NOMOR : Lampiran 1.1 LAMPIRAN : Kepada Yth. PERIHAL : (1)

Transkripsi

1 NOMOR : Lampiran 1.1 LAMPIRAN : Kepada Yth. PERIHAL : (1) Di- (2) I. IDENTITAS WAJIB PAJAK 1. NAMA 3) NPWP 4) Alamat 5) II. LABA/RUGI PERUSAHAAN 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR URAIAN TAHUN PAJAK Laba Komersial Koreksi untuk menghitung PPh + Jumlah Koreksi Positif - Jumlah Koreksi Negatif Penghasilan Netto Penghasilan Kena Pajak 2. Tanggal SPT PPh dimasukkan III. PEMBAYARAN PAJAK TAHUN BERJALAN BULAN S/D BULAN JENIS PAJAK JUMLAH PAJAK YANG KETERANGAN DIBAYAR 1 2 3

2 Lampiran I.2 IV. PEMBAYARAN ATAS KETETAPAN PAJAK TAHUN PAJAK JENIS PAJAK JENIS KETETAPAN PAJAK JUMLAH PAJAK YANG HARUS DIBAYAR PEMBAYARAN V. PEMBAYARAN ATAS PBB TAHUN TERAKHIR MENURUT WAJIB PAJAK TAHUN PAJAK ALAMAT OBYEK PAJAK JUMLAH PBB YANG KETERANGAN HARUS DIBAYAR ) 7) 8) 9)

3 Lampiran I.3 VI. KOREKSI UNTUK MENGHITUNG PAJAK PENGHASILAN (KOREKSI POSITIF DAN KOREKSI NEGATIF) NOMOR URUT URAIAN POS- POS RUGI/LABA PERHITUNGAN KOMERSIAL PERHITUNGAN FISKAL KOREKSI FISKAL POSITIF NEGATIF JUMLAH ttd 19 Nama Wajib Pajak

4 DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH KANTOR PELAYANAN PAJAK LAMPIRAN II.1 Nomor : Lampiran : Perihal : Data perpajakan atas nama Kepada Yth. PT Kepala Kantor Wilayah NPWP di Sehubungan dengan surat permohonan Surat Keterangan Fiskal dari Wajib Pajak tanggal Nomor / berita fax dari Direktur Pajak Penghasilan Nomor Fax tanggal Perihal tersebut diatas dengan ini disampaikan data perpajakan dimaksud sebagai berikut : 1. SPT Tahunan PPh Tahun Pajak Penghasilan Kena Pajak Tanggal SPT diterima KPP 2. PPh Final sesuai dengan jenis usahanya (yang dibayar sendiri/dipungut pihak lain sebagai penghasilan WP) dalam 2 (dua) tahun terakhir. Tahun Pajak Jenis Obyek PPh PPh Final yang dibayar 3. Pembayaran pajak dalam tahun berjalan (bulan s/d bulan ) Termasuk PPh Final yang dibayar sendiri dan dipungut oleh pihak lain. Nomor Urut Jenis Pajak Jumlah Pembayaran Jumlah Pembayaran yang seharusnya 4. Tunggakan Pajak Jenis Pajak Tunggakan Keterangan

5 LAMPIRAN II.2 5. Daftar Saham Pendiri No. Nama NPWP Juml. Saham Nilai Saham 6. Pembayaran PBB tahun terakhir menurut Wajib Pajak Tahun Jumlah SPPT/STTS Jumlah PBB yang harus dibayar Keterangan Pajak Oleh karena Wajib Pajak telah memenuhi kewajiban perpajakannya/tidak memenuhi kewajiban perpajakannya *). Maka permohonan untuk mendapatkan Surat Keterangan Fiskal dapat dikabulkan/agar ditolak *). Demikian untuk dapat dimaklumi 19 Kepala, *) Coret yang tidak perlu

6 PETUNJUK PENGISIAN TAX CLEAREANCE / SURAT KETERANGAN FISKAL 1. Formulir ini digunakan oleh Wajib Pajak yang akan go public untuk mengajukan permohonan Tax Clerance / Surat keterangan Fiskal 2. Penjelasan Pengisian Angka 1) dan 2) : Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak dimana Wajib Pajak terdaftar dan nama Kantor Pelayanan Pajak tersebut. Jika permohonan diajukan melalui BAPEPAM maka diisi dengan : Direktur Jenderal Pajak Melalui ketua BAPEPAM di Jakarta Angka 3) s/d 5) Angka 6) Angka 7) Angka 8) Angka 9) Angka Romawi II Kolom 2,3,4 Angka Romawi III Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Angka Romawi IV Kolom 1 dan 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Angka Romawi V Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 : Diisi dengan nama badan usaha, NPWP dan alamat pemohon. : Diisi nama tempat dan tanggal permohonan dibuat : Diisi nama Badan Usaha pemohon : Diisi tanda tangan pemohon : Diisi nama jelas pemohon : Diisi dengan tahun pajak dan laba yang diperoleh maupun tanggal pemasukan SPT tahunan PPh,untuk 3 (tiga) tahun terakhir sejak saat pengajuan permohonan. Jumlah Koreksi Positif adalah yang menambah Penghasilan Kena Pajak sedangkan yang dimaksud Koreksi Negatif ialah koreksi yang mengurangi Penghasilan Kena Pajak sesuai dengan neraca rekonsiliasi menurut Laporan Keuangan Pemohon dibandingkan dengan perhitungan menurut ketentuan Undang-Undang Pajak Penghasilan Baik Koreksi positif maupun koreksi negatif dirinci untuk setiap tahun pajak pada lampiran tersendiri (Lampiran I.3 angka romawi VI) : Diisi dengan PPh Pasal 25, Pasal 21 (termasuk PPh final) dan PPN : Diisi dengan jenis surat ketetapan pajak misalnya STP,SKPKB, dan SKPKBT. : Diisi dengan besarnya pajak yang masih harus dibayar yang tertera dalam STP,SKPKB, dan SKPKBT. : Cukup jelas : Diisi dengan jenis surat ketetapan pajak misalnya STP,SKPKB, dan SKPKBT. : Diisi dengan besarnya pajak yang masih harus dibayar yang tertera dalam STP,SKP, dan/atau STP,SKP DAN SKPT : Diisi dengan jumlah pembayaran pajak yang telah disetor untuk melunasi pajak yang masih terutang dalam kolom 4 : Cukup jelas : Diisi dengan alamat obyek sesuai SPPT atau STTS : Diisi dengan besarnya PBB yang dibayar sesuai STTS : Diisi Lunas/Belum Lunas

7 Lampiran III DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH Alamat Kanwil Telpon : Fax : SURAT KETERANGAN FISKAL Nomor : SR- Tanggal : Direktur Jenderal Pajak menerangkan bahwa kewajiban perpajakan dari perusahaan : Nama : NPWP : Alamat : Adalah sebagai berikut : 1. Tunggakan Pajak sampai saat ini : PPH PPN PBB Nihil Nihil Nihil 2. SPT Tahunan PPh : Tahun Pajak Penghasilan Kena Pajak Rp Rp Rp 3. PPh Final : Tahun Pajak Obyek PPh Final 4. PBB yang dibayar menurut Wajib Pajak Tahun Pajak Jumlah SPPT/STTS PPh Final Surat Keterangan ini diberikan untuk memenuhi permohonan Wajib Pajak dengan Surat Nomor : tanggal A.n. Direktur Jenderal Pajak Kepala

8 Lampiran IV DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH Jln Telepon : Fax : Nomor Hal : : Kelengkapan Permohonan Tax Clearence Yth Nama NPWP Alamat Sehubungan dengan surat permohonan Saudara Nomor : tanggal tentang permohonan Surat Keterangan Fiskal (SKF), dengan ini diminta Saudara segera melengkapi data yang dapat kami terima selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah diterimanya surat ini, yaitu : Apabila kelengkapan data tersebut tidak dipenuhi, maka permohonan Tax Clearence Saudara tidak dapat diproses lebih lanjut. Kepala

9 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH JL. LAMPIRAN V SURAT PENOLAKAN PEMBERIAN SURAT KETERANGAN FISKAL NOMOR TANGGAL Direktur Jenderal Pajak menerangkan : Nama NPWP Alamat Bahwa kepada perusahaan tersebut tidak dapat diberikan Surat Keterangan Fiskal, karena : tidak menyampaikan Laporan Keuangan dan Neraca Rekonsiliasi yang telah diaudit Akuntan Publik mempunyai tunggakan pajak atas ketetapan PPh/PPN/PBB tidak melunasi kewajiban perpajakan untuk jenis PPh Pasal 21/PPh Pasal 22/ PPh Pasal 23/PPh Pasal 25/ PPh Pasal 26/PPN/PPnBM dan PPh Final A.n. Direktur Jenderal Pajak Kepala NIP