TINJAUAN ANALISIS KUANTITATIF TERHADAP PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS DI RUANGAN BEDAH INSTALASI RAWAT INAP RSUD TOTO KABILA TRIWULAN I TAHUN 2017 Rachmat Ipango 1. Tia Larastika Miu 1 1 Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, STIKES Bakti Nusantara, Gorontalo, tialarastika1996@yahoo.com ABSTRAK Analisis kuantitatif untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam medis pada pasien rawat inap. Tujuan penelitian adalah Untuk mengetahui Gambaran hasil Analisis Kuantitatif terhadap pengisian berkas rekam medis di ruangan bedah instalasi rawat inap RSUD Toto Kabila triwulan I tahun 2017. Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Juni tahun 2017 di RSUD Toto Kabila. Penelitian ini menggunakan analisis deskriptif, yaitu mengambarkan Analisis Kuantitatif terhadap pengisian berkas rekam medis di ruangan bedah instalasi rawat inap RSUD Toto Kabila Tahun 2017. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh berkas rekam medis di ruangan Bedah Instalasi Rawat Inap RSUD Toto Kabila periode januari sampai dengan maret Tahun 2017 yaitu berjumlah 207 berkas rekam medis. Dari hasil penelitian dapat dilihat bahwah pada tahun 2017 triwulan I jumlah pengisian RM 30 identitas pasien terisi lengkap 52,7% sedangkan yang tidak terisi lengkap 47,3%, pengisian RM 30 Diagnosa terisi lengkap 25,1% sedangkan yang tidak terisi lengkap 74,9%, Pengisian RM 1 informed consent terisi lengkap 3.41% sedangkan yang tidak terisi lengkap 68.6 %, dan pada Pengisian RM 3.1 Anamnesa terisi lengkap 0% sedangkan yang tidak terisi lengkap 100%. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan dapat disimpukan bahwa pengisian berkas rekam medis di RSUD Toto Kabila belum memenuhi mutu pelayanan yang baik sesuai ketentuan PERMENKES RI No.269/ MENKES/ PER/III/2008, bahwa mutu Rekam medis akan mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan disuatu rumah sakit. Kata Kunci : Analisis Kuantitatif, Pengisian Berkas Rekas Medis. PENDAHULUAN Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna seperti penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat (WHO dalam Kurnia, 2016). Undang- Undang Republik Indonesia No 44 Tahun 2009 tetang rumah sakit bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit (UU No.24, 2009). Rumah sakit merupakan suatu institusi perawatan kesehatan profesional yang pelayanannya disediakan oleh dokter, perawat dan tenaga ahli kesehatan lainnya. Dalam pelayanan rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan, dan penelitian serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin, agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjalankan tugas tersebut perlu di dukung adanya unit-unit pembantu yang mempunyai tugas spesifik, diantaranya adalah unit rekam medis (Budi, 2011). Salah satu yang berperan aktif dalam suatu rumah sakit adalah bagian dari perekam medis atau disebut dengan Medical Record. Untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah data atau informasi dari rekam medis yang baik dan lengkap. Pelayanan rekam medis (RM) rawat jalan dimulai dari Tempat pendaftaran sampai memperoleh dokumen rekam medis (RM) yang digunakan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan (Depkes RI, 2006). Prosiding Nasional SMIKNAS 2018 APIKES Citra Medika Surakarta 77
Berdasarkan Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 dikatakan bahwa Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Oleh karena itu, berkas rekam medis merupakan catatan yang mencerminkan segala informasi penting yang menyangkut pasien, menjadi dasar untuk menentukan tindakan yang lebih lanjut dalam upaya pelayanan medis (Permenkes, 2008). Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit dan analisis rekam medis yaitu salah satunya Analisis Kuantitatif. Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditunjukan kepada mutu dan setiap berkas rekam medis. Analisis kuantitatif meliputi penelitian terhadap pengisian berkas rekam medis baik oleh staf medis, para medis dan unit penunjang lainya (Depkes RI, 2006). Pentingnya analisis kuantitatif pada berkas rekam medis akan berdampak baik pada rumah sakit karena analisi kuantitatif menentukan sekiranya ada kekurangan dapat dikoreksi dengan segera pada pasien masih dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan rekam medis di kemudian hari bagi rumah sakit (Hidayah, 2014). Berdasarkan penelitian yang dilakukan terlebih dahulu oleh Nia (2016) RSUD Dr. R. M Djoelham Binjai, melihat adanya pelaksanaan pengolahan berkas rekam medis dalam hal ini analisis kuantitatif kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap khususnya pada kasus Bedah dimana masih banyak lembaran berkas rekam medis yang tidak terisi, yaitu sebesar 30% angka KLPCM (Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis) dibulan Mei sebayak 5 berkas rekam medis tidak lengkap dari 15 berkas rekam medis pasien bedah yang pulang. Data yang menunjukkan ketidaklengkapan berkas rekam medis dapat dilihat dari tidaklengkapnya pengisian identitas pasien, pengisian lembar informed consent, pengisian lembar diagnosa, dan pengisian lembar anamnesa. Berdasarkan survei awal yang penulis lakukan pada bulan April 2017 di RSUD Toto Kabila pada unit rekam medis ditemukan 5 berkas rekam medis dari 5 berkas rekam medis rawat inap di ruangan bedah yang tidak lengkap pengisianya seperti data identitas pasien, pengisian lembar diagnosa, pengisian lembar informed consent dan pengisian lembar anamnesa. Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul Tinjauan Analisis kuantitatif terhadap pengisian berkas rekam medis di ruangan bedah instalasi rawat inap RSUD Toto Kabila Triwulan I Tahun 2017 Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah tersebut, maka dapat dirumuskan masalah penelitian sebagai beriku : 1. Bagaimana hasil Analisis Kuantitatif terhadap pengisian Berkas RM 30 Informasi Umum (identitas pasien dan diagnosa), RM 1 Persetujuan Umum (Informed Consent) dan RM 3.1 Pemeriksaan Dokter (Anamnesa) di Ruangan Bedah Instalasi Rawat Inap RSUD Toto Kabila Triwulan I tahun 2017? 2. Bagaimana hasil analisis kuntitatif pada berkas rekam medis yang paling dominan komponen apa yang ditemukan tidak terdokumentasi dengan baik dari hasil analisis kuantitatif? METODE Penelitian ini adalah analisis deskriftif yang bertujuan untuk mengambarkan Analisis Kuantitatif terhadap pengisian berkas rekam medis di ruangan bedah instalasi rawat inap RSUD Toto Kabila Tahun 2017. Variabel dalam penelitian ini adalah Pengisian berkas rekam medis pada RM 30 Identitas pasien dan Diagnosa, RM 1 Informed consent dan RM 3.1 Anamnesa. Penelitian ini dilaksanakan di RSUD Toto Kabila Kabupaten Bone Bolango Provinsi Gorontalo pada bulan Juni sampai dengan Juli Tahun 2017. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh berkas rekam medis di ruangan Bedah Instalasi Rawat Inap RSUD Toto Kabila periode januari sampai dengan maret Tahun 2017 yaitu berjumlah 433 berkas rekam medis. Sampel dalam penelitian adalah berkas rekam medis di ruangan Bedah Instalasi Rawat Inap RSUD. Toto Kabila Tahun 2017 berjumlah 207 berkas rekam medis, dengan mengunakan analisis besar sampel sebagai berikut : 78 Prosiding Nasional SMIKNAS 2018 APIKES Citra Medika Surakarta
n n = 207.92 (207) dibulatkan = 207 Berkas Rekam Medis Keterangan : jumlah sampel N = jumlah populasi d = tingkat kepercayaan (0,05) (Notoatmodjo, 2005). Alat pengumpul data Data primer yaitu data yang diperoleh dari subjek penelitian melalui pengambilan data langsung pada berkas rekam medis sebagai sumber informasi dilapangan. Data sekunder, yaitu data yang diperoleh dilapangan berupa buku Register ruangan bedah dari RSUD Toto Kabila Tahun 2017. HASIL 1. Hasil Analisis Kuantitatif pengisian berkas rekam medis a. Analisis Kuantitatif RM 30 Identitas Pasien Tabel 1. Analisis Kuantitatif Berkas Rekam Medis RM 30 Identitas Pasien Instalasi Rawat Inap di Ruangan Bedah RSUD Toto Kabila Triwulan I Tahun 2017 Berdasarkan tabel 1, dari 207 berkas rekam medis RM 30 identitas pasien, terdapat 109 berkas yang lengkap (52.7%). dan yang tidak lengkap sebanyak 98 berkas (47.3%), dimana keterangan ketidaklengkapan tersebut dapat dilihat pada tabel berikut: Prosiding Nasional SMIKNAS 2018 APIKES Citra Medika Surakarta 79
Tabel 2. Keterangan Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis RM 30 Identitas Pasien Instalasi Rawat Inap di Ruangan Bedah RSUD Toto Kabila Triwulan I Tahun 2017 Berdasarkan tabel 2, dari 98 berkas ketidaklengkapan pengisian RM 30 Identitas Pasien pada triwulan pertama tahun 2017 yang tidak terisi yaitu Nama Pasien berjumlah 9 Berkas rekam medis (4.3%), Nomor Rekam Medis berjumlah 11 berkas rekam medis (5.3%), Jenis Kelamin berjumlah 4 berkas rekam medis (1.9%), Nama Pasien dan Nomor Rekam Medis berjumlah 2 berkas rekam medis (10%) dan Tidak Ada Lembar RM 30 berjumlah 72 berkas (34.8%). b. Analisis Kuantitatif RM 30 Diagnosa Tabel 3. Analisis KuantitatifBerkas Rekam Medis RM 30 Diagnosa Instalasi Rawat Inap di Ruangan Bedah RSUD Toto Kabila Triwulan I Tahun 2017 Berdasarkan tabel 3, dari 207 berkas rekam medis RM 30 Diagnosa, terdapat 52 berkas yang lengkap (25.1%). dan yang tidak lengkap 155 berkas (74.9%), dimana keterangan ketidaklengkapan tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini: Tabel 4. Keterangan Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis RM 30 Diagnosa Instalasi Rawat Inap di Ruangan Bedah RSUD Toto Kabila Triwulan I Tahun 2017 Berdasarkan tabel 4, dari 155 Berkas Rekam Medis pada triwulan pertama tahun 2017 yang tidak terisi yaitu Diagnosa berjumlah 82 Berkas rekam medis (39.6%), dan Tidak Ada Lembar RM 30 berjumlah 73 (35.3%). 80 Prosiding Nasional SMIKNAS 2018 APIKES Citra Medika Surakarta
c. Analisis Kuantitatif RM 1 Informed Consent Tabel 5. Analisis Kuantitatif Berkas Rekam Medis RM 1 Informed Consent Instalasi Rawat Inap di Ruangan Bedah RSUD Toto Kabila Triwulan I Tahun 2017. Berdasarkan tabel 5, dari 207 berkas rekam medis RM 1 Informed Consent, 65 berkas yang lengkap (31.4%). dan yang tidak lengkap sebanyak 142 berkas rekam medis (68.6%), dimana keterangan ketidaklengkapan tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini: Tabel 6. Keterangan Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis RM 1 Informed Consent Instalasi Rawat Inap di Ruangan Bedah RSUD Toto Kabila Triwulan I Tahun 2017 Berdasarkan tabel 6, dari 142 Berkas Rekam Medis pada triwulan pertama tahun 2017 yang tidak terisi yaitu Nomor Telpon berjumlah 9 Berkas rekam medis (4.3%), Tanggal berjumlah 9 berkas rekam medis (4.3%), Tanggal dan Tanda Tangan Saksi berjumlah 98 berkas rekam medis (47.3%), Nomor Telpon, Tanggal dan Tanda Tangan Saksi berjumlah 26 berkas rekam medis (12.6%). d. Analisis Kuantitatif RM 3.1 Anamnesa Tabel 7. Analisi Kuantitatif Berkas Rekam Medis RM 3.1 Anamnesa Instalasi Rawat Inap di Ruangan Bedah RSUD Toto Kabila Triwulan I Tahun 2017 Berdasarkan tabel 7, dari 207 berkas rekam medisrm 3.1 Anamnesa, terdapat 0 berkas yang lengkap (0%). dan yang tidak lengkap sebanyak 207 berkas rekam medis (100%), dimana keterangan ketidaklengkapan sebanyak tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini : Prosiding Nasional SMIKNAS 2018 APIKES Citra Medika Surakarta 81
Tabel 8. Keterangan Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis RM 3.1 Anamnesa Instalasi Rawat Inap di Ruangan Bedah RSUD Toto Kabila Triwulan I Tahun 2017 Berdasarkan tabel 8, dari 207 Berkas Rekam Medis pada triwulan pertama tahun 2017 yang tidak terisi Kode ICD berjumlah 207 berkas rekam medis (100%). 2. Hasil Analisis kuantitatif pada berkas rekam medis yang tidak terdokumentasi dengan baik Tabel 9. Analisis kuantitatif pada berkas rekam medis yang tidak terdokumentasi dengan baik Dari hasil analisis kuantitatif pada lembar RM 30, RM 1 dan RM 3.1 pada berkas rekam medis yang tidak terdokumentasi dengan baik yaitu RM 3.1 Anamnesa dengan jumlah berkas 207 dan presentasinya 100%. PEMBAHASAN 1. Lembar RM 30 Identitas Pasien Data RM 30 identitas pasien dari 207 berkas berdasarkan hasil penelitian, yang lengkap 109 Berkas rekam medis presentase sebesar 52.7%, RM 30 Identitas Pasien dinyatakan lengkap karena dalam berkas tersebut di isi lengkap oleh petugas rekam medis dan yang tidak lengkap 98 berkas rekam medis presentase sebesar 47.3% yang tidak dituliskan oleh petugas rekam medis diantaranya nomor rekam medis, nama pasien, jenis kelamin dan Tidak Ada lembar RM 30. Hal ini belum sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 3 tentang isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat Identitas pasien yang mencakup nama pasien, Nomor rekam medis dan jenis kelamin. 82 Prosiding Nasional SMIKNAS 2018 APIKES Citra Medika Surakarta
2. Lembar RM 30 Diagnosa Data RM 30 Diagnosa dari 207 berkas berdasarkan hasil penelitian, yang lengkap 52 Berkas rekam medis presentase sebesar 25.1%, berkas rekam medis pada RM 30 Diagnosa dinyatakan lengkap karena dalam berkas tersebut di isi lengkap oleh Dokter yang merawat pasien dan yang dan yang tidak lengkap 155 berkas rekam medis presentase sebesar 74.9% yang tidak terisi diantaranya Tidak dituliskan Diagnosa oleh Dokter yang merawat pasien dan Tidak Ada lembar RM 30. Hal ini belum sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 3 tentang isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat Diagnosa yang dituliskan oleh Dokter yang merawat pasien. 3. Lembar RM 1 Informed Consent Data RM 1 Informed Consent dari 207 berkas berdasarkan hasil penelitian, yang lengkap 65 Berkas rekam medis Presentase sebesar 31.4%, RM 1 Informed Consent dinyatakan lengkap karena dalam berkas tersebut di isi lengkap oleh petugas rekam medis dan Dokter yang merawat pasien. RM 1 Informed Consent yang tidak lengkap 142 berkas rekam medis Presentase sebesar 68.6% yang tidak terisi Nomor Telpon, Terisi Tanggal dan Tanda Tangan Saksi. Ini dikarenakan petugas rekam medis dan Dokter yang tidak mengisi RM 1 Informed Consent dengan lengkap. Hal ini belum sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 3 tentang isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya Persetujuan tindaka (Informed Consent) bila perlu yang mencakup Nama Pasien, Nomor rekam medis, Diagnosa, Alamat, Tanggal, Tanda Tangan Dokter, dan Tanda Tangan Saksi. 4. Lembar RM 3.1 Anamnesa Data RM 3.1 Anamnesa dari 207 berkas berdasarkan hasil penelitian, yang lengkap 0 Berkas rekam medis presentase sebesar 0% dan yang tidak lengkap 207 berkas rekam medis presentase sebesar 100% yang tidak terisi yaitu Kode ICD, berkas rekam medis RM 3.1 Anamnesa dinyatakan tidak lengkap karena pada berkas rekam medis tidak dituliskan Kode ICD pada setiap lembar oleh petugas rekam medis. Hal ini belum sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 3 tentang isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurangkuranya memuat Hasil Anamnesa yang mencakup keluhan pasien, Riwayat penyakit pasien, Diagnosa dan Kode ICD. Dari hasil peneliti analisis kuantitatif, pengisian berkas rekam medis di RSUD Toto Kabila belum memenuhi mutu pelayanan yang baik sesuai ketentuan PERMENKES RI No.269/MENKES/ PER/III/2008, bahwa Rekam medis yang baik harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas. Karena mutu Rekam medis akan mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan disuatu rumah sakit. KESIMPULAN Berdasarkan hasil pembahasan penelitian yang berjudul, Tinjauan Analisis kuantitatif terhadap pengisian berkas rekam medis di ruangan bedah instalasi rawat inap RSUD Toto Kabila Triwulan I Tahun 2017 yang telah disajikan pada Bab IV dan dapat disimpulkan bahwa : 1. Hasil Analisis kuantitatif lembar pada kategori : a. RM 30 Identitas pasien, jumlah berkas yang diteliti pada triwulan I tahun 2017 sebanyak 207 berkas rekam medis yang terisi lengkap 52.7%. sedangkan yang tidak terisi lengkap 47,3 %. b. RM 30 Diagnosa, jumlah berkas yang diteliti pada triwulan I tahun 2017 sebanyak 207 berkas rekam medis yang terisi lengkap 25,1 % sedangkan yang tidak terisi lengkap 74,9%. c. RM 1 Informed Consent, jumlah berkas yang diteliti pada triwulan I tahun 2017 sebanyak 207 berkas rekam medis yang terisi lengkap 3.41% sedangkan yang tidak terisi lengkap 68.6 %. Prosiding Nasional SMIKNAS 2018 APIKES Citra Medika Surakarta 83
d. RM 3.1 Anamnesa, jumlah berkas yang diteliti pada triwulan I tahun 2017 sebanyak 207 berkas rekam medis yang terisi lengkap 0% sedangkan yang tidak terisi lengkap 100%. 2. Analisis Kuantitatif pada berkas rekam medis yang tidak terdokumentasi dengan baik yaitu RM 3.1 Anamnesa dengan jumlah 207 berkas rekam medis dan presentasenya sebesar 100% tidak lengkap. Jadi berdasarkan penelitian ini pengisian rekam medis di RSUD Toto Kabila masih belum sempurna karena ada beberapa pengisian berkas yang tidak lengkap. SARAN 1. Perlu adanya peningkatan pemahaman petugas rekam medis tentang SOP Analisis kelengkapan berkas rekam medis di RSUD Toto Kabila, agar petugas rekam medis lebih memperhatikan dan menyadari akan pentingnya kelengkapan berkas rekam medis. 2. Perlu memberikan pemahaman secara dalam tentang Analisis Kuantitatif terhadap pengisian berkas rekam medis kepada petugas rekam medis agar petugas rekam medis lebih bertanggung jawab dalam pengisian bekas rekam medis dan menyadari akan pentingnya kelengkapan berkas rekam medis. DAFTAR PUSTAKA Budi. 2011. Pengertian rumah sakit. Departemen Kesehatan RI Direktorat Pelayanan Medik. 2006. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia, Revisi II, Depkes, Jakarta. Hidayah, Nurul. 2014. Tujuan Analisis Kuantitatif pada Rumah Sakit. http://ww w.google.co.id/amp/s/ aepnurulhidayah.wordpress.com. Hidayah, Nurul. 2015. Tujuan Primer dan Sekunder Rekam Medis. hidayat.wordpress.com Hatta, Gemala R. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Edisi Revisi, UIP, Jakarta 2011 Kurnia, N. 2016. Tinjauan Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Khususnya Pada Kasus Bedah Di Rsud Dr. R.M Djoelham Binjai Triwulan I Tahun 2016. Karya Tulis Ilmiah. Medan: Akademi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan (Apikes) Imelda Medan. /images/ download /penelitia n/kti/.pdf Laila. 2012. Definisi Ruangan Bedah.http://cutekeropi.blogspot.co.id/kamar-oper asiatauruangbedah.html Mochi, Oktariani. 2015. Komponen Analisis Kuantitatif.http://googleweblight/?lite_url=http://oktarianimochi. wordpress.coms/&ei Notoatmojo, S. 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta. Rineka Cipta Permenkes RI. 2008. Peraturan Menkes RI NO.269/MENKES/III/2008 tentang rekam Medis.Jakarta. Prodi RMIK, 2017. Pedoman Karya Tulis Ilmiah. Gorontalo: Stikes Bakti Nusantara Gorontalo Profil RSUD Toto Kabila, 2014. Data Primer Unit Rekam Medis. Rustiyanto, Ery 2015. Etika Profesi Dan Hukum Kesehatan Dalam Manajemen Dan Informasi Kesehatan,Edisi Pertama 84 Prosiding Nasional SMIKNAS 2018 APIKES Citra Medika Surakarta