Pencatatan Doc. No. Tgl. Bln. Thn PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN HIBAH TAHUN 2018 DI AJUKAN OLEH : Satuan Pendidikan : PKBM PUTRA MANDIRI NPSN : P9959778 Alamat Lengkap Lembaga : Kp. Cihambali : RT 004 / RW 002 : Desa Cihambali : Kecamatan Cibeber : Kabupaten Lebak : Provinsi Banten : Kode POS 42394 Telp / Hp Yang bisa d Hubungi : 0813 1566 9846 / 0812 8796 7620 Kotak Person : Agus Maulana Eka Arief Sidik DIAJUKAN KEPADA BUPATI LEBAK Melalui KABAG UMUM SEKRETARIAT DAERAH Kabupaten Lebak Provinsi Banten Sekretariat Daerah Kabupaten Lebak Jl. Adbi Negara No. 3 Rangkasbitung Kode Pos (42312) 1
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT ( PKBM) PKBM PUTRA MANDIRI Kp.Cihambali RT.004/RW.02 Desa Cihambali Kec.Cibeber Kab.Lebak Prov.Banten 42394 HandPhone: 0813 1566 9846 / 0812 8796 7620 E-Mail:pkbmputramandiri@gmail.com Nomor : 001 / PKBM-PM / I/ 2018 05 Januari 2018 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Bantuan Hibah Tahun 2018 Kepada Yth, BUPATI LEBAK C.q. Kabag Umum Sekretariat Daerah Kabupaten Lebak Sekretariat Daerah Kabupaten Lebak Di Rangkasbitung Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : : AGUS MAULANA EKA ARIEF SIDIK. Jabatan : Kepala Sekolah Satuan Pendidikan PAUD : KB MERAH DELIMA Alamat Lembaga : Kp. Cihambali RT. 004 RW. 002 Desa Cihambali Kec. Cibeber Kabupaten Lebak Banten HP yang dapat di hub : 0813 1566 9846 / 0812 8796 7620 E-mail lembaga : pkbmputramandiricibeber@gmail.com Dengan ini mengajukan Permohonan Hibah Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan kami Lampiran : 1. Profill Lembaga 2. Fc. Rekening Bank 3. Fc. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 4. Surat Pernyataan Permohonan Hibah 5. Surat Pernyataan tidak terjadi konplik internal 6. Pakta integritas penerima hibah 7. Surat Pertanggung Jawaban Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Kepala Sekolah PKBM PUTRA MANDIRI AGUS M EKA ARIEF SIDIK lengkap dan Stempel Basah Tembusan disampaikan Kepada : 1. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lebak 2. Arsip 2
PROFIL SINGKAT PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT PKBM PUTRA MANDIRI PERMOHONAN HIBAH TAHUN 2018 A. LATAR BELAKANG Keberlanjutan suatu bangsa ditentukan oleh kesiapan dan kesanggupan generasi penerusnya, dan itu harus dipersiapkan sejak anak masih berusia dini. Berbagai hasil penelitian menunjukkan bahwa belajar sepanjang hayat tanpa membeda-bedankansuatu suku atau golongan apapun serta belajar sepanjang hayat. PKBM merupakan tempat atau wadah bagi masyarakat yang mau merah pendidikan yang ideal, dan PNF yang berkualitas akan sangat berkontribusi terhadap kualitas Pendidikan pada jenjang selanjutnya. Hal ini sejalan dengan rencana pembangunan jangka menengah nasional (RPJMN) 2015-2019 yang menyatakan bahwa peningkatan akses dan kualitas PNF secara holistik dan integratif merupakan pondasi terwujudnya pendidikan dasar 12 tahun yang berkualitas. B. MAKSUD Membantu penyediaan biaya operasional non personalia bagi pendidikan anak usia dini untuk peningkatan akses dan mutu layanan PNF di lembaga PKBM yang kami kelola. C. TUJUAN Meringankan beban biaya pendidikan bagi orang tua dalam upaya mengikutsertakan anaknya pada layanan PNF dalam meningkatkan akses dan mutu layanan PNF dilembaga PKBM yang kami kelola. D. IDENTITAS LEMBAGA 1. Lembaga : PKBM PUTRA MANDIRI 2. N P S N : P9959778 3. Terakreditasi : a. [ ---- ] Sudah b. [ -- -- ] Belum *berikan tanda Centang / Ceklist pada Pilihan yang di Pilih [ ] Peringkat : [ -- -- ] *Sebutkan Peringkatnya A/B/C 4. Alamat Lengkap Lembaga : - Jalan : Kp. Cihambali - RT / RW : 004 / 002 - Desa / Kelurahan : Cihambali - Kecamatan : Cibeber - Kabupaten : Lebak - Provinsi : Banten - HP yang dapat di hub : 0813 1566 9846 / 0812 8796 7620 - E-mail Akti f : pkbmputramandiricibeber@gmail.com 5. Pimpinan / Pengelola : : AGUS MAULANA EKA ARIEF SIDIK. Jabatan Dalam Lembaga : Kepala Sekolah Alamat : Kp. Cihambali RT 004 / RW 002 Desa Cihambali Kec.Cibeber Kabupaten Lebak Banten 3
E. KELENGKAPAN ADMINISTRASI Izin pendirian / SK izin Operasional a. [ -- -- ] Ada b. [ ---- ] Tidak Ada *berikan tanda Centang / Ceklist pada Pilihan [ ] F. PROGRAM PAUD A. Program PAUD / Layanan No. Jenis Program ( TK / KB / SPS / TPA ) Jumlah Peserta Didik Keterangan 2 PAKET KESETARAAN ( PAKET B ) 26 Siswa 2 PAKET KESETARAAN ( PAKET C ) 35 Siswa * Pilih salah Satu Untuk 1 Ajuan Proposal B. Usia dan Jumlah Peserta Didik No. Usia Peserta Didik 15 20 20 25 25 UP Jumlah Jenis Kelamin Tahun Tahun Tahun L P Jumlah 1 15 26 20 61 36 25 61 G. PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN No 1 ASRI M EKA ARIEF SIDIK Jenis Kelamin Tgl. Lahir Tgl/Bln/Th Pend. Terakhi r TMT Kerja Jabatan L 03-02-1974 S. 1 17-07-2015 Kep. Sekolah 2 RUSMAN,S.Pd L 16-02-1988 S.1 17-07-2015 Guru 3 4 DENDI PURNAMA,S.Pd A.KOMARUDDIN, S.Ag L 02-07-1989 S.1 17-07-2015 Guru L 03-01-1973 S.1 18-01-2018 Guru H. SARANA DAN PRASARANA PAUD YANG DIMILIKI A. Bangunan / Gedung PAUD a. [ ------ ] Tidak Memiliki Bangunan / Gedung PAUD b. [ -- -- ] Memiliki Bangunan / Gedung PAUD c. [ ------ ] Lainnya... *Tuliskan Menumpang / PInjam / dll *berikan tanda Centang / Ceklist pada Pilihan yang di Pilih [ ] B. Sarana Pembelajaran a. [ -- -- ] Tidak memiliki sarana pembelajaran b. [ -- -- ] Memiliki sarana pembelajaran ( APE dalam dan APE Luar ), *berikan tanda Centang/Ceklist pada Pilihan yang dipilih [ ] 4
a. Kesesuaian dengan Jumlah Peserta Didik b. Kondisi Sarana Pembelajaran yang dimiliki *Berikan tanda Centang / Cheklist [ ] pada Pilihan Pilh I. RENCANA ANGGARAN [ ------ ] Tidak sesuai* [ -- -- ] Sudah sesuai* [ ------ ] Tidak dapat digunakan* [ ------ ] Kondisi Rusak Ringan* [ -- -- ] Kondisi Baik* No 1 Satuan Pendidikan KB MERAH DELIMA Kegiatan Pembelajaran 50 % Rencana Penggunaan Dana Kegiatan Pendukung 35 % Kegiatan Lainnya 15 % Jumlah 30.500.000 21.3500.000 9.150.000 61.000.000 Jumlah 30.500.000 21.350.000 9.150.000 61.00.000 Jumlah Nominal Rencana Anggaran Mengacu Pada Jumlah Siswa yang di Cantumkan pada Point A di Atas di x 1.000.000 untuk 1 Tahun. Nominal Usulan Anggaran Yang dibuat tidak mutlak Menjadi Dasar Realiasi Pencairan karena akan di perhitungkan ulang dan di sesuaikan serta di krocek dengan jumlah siswa yang terdata pada aplikasi Dapodik PAUD. Dikmas A. PENUTUP Demikian Proposal Pengajuan Permohonan Hibah Tahun 2018, atas Perhatiannya kami Ucapkan terima Kasih. Lebak, 05 Januari 2017 Kepala Sekolah PKBM PUTRA MANDIRI AGUS M EKA ARIEF SIDIK lengkap dan Stempel Basah 5
LAMPIRAN LAMPIRAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI PROPOSAL PENGAJUAN HIBAH TAHUN 2018 6
BUKU REKENING BANK Fhoto Copy rekening Bank ditempel disini Pastikan Bisa dan Jelas Terbaca NO.REKENING: 4834-01 - 012320-53-8 PKBM PUTRA MANDIRI BRI UNIT CIKOTOK RANGKASBITUNG 7
NPWP SATUAN PENDIDIKAN Photo NPWP Halaman Depan dan Belakang ditempel disini NPWP:72.756.777.8-419.000 PKBM PUTRA MANDIRI. 8
SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN HIBAH Saya yang bertanda tangan dibawah ini : : AGUS MAULANA EKA ARIEF SIDIK,S.Ag No.Identitas KTP : 3602180302740002 Alamat Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : Kp.Cihambali RT.004/RW.02 Desa Cihambali Kec.Cibeber Kab.Lebak 42394 : Ketua/Kepala Sekolah :PKBM PUTRA MANDIRI Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten Lebak, dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami benar benar membutuhkan dana hibah sesuai dengan proposal yang kami ajukan.apabila permohonan organisasi/lembaga kami disetujui, saya kan menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan melaksanakannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku,serta bersedia membuat laporan pertanggug jawaban atas penggunaan dana hibah tersebut dan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apanila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi ssuai dengan peraturan perundang undangan. Lebak,05 Januari 2018 Pemohon Hibah AGUS MAULANA EKA ARIEF SIDIK,S.Ag 9
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL Saya yang bertanda tangan dibawah ini : : AGUS MAULANA EKA ARIEF SIDIK,S.Ag No.Identitas KTP : 3602180302740002 Alamat Jabatan : Kp.Cihambali RT.004/RW.02 Desa Cihambali Kec.Cibeber Kab.Lebak 42394 : Ketua/Kepala Sekolah Bertindak untuk dan atas nama:pkbm PUTRA MANDIRI Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun,serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku. Lebak, 05 Januari 2018 Pemohon Hibah AGUS MAULANA EKA ARIEF SIDIK,S.Ag 10
A.HIBAH BERUPA UANG PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : : AGUS MAULANA EKA ARIEF SIDIK,S.Ag No.Identitas KTP : 3602180302740002 Alamat Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : Kp.Cihambali RT.004/RW.02 Desa Cihambali Kec.Cibeber Kab.Lebak 42394 : Ketua/Kepala Sekolah :PKBM PUTRA MANDIRI Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah,dengan ini menyatakan bahwa saya : 1.Tidak akan melakukan praktek Korupsi,Kolusi dan Nepotisme,(KKN) 2.Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi,Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini: 3.Akan menggunakan dana hibah sesuia dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan perundang undangan yang berlaku; 4.Apabila saya melanggar hal hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku. Lebak 05 Januari 2018 Pemohon Hibah AGU 11
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB A.HIBAH BERUPA UANG SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Saya yang bertanda tangan dibawah ini : : AGUS MAULANA EKA ARIEF SIDIK,S.Ag No.Identitas KTP : 3602180302740002 Alamat Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : Kp.Cihambali RT.004/RW.02 Desa Cihambali Kec.Cibeber Kab.Lebak 42394 : Ketua/Kepala Sekolah :PKBM PUTRA MANDIRI Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan perundang yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan meyetorkan kerugian terseut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta dipergunakan sebagai mana mestinya. Lebak,05 Januari 2018 Pemohon Hibah AGUS MAULANA EKA ARIEF SIDIK,S.Ag 12