BAB I. PENDAHULUAN A. Latar belakang Diabetes melitus (DM) terutama DM tipe 2 merupakan masalah kesehatan global. International Diabetes Federation (IDF) memprediksi jumlah orang dengan DM akan meningkat dari 382 juta pada tahun 2013 menjadi 592 juta pada tahun 2035 (gambar 1). Prevalensi DM di Indonesia tahun 1980-an pada penduduk usia diatas 15 tahun sebesar 1,5-2,3% dengan prevalensi di daerah pedesaan lebih rendah dibandingkan daerah perkotaan. Hasil riset kesehatan dasar (Riskesdas) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2013, proporsi dan estimasi jumlah penderita DM usia di atas 15 tahun pada tahun 2013 telah meningkat, mencapai 6.9% atau 12,2 juta (Abdulrazak et al., 2005; Akhi et al., 2015; Kementerian Kesehatan RI, 2014; Sevanan et al., 2011). Sumber: Alwan et al. 2009 Gambar 1. Estimasi dristribusi prevalensi DM tahun 2030 1
2 Diperkirakan biaya yang digunakan untuk merawat diabetes pada tahun 2010 secara global mencapai 703 US Dollar (USD) per orang, dimana total biaya kesehatan global untuk mengobati dan mencegah diabetes serta komplikasinya diperkirakan mencapai USD 376 miliar pada tahun 2010 dan diproyeksikan akan meningkat mencapai USD 490 miliar pada tahun 2030. Di Amerika Serikat, biaya yang dikeluarkan untuk penderita DM dengan ulkus kaki diabetik tanpa intervensi bedah mencapai USD 8.000 dan akan meningkat bila ulkus disertai infeksi atau bila akan dilakukan tindakan intervensi bedah seperti amputasi (Alwan et al., 2009; Kruse, 2006). Keadaan hiperglikemi yang terus menerus pada penderita DM dapat menyebabkan berbagai kerusakan pada sistem tubuh. Pada penderita DM, risiko penyakit jantung dan pembuluh darah, kerusakan saraf (neuropati), retinopati diabetik yang bisa meyebabkan kebutaan, gagal ginjal sampai risiko kematian akan meningkat dua kali lipat bila dibandingkan dengan bukan penderita DM. Faktor risiko terjadinya ulkus kaki pada penderita DM akan meningkat karena adanya gangguan sirkulasi mikrovaskular, neuropati, gangguan kemampuan imunitas tubuh atau imunopati disertai trauma intrinsik atau ekstrinsik. Insiden ulkus kaki diabetik pada penderita DM pada tahun 1980-1988 sebesar 0,7%, yang kemudian meningkat menjadi 2,6% pada tahun 1998-2004. Angka kejadian ulkus kaki pada penderita DM di tiap negara bervariasi. Di Inggris, tercatat 5-7% penderita DM mengalami komplikasi berupa ulkus kaki diabetik sedangkan angka kejadian ulkus kaki diabetik di Iran mencapai 25%. Angka kejadian ulkus kaki diabetik menurut IDF pada negara berkembang bisa mencapai 40%. Berdasarkan Riskesdas
3 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, angka kejadian ulkus kaki diabetik pada penderita DM di Indonesia sendiri sebesar 8,7% (Abdulrazak et al., 2005; Akhi et al., 2015; Chadwick et al., 2014; Deribe et al., 2014; Kementerian Kesehatan RI, 2014; Kurniawan et al., 2011; Rebolledo et al., 2011; Singh et al., 2013). Ulkus diabetik rentan terhadap infeksi. Sekitar 40%-80% pasien dengan ulkus kaki diabetik akan mengalami infeksi. Infeksi pada ulkus ini dapat menyebar sangat cepat dan menyebabkan kerusakan jaringan luas yang pada akhirnya dapat menyebabkan amputasi. Sebanyak 80% pasien amputasi non-trauma adalah penderita DM yang mengalami peruburukan kondisi ulkus kaki diabetik. Amputasi pada penderita ulkus kaki diabetik berhubungan dengan peningkatan mobiditas dan mortalitas dengan rentang 13-40% pada tahun pertama dan 39-80% pada tahun kedua sampai kelima. Lavery et al. pada penelitiannya mendapatkan pasien dengan ulkus kaki diabetik yang mengalami infeksi akan mempunyai risiko rawat inap 56x dan risiko amputasi 155x lebih tinggi bila dibandingkan pasien ulkus kaki diabetik yang tidak mengalami infeksi. Penelitian lain melaporkan tingkat kejadian amputasi pada pasien ulkus kaki diabetik yang mengalami infeksi sebesar 2,8% pada infeksi ringan, 46% pada infeksi sedang dan 77,7% pada infeksi berat (Ji et al., 2014; Lavery et al., 2007; Mendes and Neves, 2012; Richard et al., 2011; Roberts and Simon, 2012; Singh et al., 2013). Ulkus kaki diabetik merupakan penyebab utama amputasi non trauma dan sekitar 80% kasus amputasi karena ulkus DM sebetulnya dapat dicegah dengan penanganan dini yang tepat. Infeksi akan meningkatkan faktor risiko dilakukannya
4 tindakan amputasi pada penderita ulkus kaki diabetik. Manajemen luka secara komprehensif sangat dibutuhkan dalam merawat pasien ulkus kaki diabetik. Perawatan komperhensif tersebut meliputi: kontrol optimal kadar glukosa darah, perawatan efektif luka lokal yang timbul, pencegahan dan pengendalian infeksi serta pemulihan aliran darah perifer. Namun sayangnya, manajemen ulkus kaki diabetik, terinfeksi atau tidak, seringkali tidak sesuai (Chavan et al., 2015; Kruse, 2006; Rebolledo et al., 2011). Beberapa penelitian menunjukkan variasi bakteri patogen yang ada pada infeksi ulkus kaki diabetik. Beberapa penelitian mencoba melihat hubungan antara jenis infeksi dengan jenis organisme pada infeksi ulkus kaki diabetik. Infeksi ulkus kaki diabetik biasanya disebabkan oleh lebih dari satu bakteri patogen atau polimikroba. Pada beberapa penelitian lain, monomikroba sering ditemukan pada infeksi ringan dan pada umumnya disebabkan oleh bakteri aerobik kokus Gram positif, seperti Staphylococcus aureus dan Streptococcus sp. Pada infeksi berat biasanya ditemukan gambaran polimikroba dan pada umumnya disebabkan oleh bakteri kokus Gram positif, basil Gram negatif dan juga bekteri anaerob (Abdulrazak et al., 2005; Yerat and Rangasamy, 2015). Infeksi ulkus diabetik dapat disebabkan bakteri Gram positif seperti S. aureus, S. epidermidis dan Enterococcus sp dan juga bakteri Gram negatif seperti golongan Enterobactereaceae dan golongan Pseudomonaceae. Seperti dikatakan di awal, terdapat variasi bakteri yang biasa ditemukan pada ulkus kaki diabetik. Mohammad zubair et al. di India menemukan 58,8% infeksi ulkus kaki diabetik disebabkan oleh bakteri Gram negatif. Begitu juga penelitian yang dilakukan
5 Benwan et al. di Kuwait yang mendapatkan 51,2% infeksi ulkus kaki diabetik disebabkan oleh bakteri Gram negatif. Berbeda dengan penelitian-penelitian tersebut, Mendes et al. pada penelitiannya di Portugis menemukan 66% infeksi ulkus kaki diabetik disebabkan oleh bakteri kokus Gram positif (Benwan et al., 2012; Mendes et al., 2012; Zubair et al., 2011). Perhatian utama pada infeksi ulkus kaki diabetik adalah kejadian resistensi antibiotik terutama yang berhubungan dengan organisme resisten multi obat atau yang lebih dikenal dengan Multi-drugs Resistant Organisms (MDRO). Peningkatan kejadian resistensi pada infeksi luka populasi DM telah dicatat selama dekade terakhir, terutama yang terkait dengan Methicillin resistant S. aureus (MRSA). Kejadian resistensi organisme Gram negatif seperti P. aeruginosa, K. pneumonia, E. coli terhadap bermacam golongan antibiotik pada saat ini juga telah banyak didokumentasikan. Organisme resisten multi obat atau MDRO didefinisikan sebagai mikroorganisme yang resisten terhadap minimal 1 antibiotik dari dua atau lebih golongan antibiotika. Organsime resisten multi obat meliputi methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin resistant enterococcus (VRE), multidrugs resistant (MDR) basil Gram negatif yang di dalamnya termasuk bakteri Gram negatif penghasil extended spectrum β-lactamse (ESBL) dan carbapenemase resistant enterobacteriaceae (CRE) (Mendes et al., 2012; Murali et al., 2014; Siegel et al., 2006; Trivedi et al., 2014). Angka kejadian infeksi MDRO pada pasien ulkus kaki diabetik telah coba dievaluasi pada beberapa penelitian. Penelitian yang dilakukan Trivedi et al. mendapatkan 63,4% bakteri MDRO ditemukan pada penderita infeksi ulkus kaki
6 diabetik. Penelitian lain yang dilakukan Ji et al. mendapatkan 53,4% isolat yang diambil dari ulkus kaki diabetik merupakan bakteri MDRO. Penelitan Ji et al. juga mendapatkan 72,2% isolat bakteri Gram positif pada sampel ulkus kaki diabetik merupakan isolat MRSA. Pada penelitian yang sama, 23-50% bakteri Gram negatif resisten terhadap golongan cephalosporine generasi ketiga dan 46,2-75% bakteri tersebut merupakan bakteri penghasil ESBL. Penelitian yang dilakukan oleh Gadepalli et al. mendapatkan, dari 80 pasien, 38 pasien infeksi ulkus kaki diabetik disebabkan bakteri penghasil ESBL, 6 pasien disebabkan oleh bakteri MRSA dan 8 pasien disebabkan bakteri campuran keduanya (Gadepalli et al., 2006; Ji et al., 2014; Trivedi et al., 2014). Pada beberapa penelitian telah ditujukkan bahwa tingkat infeksi MDRO akan lebih tinggi pada populasi diabetes dibandingkan populasi non diabetes. Pada penderita diabetes, faktor risiko terjadinya infeksi MDRO terkait dengan riwayat perawatan rumah sakit sebelumnya, riwayat terapi antibiotik, durasi pemberian antibiotik, tipe dan ukuran ulkus. Pada penelitian yang dilakukan Ji e al. didapatkan faktor risiko yang berpengaruh pada kejadian infeksi MDRO ulkus kaki diabetik meliputi tipe ulkus (odds ratio (OR) = 7,185; 95% interval kepercayaan (IK) = 2,115-24,408; p = 0.002), perawatan rumah sakit sebelumnya (OR=3,000; 95% IK= 1.100-8.182); p= 0,032), pemberian antibiotik sebelumnya (OR= 1,078; 95% IK = 1,001-1,160; p = 0,046) dan ukuran ulkus (OR = 1,403; 95% IK = 1,042-1,888; p = 0,026) (Ji et al., 2014; Trivedi et al., 2014). Pada penelitian lain, Richard et al. menemukan riwayat perawatan rumah sakit sebelumnya (OR=99,6 ; IK=19,9-499) dan adanya retinopati (OR=7,4 ; 95%
7 IK= 1,6-33,7) sebagai faktor risiko meningkatnya kejadian infeksi MDRO pada ulkus kaki diabetik. Pada penelitian lain yang dilakukan Gadepalli et al. didapatkan faktor risiko infeksi MDRO berhubungan dengan ukuran ulkus > 4cm 2 (OR = 10,52 ; p<0,001), neuropati (OR = 3,98 ; p=0,03) dan osteomielitis ( OR= 3,48 ; p= 0,01). Pada penelitian ini juga dikatakan bahwa pasien ulkus kaki diabetik dengan infeksi MDRO memiliki kadar glukosa darah lebih tinggi (p < 0,001) bila dibandingkan dengan pasien infeksi ulkus kaki non-mdro. Kontrol kadar glukosa darah yang lebih buruk (p=0,010) serta tindakan bedah juga harus lebih sering dilakukan pada pasien infeksi MDRO ulkus kaki diabetik bila dibandingkan dengan infeksi non- MDRO (Gadepalli et al., 2006; Ji et al., 2014; Richard et al., 2008). B. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas maka permasalahan dapat dirumuskan sebagai berikut: 1. Diabetes melitus merupakan masalah kesehatan global termasuk Indonesia yang berimplikasi pada penurunan kualitas hidup penderitanya. 2. Ulkus kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi makrovaskuler yang rentan terhadap infeksi dan mengakibatkan tindakan amputasi bahkan sampai dengan kematian. 3. Perhatian utama pada infeksi ulkus kaki diabetik adalah kejadian resistensi antibiotik terutama yang berhubungan dengan organisme resisten multi obat atau yang lebih dikenal dengan Multi-drugs Resistant Organisms (MDRO).
8 4. Hasil penelitian di beberapa negara seperti India, Perancis dan China menunjukkan bahwa riwayat perawatan rumah sakit, riwayat penggunaan antibiotik, durasi pemberian antibiotik, tipe dan luas ulkus merupakan faktor risiko terjadinya infeksi MDRO pada pasien ulkus kaki diabetik. 5. Belum ada data prevalensi infeksi ulkus kaki oleh organisme resisten multi obat dan faktor risikonya di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. C. Pertanyaan Penelitian 1. Berapa prevalensi infeksi ulkus kaki diabetik oleh organisme resisten multi obat pada penderita ulkus kaki diabetik yang dirawat di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. 2. Faktor risiko apakah yang meningkatkan kejadian infeksi ulkus kaki diabetik oleh organisme resisten multi obat di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
9 D. Keaslian Penelitian Terdapat beberapa penelitian mengenai gambaran klinis dan mikrobiologis ulkus kaki diabetik seperti yang dijabarkan dalam tabel 1. Tabel 1. Penelitian terkait infeksi MDRO pada ulkus kaki diabetik Tempat No Peneliti Judul dan Populasi Hasil Penelitian 1 Gadepalli et al. (2006) 2 Mendes et al. (2011) 3 Boy et al. (2011) 4 Zubair, et al. (2011) 5 Ji et al. ( 2014) 6 Chavan et al. (2014) A Clinicomicrobiological Study of Diabetic Foot Ulcers in an Indian Tertiary Care Hospital Clinical and bacteriological survey of diabetic foot infections in Lisbon Pola Kuman Aerob dan Kepekaan Antimikroba pada Ukus Kaki Diabetik Clinico-microbilogy study and antimicrobial drug resistance profile of diabeti foot infections in North India Clinical Characteristics and Risk Factors of Diabetic Foot Ulcer With Multidrug Resistant Organism Infection Bacterial Profile and Pattern of Antimicrobial Drug Resistance in Diabetic Foot Ulcer at Tertiary Care Hospital India, 80 pasien DM dengan infeksi ulkus kaki. Portugal, 49 pasien DM dengan infeksi ulkus kaki Indonesia, 31 penderita kaki diabetik India, 102 pasien ulkus kaki diabetik China, 118 pasien DM dengan infeksi ulkus kaki diabetik India, 78 pasien DM dengan ulkus kaki diabetik Terdapat 80 sampel dasar luka ulkus kaki diabetik, 72% pasien positif infeksi MDRO. MDRO positif berhubungan dengan luas ulkus > 4 cm 2 (OR=1; p< 0,0001), neuropati (OR=3,98; p= 0,003) dan osteomyelitis (OR=3,48; p= 0,01) tapi tidak dengan tipe dan lama ulkus dan lama perawatan. Dari 147 isolat didapatkan 24,5% dengan infeksi organisme MRSA, 2% ESBL dan 2% VRE. Kejadian MDRO berhubungan dengan pemakaian antibiotik yang tidak sesuai. Dari 34 isolat yang ditemukan, didapatkan kuman terbanyak adalah kuman Gram negatif (73,2%) dengan antibiotik yang masih peka adalah meropenem. Dari 102 pasien, infeksi MDRO terjadi pada 45% pasien 63,8% bakteri yang tumbuh merupakan bakteri Gram (-). Infeksi MDRO berhubungan dengan durasi ulkus ( OR=0,54; p=0.001) dan luas ulkus > 4 cm 2 (OR=12,6; p< 0,0001) Terdapat 146 isolat bakteri dengan Infeksi MDRO sebesar 53,4%. Infeksi MDRO berhubungan dengan tipe ulkus (OR=7,185; p=0.002), perawatan rumah sakit sebelumnya (OR=3,000; p=0,032), pemberian antibiotik sebelumnya (OR=1,078; p=0,046),, ukuran ulkus (OR = 1,403; p =0,026) dan osteomielitis (OR = 0,295; p= 0.024). Terdapat 76 bakteri yang tumbuh, dengan 57,9% bakteri Gram positif merupakan infeksi MRSA, 49,5% bakteri Gram negatif merupakan infeksi ESBL. Faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian MDRO meliputi durasi perawatan di rumah sakit (p= 0,00345). Perbedaan dengan Penelitian Ini Lokasi penelitian di India Lokasi penelitian. Tidak menganalisis faktor risiko infeksi MDRO ulkus Hanya melihat pola kuman pada ulkus kaki DM, tidak melihat ada tidaknya infeksi MDRO serta faktor risikonya Lokasi penelitian di India Lokasi penelitian di China Lokasi penelitian di India
10 E. Manfaat Penelitian Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat antara lain: 1. Manfaat Teoritis Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai prevalensi infeksi ulkus kaki diabetik oleh organisme resisten multi obat serta faktor risiko yang berhubungan dengan infeksi tersebut. 2. Manfaat Praktis Penelitian ini diharapkan dapat melengkapi data epidemiologis faktor risiko infeksi ulkus kaki diabetik oleh organisme resisten multi obat sehingga dapat dilakukan pencegahan terhadap infeksi tersebut serta perawatan yang sesuai pada pasien ulkus kaki diabetik. F. Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi dan faktor risiko infeksi ulkus kaki diabetik oleh organisme resisten multi obat/ MDRO di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.