UNTUK KEGUNAAN PTPTN SAHAJA KOD PERMOHONAN PERLANJUTAN TEMPOH PEMBIAYAAN SENARAI SEMAK PERMOHONAN PERLANJUTAN TEMPOH PEMBIAYAAN DEN GAKUAN PELAJA Nama Pelajar :... No. Kad Pengenalan :... Nama IPTA/ IPTS/ POLITEKNIK:... (Tandakan ( ) pada ruangan semakan) BAHAGIAN 1 SEMAKAN DOKUMEN Bil Senarai Dokumen Lengkap Tak Lengkap i) Borang Permohonan Perlanjutan Tempoh Pembiayaan ii) Salinan Surat tawaran kemasukan ke IPT iii) Salinan semester iv) Salinan laporan perubatan. (Laporan perlu disahkan oleh Pegawai Perubatan yang diiktiraf oleh kerajaan dan berkhidmat di Hospital Kerajaan) v) Salinan cuti sakit daripada Hospital/ Pusat Kesihatan Kerajaan vi) Kebenaran penangguhan pengajian daripada IPT vii) Kelulusan perubahan tempoh pengajian daripada Jabatan Pengajian Tinggi, Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia viii) Pelajar telah mengembalikan surat jaminan pembiayaan (jika berkaitan) ix) Pelajar telah menuntut salinan dokumen perjanjian pembiayaan dan mengembalikan Akuan Penerimaan Salinan Perjanjian BAHAGIAN 2 - MAKLUMAN KEPADA PELAJAR / IPT (PERMOHONAN TIDAK LENGKAP (KUIRI)) Bil Makluman Semakan i) Melalui surat ii) Melalui emel iii) Melalui telefon (selepas makluman melalui surat/ emel) BAHAGIAN 3 - PERAKUAN PEGAWAI PENGESAHAN SEMAKAN : DIPERAKU/ TIDAK DIPERAKU (Sila potong mana yang tidak berkaitan) Disemak oleh PENGESAHAN UNTUK KELULUSAN : LAYAK/ TIDAK LAYAK (Sila potong mana yang tidak berkaitan) Disahkan oleh Tandatangan : Tarikh : Tandatangan : Tarikh : Catatan : Catatan : 1
Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional (PTPTN) Lot G2, Tingkat Bawah, Wisma Chase Perdana Off Jalan Semantan Damansara Heights 50490 Kuala Lumpur PTPTN-P-01/3-2004 Pin.6 Hotline: 03-2080 4455 Portal Rasmi : www.ptptn.gov.my Aduan: http://icare.ptptn.gov.my BORANG PERMOHONAN PERLANJUTAN TEMPOH PEMBIAYAAN PENDIDIKAN Maklumat Permohonan Perlanjutan Tempoh Pembiayaan Pendidikan 1. Pertimbangan permohonan perlanjutan tempoh pembiayaan adalah tertakluk kepada perkaraperkara berikut: (i) (ii) (iii) (iv) (v) PTPTN mempunyai peruntukan yang mencukupi untuk menampung keperluan perlanjutan jumlah pembiayaan; Pelajar telah mengembalikan surat jaminan pembiayaan (jika berkaitan): Pelajar telah menuntut salinan dokumen perjanjian pembiayaan dan mengembalikan Akuan Penerimaan Salinan Perjanjian; Pelajar masih aktif pengajian di IPT ; dan Pelajar termasuk dalam salah satu daripada kategori yang telah ditetapkan oleh PTPTN dan mengemukakan salinan dokumen seperti berikut: Kategori Perlanjutan Tempoh Pembiayaan Perubahan struktur pengajian oleh IPT yang menyebabkan pertambahan tempoh pengajian Masalah kesihatan sama ada : i. Menangguh pengajian dengan kebenaran doktor dan universiti tetapi telah menerima bayaran; atau ii. Tidak menangguh pengajian tetapi mengambil jam kredit secara minima Penangguhan pengajian yang dibenarkan oleh IPT bagi selain masalah kesihatan dan pelajar tidak menerima bayaran dalam tempoh pengajian Tempoh pembiayaan yang diterima kurang berbanding tempoh pengajian sebenar Salinan Dokumen Yang Perlu Disertakan Surat tawaran kemasukan ke IPT; Kelulusan perubahan tempoh pengajian daripada Jabatan Pengajian Tinggi, Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia; dan Laporan perubatan (perlu disahkan oleh Pegawai Perubatan yang diiktiraf oleh kerajaan dan berkhidmat di Hospital Kerajaan); Cuti sakit daripada Hospital/ Pusat Kesihatan Kerajaan; Kebenaran penangguhan pengajian daripada IPT; dan Surat tawaran kemasukan ke IPT; Kebenaran penangguhan pengajian daripada IPT; dan Surat tawaran kemasukan ke IPT; dan *Semua salinan dokumen TIDAK PERLU DISAHKAN 2. Mengemukakan permohonan yang lengkap dengan sokongan daripada Bahagian Hal Ehwal Pelajar (HEP) IPT 2
(Sila isi dengan menggunakan HURUF BESAR) BAHAGIAN 1 MAKLUMAT PEMOHON Nama Pemohon No. K/P Baru No. K/P Lama/Tentera/Polis Alamat Emel Alamat Surat Menyurat Poskod Negeri Alamat Tetap *Jika berbeza dengan di atas Bandar No. Telefon Rumah No. Telefon Bimbit Poskod Bandar Negeri BAHAGIAN 2 BUTIRAN PENGAJIAN DAN PEMBIAYAAN Nama IPTA/IPTS/Politeknik Cawangan/ Kampus Nama Kursus/ Program Tempoh Permohonan Perlanjutan Pembiayaan. Semester Mulai Semester.. Sesi.. Hingga Semester.. Sesi.. BAHAGIAN 3 BUTIRAN AKADEMIK (Sila sertakan salinan keputusan peperiksaan yang disahkan) SIDANG AKADEMIK SEMESTER 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 SESI (TAHUN) JUMLAH KREDIT DIAMBIL GPA (SETIAP SEMESTER) CGPA (TERKUMPUL) KEPUTUSAN 3
BAHAGIAN 4 SEBAB- SEBAB PERMOHONAN PERLANJUTAN TEMPOH PEMBIAYAAN (Sila tandakan ) Perubahan struktur pengajian oleh IPT yang menyebabkan pertambahan tempoh pengajian. Tempoh Pengajian Asal : Tahun Tempoh Pengajian Baru : Tahun Masalah kesihatan sama ada : Menangguhkan pengajian dengan kebenaran doktor dan universiti tetapi telah menerima bayaran; Tarikh bercuti : hingga., atau ; Tidak menangguhkan pengajian tetapi mengambil jam kredit secara minima. Penangguhan pengajian yang dibenarkan oleh IPT selain daripada masalah kesihatan dan pelajar tidak menerima bayaran dalam tempoh penangguhan pengajian tersebut. Tarikh Bercuti :.. hingga.. Tempoh tawaran pembiayaan yang diterima kurang berbanding tempoh pengajian sebenar di IPT Tempoh tawaran pembiayaan PTPTN yang diterima :. Tahun Tempoh pengajian yang diikuti di IPT :. Tahun Menjalani praktikal/ menyediakan Kertas Projek/ Tesis/ Tidak Cukup Jam Kredit/ Tukar Kursus Lain- lain (Sila nyatakan dan sertakan dokumen berkaitan) BAHAGIAN 5 PENGAKUAN PEMOHON Saya,, (Nama seperti di dalam Kad Pengenalan) mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar dan faham bahawa tindakan boleh diambil terhadap saya termasuk membatalkan pembiayaan sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar termasuk membatalkan kelulusan permohonan ini.. (Tandatangan) BAHAGIAN 6 PENGESAHAN BAHAGIAN HAL EHWAL PELAJAR (HEP) IPT Permohonan *disokong / tidak disokong (potong yang mana tidak berkaitan). (Tarikh) BAHAGIAN 7 ULASAN PEGAWAI PTPTN Ulasan: Cop Jawatan dan Jabatan : Tarikh: Cop Jawatan dan Jabatan : Tarikh: Catatan: Sila lengkapkan dan hantar borang ke Pejabat PTPTN Negeri yang berhampiran seperti di Muka Surat 5 4
DIREKTORI PEJABAT PTPTN NEGERI: Pejabat PTPTN Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur/ Johor Lot G2, Tingkat Bawah, Wisma Chase Perdana Off Jalan Semantan, Damansara Heights 50490 Kuala Lumpur No. Faks Kuala Lumpur : 03-2098 3769 No. Faks Johor : 03-2096 1072 One Stop Center PTPTN KL Sentral Unit 1 & 2A, 2B Level 2, Stesen Sentral Kuala Lumpur 50470 Kuala Lumpur No. Faks: 03-2278 1020 Pejabat PTPTN Negeri Selangor Tingkat Bawah Mezzanine & Tingkat 8 Menara MRCB, No 2 Jalan Majlis14/10 Seksyen 14, 40712 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan No. Faks: 03-5510 4276 Pejabat PTPTN Negeri Perak No. 11 & 13 Tingkat Bawah, Persiaran Green Town 4, 31300 Green Town, Ipoh Perak Darul Ridzuan No. Faks: 05-253 0330 Pejabat PTPTN Negeri Sembilan Tingkat 3, Bangunan Yayasan Negeri Sembilan, Jalan Yam Tuan, 70000 Seremban, Negeri Sembilan Darul Khusus No. Faks: 06-767 2030 Pejabat PTPTN Negeri Kelantan Lot 1158 Tingkat Bawah, Jalan Doktor, 15000 Kota Bharu, Kelantan Darul Naim No. Faks: 09-743 0513 Pejabat PTPTN Negeri Pulau Pinang Politeknik Seberang Perai, Jalan Permatang Pauh, 13500 Permatang Pauh, Seberang Perai, Pulau Pinang No. Faks: 04-530 4512 Pejabat PTPTN Negeri Sarawak Lot 519, No 15-1, Section 6 Al-Idrus Commercial Centre, Jalan Kulas, 93400 Kuching, Sarawak No. Faks: 082-239 315 Pejabat PTPTN Cawangan UTC Kuala Lumpur Lot T3-9, Tingkat 3, UTC Pudu Sentral, Jalan Pudu, 55100 Kuala Lumpur No. Faks : 03-2026 2190 One Stop Center PTPTN Wilayah Persekutuan Putrajaya Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia, No. 2, Menara 2, Jalan P5/6 Presint 5, 62200 Putrajaya No. Faks: 03-8870 6286 Pejabat PTPTN Negeri Melaka Suite 4.2 4.5, Aras 4 Urban Transformation Center (UTC), Jalan Hang Tuah, 75300 Melaka No. Faks: 06-281 9927 Pejabat PTPTN Cawangan UTC Perak Lot No. LA 18, Urban Transformation Center (UTC) Perak, Off Jalan Dato' Onn Jaafar, 30300 Ipoh Perak Darul Ridzuan No. Faks : 05-2498416 Pejabat PTPTN Negeri Pahang No.48, Malay Town, Jalan Putra Square 1, Putra Square 25200 Kuantan, Pahang Darul Makmur No. Faks: 09-517 3219 Pejabat PTPTN Negeri Terengganu No. 37 (B6) Blok B Tingkat Bawah 1 dan 2 Dataran Emas, Jalan Sultan Sulaiman 20200 Kuala Terengganu, Terengganu Darul Iman No. Faks: 09-622 4842 Pejabat PTPTN Negeri Kedah/Perlis No. 1302 Jalan Tunku Ibrahim, 05000 Alor Setar, Kedah Darul Aman No. Faks: 04-732 8400 Pejabat PTPTN Negeri Sabah B1-06, Tingkat 1 Warisan Square Jalan Tun Fuad Stephens 88100 Kota Kinabalu, Sabah No. Faks: 088-487 249 5