LAMPIRAN PERATURAN BUPATI KUBU RAYA NOMOR TAHUN 2018 TENTANG STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN

NO JENIS PERIZINAN DAN NON PERIZINAN LAMPIRAN PERATURAN BUPATI KUBU RAYA NOMOR TAHUN 2018 TENTANG STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN RINCIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DASAR HUKUM PERSYARATAN PROSEDUR LAMA PROSES BIAYA PENANDATANGANAN / MASA BERLAKU/ KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 1. BIDANG PENDIDIKAN 1. Undang Undang 1. Formulir Permohonan; 1. Pengajuan berkas Tanpa Kepala DPMPTSP Nomor 20 Tahun 2003 2. Foto copy KTP Kepala permohonan di loket tentang Sistem Sekolah; pendaftaran; a. Izin Pendidikan Dasar Pendidikan Nasional; 3. Foto copy NPWP 2. Pemeriksaan dan penelitian (yang diselenggarakan 2. Peraturan Pemerintah Yayasan/Lembaga sesuai berkas permohonan oleh Masa berlaku masyarakat) Nomor 38 Tahun 1992 lokasi; Front Office, jika berkas semenjak diterbitkan tentang Tenaga 4. Dokumen hasil studi lengkap dapat diterima dan izin dan selama masih Kependidikan; kelayakan : diberi pendaftaran, beroperasional 3. Peraturan Pemerintah a. Prospek pendirian kemudian dilakukan Nomor 39 Tahun 1992 satuan pendidikan pencatatan serta dibuatkan tentang Peran Serta formal dari segi tata tanda terima berkas. Jika Masyarakat dalam ruang, geografis (Jarak berkas tidak lengkap maka Pendidikan; antar sekolah kurang akan dikembalikan kepada 4. Peraturan Pemerintah lebih 5 km tergantung pemohon; Nomor 19 Tahun 2005 kepadatan penduduk), 3. Untuk berkas lengkap Back tentang Standar dan ekologis (terdapat Office akan membuat SPT Nasional Pendidikan; minimal 2 sekolah Survey Lapangan dan akan 5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 29 Tahun 2005 tentang Badan Akreditasi Nasional Sekolah/ Madrasah; 6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 15 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Minimal Pendidikan Dasar di Kabupaten/Kota; 7. Peraturan Menteri Pendidikan dan pendukung setingkat lebih rendah); b. Prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi prospek pendaftar, keuangan, sosial dan budaya. 5. Dokumen isi pendidikan (visi, misi, tujuan, rencana anggaran pendapatan dan belanja sekolah); 6. Daftar jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan dilakukan peninjauan lapangan oleh DPMPTSP bersama Dinas Pendidikan, untuk menilai/mengevaluasi memenuhi syarat tehnis atau tidak untuk dituangkan dalam BAP diketahui oleh Kabid Perizinan Tertentu DPMPTSP; 4. Berdasarkan BAP yang telah ditandatangani petugas Tim Tehnis menjadi acuan dalam penerbitan Izin Pendirian Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat, Berdasarkan 25 hari kerja STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 1

Kebudayaan 36 sesuai Standar Pelayanan BAP tersebut Back Office Tahun 2014 tentang Minimal Pendidik dan akan mengeksekusi Pedoman Pendirian, Tenaga Kependidikan; permohonan izin dan Perubahan dan 7. Daftar sarana dan meregistrasi serta mencetak Penutupan Satuan prasarana pendidikan izin; Pendidikan Dasar dan (minimal 1 ruang kelas 5. Penyampaian/Penyerahan Menengah; dengan minimal 10 siswa, izin kepada pemohon di 8. Peraturan Daerah ruang laboraturium, ruang loket Pengambilan. Kabupaten Kubu Raya perpustakaan, ruang UKS, Nomor 9 Tahun 2009 ruang BK, gedung tentang bangunan sekolah yang Maksimal 27 hari Penyelenggaraan dibuktikan dengan kerja Pendidikan di gambar, dan daftar buku Kabupaten Kubu Raya. pelajaran dan peralatan pendidikan); 8. Sertifikasi (SK guru tetap yayasan/lembaga, dan ijazah minimal S1 dan mempunyai sertifikat pendidik); 9. Manajemen dan proses pendidikan (ketersediaan dana minimal Rp. 30.000.000,00 (tiga puluh juta) dibuktikan dengan foto copy buku tabungan, rencana jadwal pelajaran, kurikulum, dan sistem evaluasi; 10. Foto copy akte pendirian; 11. Sertifikat tanah/surat Keterangan Tanah/Surat Sewa/Surat Pinjam Pakai/ Surat Penumpangan; 12. Surat keterangan kepemilikan gedung; 13. Sket Lokasi; 14. Pas photo berwarna 3x4 cm berlatar belakang merah sebanyak 2 lembar; 15. Melampirkan Surat Pernyataan untuk kesediaan mendaftarkan tenaga kerja/karyawan ke Dalam Program BPJS STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 2

Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan, yang ditanda tangani diatas materai Rp.6.000,00; 16. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon). b. Izin Pendidikan Anak Usia Dini Non Formal dan Informal (PAUDNI) (yang diselenggarakan masyarakat) 1. Undang Undang Nomor 4 Tahun 1974 tentang Kesejahteraan Anak; 2. Undang Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak; 3. Undang Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional; 4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan; 5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 81 Tahun 2013 tentang Pendirian Satuan Keterangan: Persyaratan perubahan/penutupan : 1. Permohonan perubahan/penutupan. 2. Izin asli. 1. Formulir Permohonan; 2. Foto copy KTP; 3. Susunan pengurus dan rincian tugas; 4. Surat pernyataan data perimbangan antara jumlah TK/TKLB, KB, TPA, SPS yang telah ada dan yang akan didirikan dengan jumlah penduduk usia sasaran yang akan dilayani diwilayah tersebut di atas materai Rp. 6000,00; 5. Dokumen kelayakan; a. Rencana Induk Pengembangan/RIP (visi dan misi, kurikulum tingkat satuan pendidikan/ktsp, sasaran usia peserta didik, pendidik dan tenaga kependidikan, sarana dan prasarana, struktur organisasi, 1. Pengajuan berkas permohonan di loket pendaftaran; 2. Pemeriksaan dan penelitian berkas permohonan oleh Front Office, jika berkas lengkap dapat diterima dan diberi pendaftaran, kemudian dilakukan pencatatan serta dibuatkan tanda terima berkas. Jika berkas tidak lengkap maka akan dikembalikan kepada pemohon; 3. Untuk berkas lengkap Back Office akan membuat SPT Survey Lapangan dan akan dilakukan peninjauan lapangan oleh DPMPTSP bersama Dinas Pendidikan, untuk menilai/mengevaluasi memenuhi syarat tehnis atau tidak untuk dituangkan dalam BAP diketahui oleh Kabid Perizinan Tertentu DPMPTSP; 25 hari kerja Tanpa Kepala DPMPTSP Masa berlaku semenjak diterbitkan izin dan selama masih beroperasional STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 3

Pendidikan Non peman, 4. Berdasarkan BAP yang telah Formal; pengelolaan, peran ditandatangani petugas Tim 6. Peraturan Menteri serta masyarakat, dan Tehnis menjadi acuan dalam Pendidikan dan rencana penetapan penerbitan Izin Pendirian Kebudayaan 84 pelaksanaan Pusat Kegiatan Belajar Tahun 2014 tentang pengembangan selama Masyarakat, Berdasarkan Pendirian Satuan 5 tahun); BAP tersebut Back Office Pendidikan Usia Dini; b. Rencana pencapaian akan mengeksekusi 7. Peraturan Menteri standar permohonan izin dan Pendidikan dan penyelenggaraan meregistrasi serta mencetak Kebudayaan (untuk TK/taman izin; 137 Tahun 2014 kanak-kanak luar 5. Penyampaian/Penyerahan tentang Standar biasa (TKLB) paling izin kepada pemohon di loket Nasional Pendidikan lama 3 tahun dan Pengambilan. Anak Usia Dini. untuk Kelompok Bermain (KB)/ Tempat Penitipan Anak (TPA)/ Maksimal 27 hari Satuan Paud Sejenis kerja (SPS) paling lama 5 tahun); 6. Dokumen hak milik, sewa, atau pinjam pakai atas tanah dan bangunan yang akan digunakan untuk penyelenggaraan yang sah atas nama pendiri; 7. Foto copy akta pendirian dan foto copy pengesahan Kemenkumham khusus untuk yayasan; 8. Data mengenai perkiraan peman untuk kelangsungan TK/TKLB paling sedikit untuk 1 pembelajar; 9. Surat Rekomendasi dari Kepala Desa, dengan mencantumkan domisili dan jarak antara yang satu dengan lainnya paling kurang 2 km; 10. Surat Rekomendasi dari Kecamatan; 11. Surat Rekomendasi dari UPT Dinas Pendidikan STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 4

Kecamatan; 12. Foto copy NPWP atas nama lembaga sesuai lokasi; 13. Foto copy ijazah tenaga pengajar/tutor minimal SMA; 14. Pas photo berwarna 3x4 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 lembar; 15. Sket Lokasi; 16. Rekomendasi Himpunan PAUD Indonesia / IGTKI PGRI khusus TK dari Kecamatan; 17. Melampirkan Surat Pernyataan untuk kesediaan mendaftarkan tenaga kerja/karyawan ke Dalam Program BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan, yang ditanda tangani diatas materai Rp. 6.000,00; 18. Surat Kuasa bermaterai Rp. 6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon). Keterangan: Persyaratan perubahan/penutupan : 1. Permohonan perubahan/penutupan. 2. Izin asli. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 5

c. Izin Pusat Kegiatan 1. Undang Undang 1. Formulir Permohonan; 1. Pengajuan berkas Tanpa Kepala DPMPTSP Belajar Masyarakat Nomor 20 Tahun 2003 2. Surat Rekomendasi dari permohonan di loket (PKBM) tentang Sistem Kecamatan; pendaftaran; Pendidikan Nasional; 3. Surat Rekomendasi dari 2. Pemeriksaan dan penelitian 2. Peraturan Pemerintah UPT Dinas Pendidikan berkas permohonan oleh Republik Indonesia Kecamatan; Front Office, jika berkas Masa berlaku selama Nomor 32 Tahun 2013 4. Foto copy NPWP atas lengkap dapat diterima dan masih beroperasional tentang Perubahan nama lembaga; diberi pendaftaran, Atas Peraturan 5. Foto copy Kartu Tanda kemudian dilakukan Pemerintah Nomor 19 Penduduk (KTP) Ketua pencatatan serta dibuatkan Tahun 2005 tentang pengurus; tanda terima berkas. Jika Standar Nasional 6. Data tenaga kependidikan berkas tidak lengkap maka Pendidikan; minimal 2 orang; akan dikembalikan kepada 3. Peraturan Menteri 7. Foto copy rekening bank pemohon; Pendidikan dan tabungan atas nama 3. Untuk berkas lengkap Back Kebudayaan Republik lembaga; Office akan membuat SPT Indonesia Nomor 81 8. Foto copy akte notaris Survey Lapangan dan akan Tahun 2013 tentang kelembagaan; dilakukan peninjauan Pendirian Satuan 9. Surat pernyataan tempat lapangan oleh DPMPTSP Pendidikan Non kegiatan pembelajaran bersama Dinas Pendidikan, Formal. tersendiri minimal 3 untuk menilai/mengevaluasi tahun; memenuhi syarat tehnis atau 10. Susunan pengurus dan tidak untuk dituangkan uraian tugas; dalam BAP diketahui oleh 11. Foto copy Kabid Perizinan Tertentu kurikulum/program DPMPTSP; 25 hari kerja kegiatan belajar; 12. Foto copy sertifikat/surat bukti sewa tempat; 4. Berdasarkan BAP yang telah ditandatangani petugas Tim Tehnis menjadi acuan dalam 13. Foto copy ijazah tenaga penerbitan Izin Pendirian pengajar/tutor minimal S1/D4; 14. Pas Foto berwarna 3x4 sebanyak 3 lembar; 15. Sket Lokasi; 16. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon) *). Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat, Berdasarkan BAP tersebut Back Office akan mengeksekusi permohonan izin dan meregistrasi serta mencetak izin; 5. Penyampaian/Penyerahan izin kepada pemohon di loket Pengambilan. Maksimal 27 hari kerja STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 6

Keterangan : Ketentuan Lain : *). Untuk perizinan yang 1. Berdasarkan BAP peninjauan pengurusan permohonannya lapangan/penilaian tehnis dikuasakan kepada pihak dimaksud, jika terjadi lain, pengambilan sertifikat permasalahan dan masih izin tetap dilakukan dapat diselesaikan, maka langsung oleh pemohon izin. Back Office akan menginformasikan kepada pemohon untuk menyelesaikan masalah tersebut, jika dalam waktu 25 (dua puluh lima) hari kerja pemohon tidak dapat menyelesaikan maka permohonan akan dikembalikan; 2. Jika berdasarkan BAP peninjauan lapangan/penilaian tehnis dimaksud, permasalahan telah diselesaikan maka permohonan diproses kembali Keterangan : Penutupan PKBM. a. Satuan PKBM sudah tidak lagi memenuhi perysyaratan pendirian satuan PNF; b. Satuan PKBM sudah tidak menyelenggarakan program pendidikan nonformal 2 (dua) d. Izin Kursus dan Pelatihan 1. Undang Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional; 2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan; 1. Formulir Permohonan; 2. Surat Rekomendasi dari Kecamatan; 3. Surat Rekomendasi dari UPT Dinas Pendidikan Kecamatan; 4. Foto copy NPWP atas nama lembaga; 5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Ketua pengurus; 6. Data tenaga kependidikan minimal 2 orang; tahun berturut turut. 1. Pengajuan berkas permohonan di loket pendaftaran; 2. Pemeriksaan dan penelitian berkas permohonan oleh Front Office, jika berkas lengkap dapat diterima dan diberi pendaftaran, kemudian dilakukan pencatatan serta dibuatkan tanda terima berkas. Jika berkas tidak lengkap maka akan dikembalikan kepada STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 7 Tanpa Kepala DPMPTSP

3. Peraturan Menteri 7. Foto copy rekening bank pemohon; Pendidikan dan tabungan atas nama 3. Untuk berkas lengkap Back Kebudayaan Republik lembaga; Office akan membuat SPT Indonesia Nomor 81 8. Foto copy akte notaris Survey Lapangan dan akan Tahun 2013 tentang kelembagaan; dilakukan peninjauan Pendirian Satuan 9. Surat pernyataan tempat lapangan oleh DPMPTSP Pendidikan Nonformal. kegiatan pembelajaran bersama Dinas Pendidikan, tersendiri minimal 3 untuk menilai/mengevaluasi tahun; memenuhi syarat tehnis atau 10. Susunan pengurus dan tidak untuk dituangkan uraian tugas; dalam BAP diketahui oleh 11. Foto copy Kabid Perizinan Tertentu 25 hari kerja kurikulum/program kegiatan belajar; 12. Foto copy sertifikat/surat bukti sewa tempat; DPMPTSP; 4. Berdasarkan BAP yang telah ditandatangani petugas Tim Tehnis menjadi acuan dalam 13. Foto copy ijazah tenaga penerbitan Izin Pendirian pengajar/tutor minimal Lembaga Kursus dan Pelatihan, Berdasarkan BAP S1/D4; 14. Pas Foto berwarna 3x4 sebanyak 3 lembar; 15. Sket Lokasi; 16. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon) *). tersebut Back Office akan mengeksekusi permohonan izin dan meregistrasi serta mencetak izin; 5. Penyampaian/Penyerahan izin kepada pemohon di loket Pengambilan. Maksimal 27 hari kerja Keterangan : *). Untuk perizinan yang pengurusan permohonannya dikuasakan kepada pihak lain, pengambilan sertifikat izin tetap dilakukan langsung oleh pemohon izin. Keterangan : Penutupan PKBM. a. Satuan PKBM sudah tidak lagi memenuhi perysyaratan pendirian satuan PNF; STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 8

b. Satuan PKBM sudah tidak menyelenggarakan program pendidikan nonformal 2 (dua) tahun berturut turut. 2. BIDANG KESEHATAN 1. Peraturan Menteri Tanpa Kepala DPMPTSP Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang a. Izin Rumah Sakit Kelas C & D dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Kabupaten Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2016 tentang Rumah Sakit Pratama Type D; 3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1189A/Menkes/SK/X/ 1999 tentang wewenang Penetapan Izin di Bidang Kesehatan. 1. Formulir Permohonan; 2. Foto copy NPWP pemilik sesuai lokasi usaha; 3. Foto copy akta pendirian Badan Hukum yang sah; 4. Dokumen studi kelayakan (FS) asli; 5. Master plan (proyek perencaan, demografis, trend masa depan, fasiltas yang ada, modal dan pembiyaan); 6. Detail enginering design (gambar perencanaan lengkap Rumah Sakit : arsitektur, struktur, dan mekanikal elektrikal); 7. Foto copy IMB; 8. Foto copy Dokumen Lingkungan dan izin lingkungan (SPPL/UKL- UPL/AMDAL); 9. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon. 1. Pengajuan berkas permohonan di loket pendaftaran; 2. Pemeriksaan dan penelitian berkas permohonan oleh Front Office, jika berkas lengkap dapat diterima dan diberi pendaftaran, kemudian dilakukan pencatatan serta dibuatkan tanda terima berkas. Jika berkas tidak lengkap maka akan dikembalikan kepada pemohon; 3. Untuk berkas lengkap Back Office akan membuat SPT Survey Lapangan dan akan dilakukan peninjauan lapangan oleh DPMPTSP bersama Dinas Pendidikan, untuk menilai/mengevaluasi memenuhi syarat tehnis atau tidak untuk dituangkan dalam BAP diketahui oleh Kabid Perizinan Tertentu DPMPTSP; 4. Berdasarkan BAP yang telah ditandatangani petugas Tim Tehnis menjadi acuan dalam penerbitan Izin Pendirian Lembaga Kursus dan Pelatihan, Berdasarkan BAP tersebut Back Office akan mengeksekusi permohonan izin dan meregistrasi serta mencetak izin; 5. Penyampaian/Penyerahan izin kepada pemohon di loket Pengambilan. 25 hari kerja Maksimal 27 hari kerja Masa berlaku selama 1 (satu) tahun dan hanya dapat diperpanjang untuk 1 (satu) tahun Perpanjangan izin diperoleh dengan mengajukan permohonan 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu mendirikan berakhir dengan melampirkan izin mendirikan STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 9

b. Izin Operasional 1. Peraturan Menteri Tanpa Kepala DPMPTSP Rumah Sakit Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2016 tentang Rumah Sakit Pratama Type D; 3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1189A/Menkes/SK/X/ 1999 tentang wewenang Penetapan Izin di Bidang Kesehatan; Izin operasional rumah sakit: 1. Formulir Permohonan; 2. Izin Mendirikan Rumah Sakit; 3. Foto copy NPWP pemilik sesuai lokasi usaha; 4. Profil rumah sakit (visi, misi, lingkup kegiatan, rencana strategi dan struktur organisasi); 5. Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi rumah sakit yang meliputi pelayanan, Sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana; 6. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana pendukung; 7. Izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi; 8. Dokumen pengelolaan lingkungan / Foto copy Dokumen Lingkungan dan izin lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL); 9. Daftar sumber daya manusia; 10. Daftar peralatan medis dan non medis; 11. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan; 12. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai ketentuan yang berlaku untuk peralatan tertentu; 13. Dokumen administrasi dan managemen (akta pendirian, bukti 1. Pengajuan berkas permohonan di loket pendaftaran; 2. Pemeriksaan dan penelitian berkas permohonan oleh Front Office, jika berkas lengkap dapat diterima dan diberi pendaftaran, kemudian dilakukan pencatatan serta dibuatkan tanda terima berkas. Jika berkas tidak lengkap maka akan dikembalikan kepada pemohon; 3. Untuk berkas lengkap Back Office akan membuat SPT Survey Lapangan dan akan dilakukan peninjauan lapangan oleh DPMPTSP bersama Dinas Pendidikan, untuk menilai/mengevaluasi memenuhi syarat tehnis atau tidak untuk dituangkan dalam BAP diketahui oleh Kabid Perizinan Tertentu DPMPTSP; 4. Berdasarkan BAP yang telah ditandatangani petugas Tim Tehnis menjadi acuan dalam penerbitan Izin Pendirian Lembaga Kursus dan Pelatihan, Berdasarkan BAP tersebut Back Office akan mengeksekusi permohonan izin dan meregistrasi serta mencetak izin; 5. Penyampaian/Penyerahan izin kepada pemohon di loket Pengambilan. Masa berlaku selama 5 (lima) tahun dan hanya dapat diperpanjang untuk 1 (satu) tahun STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 10 25 hari kerja Maksimal 27 hari kerja

kepemilikan, peraturan internal RS, komite medik, komite keperawatan, satuan pemeriksaan internal, SIP/SIK, SOP kredensial staf medis, surat penugasan klinik staf medik dan surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan); 14. Melampirkan Surat Pernyataan untuk kesediaan mendaftarkan tenaga kerja/karyawan ke Dalam Program BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan, yang ditanda tangani diatas materai Rp.6.000,00; 15. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon. Perubahan Izin operasional rumah sakit kelas C dan D: Persyaratan: 1. Foto copy KTP; 2. Akta pendirian/ putusan pengadilan tentang perubahan status rumah sakit; 3. Studi kelayakan dan rencana strategis perubahan jenis rumah sakit yang memuat kelayakan pada aspek pelayanan, sosial ekonomi, kebijakan dan peraturan perundang-undangan; STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 11

4. Surat pernyatanaan pengajuan perubahan izin operasional dari pemilik rumah sakit; 5. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh c. Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kesehatan 1. Izin Praktik Bersama Dokter Umum/Dokter Gigi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Permenkes/Per/ X/ 2011 Tentang Ijin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran. pemohon. 1. Formulir Permohonan; 2. Foto copy NPWP sesuai lokasi usaha; 3. Adanya pernyataan penunjukan dokter penanggungjawab oleh anggota kelompok; 4. Kelengkapan lainnya : a. Daftar tenaga profesi kesehatan dan struktur organisasi pelayanan yang diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsi dalam penyelengaraan pelayanan; b. Foto Copy SIP dokterdokter pelaksana (minimal oleh 3 orang dokter); 5. Sket Lokasi; 6. Melampirkan Surat Pernyataan untuk kesediaan mendaftarkan tenaga kerja/karyawan ke Dalam Program BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan, yang ditanda tangani diatas materai Rp.6.000,00; 7. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri 1. Pengajuan permohonan melalui loket pendaftaran. 2. Berkas lengkap dan benar diberikan pendaftaran dan jika berkas tidak lengkap akan dikembalikan kepada pemohon. 3. Verifikasi validasi berkas oleh back office, berkas dikembalikan apabila tidak valid (melalui loket pengambilan) dan apabila valid dilakukan proses pencetakkan Izin. 4. Penyerahan Izin melalui loket pengambilan. 3 hari kerja STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 12 Tanpa Kepala DPMPTSP Masa berlaku 5 (lima) tahun

KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh 2. Izin Praktik Dokter 1. Undang - Undang 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2 011 Tahun 2011 Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran; 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1189 A/Menkes/SK/X/1999, tentang wewenang Penetapan izin di Bidang Kesehatan; pemohon). 1. Formulir Permohonan; 2. Surat Tanda Registrasi asli yang masih berlaku dari Konsil Kedokteran Indonesia (surat keterangan dalam proses STR dari IDI Kubu Raya); 3. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah sebanyak 4 (empat) lembar; 4. Surat pernyataan tempat praktik dokter yang bersangkutan di atas materai Rp. 6.000,00; 5. Rekomendasi dari organisasi profesi; 6. Sket lokasi; 7. Melampirkan Surat Pernyataan untuk kesediaan mendaftarkan tenaga kerja/karyawan ke Dalam Program BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan, yang ditanda tangani diatas materai; 8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon). 1. Pengajuan permohonan melalui loket pendaftaran; 2. Berkas lengkap dan benar diberikan pendaftaran dan jika berkas tidak lengkap akan dikembalikan kepada pemohon; 3. Verifikasi validasi berkas oleh back office, berkas dikembalikan apabila tidak valid (melalui loket pengambilan) dan apabila valid dilakukan proses pencetakkan Izin. 4. Penyerahan Izin melalui loket pengambilan. 3 hari kerja Tanpa Kepala DPMPTSP Masa berlaku sesuai dengan Surat Tanda Registrasi Dokter STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 13

3. Izin Praktik Bidan 1. Pengajuan permohonan Tanpa Kepala DPMPTSP (IPB) melalui loket pendaftaran; 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Praktek Bidan; 3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1189 A/Menkes/SK/X/1999, tentang wewenang Penetapan izin di Bidang Kesehatan; 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 369/Menkes/ Tahun 2007, tentang Standard Profesi Bidan. 1. Formulir Permohonan; 2. Foto copy NPWP sesuai lokasi usaha; 3. Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku dan dilegalisir (surat keterangan dalam proses STR dari MTKP Provinsi); 4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP; 5. Pas poto berwarna ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah Ssebanyak 3 (tiga) lembar ; 6. Rekomendasi dari Pejabat yang berwenang (untuk bidan yang berstatus Aparatur Sipil Negara); 7. Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI Kabupaten Kubu Raya); 8. Surat pernyataan tempat praktik bidan yang bersangkutan di atas materai Rp. 6.000,00; 9. Sket Lokasi; 10. Melampirkan Surat Pernyataan untuk kesediaan mendaftarkan tenaga kerja/karyawan ke Dalam Program BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan, yang ditanda tangani diatas materai Rp.6.000,00; 11. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,0 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon. 2. Berkas lengkap dan benar diberikan pendaftaran dan jika berkas tidak lengkap akan dikembalikan kepada pemohon; 3. Verifikasi validasi berkas oleh back office, berkas dikembalikan apabila tidak valid (melalui loket pengambilan) dan apabila valid dilakukan proses pencetakkan Izin. 4. Penyerahan Izin melalui loket pengambilan. 3 hari kerja Masa berlaku sesuai dengan Surat Tanda Registrasi STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 14

4. Izin praktik 1. Formulir Permohonan; 1. Pengajuan permohonan Tanpa Kepala DPMPTSP Perawat, Perawat Gigi, Fisioterapi, 2. Foto copy NPWP sesuai lokasi usaha; melalui loket pendaftaran; 2. Berkas lengkap dan benar dan Repraksionis 3. Surat Tanda Registrasi diberikan Option (RO) yang masih berlaku dan pendaftaran dan jika berkas 1. Undang - Undang 38 tahun 2014 tentang Keperawatan; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 58 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Gigi; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Repraksionis Option dan Optometris; 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1189 A/Menkes/SK/X/1999, tentang wewenang Penetapan izin di Bidang Kesehatan; 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363/Menkes/SK/XII/ 2001 tentang Registrasi dan izin praktek fisioterapi. dilegalisir (surat keterangan dalam proses STR dari MTKP Provinsi); 4. Surat keterangan sehat dari dokter; yang memiliki SIP; 5. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 (tiga) lembar; 6. Rekomendasi dari organisasi profesi; 7. Surat pernyataan tempat praktik; 8. Sket Lokasi; 9. Melampirkan Surat Pernyataan untuk kesediaan mendaftarkan tenaga kerja/karyawan ke Dalam Program BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan, yang ditanda tangani diatas materai Rp.6.000,00; 10. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon. tidak lengkap akan dikembalikan kepada pemohon; 3. Verifikasi validasi berkas oleh back office, berkas dikembalikan apabila tidak valid (melalui loket pengambilan) dan apabila valid dilakukan proses pencetakkan Izin. 4. Penyerahan Izin melalui loket pengambilan. 3 hari kerja Masa berlaku sesuai dengan Surat Tanda Registrasi STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 15

5. Izin Praktik Penata Peraturan Menteri 1. Formulir Permohonan; 1. Pengajuan permohonan Tanpa Kepala DPMPTSP Anestesi (SIPPA) Kesehatan Nomor 18 2. Foto copy STR Penata melalui loket pendaftaran; Tahun 2016 tentang Izin Anestesi; 2. Berkas lengkap dan benar dan Penyelenggaraan 3. Foto copy Ijasah Minimal diberikan Praktik Penata Anestesi; D3 Anestesi yang di pendaftaran dan jika berkas Masa berlaku sesuai legalisir; tidak lengkap akan dengan Surat Tanda 4. Surat keterangan sehat dikembalikan kepada Registrasi dari dokter yang memiliki pemohon; 3 hari kerja SIP; 3. Verifikasi validasi berkas 5. Pas photo 4x6 berwarna oleh back office, berkas sebanyak 2 lembar; dikembalikan apabila tidak 6. Surat keterangan dari valid (melalui loket pimpinan fasilitas layanan pengambilan) dan apabila kesehatan; valid dilakukan proses 7. Rekomendasi dari Ikatan pencetakkan Izin. Penata Anestesi Indonesia 4. Penyerahan Izin melalui (IPAI). loket pengambilan. d. Izin Apotek, Toko Obat, Toko Alat Kesehatan, dan Optikal 1. Izin Pendirian Klinik Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Izin Klinik. 1. Formulir Permohonan; 2. Foto copy NPWP sesuai lokasi usaha; 3. Foto copy akte pendirian berbadan hukum/berbadan usaha; 4. Riwayat pengalaman kerja ditandatangani diatas materai Rp.6000,00 (bagi pemohon perorangan); 5. Gambar sarana Pengolahan Limbah Padat dan Cair (Instalasi Pengolahan Air Limbah) untuk Klinik Pratama; 6. Perjanjian kerja sama pengelolaan limbah padat; 7. Daftar tenaga profesi kesehatan dan struktur organisasi pelayanan yang diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsi dalam penyelenggaraan pelayanan 8. Foto copy Surat Izin Praktik (SIP) dokter setempat sebagai 1. Pengajuan permohonan melalui loket pendaftaran; 2. Berkas lengkap dan benar diberikan pendaftaran dan jika berkas tidak lengkap akan dikembalikan kepada pemohon; 3. Verifikasi validasi berkas oleh back office, berkas dikembalikan apabila tidak valid (melalui loket pengambilan) dan apabila valid dilakukan proses pencetakkan Izin. 4. Penyerahan Izin melalui loket pengambilan. 3 hari kerja STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 16 Tanpa Kepala DPMPTSP Masa berlaku 5 (lima) tahun

penanggung jawab; 9. Foto copy ijazah para medis (perawat/ bidan); 10. Dokumen SPPL untuk klinik pratama; 11. Dokumen UKL/UPL untuk klinik utama yang melayani rawat inap; 12. Pas photo berwarna Dokter penanggungjawab ukuran 3x4 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 lembar; 13. Sket Lokasi. 14. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh 2. Izin Operasional Klinik Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Izin Klinik. pemohon); 1. Formulir Permohonan; 2. Foto copy NPWP sesuai lokasi usaha; 3. Foto copy akte pendirian berbadan hukum/ berbadan usaha; 4. Riwayat pengalaman kerja ditandatangani diatas materai Rp. 6.000,00,- (bagi pemohon perorangan); 5. Gambar sarana Pengolahan Limbah Padat dan Cair (Instalasi Pengolahan Air Limbah) untuk Klinik Pratama; 6. Perjanjian kerja sama pengelolaan limbah padat; 7. Daftar tenaga profesi kesehatan dan struktur organisasi pelayanan yang diuraikan dalam pembagian tugas dan 1. Pengajuan permohonan melalui loket pendaftaran; 2. Berkas lengkap dan benar diberikan pendaftaran dan jika berkas tidak lengkap akan dikembalikan kepada pemohon; 3. Verifikasi validasi berkas oleh back office, berkas dikembalikan apabila tidak valid (melalui loket pengambilan) dan apabila valid dilakukan proses pencetakkan Izin. 4. Penyerahan Izin melalui loket pengambilan. 3 hari kerja STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 17 Tanpa Kepala DPMPTSP Masa berlaku selama 5 (lima) tahun

fungsi dalam penyelenggaraan pelayanan; 8. Foto copy Surat Izin Praktik (SIP) dokter setempat sebagai penanggung jawab; 9. Foto copy ijazah para medis (perawat/ bidan); 10. Dokumen SPPL untuk klinik pratama; 11. Dokumen UKL/UPL untuk klinik utama yang melayani rawat inap; 12. Pas photo berwarna Dokter penanggungjawab ukuran 3x4 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 lembar; 13. Sket Lokasi; 14. Melampirkan Surat Pernyataan untuk kesediaan mendaftarkan tenaga kerja/karyawan ke Dalam Program BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan, yang ditanda tangani diatas materai Rp.6.000,00; 15. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon). STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 18

3. Izin Apotek 1. Peraturan Pemerintah 1. Pengajuan permohonan Tanpa Kepala DPMPTSP Nomor 51 Tahun 2009 melalui loket pendaftaran; Tentang Pekerjaan 2. Berkas lengkap dan benar Kefarmasian; diberikan 2. Peraturan Pemerintah pendaftaran dan jika berkas Masa Berlaku 5 (lima) Republik Indonesia tidak lengkap akan tahun Nomor 72 Tahun 1998 dikembalikan kepada tentang Pengamanan pemohon; 3 hari kerja Sediaan Farmasi dan 3. Verifikasi validasi berkas Alat Kesehatan oleh back office, berkas (Lembaran Negara RI dikembalikan apabila tidak Tahun 1998 Nomor valid (melalui loket 138, Tambahan pengambilan) dan apabila Lembaran Negara RI valid dilakukan proses Tahun 1998 Nomor pencetakkan Izin. 3781); 4. Penyerahan Izin melalui 3. Peraturan Menteri loket pengambilan. Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang perubahan atas Permenkes 889/Menkes/Per/V/2 011 tentang registrasi, izin praktek dan izin kerja tenaga kefarmasian 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2017 tentang Apotik; Surat izin Apotek Baru 1. Formulir Permohonan; 2. Surat Tanda Registrasi Apoteker asli (cap basah); 3. Foto copy KTP PSA (Pemilik Sarana Apotek) dan Apoteker; 4. Foto copy denah bangunan; 5. Foto copy NPWP pemilik Apotek sesuai lokasi usaha; 6. Daftar Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK); 7. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek; 8. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain; 9. Asli dan salinan/fotocopy surat ijin atasan bagi pemohon pegawai negeri, anggota TNI/POLRI dan pegawai instansi pemerintah lainnya; 10. Akte perjanjian kerjasama Apoteker Pengelola Apotek (APA) dengan Pemilik Sarana Apotek (PSA); 11. Surat pernyataan APA dan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat; 12. Pas photo berwarna APA dan PSA masing-masing ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 (tiga) lembar; 13. Foto copy Ijazah dan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis (STRTTK); Kefarmasian STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 19

14. Foto copy Uji Kopetensi Apoteker; 15. Rekomendasi dari IAI (Ikatan Apoteker Indonesia); 16. Foto copy SPPL; 17. Sket lokasi; 18. Melampirkan Surat Pernyataan untuk kesediaan mendaftarkan tenaga kerja/karyawan ke Dalam Program BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan, yang ditanda tangani diatas materai Rp.6.000,00; 19. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon). Perubahan pemilik Apotik 1. Surat pernyataan dari pemilik yang baru. 2. Pas photo berwarna APA dan PSA masing-masing ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 (tiga) lembar; 3. Foto copy KTP PSA; 4. Surat pernyataan tidak keberatan dari PSA lama (asli); 5. Surat perjanjian kerja sama APA dengan PSA yang baru; 6. Surat pernyataan PSA yang baru tidak terlibat pelanggaran perundangundangan di bidang obat; STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 20

7. Surat Ijin apotek asli yang lama; 8. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon). Perubahan nama Apotek 1. Pas photo warna 3x4 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 lembar (PSA dan APA); 2. Surat Ijin apotek asli yang lama; 3. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon). Perubahan Apoteker 1. Surat pernyataan perubahan nama apoteker; 2. Foto copy surat Ijin kerja apoteker; 3. Foto copy KTP APA; 4. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 (tiga) lembar bagi APA; 5. Surat pernyataan apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola di apotek lainnya; 6. Asli dan salinan/foto copy surat izin atasan bagi STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 21

pemohon pegawai negeri, anggota TNI/POLRI dan pegawai instansi pemerintah lainnya; 7. Akte perjanjian kerja sama APA dengan PSA; 8. Berita acara serah terima peralihan tanggung jawab pelayanan kefarmasian; 9. Berita acara penyerahan untuk pengamanan resep narkotika dan psikotropika dari APA yang lama ke APA yang baru. Pergantian Alamat Apotik 1. Pas photo warna 3x4 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 (tiga) lembar (PSA dan APA); 2. Sket Lokasi; 3. Surat izin Apotik lama yang asli; 4. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon) Penutupan Izin Apotek 1. Permohonan dari pemilik apotek tanda tangan diatas materai Rp. 6.000,00 (apabila atas permohonan sendiri); 2. Izin Apotek asli (apabila atas permohonan sendiri); 3. Rekomendasi teknis Dinas Kesehatan (apabila bukan atas permohonan sendiri); STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 22

Pencabutan izin apotek 1. Permohonan dari pemilik apotek tanda tangan diatas materai Rp. 6.000,00 (apabila atas permohonan sendiri); 2. Izin Apotek asli (apabila atas permohonan sendiri); 3. Rekomendasi teknis Dinas Kesehatan (apabila bukan atas permohonan sendiri). 4. Izin Optik 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1189 A/Menkes/SK/X/1999 tentang Wewenang Penetapan izin di Bidang Kesehatan; 3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1424/Menkes/SK/XI/ 2002 Tentang Perizinan Pedoman Penyelenggaraan Optikal. 1. Formulir Permohonan; 2. Foto copy ijazah yang sudah dilegalisir; 3. Surat pernyataan memiliki ruang pemeriksaan, ruang tunggu, ruang laboratorium dari yang bersangkutan diatas materai Rp. 6.000,00; 4. Foto copy akte pendirian bagi yang berbadan hukum; 5. Foto copy KTP pemohon; 6. Foto copy NPWP pemilik sesuai lokasi usaha; 7. Sket Lokasi; 8. Pas photo warna 3x4 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 (tiga) lembar; 9. Surat keterangan berbadan sehat repraksionis option dari dokter; 10. Foto copy izin praktik repraksionis option; 11. Melampirkan Surat Pernyataan untuk kesediaan mendaftarkan tenaga kerja/karyawan ke Dalam Program BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan, yang ditanda tangani diatas materai Rp.6.000,00; 12. Surat Kuasa bermaterai 1. Pengajuan permohonan melalui loket pendaftaran; 2. Berkas lengkap dan benar diberikan pendaftaran dan jika berkas tidak lengkap akan dikembalikan kepada pemohon; 3. Verifikasi validasi berkas oleh back office, berkas dikembalikan apabila tidak valid (melalui loket pengambilan) dan apabila valid dilakukan proses pencetakkan Izin. Penyerahan Izin melalui loket pengambilan. 3 hari kerja STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 23 Tanpa Kepala DPMPTSP Masa berlaku 5 (lima) tahun

Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon. 5. Izin Toko Obat Keputusan Menteri 1. Formulir Permohonan; 1. Pengajuan permohonan Tanpa Kepala DPMPTSP Kesehatan Nomor 2. Foto copy NPWP pemilik melalui loket pendaftaran; 1331/MENKES/SK / X / sesuai lokasi usaha; 2. Berkas lengkap dan benar 2002 tentang Perubahan 3. Foto copy KTP Tenaga diberikan Atas Peraturan Menteri Teknis Kefarmasian (TTK) pendaftaran dan jika berkas Masa Berlaku Izin 5 Kesehatan No. 167 / KAB dan Pemilik Toko Obat; tidak lengkap akan Tahun / B.VIII / 1972 tentang 4. Foto copy Surat Tanda dikembalikan kepada Pedagang Eceran Obat. Registrasi Tenaga Teknis pemohon; Kefarmasian (STRTTK) dan 3. Verifikasi validasi berkas 3 hari kerja Ijazah yang dilegalisir; oleh back office, berkas 5. Denah bangunan Toko dikembalikan apabila tidak obat; valid (melalui loket 6. Pas photo TTK berwarna pengambilan) dan apabila 4x6 cm berlatar belakang valid dilakukan proses merah sebanyak 3 lembar; pencetakkan Izin. 7. Sket lokasi; 4. Penyerahan Izin melalui 8. Foto copy Dokumen loket pengambilan. Lingkungan (SPPL/UKL- UPL/AMDAL); 9. Akte perjanjian Kerja sama antara TTK dengan pemilik sarana toko obat. 10. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (Persatuan Ahli Farmasi Indonesia/PAFI) setempat; 11. Melampirkan Surat Pernyataan untuk kesediaan mendaftarkan tenaga kerja/karyawan ke Dalam Program BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan, yang ditanda tangani diatas materai; 12. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 24

yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon. 6. Izin Pengobatan Keputusan Menteri 1. Formulir Permohonan; 1. Pengajuan permohonan Tanpa Kepala DPMPTSP Tradisional Kesehatan Nomor 2. Foto copy KTP; melalui loket pendaftaran; 1076/Menkes/SK/VII/ 3. Foto copy NPWP pemilik 2. Berkas lengkap dan benar 2003 tentang sesuai lokasi usaha; diberikan Penyelenggara- an 4. Surat keterangan sehat pendaftaran dan jika berkas Masa berlaku izin 3 Pengobatan Tradisional. dari dokter; tidak lengkap akan (tiga) tahun 5. Pas photo berwarna dikembalikan kepada ukuran 3x4 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 hari kerja 3 (tiga) lembar; 6. Daftar Peralatan sarana prasarana; 7. Rekomendasi dari kepala Puskesmas wilayah setempat; 8. Surat Tanda Terdaftar Pengobatan Tradisional (STTPT) dari Dinas Kesehatan setempat; 9. Rekomendasi Kejaksaan/Kantor Depag setempat; 10. Rekomendasi dari organisasi pengobat tradisional; 11. Surat keterangan Kepala Desa/Lurah; 12. Biodata pengobat Tradisional; 13. Sket Lokasi; 14. Melampirkan Surat Pernyataan untuk kesediaan mendaftarkan tenaga kerja/karyawan ke Dalam Program BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan, yang ditanda tangani diatas materai Rp.6.000,00; 15. Surat Kuasa bermaterai pemohon; 3. Verifikasi validasi berkas oleh back office, berkas dikembalikan apabila tidak valid (melalui loket pengambilan) dan apabila valid dilakukan proses pencetakkan Izin. 4. Penyerahan Izin melalui loket pengambilan. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 25

Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon). e. Izin Usaha Mikro Obat Peraturan Menteri 1. Formulir Permohonan; Tanpa Kepala DPMPTSP Tradisional (UMOT) Kesehatan Republik 2. Foto copy akta pendirian Indonesia Nomor 06 badan usaha/perorangan Tahun 2012 tentang yang sah; Industri dan Usaha Obat 3. Susunan Tradisional direksi/pengurus dan komisaris/badan pengawas dalam hal permohonan bukan perseorangan; 4. Foto copy KTP/identitas pemohon dan/atau Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas; 5. Pernyataan pemohon dan/atau Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundangundangan di bidang farmasi di atas materai Rp.6.000,00; 6. Foto copy bukti penguasaan tanah dan bangunan (IMB); 7. Foto copy SIUP dalam hal permohonan bukan perseorangan; 8. Surat Tanda Daftar Perusahaan dalam hal permohonan bukan perseorangan; 9. Foto copy NPWP sesuai lokasi; 10. Foto copy surat 1. Pengajuan permohonan melalui loket pendaftaran; 2. Berkas lengkap dan benar diberikan pendaftaran dan jika berkas tidak lengkap akan dikembalikan kepada pemohon; 3. Verifikasi validasi berkas oleh back office, berkas dikembalikan apabila tidak valid (melalui loket pengambilan) dan apabila valid dilakukan proses pencetakkan Izin. 4. Penyerahan Izin melalui loket pengambilan. 3 hari kerja Berlaku selama menjalankan usaha dan memenuhi peraturan perundangundangan STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 26

keterangan domisili; 11. Melampirkan Surat Pernyataan untuk kesediaan mendaftarkan tenaga kerja/karyawan ke Dalam Program BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan, yang ditanda tangani diatas materai Rp.6.000,00; 12. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh f. Izin Produksi Makanan dan Minuman pada Industri Rumah Tangga (Sertipikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga) Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia Nomor HK.03.1.23.04.12.2205 tahun 2012 Tentang Pedoman Pemberian Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga. pemohon). 1. Formulir permohonan; 2. Foto Copy Sertifikat Penyuluhan Keamanan pangan; 3. Surat Rekomendasi dari RT ditempat lokasi IRTP; 4. Formula dasar Produk; 5. Contoh Kemasan Produk dan Label; 6. Pas photo Berwarna Ukuran 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar dan 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar; 7. Sket lokasi; 8. Surat pengantar dari Puskesmas setempat; 9. Melampirkan Surat Pernyataan untuk kesediaan mendaftarkan tenaga kerja/karyawan ke Dalam Program BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan, yang ditanda tangani diatas materai Rp.6.000,00; 10. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri 1. Pengajuan permohonan melalui loket pendaftaran; 2. Berkas lengkap dan benar diberikan pendaftaran dan jika berkas tidak lengkap akan dikembalikan kepada pemohon; 3. Verifikasi validasi berkas oleh back office, berkas dikembalikan apabila tidak valid (melalui loket pengambilan) dan apabila valid dilakukan proses pencetakkan Izin. 4. Penyerahan Izin melalui loket pengambilan. 3 hari kerja STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 27 Tanpa Kepala DPMPTSP Masa berlaku 3 (tiga) tahun

KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh g. Sertifikat Produksi Alat Kesehatan Kelas 1 (satu) Tertentu dan Pembekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT) 1. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 70 Tahun 2014 tentang Perusahaan Rumah Tangga Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga. pemohon). 1. Berbentuk badan usaha atau perseorangan yang termasuk usaha mikro yang telah memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundangundangan; 2. Foto Copy NPWP sesuai lokasi; 3. Memiliki sarana bangunan dengan status milik sendiri, kontrak atau sewa paling singkat 2 (dua) tahun; 4. Memiliki prasarana yang memadai; 5. Memiliki penanggung jawab teknis (PJT) yang bisa dirangkap oleh pemilik dengan syarat sudah mendapatkan keterangan penyuluhan; 6. Surat keterangan penyuluhan dari Dinas Kesehatan Provinsi tentang cara produksi alat kesehatan (PKRT) yang baik untuk perusahaan rumah tangga; 7. Surat pernyataan kesanggupan melakukan pengujian terhadap produk setiap 1 (satu) tahun sekali; 8. Surat pernyataan siap melakukan kegiatan; 9. Melampirkan Surat Pernyataan kesediaan untuk mendaftarkan 1. Pengajuan permohonan melalui loket pendaftaran; 2. Berkas lengkap dan benar diberikan pendaftaran dan jika berkas tidak lengkap akan dikembalikan kepada pemohon; 3. Verifikasi validasi berkas oleh back office, berkas dikembalikan apabila tidak valid (melalui loket pengambilan) dan apabila valid dilakukan proses pencetakkan Izin. 4. Penyerahan Izin melalui loket pengambilan. 3 hari kerja STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 28 Tanpa Kepala DPMPTSP Masa berlaku 5 (lima) tahun

tenaga kerja/karyawan ke Dalam Program BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan, yang ditanda tangani diatas materai Rp.6.000,00; 10. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh h. Izin Laik Sehat Hygiene Sanitasi Hotel, Kolam Renang, Restoran, Rumah Makan, Jasa Boga, Kantin, Café, Warung kopi, Depot Air Minum Isi Ulang, Air Minum Dalam Kemasan (AMDK), Pabrik Makanan dan Minuman dan Industri Rumah Tangga (IRT) 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80/Menkes/PER/II/ 1990 tentang Persyaratan Kesehatan Hotel; 2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2014 tentang Hygiene Sanitasi Depot Air Minum Isi Ulang; 3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1700/B/SK/1982 tentang Kreteria Pendaftaran Jenis Tertentu Minuman Keras dan Makanan/Minuman yang mengandung Alkohol; 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 907/Menkes/SK/VII/2 002 tentang Syaratsyarat dan Pengawasan Kualitas Air Minum (Depot); 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1098/Menkes/SK/VII/ pemohon). 1. Formulir Permohonan; 2. Foto copy NPWP sesuai lokasi; 3. Foto copy KTP; 4. Sket lokasi; 5. Pas photo 3x4 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 lembar; 6. Surat penunjukan penanggung jawab; 7. Rekomendasi asosiasi (Jika Ada); 8. Foto copy hasil uji laboratorium yang dilegalisir oleh Laboratorium Kesehatan (khusus kolam renang, restoran, jasa boga, kantin, depot air minum isi ulang, air minum dalam kemasan, pabrik makanan dan minuman); 9. Melampirkan Surat Pernyataan untuk kesediaan mendaftarkan tenaga kerja/karyawan ke Dalam Program BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan, yang ditanda tangani diatas materai Rp.6.000,00; 1. Pengajuan permohonan melalui loket pendaftaran; 2. Berkas lengkap dan benar diberikan pendaftaran dan jika berkas tidak lengkap akan dikembalikan kepada pemohon; 3. Verifikasi validasi berkas oleh back office, berkas dikembalikan apabila tidak valid (melalui loket pengambilan) dan apabila valid dilakukan proses pencetakkan Izin. 4. Penyerahan Izin melalui loket pengambilan. 3 hari kerja STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DI DAERAH Page 29 Tanpa Kepala DPMPTSP Masa berlaku 3 (tiga) tahun