BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan sekaligus investasi untuk keberhasilan pembangunan bangsa. Kesehatan juga merupakan salah satu unsur dari kesejahteraan umum yang merupakan tujuan negara seperti yang diamanahkan di dalam Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia tahun 1945. Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 tahun 2009 pasal 4 dan 5 juga menyatakan bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumberdaya di bidang kesehatan, hak memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau dan setiap orang berhak secara mandiri dan bertanggungjawab menentukan sendiri pelayanan kesehatan yang diperlukan bagi dirinya. Untuk itu diselenggarakan pembangunan kesehatan secara menyeluruh agar terwujud derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Sejak diberlakukannya Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah dan Undang-Undang Nomor 33 tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah, maka terjadi perubahan dalam penyelenggaraan tugas pemerintahan termasuk dalam bidang kesehatan. Pemerintah daerah diberikan kewenangan untuk mengembangkan 1
2 sistem kesehatan di daerah sesuai dengan kebutuhan masyarakatnya. Namun urusan pemerintahan di bidang kesehatan tetap merupakan urusan bersama (concurrent function) antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah yang diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten atau Kota (Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan, 2011). Pemerintah Daerah diwajibkan untuk meningkatkan pemerataan dan aksesibilitas pelayanan kesehatan bagi seluruh lapisan masyarakat, melalui pengembangan kegiatan dan penyediaan dukungan anggaran yang memadai sehingga mampu melaksanakan pembangunan kesehatan yang sesuai dengan masalah dan kebutuhan kesehatan setempat termasuk pemberdayaan masyarakat yang dalam pelaksanaannya berpedoman pada ketentuan mengenai Standar Pelayanan Minimal (SPM) dalam bidang pelayanan kesehatan (Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan, 2012). Sementara, Pemerintahan Pusat bertanggungjawab secara nasional atas keberhasilan pelaksanaan otonomi, walaupun pelaksanaan operasionalnya diserahkan kepada pemerintah dan masyarakat daerah yang bersangkutan. Pemerintah Pusat lebih banyak bersifat menetapkan kebijakan makro, norma, standarisasi, pedoman, kriteria, serta pelaksanaan supervisi, monitoring, evaluasi, pengawasan dan pemberdayaan ke daerah, sehingga otonomi dapat berjalan secara optimal (Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan, 2008)
3 Standar Pelayanan Minimal diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal dan khusus untuk bidang kesehatan telah diterbitkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan yang terdiri dari 18 jenis pelayanan, yang telah merefleksikan sebagian besar indikator MDGs (Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan, 2008). Pembangunan kesehatan yang telah dilaksanakan selama ini telah berhasil meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang ditandai dengan meningkatnya indikator pembangunan kesehatan. Tahun ini pembangunan kesehatan sedang berada di tengah periode Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2010-2014. Dalam pelayanan kesehatan ibu dan anak, cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan telah meningkat secara bermakna dari 61,4% pada tahun 2007 menjadi 87,4% tahun 2011. Cakupan imunisasi campak juga meningkat dari 67% menjadi 93,3%. Status gizi masyarakat juga menunjukkan peningkatan antara lain Prevalensi Gizi Kurang pada balita tahun 2010 sebesar 17,9% diharapkan akan turun menjadi 15% pada tahun 2015. Hasil tersebut tidak lepas dari berbagai upaya yang telah dilakukan oleh sarana pelayanan kesehatan termasuk puskesmas dan jaringannya serta UKBM seperti Poskesdes dan posyandu ( Kementerian Kesehatan RI, 2012). Namun demikian tantangan pembangunan kesehatan di masa mendatang akan semakin kompleks dengan hadirnya berbagai masalah kesehatan. Berbagai
4 masalah ini juga dihadapi oleh puskesmas sebagai ujung tombak sistem pelayanan kesehatan nasional. Puskesmas menghadapi berbagai masalah antara lain masalah sumber daya, rendahnya kinerja, adanya pandangan sebelah mata terhadap peran puskesmas, keterbatasan obat dan alat kesehatan, kesulitan geografis dan keterbatasan biaya operasional termasuk lemahnya pembinaan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ( Sulaeman, 2010). Beberapa pemerintah daerah mampu mencukupi kebutuhan biaya operasional kesehatan puskesmas di daerahnya namun tidak sedikit pula yang masih sangat terbatas kemampuannya, padahal puskesmas sangat berperan penting dalam melaksanakan pembangunan kesehatan dengan paradigma sehat yang menekankan pada upaya promotif dan preventif. Ditambah lagi dengan masalah disparitas antar berbagai determinan sosial di masyarakat meliputi perbedaan antar wilayah, antar pendidikan masyarakat, antar sosial ekonomi masyarakat dan determinan sosial lainnya (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Untuk menjawab segala tantangan, mempercepat pencapaian sasaransasaran pembangunan kesehatan di Indonesia dan menyelesaikan permasalahan yang dialami puskesmas, maka Kementerian Kesehatan telah melakukan terobosan melalui berbagai upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan. Satu diantaranya adalah Bantuan Operasional Kesehatan (BOK). Sesuai dengan Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan Tahun 2011 maka BOK diharapkan dapat berkontribusi meningkatkan akses dan pemerataan pelayanan
5 kesehatan masyarakat terutama melalui kegiatan promotif dan preventif, sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan dengan fokus pencapaian Millenium Development Goals (MDGs) pada tahun 2015 (Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan, 2011). Bantuan Operasional Kesehatan ini telah dimulai sejak tahun 2010 disertai dengan peningkatan jumlah dana yang diberikan dengan harapan agar puskesmas mampu menjalankan fungsinya dan menghasilkan pelayanan kesehatan yang semakin merata, berkualitas dan berkeadilan. Kebijakan BOK diharapkan dapat mendorong puskesmas untuk dapat mengidentifikasi permasalahan kesehatan di wilayahnya dan mampu membuat perencanaan yang baik untuk mengatasinya. Dana BOK yang diluncurkan oleh Pemerintah Pusat pada tahun 2012 ini adalah sebesar Rp48.326.625.000,00 jumlah ini telah mengalami peningkatan dari tahun 2011 yaitu sebesar Rp38.017.500.000,00. Sementara alokasi untuk Kota Sibolga pada tahun 2012 sebesar Rp414.000.000,00 yang juga mengalami kenaikan dari Rp320.000.000,00 pada tahun sebelumnya. Untuk realisasi penggunaan dana pada tahun 2010, 2011 dan 2012 adalah sebesar 100%. Namun meskipun demikian BOK tetap hanya berperan sebagai dana pendukung untuk membantu pemerintah daerah dalam menyelenggarakan pembangunan kesehatan terutama dalam upaya promotif dan preventif. Sehingga untuk itu pemerintah daerah harus tetap berkomitmen untuk meningkatkan alokasi anggaran kesehatan terutama dalam upaya promotif dan preventif demi terpenuhinya capaian SPM dan MDGs.
6 Hasil pencapaian Standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di Kota Sibolga untuk 2011 sebagian telah mencapai target nasional kecuali untuk Cakupan Pelayanan Anak Balita yang baru mencapai 87,77% dari target 90%, Cakupan Desa/Kelurahan UCI yang hanya 67,47% pada tahun 2011 dari target 100%, Cakupan Pemberian Makanan Pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan keluarga miskin yang mengalami jauh penurunan yaitu dari 60% pada tahun 2010 menjadi hanya 6,72% pada tahun 2011 dari target sebesar 100%, Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Siswa SD dan setingkat yang baru mencapai 62,29% dari target sebesar 100%, demikian juga dengan Cakupan Pelayanan Kesehatan Dasar Pasien Masyarakat Miskin yang hanya sebesar 68,44% dari target 100%, serta Cakupan Pelayanan Kesehatan Rujukan Pasien Masyarakat Miskin hanya 35,34% dari target 100% (Profil Kesehatan Kota Sibolga, 2011). Program BOK di Kota Sibolga telah memasuki tahun keempat namun dalam pelaksanaannya masih ditemukan berbagai permasalahan. Dari hasil studi pendahuluan yang dilakukan peneliti dengan melakukan wawancara dengan dua orang Kepala Puskesmas dan salah satu Pengelola BOK Puskesmas, mengatakan bahwa masih ada kendala dalam implementasi program ini diantaranya terlalu banyak dan rumitnya dokumen pertanggungjawaban yang harus dibuat sehingga sangat memberatkan bagi pengelola BOK yang belum terbiasa dengan sistem administrasi keuangan dan masih memiliki tugas pokok lain untuk dilaksanakan, keterlambatan turunnya dana, proses pencairan dana yang membutuhkan waktu lama, masih adanya kegiatan yang dianggap penting namun tidak tercantum dalam
7 Juknis serta keterbatasan dana yang dialokasikan. Hal lain yang dikeluhkan adalah adanya pergantian Kepala Puskesmas dan Pengelola BOK sehingga membutuhkan waktu lagi untuk mempelajari program ini. Sementara itu verifikator BOK di Dinas Kesehatan mengatakan bahwa perencanaan Puskesmas masih ada yang dibuat bukan berdasarkan prioritas masalah yang dihadapi namun hanya sekedar menyesuaikan kegiatan dengan juknis tanpa memperhatikan kebutuhan masyarakat.verifikator yang juga Kepala Bidang Pemberantasan Penanggulangan Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (P2P&PL) ini juga mengeluhkan tentang kurangnya pemahaman Kepala Puskesmas dan staf puskesmas mengenai Standar Pelayanan Minimal sehingga menyulitkan dalam pencapaian tujuan BOK. Proses implementasi suatu kebijakan memang kerap menghadapi berbagai masalah, hal ini disebabkan oleh banyak faktor yang memengaruhi implementasi kebijakan tersebut. George C. Edwards III (1980) mengemukakan bahwa ada 4 faktor yang memengaruhi kegagalan dan keberhasilan implementasi kebijakan, yaitu : komunikasi, sumberdaya, disposisi, dan struktur birokrasi. Dengan menganalisa faktor-faktor tersebut diharapkan akan diketahui penyebab permasalahan sehingga akhirnya diperoleh pemecahan masalah. Suatu kebijakan atau program yang dihasilkan oleh pembuat kebijakan yang dalam hal ini adalah pemerintah, tentu saja diharapkan berhasil mencapai tujuannya. Keberhasilan tersebut hanya dapat diketahui melalui kegiatan evaluasi. Menurut Harris (2010) dan Notoatmodjo (2002), evaluasi merupakan bagian yang penting dari proses manajemen, karena dengan evaluasi akan diperoleh umpan
8 balik (feed back) terhadap program atau pelaksanaan kegiatan. Tanpa adanya evaluasi sulit untuk mengetahui sejauh mana tujuan-tujuan yang direncanakan tersebut telah tercapai. Melalui evaluasi akan diketahui efektifitas, efisiensi dan dampak dari program sehingga akan menjadi bahan masukan bagi pembuat kebijakan untuk melakukan perbaikan kedepannya. Dana BOK yang telah diberikan Pemerintah Pusat selayaknya dapat membantu menyelesaikan berbagai masalah kesehatan di daerah termasuk di Kota Sibolga sehingga dapat mencapai target SPM Bidang Kesehatan dan MDG s pada tahun 2015. Berdasarkan latar belakang di atas, peneliti tertarik untuk menganalisa lebih lanjut tentang implementasi kebijakan dan evaluasi program Bantuan Operasional Kesehatan di Kota Sibolga Sumatera Utara serta meneliti faktorfaktor yang memengaruhi implementasinya. 1.2.Permasalahan Berdasarkan uraian di atas maka permasalahan penelitian ini dapat dirumuskan sebagai berikut: a. Bagaimana implementasi kebijakan Bantuan Operasional Kesehatan di Kota Sibolga? b. Bagaimana efektifitas program Bantuan Operasional Kesehatan terhadap pencapaian Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kota Sibolga?
9 c. Apa saja faktor-faktor yang memengaruhi implementasi program Bantuan Operasional Kesehatan di Kota Sibolga? 1.3.Tujuan Penelitian Tujuan dari penelitian ini adalah : a. Mengetahui gambaran implementasi kebijakan program Bantuan Operasional Kesehatan di Kota Sibolga Sumatera Utara. b. Mengevaluasi efektifitas output program Bantuan Operasional Kesehatan terhadap pencapaian target SPM Bidang Kesehatan di Kota Sibolga Sumatera Utara. c. Mengetahui faktor-faktor yang memengaruhi implementasi program Bantuan Operasional Kesehatan di Kota Sibolga Sumatera Utara. 1.4. Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat bagi puskesmas dan Dinas Kesehatan Kota Sibolga serta bagi pengembangan ilmu pengetahuan. 1.4.1 Bagi Puskesmas, penelitian diharapkan dapat memberikan masukan mengenai gambaran pelaksanaan dan evaluasi program BOK di puskesmas sehingga dapat dijadikan pertimbangan dalam melakukan perbaikan pengelolaan dana BOK selanjutnya. 1.4.2 Bagi Dinas Kesehatan, penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan mengenai gambaran pelaksanaan dan evaluasi program BOK sehingga dapat dijadikan pertimbangan dalam melakukan perbaikan
10 pengelolaan dana BOK selanjutnya, sekaligus diharapkan dapat menjadi bahan masukan dalam pembuatan kebijakan kesehatan. 1.4.3 Bagi pengembangan ilmu pengetahuan khususnya bidang administrasi dan kebijakan kesehatan, penelitian ini diharapkan dapat memperkaya pembahasan mengenai implementasi kebijakan kesehatan dan dapat digunakan sebagai bahan masukan bagi peneliti-peneliti selanjutnya.