LAMPIRAN I Nomor : Perihal : Permohonan Izin Praktek Konsultan Pajak Yth. Direktur Jenderal Pajak Di Jakarta Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : 2. Tempat/tanggal lahir : 3. Warga Negara : 4. Pendidikan terakhir : 5. No. Kartu Tanda Penduduk : 6. Nomor Pokok Wajib Pajak : 7. Alamat dan No. Telp. Rumah : 8. Nama Kantor : 9. Alamat dan No. Telp. Kantor : 10. Nomor Surat Izin Praktek (bagi yang meningkatkan) : Dengan ini mengajukan permohonan Izin Praktek untuk dapat melakukan pekerjaan sebagai Konsultan Pajak. Untuk melengkapi permohonan di atas, bersama ini saya lampirkan : 1. Daftar riwayat hidup/pengalaman kerja dan riwayat pendidikan; 2. Fotokopi ijazah terakhir yang telah dilegalisir; 3. Fotokopi Piagam atau Sertifikat Konsultan Pajak yang terakhir dan telah dilegalisir; 4. Surat Keterangan Berkelakuan Baik yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang; 5. Pas foto terakhir berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan 2x3 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 6. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir; 7. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak yang telah dilegalisir; 8. Surat pernyataan tidak terikat dengan pekerjaan/jabatan pada Instansi/Lembaga Pemerintah atau Badan Usaha Milik Negara/Daerah; 9. Surat Keterangan telah memenuhi kewajiban perpajakan dengan baik yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Pelayanan Pajak dimana pemohon terdaftar; 10. Surat pernyataan kesanggupan akan menjadi anggota Ikatan Konsultan Pajak Indonesia dan tunduk kepada Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga serta Kode Etik Ikatan Konsultan Pajak Indonesia dan mendapat rekomendasi dari IKPI. Pemohon ()
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Tempat/tanggal lahir : Tempat tinggal : Pendidikan (cantumkan tahun lulus) : Pendidikan Konsultan Pajak : Pengalaman Kerja : LAMPIRAN II-1 Riwayat Hidup ini kami buat dengan sebenarnya dan akan kami pertanggungjawabkan bilamana diperlukan...., 20... ()
LAMPIRAN II-2 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Pekerjaan : Alamat kantor : No. Telepon kantor : Alamat Rumah : No. Telepon Rumah : Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terikat dengan pekerjaan/jabatan pada Pemerintah/Lembaga Pemerintah atau Badan Usaha Milik Negara/Daerah. Apabila ternyata di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku. Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan pemberian Izin Praktek Konsultan Pajak...., 20... METERAI Rp.6000 ()
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK... SURAT KETERANGAN NO. LAMPIRAN II-3 Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Kantor Pelayanan Pajak... menerangkan bahwa : Nama : NPWP : Alamat dan No. Telp. Rumah : Nama Kantor : Alamat dan No. Telp. Kantor : Nomor Izin Praktek : Telah memenuhi kewajiban perpajakan dengan baik sesuai dengan Undang-undang yang berlaku. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya...., 20... Kepala Kantor Pelayanan Pajak NIP
LAMPIRAN II-3 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Pekerjaan : Alamat kantor : No. Telepon kantor : Alamat Rumah : No. Telepon Rumah : dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya bersedia menjadi anggota Ikatan Konsultan Pajak Indonesia. 2. Saya akan tunduk pada Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga dan Kode Etik yang dibuat oleh Ikatan Konsultan Pajak Indonesia. Demikian saya buat pernyataan ini dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan, untuk dipergunakan sebagai pertimbangan pemberian Izin Praktek Konsultan Pajak. Telah mendapat rekomendasi : Ketua IKPI... ()..., 20... METERAI Rp.6000 ()
LAMPIRAN III-1 Contoh Surat Kuasa Wajib Pajak Orang Pribadi : SURAT KUASA Nomor :... tanggal... Yang bertandatangan di bawah ini : Nama lengkap : Alamat : Nomor KTP : Jabatan : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : 1. Pusat :... 2. Cabang :... NPWP : Dengan ini memberikan kuasa kepada Konsultan Pajak : Nama lengkap : Alamat : NPWP : Nomor Izin Praktek : Nomor Tanda Pengenal : untuk memberikan jasa Konsultan Pajak, berupa......... berkenaan dengan jenis pajak... tahun/masa pajak... Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Menerima Kuasa Yang Membuat Surat Kuasa () Meterai Rp.6000 ()
LAMPIRAN III-2 Contoh Surat Kuasa Wajib Pajak Badan : SURAT KUASA Nomor :... Yang bertandatangan di bawah ini : Nama lengkap : Alamat : Nomor KTP : Merek Perusahaan : Alamat Perusahaan : 1. Pusat :... 2. Cabang :... NPWP : Dengan ini memberikan kuasa kepada Konsultan Pajak : Nama lengkap : Alamat : NPWP : Nomor Izin Praktek : Nomor Tanda Pengenal : untuk memberikan jasa Konsultan Pajak, berupa......... berkenaan dengan jenis pajak... tahun/masa pajak... Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Menerima Kuasa ()..., tanggal... Yang Memberi Kuasa Meterai Rp.6000 ()
Nama Konsultan : Nomor Surat Izin Praktek : Sertifikat : Nomor Pokok Wajib Pajak : Nama Kantor : Alamat Kantor : Terdaftar Pada KPP : LAPORAN TAHUNAN KONSULTAN PAJAK TAHUN... A. PAJAK-PAJAK PRIBADI (TAHUN TERAKHIR) 1. SPT Tahunan tahun... telah dimasukkan pada tanggal 2. Total Pajak Penghasilan terutang/dibayar 3. Jumlah PPN yang telah disetor LAMPIRAN IV B. DAFTAR WAJIB PAJAK YANG MENJADI LANGGANAN No. Nama Wajib Pajak Alamat NPWP/PKP Jenis Usaha Jenis Urusan Keterangan... Tanda tangan... (Nama Konsultan) MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA ttd. BOEDIONO