Formulir : Permohonan sertifikasi Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Sertifkasi Kepada Yth: Ketua OKKP-D Provinsi Nusa Tenggara Timur Jl Polisi Militer, Kupang Bersama ini, kami mengajukan permohonan sertifikasi...(sertifikasi Prima 3/Prima 2) kepada Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur. Sebagai kelengkapan permohonan tersebut, kami lampirkan: 1. Legal Aspek (nama, alamat, luas lahan, status lahan); 2. Dokumen Mutu sesuai dengan acuan yang berlaku; 3. Sertifikat uji produk dari laboratorium Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pemohon, Pimpinan
Formulir : Pernyataan kesanggupan Yang bertanda tangan di bawah ini: Alamat : PERNYATAAN KESANGGUPAN (COMPLIANCE AGREEMENT) Selaku... pada Unit usaha pangan hasil pertanian asal budidaya tanaman pangan, hortikultura atau perkebunan x Dibawah ini: Nama Unit usaha : Alamat : Sertifikat PRIMA : ID. dengan ini menyatakan kesanggupan kami untuk mematuhi semua ketentuan yang ditetapkan oleh OKKP-D Provinsi NTT sesuai ruang lingkup permohonan sertifikasi yang kami ajukan (sertifikasi Prima 3/Prima 2) sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....,... 20.. Pemohon (materai Rp. 6.000,-) Stempel Unit usaha Tanda tangan, Jabatan :
Formulir : Permohonan Registrasi No. File : REGISTRASI/PENDAFTARAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT) STATUS PENDAFTARAN STATUS PRODUK BARU ULANG BARU LAMA 1. Nama Dagang 2. Nama Jenis 3. Jenis Kemasan dan Netto 4. Nama Pabrik/Perusahaan Alamat Pabrik/Perusahaan 5. Nama Pabrik Pengemasan Kembali Alamat Pabrik Pengemasan Kembali Nama Pabrik Asal Alamat Pabrik Asal 6. Nama Perusahaan Pemberi Lisensi Alamat Perusahaan Pemberi Lisensi Nama Perusahaan Pemegang Lisensi Alamat Perusahaan Pemegang Lisensi 7. Nama Pabrik Alamat Pabrik Nama Importir Alamat Importir 8. Orang yang dapat dihubungi Nama Kupang,...20.. Penanggung Jawab Cap Perusahaan dan Ttd... (Nama Lengkap)
Formulir : Pernyataan kesanggupan Yang bertanda tangan dibawah ini, PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMOHON Nama Produsen :... Nama Perusahaan/Kelompok Tani :... Alamat :... Jabatan :... Telp/Fax/E-mail :... Dengan ini menyatakan kesanggupan mematuhi persyaratan dari OKKP-D Provinsi NTT sesuai dengan ruang lingkup permohonan registrasi yang kami kami ajukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat untuk sebagaimana mestinya....,... 20... Pemohon Materai Rp. 6.000,-... Jabatan :
Formulir : Permohonan pendaftaran rumah kemas Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Reg./Pendaftaran Rumah Pengemasan Kepada Yth. Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D) Dinas Ketahanan Pangan Provinsi NTT Jl. Polisi Militer Kupang Kupang Bersama ini, kami: 1. Perusahaan a. b. Alamat : c. Telepon/Fax. : 2. Rumah Pengemasan a. b. Alamat : c. Telepon/Fax. : 3. Orang yang dapat dihubungi a. b. Alamat : c. Telepon/Fax. : Mengajukan permohonan pendaftaran rumah pengemasan kepada Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D) Provinsi Nusa Tenggara Timur.
Formulir : Pernyataan kesanggupan Yang bertanda tangan dibawah ini, PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMOHON Nama Produsen :... Nama Perusahaan/Kelompok Tani :... Alamat :... Jabatan :... Telp/Fax/E-mail :... Dengan ini menyatakan kesanggupan mematuhi persyaratan dari OKKP-D Provinsi NTT sesuai dengan ruang lingkup permohonan Pendaftaran Rumah Pengemasan yang kami ajukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat untuk sebagaimana mestinya....,... 20... Pemohon Materai Rp. 6.000,-... Jabatan :
Estimasi Biaya Pengujian Laboratorium No. Parameter Pengujian Harga Keterangan 1. Residu Pestisida : Organophosphate Organochlorin Piretroid Karbamat 2. Mikrobiologi Eschericia coli Salmonella 3. Kandungan Mineral dan Logam Berat Arsen (As) Mercuri (Hg) Timbal (Pb) Cadmium (Cd) 575.000/contoh 575.000/contoh 575.000/contoh 1.150.0000/contoh 69.000/contoh 86.250/contoh