Web; disdik.kebumenkab.go.id FORMULIR USULAN KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL UMUM TMT KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR NAIK PANGKAT KE GOL *) Kelengkapan Persyaratan : 2. Surat permohonan kenaikan pangkat; 3. Fotokopi KARPEG; 4. Fotokopi SK Baru; 5. Fotokopi Surat Tanda Lulus Ujian Dinas (untuk semua usul kenaikan pangkat regular ke Gol Ill/a kecuali jika memiliki ijazah SI atau sederajat); 6. Fotokopi Surat Tanda Lulus Ujian Penyesuaian Ijazah (untuk usul kenaikan pangkat penyesuaian ijazah); 7. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir; 8. Surat Keterangan Uraian Tugas; 9. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai; 10. Fotokopi Surat Ijin Belajar; 11. Fotokopi Surat Ijin Penggunaan Gelar; 12. SKP 2 Tahun terakhir 13. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Tambahan
a^uwle-nl 1^ PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN FORMULIR USULAN KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL TERTENTU NAMA TMT KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR NAIK PANGKAT KE GOL JUMLAH ANGKA KREDIT 2. Surat permohonan kenaikan pangkat; 3. Fotokopi PAK terbaru; 4. Fotokopi PAK Lama; 5. Fotokopi KARPEG; 6. Fotokopi SK Baru; 7. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir; 8. Fotokopi SK Pengangkatan/Kenaikan Jabfung Terakhir; 9. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai; 10. Fotokopi Surat Ijin Belajar; 11. Fotokopi Surat Ijin Penggunaan Gelar; 12. SKP 2 Tahun terakhir 13.Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Tambahan
FORMULIR USULAN KENAIKAN GAJI BERKALA GAJI POKOK LAMA PEJABATYGTTD SKP NOMOR & TGL SKP TGL MULAI BERLAKU MASA KERJA GOL Rp. TGL GAJI POKOK BARU MASA KERJA BARU GOL TMT Rp. 2. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir; 3. Fotokopi SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir.
FORMULIR USULAN IJIN BELAJAR NAMA PERGURUAN TINGGI JURUSAN *) Kelengkapan Persyaratan: 2. Surat permohonan darl ybs diketahul atasan; 3. Fotokopi SK CPNS; 4. Fotokopi SK PNS; 5. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir; 6. Fotokopi DP3 2 tahun terakhir; 7. Rekomendasi dari atasan; 8. Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah; 9. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi; 10. Surat Keterangan Akreditasi Perguruan Tinggi (min B); 11. Fotokopi Jadwal Perkuliahan; 12. Surat Pernyataan dari yang bersangkuran diketahui atasan yang berisi: a. Pendidikan diikuti diluar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan/tugas kedinasan sehari-hari; b. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat; 0. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS; d. Menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan serta tidak menuntut bantuan dari Pemerintah Daerah; dan e. Tidak menuntut jabatan / kenaikan pangkat penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan pendidikan;
IBiO.MliN PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN Web; disdik.kebumenkab.go.id FORMULIR USULAN IJIN PENGGUNAAN GELAR NOMOR & TGL SIB TANGGAL SIB PEJABAT YG TTD SIB TGL NOMOR & TGL REKOMENDASI NOMOR & TGL IJAZAH NAMA PERGURUAN TINGGI JURUSAN TGL TGL ') Kelengkapan Persyaratan ; 1. Surat pengantardari instansi; 2. Surat permohonan dari ybs diketahui atasan; 3. Fotokopi Surat Ijin Belajar; 4. Rekomendasi dari Atasan; 5. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir; 6. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai;
HSlUBiWHIt-NI w -t' PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN FORMULIR USULAN CUTI BERSALiN CUTI KE ANAK KE HPL 2. Surat permohonan cuti bersalin dari ybs; 3. Surat Keterangan Hamil dari Dokter/Bidan yang menerangkan tanggal partus (HPL).; 4. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir; 5. Fotokopi Surat Nikah
Web: disdik.kebumenkab.go.ld FORMULIR USULAN CUTI KARENA ALASAN RENTING NAMA TUJUAN CUTI TANGGAL KEBERANGKATAN 2. Surat permohonan cuti karena alas an panting dari ybs; 3. Surat Keterangan Keberangkatan; 4. Fotokopi Kwitansi Pembayaran; 5. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir; 6. Fotokopi Karpeg; 7. Fotokopi SK Baru; 8. Fotokopi KTP.
msgmur' 'llgsii. i-bio.hlgn PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN W; FORMULIR USULAN PENSlUN APS NO. KARIS/KARSU GAJI POKOKTERAKHIR TMT PENSlUN 1. Surat pengantardari instansi; 2. Surat permohonan pension APS; 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pas foto hitam putih 3x4 10 lembar; Fotokopi Surat Nikah; FotokopI Karis/Karsu, KIP Istri/Suami dari PNS; Daftar Susunan Keluarga; FotokopI Akta Kelahiran Anak; Fotokopi KARPEG; Fotokopi SK Baru; 10. Fotokopi Sk CPNS dan PNS; 11. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir; 12. Fotokopi SK KGB Terakhir; 13. Fotokopi DP3 satu tahun terakhir; 14. Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman sedang/berat; 15. Fotokopi SK Jabatan terakhir. disiplin tingkat
FORMULIR USULAN PENSlUN BUR TMT PENSlUN TMT CPNS GAJI POKOKTERAKHIR 2. Surat permohonan pensiun dari ybs; 3. Pas foto hitam putih 3x4 10 lembar; 4. Mengisi Blanko DPCP; 5. Fotokopi KARPEG; 6. Fotokopi SK CPNS dan PNS; 7. Fotokopi SK Baru; 8. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir; 9. Fotokopi SK KGB terakhir; 10. Fotokopi Surat Nikah; 11.Fotookopi Karis/Karsu.KTP Istri/Suami dari PNS; 12. Daftar Susunan Keluarga; 13. Fotokopi Akta Kelahiran Anak; 14. Mengisi Daftar Riwayat Pekerjaan; 15. Fotokopi DP3 satu tahun terakhir; 16. Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman sedang/berat; 17. Fotokopi SK Jabatan terakhir. disiplin tingkat
FORMULIR USULAN PENSlUN ANAK/YATIM PIATU TANGGAL KEMATIAN NO. KARIS/KARSU GAJI POKOKTERAKHIR TMT PENSlUN 1. Surat pengantardari instansi; 2. Surat permohonan pensiun Anak/Yatim Piatu.; 3. Pas foto hitam putih 3x4 10 lembar; 4. Surat Keterangan Yatim Piatu; 5. Fotokopi Surat Kematian dari Desa/Kelurahan; 6. Fotokopi Surat Nikah; 7. Fotokopi Karis/Karsu, KTP Istri/Suami dari PNS; 8. Daftar Susunan Keluarga; 9. Fotokopi Akta Kelahiran Anak; 10. Fotokopi KARPEG; 11. Fotokopi SK Baru; 12. Fotokopi Sk CPNS dan PNS; 13. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir; 14. Fotokopi SK KGB Terakhir; 15. Fotokopi DP3 satu tahun terakhir; 16. Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat; 17. Fotokopi SK Jabatan terakhir.
FORMULIR USULAN PEMENUHAN JAM MENGAJAR JP Dl YANG DIRANGKAP JP Dl YANG DIRANGKAP: 2. Surat permohonan pemenuhan jam mengajar dari atasan; 3. Fotokopi KARPEG; 4. Fotokopi SK Baru; 5. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir; 6. Fotokopi Bezetting Formasi Unit Kerja Sekarang; 7. Fotokopi Bezetting Formasi Unit Kerja yang di rangkap;