1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah sakit adalah satu bagian dari sistem pelayanan kesehatan, yang membentuk satu kesatuan, yang bekerja sama dan bertanggung jawab untuk mencapai satu tujuan bersama untuk menciptakan pelayanan yang optimal efektif serta efesien. Rumah sakit adalah badan pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. (1) Pelayanan rekam medis merupakakan salah satu kewajiban Hal ini tercantum dalam Undang-undang Kesehatan Nomor 36 dan Undang-undang Nomor 44 tahun 2008 tentang Rumah sakit. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/ Menkes/ PER/ III/ 2008 tentang Rekam Medis juga mengatur bahwa rumah sakit harus menyelenggarakan pencatatan, sebagai informasi pasien, dengan baik dan benar. Definisi rekam medik menurut Departemen Kesehatan yaitu berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit..(1) Ditegaskan oleh Huffman, bahwa rekam medik adalah Rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup
2 untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya (2) Resume medis memiliki nilai guna primer sebagai ringkasan dari seluruh kegiatan pelayanan yang diterima pasien selama dirawat. Dalam resume medis pasien pulang berisi sebagai berikut : 1. Alasan masuk dan keluar 2. Penemuan kelainan fisik dan hal lain yang penting 3. Prosedur diagnostik dan pengobatan yang telah dilakukan 4. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang 5. Status kondisi pasien saat pulang 6. Jadwal kontrol ke dokter. Resume medis menjadi dasar pengobatan selanjutnya bagi pasien. Nilai guna sekunder dari resume medis termasuk dalam dokumen yang yang diabadikan sehingga harus terisi lengkap dan didukung dengan bahan yang kuat untuk disimpan lama/abadi. Resume Medis yang lengkap berperan penting dalam proses pelayanan di rumah sakit. Kelengkapan resume medis sangat ditentukan oleh desain formulir yang memenuhi kebutuhan penggunanya. Dengan desain formulir yang baik akan mendukung kelengkapan pengisian catatan medis pasien. Pengisian catatan medis secara lengkap sangat penting sebagai acuan dalam pelayanan kesehatan dan menjadi tolok ukur kepuasaan pasien dalam menerima pelayanan yang telah diberikan. Kelengkapan resume medis juga berperan penting dalam proses akreditasi rumah sakit. Resume medis yang lengkap menjadi syarat utama dalam telusur dokumen saat Akreditasi. Dalam survei Akreditasi temuan ketidaklengkapan resume medis merupakan masalah besar. Satu item saja
3 tidak terisi maka dianggap tidak lengkap dan mengakibatkan nilai nol. Hal ini tidak boleh terjadi. Resume medis dikatakan lengkap apabila semua komponen didalamnya terisi lengkap mulai dari data identitas pasien, anamnese, sebab dirawat, temuan hasil pemeriksaan, pemeriksaan penunjang, pemberian obat dan terapi, diagnosis utama, diagnosis sekunder, tindakan, rencana follow up, nama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), tanda tangan DPJP, tanggal pembuatan resume medis. Resume medis menjadi dasar pertimbangan dokter untuk pengobatan pasien selanjutnya. Resume medis merupakan ringkasan yang sangat penting yang akan diabadikan, sehingga kelengkapan resume medis menjadi sangat penting. Dalam analisa desain formulir harus memenuhi 3 aspek yaitu Aspek Fisik yang meliputi bahan, warna, bentuk, ukuran, kemasan. Aspek Anatomik meliputi heading, introduction, instruction, body, close,dan Aspek Isi antara lain kelengkapan item dan terminologi, singkatan, simbol. Berdasarkan survei awal di rumah sakit St. Elisabeth Semarang analisis formulir resume medis pada aspek fisiknya menggunakan kertas HVS 60 gram dengan ukuran 33 cm x 22 cm, kertas berkarbon rangkap dua. Sedangkan pada aspek anatominya judulnya cukup spesifik letak ditengah atas formulir. Pada aspek isinya terdapat kolom identitas nama pasien, tanggal lahir, umur, nomor rekam medik, nama ruangan. Dalam rangka mengurangi penulisan data identitas pasien pada setiap lembar formulir telah diberlakukan stiker barcode yang ditempel pada setiap lembar formulir rekam medis, sehingga dapat mengurangi penulisan identitas berulang-ulang dan mengurangi kesalahan penulisan identitas pasien. Dalam desain formulir resume medis belum disiapkan tempat khusus untuk penempatan stiker barcode, sehingga
4 banyak yang ditempel pada tempat yang kurang pas dan menutup informasi dalam formulir.. Masalah yang timbul antara lain stiker menutupi judul formulir, stiker menutupi nomor formulir, data tidak lengkap. Dari analisis penempelan stiker barcode didapatkan 5 berkas (50%) menutup informasi judul formulir dan nomor formulir. Dari survei awal telah dilakukan: 1. Wawancara kepada 2 (dua) orang petugas assembling mengenai dampak dari pemakaian stiker barcode. Petugas assembling mengeluhkan penempatan stiker yang menutup judul formulir dan nomor formulir sehingga menyulitkan saat mengurutkan formulir. 2. Dari analisis 10 (sepuluh) sampel resume medis didapatkan 6 (enam) resume terisi lengkap (60% lengkap), 4 (empat) resume tidak lengkap (40% tidak lengkap). Ketidaklengkapan pada pengisian diagnosis akhir 2 (dua) berkas (20% diagnosis tidak lengkap), nama dokter 2(dua) berkas (20% nama dokter tidak terisi ). Ketidaklengkapan resume medis dapat berakibat pada klaim BPJS yang tidak terbayar, dari sisi pelaporan mengakibatkan data tidak dapat dikoding dan selanjutnya tidak dapat di proses indeksing, sehingga berkas harus dikembalikan untuk dilengkapi kembali oleh DPJP yang berarti menjadi beban petugas rekam medis. Dari sisi akreditasi, ketidaklengkapan resume medis sangat dihindari karena akan menjadi temuan telusur dokumen yang berakibat nilai 0 (nol) pada elemen penilaian standar APK.3.2.1 3. Dalam bimbingan Survei Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) pokja Manajemen Komuniksi dan Informasi (MKI) dalam telusur Dokumen Rekam Medis (DRM) tertutup di Unit Rekam Medis (URM) mendapatkan temuan resume medis yang tidak lengkap yakni pada nama dokter DPJP tidak terisi.
5 Dari masalah-masalah diatas diharapkan desain formulir resume medis tersedia tempat khusus penempelan stiker barcode. Desain formulir seharusnya dibuat sedemikan rupa sehingga pengguna dapat mengisi dengan lengkap data-data yang diperlukan, dapat terhindar duplikasi data, format efisien dan efektif dan memenuhi kebutuhan. Berdasarkan latar belakang masalah di atas, maka penulis tertarik untuk melakukan penelitian di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang dengan judul Tinjauan Desain Resume Medis Terkait Kebutuhan Akreditasi KARS di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang Tahun 2017. B. Rumusan Masalah Bagaimana desain yang baik untuk Formulir Resume Medis terkait kebutuhan Akreditasi di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Menganalisis desain Resume Medis ditinjau dari aspek fisik, anatomik dan isi di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang tahun 2017. 2. Tujuan Khusus a. Menganalisis aspek fisik Resume Medis di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang b. Menganalisis aspek anatomik Resume Medis di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang
6 c. Menganalisis aspek isi Resume Medis di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang d. Mendesain ulang formulir Resume Medis terkait kebutuhan Akreditasi di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang e. Mengidentifkasi kendala pengisian resume medis di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Rumah Sakit Sebagai bahan masukan dibagian unit rekam medik bagi petugas dan pihakpihak lain agar data medis terisi lebih lengkap dan akurat, tersedia tempat dalam desain formulir untuk penempatan stiker barcode khususnya formulir Resume Medis. 2. Bagi Akademik Sebagai bahan pembelajaran dan tambahan referensi perpustakaan khususnya desain Resume Medis. 3. Bagi Penulis Dapat memperluas pengetahuan dan pengalaman dalam ilmu rekam medik khususnya desain resume medis.
7 E. Ruang Lingkup Penelitian 1. Lingkup Keilmuan Lingkup keilmuan pada penelitian ini adalah ilmu rekam medik dan informasi kesehatan. 2. Lingkup Materi Materi yang digunakan ialah desain formulir, khususnya formulir resume medis. 3. Lingkup Lokasi Lokasi dalam penelitian ini dilakukan di bagian Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang 4. Lingkup Metode Penelitian ini menggunakan metode deskriptif, dengan cara pengumpulan data observasi dan wawancara. 5. Lingkup Objek Objek yang diteliti adalah resume medis. 6. Lingkup Waktu Penelitian akan dilakukan pada bulan Mei tahun 2017. F. Keaslian penelitian Penelitian ini belum pernah dilakukan oleh penulis lain, namun penelitian yang hampir sama pernah dilakukan oleh:
8 No Nama Peneliti 1 Hastuti Kelengkapan pengisian lembar ringkasan keluar (resume) terkait persiapan akreditasi KARS 2012 di RSUD Sleman Judul Metode Hasil Diskriptif kualitatif dengan rancangan penelitian crosssectional (potong lintang). Metode pengambilan data menggunakan wawancara, observasi, dan studi dokumentasi Dari hasil analisis kelengkapan ringkasan keluar pasien (resume) di RSUD Sleman dapat disimpulkan bahwa standar APK 3.2.1 tentang ringkasan keluar (resume) pasien pulang lengkap mendapatkan skor 5 dan Tercapai Sebagian (TS), sehingga belum semua ringkasan keluar pasien (resume) terisi lengkap 2 Sumardi Tinjauan Ketidak lengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pada Resume Medis Bedah Jaminan Kesehatan Masyarakat Di RSUP Dr Sardjito Yogyakarta Jenis penelitian ini adalah jenis deskriptif dengan pendekatan Cross Sectional. Cara penelitian ini menggunakan pedoman wawancara variabel aspek fisik, aspek anatomik, aspek isi. Dalam penelitian subjeknya adalah dokter, objek penelitian adalah Formulir resume medis yang dianalisi secara deskriptif Kesibukan dokter, banyaknya pasien, dokter tidak selalu ditempat atau tugas luar rumah sakit, dampak dari hasil dari penelitian tersebut mengakibat kan ketidaklengkapan pengisian pada lembar resume medis sehingga menghambat untuk menentukan biaya pengobatan dan perawatan selama pasien dirawat di rumah sakit Dr. Sardjito Yogyakarta
9 No Nama Peneliti 3 Nur Hidayat Judul Metode Hasil Analisis Desain Formulir Laporan Operasi (RM 8) Di Rumah Sakit Permata Medika Kebumen Jenis penelitian ini adalah jenis deskriptif dengan pendekatan Cross Sectional. Cara penelitian ini menggunakan pedoman wawancara variabel aspek fisik, aspek anatomik, aspek isi. Dalam penelitian subjeknya adalah dokter bedah, objek penelitian adalah Formulir Laporan Operasi yang dianalisi secara deskriptif. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa Rumah Sakit Permata Medika Kebumen dlihat dari aspek fisik, aspek anatomi, dan aspek isi. Aspek fisik dlihat dari bahan masih memakai kertas putih ukuran A4 70gr. Aspek anatomi masih perlu penambahkan instruction beri tanda (*) untuk pengisian item data identitas pasien dan data medis. Selain itu perlu ada penambahan kolom tanda tangan dan nama terang dokter bedah. Semua item data tersebut cara pengisian formulirnya harus mudah dimengerti dan mudah dibaca oleh pengguna. Aspek isi pada butir item data dan pengelompokkan data masih memerlukan penambahan kolom agar lebih spesifik dan informasi dalam penanganan operasi pasien lebih akurat.
10 No Nama Peneliti Judul Metode Hasil 4 Anugrah Humaira h Penyebab Ketidaklengkapa n Lembar Resume Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Penelitian ini berjenis deskriptif Cara penelitian ini menggunakan pedoman wawancara variabel aspek fisik, aspek anatomik, aspek isi. Kelengkapan lembar resume medis dalam prosentase identitas adalah 55,9%, pemeriksaan adalah 42,7% dan autentikasi 68%. 5 Aniza Arifiyanti Analisa Desain Formulir Resume Asuhan Keperawatan Rsjd Dr. Amino Gondohutomo Periode 2012 metode observasi dan wawancara menggunakan instrument penelitian kuesioner. Dengan rancangan penelitian menggunakan cross sectional. Berdasarkan hasil pengamatan dapat diketahui bahwa dari aspek fisik yaitu bahan yang digunakan belum sesuai dengan kebutuhan penggunanya. Aspek anatomik yaitu heading, data sudah sesuai dengan teori Persamaan : Penelitian ini dibanding penelitian terdahulu memiliki kesamaan sebagai berikut 1. sama-sama melakukan penelitian yang berhubungan dengan akreditasi rumah sakit. 2. sama-sama melakukan penelitian pada resume medis 3. sama-sama melakukan penelitian desain formulir
11 Perbedaan : Selain waktu dan tempat, penelitian ini lebih mengarah kepada desain resume medis pasien pulang terkait persiapan akreditasi rumah sakit, sedangkan penelitian terdahulu lebih mengarah pada 1. mengenai pencapaian skor standar APK dalam persiapan akreditasi. 2. ketidaklengkapan lembar resume keperawatan 3. ketidaklengkapan lembar resume medis pasien rawat inap Penelitian menggunakan jenis penelitian kualitatif yang bertujuan mendeskripsikan dan menganalisis fenomena. Metode menggunakan metode observasi dan wawancara. Variabel yang digunakan juga hampir sama namun permasalahannya juga berbeda. Peneliti hanya ingin mengetahui analisis dari 3 aspek yaitu : aspek fisik, aspek anatomik, dan aspek isi.