelajari isi proposal ini, kam i b erpendapat layak d an d ap at dipertim bangkan u n tu k d ib an tu sebesar Rp... (...) CS CO Atau c. Setelah diteliti dan dipelajari isi proposal ini, kam i b erpendapat tidak layak dipertim bangkan u n tu k dibantu. Petugas V erifikasi/e valuasi : 1...(...)... (...... (... I D iketahui : K epala SKPD/UPTD