PELAKSANAAN RUJUKAN PASIEN PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DI PUSKESMAS GALANG TAHUN 2017 SKRIPSI

PELAKSANAAN RUJUKAN PASIEN PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DI PUSKESMAS GALANG TAHUN 2017 SKRIPSI OLEH FANY SEFANA RAZ SINGARIMBUN NIM. 131000501 FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2017

PELAKSANAAN RUJUKAN PASIEN PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DI PUSKESMAS GALANG TAHUN 2017 Skripsi ini diajukan sebagai salah satu syarat memperoleh gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat OLEH FANY SEFANA RAZ SINGARIMBUN NIM. 131000501 FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2017

PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam skripsi yang berjudul Pelaksanaan Rujukan Pasien Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas Galang Tahun 2017 ini beserta seluruh isinya adalah benar hasil karya saya sendiri dan saya tidak melakukan penjiplakan atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat keilmuan. Atas pernyataan ini, saya siap menanggung risiko atau sanksi yang dijatuhkan kepada saya apabila kemudian ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan dalam karya saya atau klaim dari pihak lain terhadap keaslian karya saya ini. Medan, Oktober 2017 Fany Sefana Raz Singarimbun

ABSTRAK Sistem rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas kasus penyakit atau masalah kesehatan yang diselenggarakan secara timbal balik, baik secara vertikal dalam arti satu strata pelayanan kesehatan ke strata sarana pelayanan kesehatan yang lainnya, maupun horizontal dalam arti sarana pelayanan kesehatan yang sama. Angka rujukan di Puskesmas Galang yang terus meningkat yaitu pada tahun 2015 sebesar (27,6%) dan pada tahun 2016 mengalami peningkatan yaitu sebesar (31,2%), hal ini bertolak belakang dengan program JKN yang seharusnya mampu memaksimalkan fungsi puskesmas. Ketersediaan fasilitas kesehatan tingkat pertama seperti ketenagaan kesehatan, alat kesehatan, obat-obatan, dan alur yang memiliki peranan penting dalam mendukung pemberian rujukan. Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode kualitatif. Adapun tujuan penelitian ini ialah agar mendapatkan informasi yang lebih mendalam tentang bagaimana sistem pelaksanaan rujukan dalam era JKN di Puskesmas Galang, Informan dalam penelitian ini berjumlah 10 orang, yaitu kepala Puskesmas Galang, kepala sub bagian tata usaha, dokter, Bidan, Perawat, Pengelola obat, Pengelola BPJS, dan pasien peserta JKN. Hasil penelitian menunjukkan bahwa Puskesmas Galang dalam memberikan pelayanan kesehatan seperti pelaksanaan rujukan dalam era JKN masih belum sesuai dengan standar yang telah ditetapkan sehingga mempengaruhi peningkatan rujukan. Jumlah sumber daya manusia sudah sesuai dengan standar puskesmas, Fasilitas alat kesehatan di Puskesmas Galang belum lengkap sesuai dengan Kompendium Alat Kesehatan, jenis dan jumlah obat di puskesmas masih belum sesuai dengan kebutuhan dan standar obat dalam Formularium Nasional, dan menunjukan bahwa alur pelaksanaan pelayanan rujukan di Puskesmas Galang belum menyesuaikan dengan petunjuk teknis yang telah ada. Berdasarkan hasil penelitian, diharapkan kepada Puskesmas Galang untuk meningkatkan mekanisme rujukan melalui pelatihan dan lebih memperdalam pemahaman mengenai penapis rujukan, melengkapi fasilitas alat kesehatan, mengevaluasi jenis dan jumlah kebutuhan obat, memberikan sosialisasi kepada masyarakat tentang sistem rujukan berjenjang di era JKN agar pasien dapat mengerti prosedur rujukan yang ada. Kata Kunci : Puskesmas, Sistem Rujukan, JKN

ABSTRACT Referral system is the delegation of authority and responsibility in case of illness or health problem which was held on a reciprocal basis, both vertically within the meaning of the level to level of health services other health services, as well as horizontal in the sense that the same health care facilities. The number of referrals in Puskesmas Galang increased continuously in 2015 (27.6%) and in 2016 increased by 31.2%, increasing of referral in Puskesmas Galang was opposite with JKN program that maximizes the function of Puskesmas.The availability of first-level health such as human resources, medical equipment and medicine, and plot have an important role in supporting the referral. The research used qualitative method. The purpose of this research is to get more information about the referral system Outpatient Participants of The National Health Insurance in Galang. The informans from primary health care consist of 10 people,is to the head of the Puskesmas Galang, chief administrative sub section, the doctor, midwife, nurse, drug administrator, BPJS administrator, and patients and JKN's patients. The result showed that Puskesmas Galang in providing services in JKN era was still not in accordance with established standards that affect the increase in referrals. Total human resource is in conformity with the standards of health centers, facilities in health facilities inadequate and not in accordance with the Compendium of Medical Devices as well as the type and amount of drug that is still unmet and not according to the standard list of drugs in Formarium Health, and the implementation of the referral plot service outpatient Puskesmas Galang not yet adjusted to existing technical guidelines. Based on the results of the research, it is hoped that the Puskesmas Galang can improve the referral mechanism through training and deepen understanding of referral filters, equipments of medical equipments facilities, evaluate the types and quantities of drug needs, to socialize the community on the tiered referral system in JKN era in order to understand the existing referral procedures. Keywords : Health Centre, Referral System, JKN

KATA PENGANTAR Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul Pelaksanaan Rujukan Pasien Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas Galang Tahun 2017, yang merupakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat. Dalam penyelesaian skripsi ini, tidak terlepas dari keterlibatan banyak pihak yang telah membantu dan memberikan dukungan baik secara moril maupun material. Oleh karena itu, dalam kesempatan ini dengan segala kerendahan hati penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada : 1. Prof. Dr. Runtung Sitepu, S.H., M.Hum. sebagai Rektor Universitas Sumatera Utara. 2. Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si. selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat. 3. Dr. Drs. Zulfendri, M.Kes. selaku Ketua Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan sekaligus menjadi Dosen Pembimbing I yang telah banyak meluangkan waktu, memberikan bimbingan dan saran. 4. dr. Rusmalawaty, M.Kes. selaku Dosen Pembimbing II yang telah banyak meluangkan waktu, memberikan bimbingan dan saran. 5. dr. Fauzi, S.K.M. selaku Dosen Penguji I yang telah banyak memberikan kritik, saran dan masukan. 6. Puteri Citra Cinta Asyura Nasution, S.K.M., M.P.H. selaku Dosen Penguji II yang telah banyak memberikan kritik, saran dan masukan.

7. dr. Mhd. Makmur Sinaga, M.S. selaku Dosen Pembimbing Akademik yang telah banyak memberikan saran kepada penulis selama perkuliahan. 8. Seluruh dosen dan staf di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. 9. drg. Juli Rita Zahara Tarigan selaku Kepala Puskesmas Galang dan seluruh pegawai di Puskesmas Galang. 10. Teristimewa kepada Ayahanda Zakaria Singarimbun, Ibunda Riza Rasmida Purba, dan kedua adik Deby Farilla Raz Singarimbun dan Nazla Agi Feby Raz Singarimbun atas doa, cinta, kasih sayang serta dukungan yang selalu diberikan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan skripsi ini. 11. Kepada tulang Andrianus Purba, S.Pd. dan tante Santi Uliarta Simamora, SKM serta keluarga besar penulis atas cinta, semangat, dukungan dan selalu mengingatkan untuk cepat menyelesaikan skripsi ini. Penulis menyadari bahwa skripsi ini jauh dari kesempurnaan, maka dari itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dengan harapan skripsi ini dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan dan penelitian selanjutnya. Medan, Oktober 2017 Penulis,. Fany Sefana Raz Singarimbun

DAFTAR ISI Halaman PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI... HALAMAN PENGESAHAN... ABSTRAK... ABSTRACT... KATA PENGANTAR... DAFTAR ISI... DAFTAR TABEL... DAFTAR GAMBAR... DAFTAR LAMPIRAN... RIWAYAT HIDUP... i ii iii iv v vii ix x xi xii BAB I PENDAHULUAN... 1 1.1 Latar Belakang... 1 1.2 Rumusan Masalah... 7 1.3 Tujuan Penelitian... 8 1.3.1 Tujuan Umum... 8 1.3.2 Tujuan Khusus... 8 1.4 Manfaat Penelitian... 8 BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 10 2.1 Pusat Pelayanan Kesehatan... 10 2.1.1 Prinsip-prinsip Puskesmas... 11 2.1.2 Fungsi Puskesmas... 12 2.1.3 Ketersediaan Obat... 13 2.1.4 Sumber Daya Manusia... 14 2.1.5 Standar Kompetensi Tenaga Kesehatan... 16 2.1.5.1 Standar Kompetensi Dokter... 17 2.1.6 Sarana dan Fasilitas Kesehatan... 18 2.1.7 Konsep Gatekeeper... 19 2.2 Sistem Rujukan... 20 2.2.1 Pengertian... 20 2.2.2 Tata Cara Pelaksanaan Sistem Rujukan Berjenjang... 20 2.2.3 Macam-macam Rujukan... 22 2.2.4 Indikasi Rujukan... 24 2.2.5 Persyaratan Sistem Rujukan... 25 2.3 Jaminan Kesehatan Nasional... 26 2.3.1 Pengertian Jaminan Kesehatan Nasional... 26 2.3.2 Prinsip-prinsip Jaminan Kesehatan Nasional... 27 2.3.3 Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional... 28 2.3.4 Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional... 29 2.3.5 Pembiayaan... 30 2.4 Kerangka Pikir... 32

BAB III METODE PENELITIAN... 33 3.1 Jenis Penelitian... 33 3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian... 33 3.2.1 Lokasi Penelitian... 33 3.2.2 Waktu Penelitian... 33 3.3 Informan Penelitian... 33 3.4 Metode Pengumpulan Data... 34 3.5 Pengolahan Data... 34 3.6 Metode Analisis Data... 34 BAB IV HASIL PENELITIAN... 36 4.1 Deskripsi Lokasi Penelitian... 36 4.1.1 Sejarah Singkat Puskesmas Galang... 36 4.1.2 Demografi... 36 4.1.3 Sarana Kesehatan... 37 4.1.4 Tenaga Kesehatan... 38 4.1.5 Sarana Prasarana Kesehatan di Puskesmas Galang... 38 4.1.6 Alur Pelayanan di Puskesmas Galang... 39 4.2 Pelaksanaan Rujukan Pasien Peserta JKN... 40 4.2.1 Ketenagaan Kesehatan... 40 4.2.2 Sarana dan Prasarana Kesehatan... 43 4.2.3 Ketersediaan Obat... 48 4.2.4 Alur Pelaksanaan Rujukan... 58 BAB V PEMBAHASAN... 61 5.1 Ketenagaan Kesehatan... 61 5.2 Sarana dan Prasarana Kesehatan... 63 5.3 Ketersediaan Obat... 64 5.4 Alur Pelaksanaan Rujukan... 66 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN... 69 6.1. Kesimpulan... 69 6.2. Saran... 69 DAFTAR PUSTAKA... 71

DAFTAR TABEL Halaman Tabel 2.1 Standar Ketenagaan Minimal SDMK Puskesmas... 15 Tabel 4.1 Distribusi Jumlah Penduduk Berdasarkan Desa dan Jumlah Penduduk Menurut Kelompok Umur dan Jenis Kelamin di Wilayah Kerja Puskesmas Galang... 37 Tabel 4.2 Data Sarana Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas Galang... 37 Tabel 4.3 Data Tenaga Kesehatan Puskesmas Galang... 38 Tabel 4.4 Data Sarana dan Prasarana Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas Galang... 38 Tabel 4.5 Kebutuhan Jumlah Standar Ketenagaan Puskesmas Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Wilayah Pedesaan... 43 Tabel 4.6 Lampiran Permenkes No.75 tahun 2014 Tentang Puskesmas Bagian Persyaratan Peralatan Puskesmas di Ruangan Pemerikasaan Umum... 46 Tabel 4.7 Hasil Observasi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK 02.02/Menkes/523/2015 Tentang Formularium Nasional di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama... 50

DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.3 Kerangka Pikir... 32 Gambar 4.1 Alur Pelayanan di Puskesmas Galang... 39

DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1. Pedoman Wawancara... 73 Lampiran 2. Hasil Wawancara... 78 Lampiran 3. Surat Ijin Penelitian... 85 Lampiran 4. Surat Keterangan Selesai Penelitians... 86

RIWAYAT HIDUP Penulis bernama Fany Sefana Raz Singarimbun yang lahir pada tanggal 13 Maret tahun 1996 dan beragama Islam. Saat ini penulis bertempat tinggal di Jln. Galinda Raya II, Kelurahan Galang Kota, Kecamatan Galang, Kabupaten Deli Serdang, Kode Pos 20585. Penulis merupakan anak pertama dari tiga bersaudara oleh pasangan Ayahanda Zakaria Singarimbun dan Ibunda Riza Rasmida Purba. Pendidikan formal penulis dimulai dari Sekolah Dasar Negeri No. 107430 Galang pada tahun 2001 dan selesai tahun 2007, lalu melanjutkan pendidikan sekolah menengah pertama di SMP Negeri 1 Galang pada tahun 2007 dan selesai tahun 2010, lalu melanjutkan sekolah menengah atas di SMA Negeri 1 Galang pada tahun 2010 dan selesai tahun 2013, pada tahun 2013 penulis melanjutkan pendidikan S1 di Fakultas Kesehatan Masyarakat dan selesai pada tahun 2017.

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Pusat kesehatan masyarakat disebut sebagai fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama, dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi tingginya (Permenkes RI No. 75 Tahun 2014). Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. Puskesmas diselenggarakan oleh pemerintah untuk melakukan upaya kesehatan yaitu upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan. Salah satu upaya pelayanan perseorangan adalah rujukan (Permenkes RI No.75 Tahun 2014). Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas masalah kesehatan masyarakat dan kasus-kasus penyakit yang dilakukan secara timbal balik baik secara vertikal maupun horizontal meliputi sarana, rujukan teknologi, rujukan tenaga ahli, rujukan operasional, rujukan kasus, rujukan ilmu pengetahuan dan rujukan bahan pmeriksaan laboratorium (Permenkes RI No. 922 Tahun 2008). Pelayanan kesehatan di Indonesia dilaksanakan secara berjenjang, dimulai dari pelayanan kesehatan dasar oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama. Pelayanan

kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat di berikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama, kecuali dalam keadaan gawat darurat (Permenkes RI No. 001 Tahun 2012). Sistem rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal. Rujukan horizontal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap. Rujukan vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya (Permenkes RI No. 001 Tahun 2012). Manfaat sistem rujukan adalah pelayanan yang diberikan sedekat mungkin ke tempat pasien, berarti bahwa pertolongan dapat diberikan lebih cepat, murah dan secara psikologis memberi rasa aman pada pasien dan keluarga. Dengan adanya penataran yang teratur diharapkan pengetahuan dan keterampilan petugas daerah makin meningkat sehingga makin banyak kasus yang dapat dikelola di daerahnya masing-masing (Syafrudin,2009). Dalam menjalankan pelayanan kesehatan fasilitas kesehatan tingkat pertama dan tingkat lanjutan wajib melakukan sistem rujukan dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku seperti terbatasnya jenis dan

jumlah obat yang sesuai dengan standar dalam Formularium Nasional (Fornas), standar alat kesehatan yang tercantum dalam Kompendium Alat Kesehatan dan standart pelayanan lainnya yang tercantum dalam JKN serta peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang tidak sesuai dengan sistem rujukan dapat dimasukkan dalam kategori pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur sehingga tidak dapat dibayarkan oleh BPJS (Panduan Praktis Sistem Rujukan Berjenjang oleh BPJS Kesehatan). Melalui JKN, sistem pelayanan kesehatan diharapkan dapat meningkatkan jangkauan layanan kesehatan dan berpihak pada masyarakat. Untuk optimalisasi mutu layanan kesehatan, Kementerian Kesehatan telah merancang penguatan pengelolaan kesehatan dengan mengacu pada sistem kesehatan nasional (SKN) tahun 2012. Salah satu penekanan adalah kebijakan penguatan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat pertama sebagai lini terdepan. Selain itu pengelolaan layanan kesehatan berjenjang perlu diperkuat agar cakupan pelayanan kesehatan berkualitas, adil, dan merata (Soewondo, 2014). Kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di FKTP yaitu, kasus pelayanan primer yang mengacu pada kompetensi dokter umum, kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan; dan kasus medis yang termasuk dalam Program Rujuk Balik BPJS Kesehatan seperti kasus Hipertensi, Diabetes Mellitus (kencing manis), asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), stroke, epilepsy, schizofren, Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) dan Jantung (Info BPJS Kesehatan Edisi XI tahun 2014).

Setiap peserta memiliki hak mendapatkan pelayanan kesehatan tingkat pertama. Fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan untuk peserta JKN terdiri atas fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) dan fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan (FKRTL). FKTP dimaksud adalah: (1) Puskesmas atau yang setara; (2) Praktik Dokter; (3) Praktik dokter gigi; (4) Klinik Pratama atau yang setara; (5) Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara. Lalu untuk Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) berupa: (1) Klinik utama atau yang setara; (2) Rumah Sakit Umum; (3) Rumah Sakit Khusus. (Permenkes No. 28 Tahun 2014). Puskesmas Galang merupakan salah satu Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Deli Serdang yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama dalam era BPJS terkait Jaminan Kesehatan Nasional yang memiliki kewenangan melakukan pelayanan kesehatan primer mencakup 144 penyakit.puskesmas Galang terletak di Kabupaten Deli Serdang, dan memiliki wilayah kerja sebanyak 15 desa sebagai wilayah kerjanya, yaitu Galang Kota, Jaharun A, Jaharun B, Sungai Putih, Sungai Karang, Galang Suka, Timbang Deli, Paku, Kramat Gajah, Galang Barat, Bandar Kuala, Kotangan, Tanah Abang, Titi Besi, dan Pulo Tagor Baru. Distribusi penduduk di wilayah kerja Puskesmas Galang adalah sebesar 42.031 jiwa, dengan laki-laki 21.100 jiwa dan perempuan 20.931 jiwa. Oleh karena itu jumlah pasien yang menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan di Puskesmas Galang cukup banyak. Dalam melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan, Puskesmas Galang didukung oleh fasilitas meliputi gedung permanen, poli KIA/KB, poli umum, poli

gigi, ruang apotek, ruang labolatorium sederhana, ruang tunggu pasien, gudang inventaris/barang, ruangan tindakan/ugd. alat-alat di Puskesmas Galang meliputi pemeriksaan fisik, alat-alat suntik dan alat-alat p3k, timbangan berat badan, satu dental set unit, lemari pendingin, dan alat-alat imunisasi. Berdasarkan pengamatan yang dilakukan peneliti, alur pemberian rujukan di Puskesmas Galang adalah sebagai berikut, pasien datang ke puskesmas, mendaftarkan diri ke bagian pendaftaran atau ruang kartu, lalu pasien menuju ke ruang tunggu pasien, kemudian pasien diarahkan menuju poli yang sesuai dengan keluhannya. Setelah itu dilanjutkan pada proses pemeriksaan serta konsultasi dengan dokter, kemudian dilakukan diagnosa oleh dokter apakah pasien perlu mendapat rujukan atau tidak. Pasien yang dapat ditangani oleh pihak puskesmas akan diarahkan ke kamar obat lalu pulang, tetapi bagi Pasien yang tidak dapat ditanggani oleh puskesmas karena berbagai pertimbangan seperti jenis penyakit, kebutuhan penanganan lanjut, ketersediaan obat dan fasilitas yang kurang mendukung, maka pasien dapat dirujuk ke pelayanan lanjutan dengan membawa surat rujukan. Pada tahun 2013 jumlah kunjungan kasus pasien peserta ASKES ke Puskesmas Galang adalah sebesar 3.896 kunjungan kasus dan jumlah rujukan adalah sebesar 965 kunjungan kasus (24,8%). Pada tahun 2014 jumlah kunjungan kasus pasien peserta JKN di Puskesmas Galang adalah sebesar 4.033 kunjungan kasus dan jumlah rujukan sebanyak 1.077 kunjungan kasus (26,7%). Pada tahun 2015 jumlah kunjungan kasus pasien peserta JKN mengalami peningkatan yaitu sebesar 4.604 kunjungan kasus, sementara jumlah rujukan sebanyak 1.271

kunjungan kasus (27,6%). Pada tahun 2016 jumlah kunjungan kasus pasien peserta JKN sebanyak 5.619 kunjungan kasus dan jumlah rujukan sebanyak 1.754 kunjungan kasus (31,2%) (Profil Puskesmas Galang). Melalui salah satu pernyataan dalam harian nasional terkait dengan program JKN melalui program BPJS Kesehatan Kepala Grup Manajemen BPJS Kesehatan Erna Wijaya Kusuma mengatakan idealnya angka rujukan tidak lebih dari 15% dari kunjungan, kini kondisinya diatas 15 %, tingginya angka rujukan yang tidak perlu akan berdampak pada meningkatnya kunjungan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut yang akan menelan biaya yang lebih besar, dan membebani pembiayaan oleh BPJS Kesehatan. Berdasarkan hasil survei pendahuluan dengan melakukan wawancara kepada petugas kesehatan, diasumsikan faktor tingginya rujukan yang disebabkan oleh pasien yang sudah pernah dirujuk meminta rujukan ulang, fasilitas sarana kesehatan yang belum mendukung seperti untuk penanganan pada penyakit tertentu yang harus dilakukan secara spesialis, dan ketidaktersediaan obat karena permintaan obat oleh pasien yang tinggi. Namun adapun pendapat yang diberikan pasien, bahwa beliau sudah berulang kali berobat namun tak kunjung sembuh dan meminta untuk dirujuk ke rumah sakit. Penyakit yang paling banyak dirujuk adalah penyakit diabetes mellitus, penyakit jantung, dan gastritis, jenis penyakit ini merupakan penyakit yang wajib ditangani di pelayanan tingkat pertama sesuai dengan panduan pelayanan medis bagi dokter di fasilitas kesehatan primer. Kondisi ini menunjukkan bahwa tingkat rujukan rawat jalan tingkat pertama di Puskesmas Galang tergolong tinggi, karena di era Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN), Puskesmas memiliki wewenang melaksanakan 144 diagnosa penyakit secara baik dan tuntas. Keadaan ini menggambarkan bahwa Puskesmas Galang belum dapat menjalankan fungsinya sebagai penapis rujukan (gatekeeper). Menurut penelitian Gulo (2015) Puskesmas Botombawo dalam memberikan pelayanan kesehatan seperti pelakasanaan rujukan masih belum sesuai dengan prosedur yang telah di tetapkan, sumber daya manusia yang sudah ada di puskesmas masih belum sesuai dengan standar puskesmas baik dari kuantitas dan kualitasnya, fasilitas kesehatan alat kesehatan dan sarana prasarana di puskesmas belum lengkap dan belum bisa untuk menangani 155 penyakit yang dibebankan kepada puskesmas dalam era JKN, jenis dan jumlah obat yang terdapat di puskesmas masih belum terpenuhi sesuai dengan kebutuhan dan belum sesuai dengan standar daftar obat dalam Formularium Nasional. Menurut penelitian Ali (2014), menunjukkan bahwa pemahaman petugas tentang kebijakan sistem rujukan Puskesmas Siko Dan Puskesmas Kalumata Kota Ternate masih tergolong kurang baik, ketersediaan obat- obatan dan bahan habis pakai dalam kategori cukup baik namun masih ada kendala keterlambatan serta sering terjadi kekosongan stok obat, ketersediaan fasilitas dan alat kesehatan medis fasilitas pelayanan kesehatan masih minim serta pemahaman petugas tentang fungsi Puskesmas sebagai pintu masuk/penapis rujukan cukup baik meskipun dalam prakteknya sering tidak mengikuti aturan yang ditetapkan. Menurut Meliala (2012), peneliti Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, penting untuk segera menata sistem rujukan pelayanan kesehatan. Setiap orang sakit seharusnya berobat lebih

dahulu di fasilitas kesehatan primer, dan hanya yang benar-benar membutuhkan layanan dokter spesialis atau sub spesialis yang dirujuk ke rumah sakit. Idealnya, dari 1.000 pasien, hanya 21 orang yang dirujuk ke rumah sakit sekunder, dan 1 orang ke rumah sakit tertier. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas, maka yang menjadi perumusan masalah dalam penelitian ini adalah sebagai berikut: 1. Bagaimana mengidentifikasi ketersediaan tenaga kesehatan di Puskesmas Galang. 2. Bagaimana mengidentifikasi ketersediaan sarana (fasilitas alat) puskesmas sesuai dengan Kompendium Alat Kesehatan di Puskesmas Galang. 3. Bagaimana mengidentifikasi ketersediaan obat di Puskesmas Galang sesuai dengan Formularium Nasional. 4. Bagaimana mengidentifikasi alur rujukan di Puskesmas Galang. 1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi bagaimana Pelaksanaan Rujukan Pasien Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas Galang. 1.3.2 Tujuan Khusus 1. Mengidentifikasi ketersediaan tenaga kesehatan di Puskesmas Galang. 2. Mengidentifikasi ketersediaan sarana (fasilitas alat) puskesmas sesuai dengan Kompendium Alat Kesehatan di Puskesmas Galang.

3. Mengidentifikasi ketersediaan obat di Puskesmas Galang sesuai dengan Formularium Nasional. 4. Mengidentifikasi alur rujukan di Puskesmas Galang. 1.4 Manfaat Penelitian 1. Bagi Puskesmas Galang sebagai masukan untuk meningkatkan pelayanan secara optimal agar pelayanan yang diberikan dapat terlaksana sesuai fungsi puskesmas sebagai penapis rujukan (Gatekeeper). 2. Sebagai referensi yang dapat dijadikan bacaan dan panduan oleh peneliti selanjutnya dalam melakukan penelitian yang berhubungan dengan pelaksanaan rujukan puskesmas.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pusat Kesehatan Masyarakat Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya (Permenkes RI, 2014). Puskesmas merupakan Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) dinas kesehatan kabupaten/kota, sehingga dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, akan mengacu pada kebijakan pembangunan kesehatan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota bersangkutan, yang tercantum dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) dan Rencana Lima Tahunan dinas kesehatan kabupaten/kota (Permenkes RI, 2016). Puskesmas berkewajiban menyelenggarakan pelayanan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menjadi tanggung jawab puskesmas meliputi: a. Pelayanan kesehatan perorangan adalah pelayanan yang bersifat pribadi (private goods) dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan perseorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit. b. Pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan yang bersifat publik (public goods) dengan tujuan utama untuk memelihara dan meningkatkan

kesehatan serta mencegah penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Pelayanan kesehatan masyarakat tersebut antara lain promosi kesehatan, pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan, perbaikan gizi, peningkatan kesehatan keluarga, keluarga berencana, serta berbagaiprogram kesehatan masyarakat lainnya. (Permenkes, 2014) 2.1.1 Prinsip-prinsip Puskesmas Prinsip-prinsip puskesmas meliputi: 1. Paradigma sehat, Puskesmas mendorong seluruh pemagku kepentingan untuk berkomitmen dalam upaya mencegah dan mengurangi resiko kesehatan yang dihadapi individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. 2. Pertanggungjawaban wilayah, Puskesmas menggerakkan dan bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya. 3. Kemandirian masyarakat, Puskesmas mendorong kemandirian hidup sehat bagi individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. 4. Pemerataan, Puskesmas menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang dapat diakses dan terjangkau oleh seluruh masyarakat diwilayah kerjanya secara adil tanpa membedakan status sosial, ekonomi, agama. 5. Teknologi tepat, Puskesmas menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan memanfaatkan teknologi tepat guna yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan mudah dimanfaatkan dan tidak berdampak bagi lingkungan. 6. Keterpaduan dan kesinambungan, guna Puskesmas mengintegrasikan dan

mengoordinasikan penyelenggraan UKM dan UKP lintas program dan lintas sektor serta melaksanakan Sistem Rujukan yang didukung dengan manajemen Puskesmas. (Permenkes RI, 2014) 2.1.2 Fungsi Puskesmas Fungsi puskesmas dalam melaksanakan tugasnya yaitu melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat, Puskesmas menyelenggarakan fungsi : 1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya, yaitu: a. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan masyarakat dan analisis kebutuhan pelayanan yang diperlukan; b. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan; c. Melaksanakan komunikasi, informasi, reduksi, dan pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan; d. Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang bekerja sama dengan sektor terkait; e. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya kesehatan berbasis masyarakat; f. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia Puskesmas; g. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan; h. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses, mutu, dan cakupan Pelayanan Kesehatan.

2. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya, yaitu : a. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu; b. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang mengutamakan upaya promotif dan preventif; c. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang berorientasi pada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat; d. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang mengutamakan keamanan dan keselamatan pasien, petugas dan pengunjung; e. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan dengan prinsip koordinatif dan kerja sama inter dan antar profesi; f. Melaksanakan rekam medis; g. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan akses pelayanan kesehatan; h. Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan; i. Mengoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan j. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan (Permenkes, 2014) 2.1.3 Ketersediaan Obat Penyedia obat di Puskesmas berpedoman kepada Fornas dapat dilaksanakan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) Dinas Kesehatan melalui e- purchasing berdasarkan e-catalogue (Kepdirjen Binfar dan Alkes, 2014).

Pelayanan obat untuk peserta JKN pada fasilitas kesehatan mengacu pada daftar obat sesuai dengan standar Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Tentang Formularium Nasional dan harga obat yang tercantum dalam e-katalog obat. Obat-obatan tersebut diajukan oleh tiap Puskesmas ke Dinas Kesehatan berdasarkan pola konsumsi dimasing-masing puskesmas. Penggunaan obat di luar dari Formularium nasional di FKTP dapat digunakan apabila sesuai dengan indikasi medis dan sesuai dengan standarpelayanan kedokteran (Kemenkes, 2014). Berdasarkan hasil penelitian Gulo (2015) di Puskemas Botombawo kebutuhan obat di puskesmas sebenarnya masih belum terpenuhi. Puskesmas melakukan proses perencanaan dengan mengajukan Lembar Permintaan dan Lembar Pemakaian Obat (LPLPO) kepada Bidang Yankes di Dinas Kesehatan Kabupaten Nias, kemudian pihak Dinas kesehatan melakukan verifikasi LPLPO dari puskesmas tersebut tetapi selama ini yang sering ditemui kendalanya perencanaan yang disampaikan oleh puskesmas terkadang tidak sesuai dengan permintaan obat oleh puskesmas sehingga pihak puskesmas dalam melakukan pelayanan kadang terkendala. 2.1.4 Sumber Daya Manusia Sumber daya manusia di Puskesmas terdiri atas Tenaga Kesehatan dan tenaga non kesehatan. Jenis dan jumlah Tenaga Kesehatan dan tenaga non kesehatan dihitung berdasarkan analisis beban kerja, dengan mempertimbangkan jumlah pelayanan yang diselenggarakan, jumlah penduduk dan persebarannya, karakteristik wilayah kerja, luas wilayah kerja, ketersediaan fasilitas pelayanan

kesehatan tingkat pertama lainnya di wilayah kerja, dan pembagian waktu kerja (Permenkes RI, 2014) Jenis Tenaga Kesehatan paling sedikit terdiri atas: a. Dokter atau dokter layanan primer b. Dokter gigi c. Perawat d. Bidan e. Tenaga kesehatan masyarakat f. Tenaga kesehatan lingkungan g. Ahli teknologi laboratorium medik h. Tenaga gizi i. Tenaga kefarmasian Tenaga non kesehatan sebagaimana harusdapat mendukung kegiatan ketatausahaan, administrasi keuangan,sistem informasi, dan kegiatan operasional lain di Puskesmas (Permenkes, 2014). Standar Ketenagaan Minimal SDMK Puskesmas berdasarkan Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas, sebagai berikut: Tabel 2.1 Standar Ketenagaan Minimal SDMK Puskesmas No. Jenis Tenaga Puskesmas Kawasan Perkotaan 1 Dokter atau dokter layanan Non Rawat Inap Rawat Inap Puskesmas Kawasan Pedesaan Non Rawat Inap Rawat Inap Puskesmas kawasan Terpencil dan Sangat Terpencil Non Rawat Inap Rawat Inap 1 2 1 2 1 2

primer 2 Dokter gigi 1 1 1 1 1 1 3 Perawat 5 8 5 8 5 8 4 Bidan 4 7 4 7 4 7 5 Tenaga Kesmas 2 2 1 1 1 1 6 Tenaga kesling 1 1 1 1 1 1 7 Ahli teknologi Lab. medik 1 1 1 1 1 1 9 Tenaga 1 2 1 1 1 1 kefarmasian 10 Tenaga 3 3 2 2 2 2 Adminintrasi 11 Pekarya 2 2 1 1 1 1 Jumlah 22 31 19 27 19 27 Keterangan: Standar ketenagaan sebagaimana tersebut diatas: 1. Merupakan kondisi minimal yang diharapkan agar Puskesmas dapat terselenggara dengan baik. 2. Belum termasuk tenaga di Puskesmas Pembantu dan Bidan Desa. 2.1.5 Standar Kompetensi Tenaga Kesehatan Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan (Permenkes, 2014). Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas, penuh tanggung jawab yang dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh masyarakat dalam melaksanakan tugas-tugas di bidang pekerjaan tertentu. Tenaga kesehatan wajib memiliki pengetahuan dan keterampilan di bidang kesehatan yang dinyatakan dengan ijazah dari lembaga pendidikan. Penting bagi puskesmas untuk merekrut tenaga kesehatan yang kompeten agar masyarakat mau menggunakan

pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas (Undang-undang, 2009). 2.1.5.1 Standar Kompetensi Dokter 1. Kasus-kasus etika dalam pelayanan kedokteran; Agama sebagai nilai moral yang menentukan sikap dan perilaku manusia; 2. Aspek agama dalam praktik kedokteran; 3. Pluralisme keberagamaan sebagai nilai sosial di masyarakat dan toleransi; 4. Konsep masyarakat (termasuk pasien) mengenai sehat dan sakit; 5. Aspek-aspek sosial dan budaya masyarakat terkait dengan pelayanan kedokteran (logiko sosio budaya); 6. Hak, kewajiban, dan tanggung jawab manusia terkait bidang kesehatan; 7. Pengertian bioetika dan etika kedokteran (misalnya pengenalan teori-teori bioetika, filsafat kedokteran, prinsip-prinsip etika terapan, etika klinik); 8. Kaidah Dasar Moral dalam praktik kedokteran; 9. Pemahaman terhadap KODEKI (Kode Etik Kedokteran Indonesia) dan sistem nilai lain yang terkait dengan pelayanan kesehatan; 10. Teori-teori pemecahan 11. Penjelasan mengenai hubungan antara hukum dan etika (persamaan dan perbedaan); 12. Prinsip-prinsip dan logika hukum dalam pelayanan kesehatan; 13. Peraturan perundang-undangan dan peraturan-peraturan lain di bawahnya yang terkait dengan praktik kedokteran; 14. Permasalahan etiko medico legal dalam pelayanan kesehatan dan cara pemecahannya;

15. Hak dan kewajiban dokter; 16. Profesionalisme dokter (sebagai bentuk kontrak sosial, pengenalan terhadap karakter profesional, kerja sama tim, hubungan interprofesional dokter dengan ptenaga kesehatan yang lain); 17. Penyelenggaraan praktik kedokteran yang baik di Indonesia; 18. Dokter sebagai bagian dari masyarakat umum dan masyarakat profesi (IDI dan organisasi profesi lain yang berkaitan dengan profesi kedokteran); 19. Dokter sebagai bagian Sistem Kesehatan Nasional; 20. Pancasila dan kewarganegaraan dalam konteks sistem pelayanan kesehatan. (Konsil Kedokteran Indonesia, 2012). 2.1.6 Sarana dan Fasilitas Kesehatan Sarana dan fasilitas yang ada di pelayanan kesehatan menjadi salah satu faktor penting dalam mendukung terselenggaranya pelayanan yang berkualitas bagi masyarakat. Peralatan kesehatan di puskesmas harus sesuai dengan Kemenkes No.118/Menkes/SK/IV/2014 Tentang Kompedium Alat Kesehatan, serta memenuhi persyaratan: (a) standar mutu, keamanan, keselamatan; (b) memiliki izin edar sesuai ketentuan peraturan perundangundangan; dan (c) diuji dan dikalibrasi secara berkala oleh institusi penguji dan pengkalibrasi yangberwenang. Kelengkapan sarana di Puskesmas adalah salah satu alasan mengapa masyarakat ingin berobat ke Puskesmas, Sarana puskesmas yaitu sarana kesehatan yang meliputi: (a) kulkas; (b) Imunisasi KIT; (c) Meja Ginekologi; (d) Tempat tidur; (e) Lemari; (f) Kursi; (h) White board (Permenkes, 2014).

Berdasarkan hasil penelitian Gulo (2015) yang dilaksanakan di Puskesmas Botombawo didapat kelengkapan sarana dan prasarana puskesmas yang sangat terbatas sehingga akan mempengaruhi dokter dalam memberikan pelayanan dan terpaksa memberikan rujukan kepada pasien. 2.1.7 Konsep Gatekeeper Konsep Gatekeeper adalah konsep sistem pelayanan kesehatan dimana fasilitas kesehatan tingkat pertama yang berperan sebagai pemberi pelayanan kesehatan dasar berfungsi optimal sesuai standar kompetensinya dan memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan medik. Puskesmas sebagai gatekeeper berfungsi sebagai kontak pertama pasien, penapis rujukan serta kendali mutu dan biaya (BPJS, 2014). Fasilitas kesehatan tingkat pertama yang berfungsi optimal sebagai gatekeeper biasanya akan memberikan iuran kualitas kesehatan yang lebih baik kepada peserta, akan mengurangi beban negara dalam pembiayaan kesehatan karena mampu menurunkan angka kesakitan dan mengurangi kunjungan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan serta terdistribusi lebih besar dibandingkan dengan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan sehingga akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan lebih tinggi (BPJS, 2014). Puskesmas memiliki empat fungsi pokok sebagai gatekeeper yaitu: 1. Kontak pertama pelayanan (First Contact) Fasilitas kesehatan tingkat pertama merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan. 2. Pelayanan berkelanjutan (Continuity)

Hubungan fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan peserta dapat berlangsung secara berkelanjutan/kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal. 3. Pelayanan paripurna (Comprehensiveness) Fasilitas kesehatan tingkat pertama memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif. 4. Koordinasi pelayanan (Coordination) Fasilitas kesehatan tingkat pertama melakukan koordinasi pelayanan dengan penyelenggara kesehatan lainnya dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai kebutuhannya (BPJS, 2014). 2.2 Sistem Rujukan 2.2.1 Pengertian Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggungjawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupunhorizontal. Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan pemberi pelayanan kesehatan. Peserta asuransi kesehatan komersial mengikuti aturan yang berlaku sesuai dengan ketentuan dalam polis asuransi dengan tetap mengikuti pelayanan kesehatan yang berjenjang (Permenkes, 2012). Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib

dilaksanakan oleh peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial, dan seluruh fasillitas kesehatan (BPJS, 2014). 2.2.2 Tata Cara Pelaksanaan Sistem Rujukan Berjenjang Dalam buku Panduan Praktis Sistem Rujukan Berjenjang BPJS Kesehatan,tata cara pelaksanaan sistem rujukan berjenjang adalah: 1. Sistem rujukan pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis, yaitu: a. Dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama. b. Jika diperlukan pelayanan lanjutan oleh spesialis, maka pasien dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat kedua. c. Pelayanan kesehatan tingkat kedua di faskes sekunder hanya dapat diberikan atas rujukan dari faskes primer. d. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga di faskes tersier hanya dapat diberikan atas rujukan dari faskes sekunder dan faskes primer. 2. kesehatan di faskes primer yang dapat dirujuk langsung ke faskes tersier hanya untuk kasus yang sudah ditegakkan diagnosis dan rencana terapinya, merupakan pelayanan berulang dan hanya tersedia di faskes tersier. 3. Ketentuan pelayanan rujukan berjenjang dapat dikecualikan dalam kondisi a. Terjadi keadaan gawat darurat b. Bencana c. Kekhususan permasalahan kesehatan pasien

d. Pertimbangan geografis; dan e. Pertimbangan ketersediaan fasilitas 4. Pelayanan oleh bidan dan perawat a. Dalam keadaan tertentu, bidan atau perawat dapat memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. b. Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama kecuali dalam kondisi gawat darurat dan kekhususan permasalahan kesehatan pasien, yaitu kondisi di luar kompetensi dokter dan/atau dokter gigi pemberipelayanan kesehatan tingkat pertama 5. Rujukan Parsial a. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi pelayanan kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang merupakan satu rangkaian perawatan pasien di Faskes tersebut. b. Rujukan parsial dapat berupa: 1. pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau tindakan. 2. pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang c. Apabila pasien tersebut adalah pasien rujukan parsial, maka penjaminan pasien dilakukan oleh fasilitas kesehatan perujuk.

2.2.3 Macam-macam Rujukan Menurut Trihono (2005), macam-macam rujukan terdiri atas : 1. Menurut tata hubungannya a. Rujukan internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke puskesmas induk. b. Rujukan eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat inap) maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah). 2. Menurut lingkup pelayanannya a. Rujukan medik adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Misalnya, merujuk. b. pasien puskesmas dengan penyakit kronis (jantung koroner, hipertensi, diabetes mellitus) ke rumah sakit umum daerah. c. Rujukan kesehatan adalah rujukan pelayanan yang umumnya berkaitan dengan upaya peningkatan promosi kesehatan (promotif) dan pencegahan (preventif). 3. Rujukan secara konseptual a. Rujukan upaya kesehatan perorangan yang pada dasarnya menyangkut masalah medik perorangan yang antara lain meliputi: 1. Rujukan kasus untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan operasional dan lain-lain.

2. Rujukan bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium klinik yang lebih lengkap. 3. Rujukan ilmu pengetahuan antara lain dengan mendatangkan atau mengirim tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk melakukan tindakan, memberi pelayanan, ahli pengetahuan dan teknologi dalam meningkatkan kualitas pelayanan. b. Rujukan upaya kesehatan masyarakat pada dasarnya menyangkut masalah kesehatan masyarakat yang meluas meliputi: 1. Rujukan sarana berupa antara lain bantuan laboratorium dan teknologi kesehatan. 2. Rujukan tenaga dalam bentuk antara lain dukungan tenaga ahli untuk penyidikan sebab dan asal usul penyakit atau kejadian luar biasa suatu penyakit serta penanggulangannya pada bencana alam, gangguan kamtibmas, dan lain-lain. c. Rujukan operasional berupa antara lain bantuan obat, vaksin, pangan pada saat terjadi bencana, pemeriksaan bahan spesimen) bila terjadi keracunan massal, pemeriksaan air minum penduduk, dan sebagainya. d. Dari puskesmas ke instansi lain yang lebih kompeten baik intrasektoral maupun lintas sektoral. e. Bila rujukan di tingkat kabupaten atau kota masih belum mampu menanggulangi, bisa diteruskan ke provinsi atau pusat.

2.2.4 Indikasi Rujukan Dalam hal peserta memerlukan Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas indikasi medis, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan Sistem Rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan (Permenkes, 2013). Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu dari kriteria TACC (Time-Age-Complication-Comorbidity) berikut: 1. Time, jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi kronis atau melewati Golden Time Standard. 2. Age, jika usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan meningkatkan risiko komplikasi serta risiko kondisi penyakit lebih berat. 3. Complication, jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien. 4. Comorbidity, jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang memperberat kondisi pasien. Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi dasar bagi dokter untuk melakukan rujukan demi menjamin keberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan pasien. (Permenkes, 2014). Peserta memerlukan pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, Peserta wajib membawa surat rujukan dari Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan tingkat pertama lain yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan

gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan geografis (Permenkes, 2013). 2.2.5 Persyaratan Sistem Rujukan Adapun dengan demikian pelaksanaan rujukan yang ada di Indonesia mempunyai syarat-syarat sebagai berikut: a. Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang, sesuai kebutuhan medis dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama; b. Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama; c. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama; d. Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama; e. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ketentuan diatas dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan geografis; f. Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan pemberi pelayanan kesehatan; g. Peserta asuransi kesehatan komersial mengikuti aturan yang berlaku sesuai dengan ketentuan dalam polis asuransi dengan tetap mengikuti pelayanan kesehatan yang berjenjang; h. Setiap orang yang bukan peserta jaminan kesehatan atau asuransi

kesehatan sosial, dapat mengikuti sistem rujukan. i. Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya. j. Persetujuan diberikan setelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang. k. Penjelasan tersebut sekurang-kurangnya meliputi: Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan; alasan dan tujuan dilakukan rujukan; risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan; transportasi rujukan; dan risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan. (Permenkes, 2012). 2.3 Jaminan Kesehatan Nasional 2.3.1 Pengertian Jaminan Kesehatan Nasional Jaminan kesehatan nasioanal adalah perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah (Permenkes RI, 2014). Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem Jaminan Sosial Nasional ini diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi Kesehatan Sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak (Undangundang, 2004).

2.3.2 Prinsip-prinsip Jaminan Kesehatan Nasional Penyelenggaraan JKN mengacu pada prinsip-prinsip SJSN seperti yang dijelaskan dalam Undang-undang nomor 40 Tahun 2004 tentang SJSN adalah sebagai berikut: 1. Prinsip kegotongroyongan Dalam SJSN, prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang sakit. Hal ini terwujud karena kepesertaan SJSN bersifat wajib untuk seluruh penduduk, tanpa pandang bulu. Dengan demikian, melalui prinsip gotong-royong jaminan sosial dapat menumbuhkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. 2. Prinsip Nirlaba Pengelolaan dana amanat oleh BPJS adalah nirlaba bukan untuk mencari laba. Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya kepentingan peserta. 3. Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilititas, efisiensi, dan efektivitas Prinsip prinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya. 4. Prinsip portabilitas Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 5. Prinsip kepesertaan bersifat wajib

Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. Tahapan pertama dimulai dari pekerja di sektor formal, bersamaan dengan itu sektor informal dapat menjadi peserta secara mandiri, sehingga pada akhirnya SJSN dapat mencakup seluruh rakyat. 6. Prinsip dana amanat Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada badan-badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta. 7. Prinsip hasil pengelolaan dana jaminan sosial Dana yang diperoleh dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta. 2.3.3 Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional terdiri atas 2 (dua) jenis, yaitu manfaat medis berupa pelayanan kesehatan dan manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans. Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan. Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis (Permenkes, 2014). Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan: