BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN

44 BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian Penelitian ini menggunakan desain uji diagnostik untuk membandingkan sensitivitas dan spesifisitas antara serum NGAL dan serum cystatin C dalam mendiagnosa cedera ginjal akut (CGA) pada pasien sepsis yang dirawat di RSUP Haji Adam Malik Medan. 3.2 Tempat dan Waktu 3.2.1 Tempat Penelitian ini dikerjakan di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan. 3.2.2 Waktu Februari 2017 sampai dengan April 2017. 3.3 Populasi dan Sampel 3.3.1 Populasi Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien yang yang memenuhi kriteria sepsis, dan syok sepsis di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan sejak Februari 2017 sampai dengan April 2017. 3.3.2 Sampel Seluruh populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi. 3.4 Kriteria inklusi, eksklusi dan putus uji 3.4.1 Kriteria inklusi Bersedia ikut dalam penelitian. Berumur > 18 tahun. Pasien yang memenuhi kriteria sepsis, dan syok sepsis. 3.4.2 Kriteria eksklusi Pasien dengan penyakit gagal ginjal akut dan kronis Pasien dengan penyakit tiroid 44

45 Pasien yang mendapatkan terapi obat-obat nefrotoksik Pasien yang mendapatkan terapi cimetidine dan trimetoprim 3.4.3 Kriteria putus uji Pasien dirawat di RSUP HAM meninggal kurang dari 24 jam sejak dimulai pemeriksaan Pasien pindah atas permintaan sendiri (PAPS) dari RSUP HAM kurang dari 24 jam sejak dimulai pemeriksaan. 3.5 Perkiraan besar sampel Untuk menentukan besar sampel dilakukan perhitungan sesuai dengan penelitian diagnostik dengan keluaran AUC. Dengan : Zα = 1,96 (adalah deviat baku pada 0,05 ) Zβ = 0,842 (adalah deviat baku pada 20% ) Θ1 = 0,927 (AUC NGAL) Θ2 = 0,624 (AUC Cystatin C) Q 11 = Θ1 : (2-Θ1) = 0,864 Q 21 = 2Θ1 2 : (1+Θ1) = 0,892 Q 12 = Θ2 : (2-Θ2) = 0,531

46 Q 22 = 2Θ2 2 : (1+Θ2) = 0,819 V1 = Q 11 + Q 21 2 Θ1 2 = 0,038 V2 = Q 12 + Q 22 2 Θ2 2 = 0,39 Dari hasil perhitungan di atas, maka diperoleh besar sampel 21 orang. Dengan kemungkinan jumlah keluar (putus uji) sebesar 10%, maka besar sampel minimal adalah 24 orang. 3.6 Alat dan bahan 3.6.1 Alat Jerigen penampung urin Jarum suntik 3 cc Kasa steril Handscoon steril Lembar observasi pasien Alat tulis 3.6.2 Bahan Alkohol 70% 3.7 Cara kerja 1 Penelitian ini dilakukan setelah mendapat informed consent dan disetujui oleh komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran. 2 Penelitian ini dilakukan dengan mengumpulkan data pasien dengan risiko berkembangnya CGA pada pasien sepsis yang dirawat di RSUP HAM pada Februari 2017 sampai dengan April 2017. 3 Pasien yang menjadi sampel penelitian pada pagi hari (antara pukul 8-10 wib) dimulai pengumpulan urin dengan menampung setiap volume urin dalam jerigen penampung urin selama 24 jam kedepan.

47 4 Dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan NGAL dan Cystatin C serum (T0). 5 Keesokan harinya, pada pagi hari (antara pukul 8-10 wib) dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan NGAL serum dan cystatin C serum (T1). 6 Dilakukan juga pemeriksaan kreatinin urin dari urin yang dikumpulkan 24 jam di wadah penampung untuk kemudian mengukur laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan menghitung klirens kreatinin 24 jam urin. 3.8 Kerangka kerja Populasi di RSUP HAM Kriteria inklusi Kriteria ekslusi Pengambilan sampel darah untuk mengukur NGAL dan cystatin C T0 Sampel Pengumpulan urin 24 jam dimulai Jam ke-0 Jam ke-24 Pengambilan sampel darah untuk mengukur NGAL dan cystatin C T1 CGA/tidak CGA Pengumpulan urin 24 jam selesai Analisa data

48 3.9 Identifikasi Variabel 3.9.1 Variabel bebas : Nilai serum NGAL Nilai serum Cystatin C Nilai klirens kreatinin 24 jam urin 3.9.2 Variabel tergantung Sepsis Syok sepsis 3.10 Definisi operasional Cedera ginjal akut didefinisikan sebagai penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) < 80ml/menit memalui pengukuran klirens kreatinin 24 jam urin Klirens kreatinin 24 jam urin adalah metode untuk mengestimasi laju filtrasi glomerulus melalui pengukuran laju bersihan kreatinin dengan formula --> (urine volume urine creatinine)/(serum creatinine 1440). Hipotensi/syok adalah tekanan darah sistol < 90 mmhg atau sedang mendapat terapi vasopresor (kecuali dopamin paling sedikit dengan dosis 5 µg/kg/menit ) Obat nefrotoksik adalah obat-obat golongan aminoglikosida, NSAID, amphotericin B, radiokontras. Sepsis didefinisikan sebagai berikut : Disofungsiorgan yang mengancam nyawa yang disebabkan oleh respons disregulasi terhadap infeksi Syok sepsis didefinisikan sebagai berikut : Salah satu bagian dari sepsis dimana biasanya dijumpai abnormalitas pada sirkulasi, sel,dan metabolik yang secara substansial meningkatkan mortalitas

49 Tabel. Quick Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assesment Score 3.11 Rencana Manajemen Dan Analisa Data Data yang akan terkumpul dianalisa dengan program software SPSS versi 17. Data deskriptif dinilai dengan frekuensi, rerata dengan standar deviasi Batas kemaknaan yang ditetapkan 5%. Interval kepercayaan yang dipakai 95% Penilaian yang dilakukan dengan menentukan sensitivitas, spesitifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif.

50 BAB 4 HASIL PENELITIAN 4.1 Karakteristik Pasien Sepsis Penelitian diikuti sebanyak 24 pasien sepsis yang dirawat di RSUP Haji Adam Malik Medan. Subyek berjenis kelamin laki-laki berjumlah 14 orang (58,3%) dengan rerata umur 42,96 tahun. Hasil pemeriksaan BSA menunjukkan rerata 1,65. Dari pemeriksaan NGAL didapati rerata T0 sebesar 245,25 dan T1 sebesar 234,93. Pada pemeriksaan Cystatin C didapati nilai rerata dari T0 sebesar 1,38 dan T1 sebesar 1,35. Rerata Kreatinin klirens adalah 66,33. Dari 24 pasien yang menjalani penelitian didapati 17 pasien (70,8%) mengalami CGA, sedangkan sisanya 7 pasien (29,2%) tidak mengalami CGA. Tabel 4.1. Karakteristik Demografi dan Hasil Laboratorium Subyek Penelitian Karakteristik n = 24 Jenis Kelamin, n (%) Laki-laki 14 (58,3) Perempuan 10 (41,7) Umur, rerata (SD), tahun 42,96 (15,81) BSA, rerata (SD) 1,65 (0,1) NGAL, rerata (SD) T0 245,25 (123,50) T1 234,93 (132,12) Cystatin C, rerata (SD) T0 1,38 (0,65) T1 1,35 (0,67) Cr CL, rerata (SD) 66,33 (37,77) Cedera Ginjal Akut, n (%) Ya 17 (70,8) Tidak 7 (29,2) 50

51 4.2 Nilai Diagnostik NGAL dan Cystatin C Serum untuk Memprediksi Cedera Ginjal Akut pada Pasien Sepsis 4.2.1. Nilai Diagnostik NGAL untuk Memprediksi Cedera Ginjal Akut pada Pasien Sepsis a. Dengan Cut Off Point 97.67 ng/l Tabel 4.2. Sensitivitas, Spesifisitas, NPP, NPN, RKP dan RKN Dari NGAL NGAL (T0) - CGA - Non CGA Pada Saat T0 CrCL CGA Non CGA 10 7 3 4 Sensitifitas Spesitifitas NPP NPN RKP RKN 58.8% 57.1% 76.9% 36.4% 1.37 0.72 Dengan menggunakan cut off 97.67 ng/l maka diperoleh nilai sensitifitas dan spesifisitas NGAL terhadap CGA adalah 58.8% dan 57.1%. Nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif adalah 76.9% dan 36.4%. Sedangkan Rasio Kemungkinan Positif adalah 1.37 dan Rasio Kemungkinan Negatif adalah 0,72.

52 b. Menggunakan Kurva ROC ROC Curve Sensitivity 1 - Specificity Diagonal segments are produced by ties. Gambar 4.1 Kurva ROC dari NGAL pada saat T0 terhadap CGA NGAL pada saat T0 dalam studi ini memiliki kemampuan untuk mendeteksi seorang penderita akan mengalami cedera ginjal akut atau tidak. Dari hasil analisis menggunakan kurva ROC diperoleh bahwa area di bawah kurva (AUC) ROC adalah 0,588 (95% CI: 69,2% - 100%; p = 0,005).

53 c. Menggunakan Kurva AUC Series Specificity point 12 Value : 0.571428571 Gambar 4.2. Kurva Sensitifitas dan Spesifisitas dari NGAL pada saat T0 terhadap CGA Berdasarkan kurva sensitifitas dan spesifisitas pada gambar 4.2 maka diperoleh nilai cut off untuk NGAL pada saat T0 adalah sebesar 97.67 ng/l. Dengan menggunakan cut off pint 97.67 ng/l maka didapatkan nilai sensitifitas NGAL pada saat T0 adalah sebesar 58.8% dan spesifisitas 57.1%. Tabel 4.3. Sensitivitas, Spesifisitas, NPP, NPN, RKP dan RKN Dari NGAL NGAL (t1) - CGA - Non CGA Pada Saat T1 CrCL CGA Non CGA 9 8 3 4 Sensitifitas Spesitifitas NPP NPN RKP RKN 52.9% 57.1% 75.0% 33.3% 1.24 2 Nilai sensitifitas dan spesifisitas NGAL pada saat T1 adalah 52.9% dan 57.1%. Nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif adalah 75% dan 33.3%. Sedangkan Rasio Kemungkinan Positif adalah 1.24 dan Rasio Kemungkinan Negatif adalah 0,82.

54 d. Menggunakan Kurva ROC ROC Curve Sensitivity 1 - Specificity Gambar 4.3 Kurva ROC dari NGAL pada saat T1 terhadap CGA NGAL pada saat T1 dalam studi ini memiliki kemampuan untuk mendeteksi seorang penderita akan mengalami cedera ginjal akut atau tidak. Dari hasil analisis menggunakan kurva ROC diperoleh bahwa area di bawah kurva (AUC) ROC adalah 0,529 (95% CI: 69,2% - 100%; p = 0,005).

55 e. Menggunakan Kurva AUC Series Specificity point 13 Value : 0.571428571 Gambar 4.4. Kurva Sensitifitas dan Spesifisitas dari NGAL pada saat T1 terhadap CGA Berdasarkan kurva sensitifitas dan spesifisitas pada gambar 4.4 maka diperoleh nilai cut off untuk NGAL pada saat T1 adalah sebesar 97.67 ng/l. Dengan menggunakan cut off pint 97.67 ng/l maka didapatkan nilai sensitifitas NGAL pada saat T1 adalah sebesar 52.9% dan spesifisitas 57.1%. Tabel 4.4. Sensitivitas, Spesifisitas, NPP, NPN, RKP dan RKN Dari Cystatin C Serum Pada Saat T0 f. Dengan Cut Off Point 1.35 mg/l Cystatin C Serum (t0) - CGA - Non CGA CrCL CGA Non CGA 6 11 4 3 Sensitifitas Spesitifitas NPP NPN RKP RKN 35.3% 42.9% 6% 21.4% 2 1.51 Nilai sensitifitas dan spesifisitas Cystatin C pada saat T0 adalah 35.3% dan 42.9%. Nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif adalah 60% dan 21.4%. Sedangkan Rasio Kemungkinan Positif adalah 2 dan Rasio Kemungkinan Negatif adalah 1.51.

56 g. Menggunakan Kurva ROC ROC Curve Sensitivity 1 - Specificity Diagonal segments are produced by ties. Gambar 4.5 Kurva ROC dari Cystatin C pada saat T0 terhadap CGA Cystatin C pada saat T0 dalam studi ini memiliki kemampuan untuk mendeteksi seorang penderita akan mengalami cedera ginjal akut atau tidak. Dari hasil analisis menggunakan kurva ROC diperoleh bahwa area di bawah kurva (AUC) ROC adalah 0,353 (95% CI: 69,2% - 100%; p = 0,005).

57 h. Menggunakan Kurva AUC Series Specificity point 15 Value : 28571429 Gambar 4.6. Kurva Sensitifitas dan Spesifisitas dari Cystatin C pada saat T0 terhadap CGA Berdasarkan kurva sensitifitas dan spesifisitas pada gambar 4.6 maka diperoleh nilai cut off untuk Cystatin C pada saat T0 adalah sebesar 1.35 mg/l. Dengan menggunakan cut off pint 1.35 mg/l maka didapatkan nilai sensitifitas Cystatin C pada saat T0 adalah sebesar 35.3% dan spesifisitas 42.9%. Tabel 4.5. Sensitivitas, Spesifisitas, NPP, NPN, RKP dan RKN Dari Cystatin Cystatin C Serum (T1) - CGA - Non CGA C Serum Pada Saat T1 CrCL CGA Non CGA 9 8 3 4 Sensitifitas Spesitifitas NPP NPN RKP RKN 52.9% 57.1% 75.0% 33.3% 1.24 2 Nilai sensitifitas dan spesifisitas Cystatin C pada saat T1 adalah 52.9% dan 57.1%. Nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif adalah 75% dan 33.3%. Sedangkan Rasio Kemungkinan Positif adalah 1.24 dan Rasio Kemungkinan Negatif adalah 0,82.

58 i. Menggunakan Kurva ROC ROC Curve Sensitivity 1 - Specificity Gambar 4.7 Kurva ROC dari Cystatin C pada saat T1 terhadap CGA Cystatin C pada saat T1 dalam studi ini memiliki kemampuan untuk mendeteksi seorang penderita akan mengalami cedera ginjal akut atau tidak. Dari hasil analisis menggunakan kurva ROC diperoleh bahwa area di bawah kurva (AUC) ROC adalah 0,529 (95% CI: 69,2% - 100%; p = 0,005).

59 j. Menggunakan Kurva AUC Series Specificity point 13 Value : 0.571428571 Gambar 4.8. Kurva Sensitifitas dan Spesifisitas dari Cystatin C pada saat T1 terhadap CGA Berdasarkan kurva sensitifitas dan spesifisitas pada gambar 4.8 maka diperoleh nilai cut off untuk Cystatin C pada saat T1 adalah sebesar 1.35 mg/l. Dengan menggunakan cut off pint 1.35 mg/l maka didapatkan nilai sensitifitas Cystatin C pada saat T1 adalah sebesar 52.9% dan spesifisitas 57.1%.

60 ROC Curve Sensitivity 1 - Specificity Gambar 4.9 Kurva Diagonal ROC segments dari NGAL are produced Cystatin by ties. C pada saat T0 terhadap CGA ROC Curve Sensitivity 1 - Specificity Gambar 4.10 Kurva ROC dari NGAL Cystatin C pada saat T1 terhadap CGA

61 BAB 5 PEMBAHASAN Monitoring fungsi ginjal merupakan hal yang sangat penting dalam manajemen pasien sakit kritis di ruang rawat intensif. Hal tersebut menjadi penting mengingat angka kejadian yang tinggi dari CGA di ruang rawat intensif yang berkisar 36-67%. Laju filtrasi Glomerulus (LFG) yang dinilai melalui beberapa substrat atau penanda biologis, menjadi parameter baku emas untuk memonitoring fungsi ginjal. Penanda biologis yang ideal untuk mendiagnosa CGA harusnya terjangkau, cepat dan mudah untuk mengukur, di produksi dalam tingkat yang stabil, dan dapat menentukan tingkat keparahan disfungsi, khusus untuk ginjal, meningkat di tahap awal disfungsi, dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Sampai saat ini belum ada penanda biologis yang dapat memenuhi seluruh persyaratan menjadi penanda biologis yang ideal. Pada penelitian ini, nilai sensitivitas NGAL serum lebih tinggi bila dibandingkan dengan Cystatin C serum, dimana sensitivitas NGAL T0 adalah 58,8% dan Cystatin C T0 serum 42.9%. Sementara sensitivitas NGAL T1 adalah 52.9% dan Cystatin C T1 serum 52.9%. Nilai spesifisitas NGAL T0 adalah 57.1% dan Cystatin C T0 serum adalah 42.9% dan spesifisitas NGAL T1 adalah 57.1% dan Cystatin C T1 adalah 57.1%. Sehingga dari penelitian ini, pemeriksaan NGAL serum memiliki kemampuan yang lebih baik untuk tujuan skrining CGA dibandingkan dengan Cystatin C. (Devarajan, 2008) Dalam penelitian ini kami menemukan hasil nilai diagnostik yang baik pada NGAL dalam memprediksi CGA dibandingkan dengan Cystatin C. Hal ini ditunjukkan dengan nilai diagnostik dari NGAL dengan AUC 0,588. Sedangkan Nilai diagnostik NGAL dalam mendeteksi CGA pada penelitian Aydogdu menunjukkan nilai AUC sebesar 0,80. 13 Dengan menggunakan prosedur Receiver Operating Characteristic (ROC), dalam penelitian ini didapatkan nilai cut-off NGAL serum 97.67 ng/dl dan cystatin C serum sebesar 1,35 mg/l dengan tingkat sensitivitas NGAL serum sebesar 58,8% dan spesifisitas NGAL serum sebesar 57,1% sementara sensitivitas 61

62 Cystatin C serum sebesar 35,5% dan spesifisitas Cystatin C serum sebesar 42,9%. 58 Pada penelitian yang dilakukan oleh Aydogdu dkk, secara prospektif diambil sampel darah dan urin serial dari 151 pasien yang menderita sepsis di ICU. Enam puluh enam pasien yang menderita sepsis tanpa AKI. Kadar NGAL plasma setelah 8 hari perawatan ICU meningkat (AUC-ROC 0,44) dan kadar NGAL urin setelah 8 hari perawatan ICU juga meningkat (AUC-ROC 0,80). Dengan sensitivitas 88% dan spesifisitas 73%. Sementara kadar plasma Cystatin C setelah 8 hari perawatan ICU meningkat (AUC-ROC 0,82) dan kadar urin Cystatin C setelah 8 hari perawatan ICU meningkat (AUC-ROC 0,86). Dengan sensitivitas 85% dan spesifisitas 80%. 21 Sedangkan pada penelitian ini sampel darah dan urin yang diambil hanya sebanyak 24 pasien serta kriteria pasien mungkin masih belum homogen, sehingga hasil yang didapati kurang signifikan, dimana sensitivitas NGAL T0 adalah 58,8% dan Cystatin C T0 serum 42.9%. Sementara sensitivitas NGAL T1 adalah 52.9% dan Cystatin C T1 serum 52.9%. Nilai spesifisitas NGAL T0 adalah 57.1% dan Cystatin C T0 serum adalah 42.9% dan spesifisitas NGAL T1 adalah 57.1% dan Cystatin C T1 adalah 57.1%. Salah satu kelemahan mengapa cystatin C masih belum digunakan secara luas adalah masalah harga. Harga pemeriksaan cystatin C memanglah cukup mahal. Bila dibandingkan dengan harga pemeriksaan NGAL, harga pemeriksaan cystatin C hampir 5-6x lipat lebih tinggi dan CGA dapat dideteksi lebih awal, maka kita dapat melakukan pencegahan dan proteksi fungsi ginjal dari perburukan lebih lanjut, sehingga pasien punya peluang lebih besar untuk terhindar dari penggunaan modalitas terapi pengganti ginjal (TPG), yang pada akhirnya kita berharap terjadinya peningkatan outcome pada pasien. Dilihat dari sisi total biaya sebenarnya akan lebih banyak dana yang bisa dihemat bila CGA dapat didiagnosa lebih dini. Oleh karena itu, kami sangat menganjurkan kepada fasilitas-fasilitas ruang rawat intensif agar menjadikan pemeriksaan NGAL sebagai penanda biologis pilihan untuk menegakkan diagnosis CGA pada pasien sakit kritis.

63 BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan Pada penelitian ini, kami membandingkan kemampuan NGAL serum dan Cystatin C serum dalam mendiagnosa CGA. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa NGAL serum lebih baik dibandingkan Cystatin C serum dalam mendeteksi CGA pada pasien sepsis di RSUP Haji Adam Malik. Pada penelitian ini dapat kita lihat bahwa NGAL memiliki sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif dan AUC-ROC yang lebih tinggi dibanding Cystatin C serum dengan nilai cut-off 97,67 ng/ml, sedangkan Cystatin C serum mempunyai nilai cut-off 1,35 mg/dl. Namun NGAL serum belum dapat dijadikan penanda biologis alternatif untuk deteksi CGA pada pasien sepsis di RSUP. Haji Adam Malik Medan karena hanya didapati nilai diagnostik sebesar 58,8%. 6.2 Saran 1. Hasil penelitian ini dapat menjadi tambahan ilmu pengetahuan baru yang mendorong para klinisi untuk dapat membuat systematic reviews atau meta analisis agar dapat membuat konklusi atau kesimpulan dari peran NGAL pada pasien CGA dengan sepsis. 2. NGAL adalah penanda biologis baru yang dapat membantu para klinisi dalam mendeteksi CGA pada pasien sepsis di RRI dengan nilai diagnostik yang lebih baik dari Cystatin C. Oleh karena itu, sebaiknya penelitian mengenai NGAL ini harus dillakukan lagi dengan jumlah sampel yang lebih banyak dan kriteria penelitian yang lebih dikhususkan pada pasien sepsis saja sehingga keseluruhuan sampel homogen agar dapat dijadikan penanda biologis yang rutin dilakukan untuk memantau fungsi ginjal atau mendeteksi CGA pada pasien sakit kritis pada fasilitasfasilitas ruang rawat intensif. 63

64 3. Dibutuhkan penelitian selanjutnya yang membandingkan peran NGAL dengan penanda biologis CGA lainnya seperti KIM-1 untuk deteksi CGA pada pasien sepsis di RRI.