IZRY NAOMI A. L. TOBING NIM

GAMBARAN KARAKTERISTIK PENDERITA, PROSEDUR DAN TEMUAN OPERASI PADA PENDERITA RINOSINUSITIS KRONIS YANG MENJALANI BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL (BSEF) DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN Tesis Oleh: IZRY NAOMI A. L. TOBING NIM 107109008 PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER KEDOKTERAN TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK, KEPALA DAN LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2015

GAMBARAN KARAKTERISTIK PENDERITA, PROSEDUR DAN TEMUAN OPERASI PADA PENDERITA RINOSINUSITIS KRONIS YANG MENJALANI BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL (BSEF) DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN Tesis Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Magister dalam Bidang Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher Universitas Sumatera Utara Oleh: IZRY NAOMI A. L. TOBING NIM 107109008 PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER KEDOKTERAN TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK, KEPALA DAN LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2015

KATA PENGANTAR Penulis memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah yang Maha Pengasih dan Maha Penyayang, oleh karena kasih dan anugerahnya penulis dimampukan untuk merampungkan Tesis Magister yang berjudul Gambaran Karakteristik Penderita, Prosedur dan Temuan Operasi pada Penderita Rinosinusitis Kronis yang Menjalani Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) di RSUP H. Adam Malik, Medan. Tesis Magister ini disusun dalam rangka memenuhi persyaratan memperoleh gelar Magister dalam bidang Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher di Universitas Sumatera Utara. Penulis menyadari bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna, namun demikian penulis mengharapkan tesis ini dapat menambah perbendaharaan penelitian dalam bidang ilmu Rinologi. Penulis mengucapkan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat: Prof. DR. dr. Delfitri Munir, Sp. T.H.T.K.L. (K) yang telah bersedia menjadi ketua pembimbing penelitian ini. Kepada dr. Mangain Hasibuan, Sp.T.H.T.K.L. atas kesediaannya sebagai anggota pembimbing tesis yang telah memberikan banyak masukan sampai selesainya penelitian ini. Di tengah kesibukan mereka, dengan penuh perhatian dan kesabaran, telah banyak memberi bantuan, bimbingan, saran dan pengarahan yang sangat bermanfaat kepada penulis. Penulis juga mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. Putri C. Eyanoer, MS. Epi., Ph. D sebagai pembimbing ahli yang banyak memberi bantuan, bimbingan dan masukan dalam bidang metodologi penelitian dan statistik. Tak lupa pula banyak terimakasih kepada dr. Elvita Rahmi Daulay, M.Ked. (Rad) Sp. Rad (K) sebagai pembimbing ahli yang banyak memberi bantuan, bimbingan dan masukan dalam bidang radiologi. Dengan telah berakhirnya masa pendidikan magister ini, pada kesempatan yang berbahagia ini perkenankanlah penulis menyampaikan penghargaan dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: i

Yang terhormat Rektor Universitas Sumatera Utara, Bapak Prof. dr. Syahril Pasaribu, Sp.A(K), DTM&H dan mantan Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Chairuddin Panusunan Lubis, Sp.A (K), DTM&H, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Telinga, Hidung,Tenggorok, Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD (KGEH), atas kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Yang terhormat Ketua Departemen Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. dr. Abdul Rachman Saragih, Sp.T.H.T.K.L. (K) dan Ketua Program Studi Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, DR. dr. T. Siti Hajar Haryuna Sp.T.H.T.K.L., Ketua Program Studi Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara sebelumnya Prof. dr. Askaroellah Aboet, Sp.T.H.T.K.L. (K) yang telah memberikan izin, kesempatan dan ilmu kepada saya dalam mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis. Yang terhormat supervisor di jajaran Departemen Telinga, Hidung Tenggorok, Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan: Prof. dr. Ramsi Lutan, Sp.T.H.T.K.L. (K), dr. Yuritna Haryono, Sp.T.H.T.K.L. (K), Prof. dr. Askaroellah Aboet, Sp.T.H.T.K.L. (K), Prof. Dr. dr. Abdul Rachman Saragih, Sp.T.H.T.K.L. (K), dr. Muzakkir Zamzam, SpT.H.T.K.L. (K), dr. Mangain Hasibuan, Sp.T.H.T.K.L., dr. T.Sofia Hanum, Sp.T.H.T.K.L. (K), Prof. Dr. dr. Delfitri Munir, Sp.T.H.T.K.L. (K), dr. Linda I. Adenin, Sp.T.H.T.K.L., dr. Ida Sjailandrawati Hrp, Sp.T.H.T.K.L., dr. Adlin Adnan, Sp.T.H.T.K.L. (K), dr. Rizalina A. Asnir, Sp.T.H.T.K.L. (K), dr. Siti Nursiah, ii

Sp.T.H.T.K.L. (K), dr. Andrina Y.M. Rambe, Sp.T.H.T.K.L., dr. Harry Agustaf Asroel, M.Ked, (ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L., DR. dr. Farhat, M.Ked. (ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L. (K), DR. dr. T. Siti Hajar Haryuna, Sp.T.H.T.K.L., dr. Aliandri, Sp.T.H.T.K.L., dr. Ashri Yudhistira, M.Ked. (ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L., dr. Devira Zahara, M.Ked. (ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L., DR. dr. H.R. Yusa Herwanto, M.Ked. (ORL-HNS), SpT.H.T.K.L., dr. M. Pahala Hanafi Harahap, Sp.T.H.T.K.L., dr. Ferryan Sofyan, M.Kes, Sp.T.H.T.K.L. dan dr. Ramlan Sitompul, Sp. T.H.T.K.L. Terima kasih atas segala ilmu, keterampilan dan bimbingan guru-guru selama ini. Yang terhormat Bapak Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk belajar dan bekerja di Rumah Sakit ini. Yang terkasih teman-teman sejawat Program Pendidikan Dokter Spesialis Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, atas bantuan, nasehat, saran maupun kerjasamanya selama masa pendidikan. Yang mulia dan tercinta Ayahanda Pdt. DR. Darwin Lumbantobing dan Ibunda Manthasia Siahaan, penulis menyampaikan rasa hormat dan terima kasih yang tak terhingga serta penghargaan yang setinggitingginya atas kasih sayang yang telah diberikan dan dilimpahkan kepada penulis sejak dalam kandungan, dilahirkan, dibesarkan dan diberi pendidikan serta suri tauladan yang baik sehingga menjadi landasan yang kokoh dalam menghadapi kehidupan ini. Penulis memanjatkan doa agar kiranya Allah memberikan umur yang panjang dan kesehatan di masamasa yang akan datang. Yang mulia dan tercinta Ayah Mertua dr. Gerben F. Hutabarat, DTM&H, MSc., Sp. MK dan Ibu Mertua T. R. Saragih, penulis juga menyampaikan rasa hormat dan beribu-ribu terima kasih atas kasih sayang dan kesediaannya mendampingi, memberi dukungan dan bantuannya selama masa pendidikan ini. Kiranya Allah juga memberikan umur panjang dan kesehatan di masa-masa yang akan datang. iii

Kepada suami tercinta dr. Blessdova F. A. S. Hutabarat dan kepada kedua buah hati tersayang Clarissa Efisheila Hutabarat dan Gefgerry Favour Hutabarat; penulis mengucapkan terima kasih yag sedalamdalamnya atas pengorbanan, limpahan kasih sayang, doa dan dukungan yang tiada henti sehingga dengan rahmat Tuhan penulis boleh sampai pada tahap ini. Kepada adik-adik tercinta: Adventus Wijaya Lumbantobing, Gracia Octaveni Lumbantobing, Nathan Lumbantobing dan Fransdolin Hutabarat, penulis mengucapkan terima kasih atas kasih sayang, dorongan dan doa kepada penulis. Kepada seluruh kerabat dan handai taulan yang tidak dapat disebut satu persatu, yang telah memberikan bantuan dan dukungannya, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Akhir kata, izinkanlah penulis memohon maaf yang setulus-tulusnya atas segala kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini. Semoga segala bantuan, dorongan, petunjuk yang diberikan kepada penulis kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah Bapa Maha Pengasih dan Maha Penyayang. Amin. Medan, April 2015 Penulis Izry Naomi A. L. Tobing iv

ABSTRAK Pendahuluan: Bedah sinus endoskopik fungsional (BSEF) telah menjadi standar tindakan bedah dalam penatalaksanaan rinosinusitis kronis (RSK), khususnya bagi penderita yang gagal dengan pengobatan medikamentosa. Di RSUP H. Adam Malik, Medan, penderita RSK cukup banyak begitu juga dengan penderita RSK yang ditangani dengan BSEF. Diharapkan penelitian ini dapat memberikan informasi mengenai gambaran karakteristik penderita RSK dan tindakan BSEF di RSUP H. Adam Malik, Medan. Tujuan Penelitian: Untuk mengetahui gambaran karakteristik penderita, prosedur dan temuan operasi pada penderita RSK yang menjalani BSEF di RSUP H. Adam Malik, Medan. Metode Penelitian: Penelitian deskriptif dengan desain case-series dilakukan di RSUP H. Adam Malik, Medan. Data dikumpulkan berdasarkan formula kuesioner, pencatatan hasil pemeriksaan endoskopik, tomografi komputer sinus paranasalis dengan potongan koronal, prosedur dan temuan operasi pada tindakan BSEF. Hasil: Penderita RSK yang menjalani BSEF terbanyak adalah penderita RSK dengan polip (62,50%). Kategori penyakit berdasarkan SNOT-20 terbanyak adalah kategori penyakit sedang (81,25%). Jumlah penderita RSK dengan riwayat pengobatan antibiotik sama banyak dengan penderita RSK dengan riwayat pengobatan medikamentosa lainnya, yaitu 37,50%. Temuan endoskopik pre-operatif terbanyak adalah edema mukosa konka inferior (100%). Gambaran tomografi komputer terbanyak menunjukkan obstruksi kompleks ostiomeatal sebanyak 87,50% dan keterlibatan sinus maksilaris 100%. Derajat keparahan penyakit berdasarkan Harvard staging system terbanyak adalah derajat III (46,88%). Tindakan BSEF terbanyak dilakukan adalah unsinektomi dan antrostomi meatus media bilateral, masing-masing 68,75%. Temuan intraoperatif terbanyak dijumpai adalah mukosa etmoid polipoid yaitu (84,39%). Kesimpulan: Penderita RSK yang menjalani BSEF paling banyak dijumpai di RSUP H. Adam Malik, Medan adalah penderita RSK dengan polip. Penderita RSK terbanyak berada pada kategori penyakit sedang. Pengobatan penderita RSK sebelum dilakukan tindakan BSEF harus dilakukan evaluasi kembali. Tindakan prosedur BSEF paling banyak dilakukan adalah unsinektomi dan antrostomi meatus media. Temuan intra-operatif terbanyak adalah mukosa etmoid polipoid. Kata Kunci: bedah sinus endoskopik fungsional, rinosinusitis kronis, karakteristik RSK, prosedur BSEF, temuan intraoperatif v

ABSTRACT Introduction: Functional endoscopic sinus surgery (FESS) has become the standard surgical treatment for patients with chronic rhinosinusitis (CRS), particularly those who have failed medical treatment. There are many CRS cases in General Hospital of H. Adam Malik, Medan, as well as CRS patients treated with FESS. This research is expected to provide information on characteristics of CRS patients, FESS procedure and operative findings in General Hospital of H. Adam Malik, Medan. Aim: To determine the characteristic of patients, procedures and operative findings in patients who underwent FESS in General Hospital of H. Adam Malik, Medan. Methods: A case-series descriptive study conducted in General Hospital of H. Adam Malik, Medan. Data collected from patients using a questionnaire formula. Results of endoscopic examination, paranasal sinus coronal computed tomography, procedures and operative findings were recorded. Results: CRS with polyps were the commonest group found in patients who underwent FESS (62.50%). Mostly were in moderate disease category based on SNOT-20 (81.25%). Patients given antibiotics as primary treatment and patients with other history of medical treatment were 37.50% respectively. Inferior turbinate mucosal edema was the commonest pre-operative endoscopic findings (100%). The commonest computer tomography findings are ostiomeatal complex obstruction (87, 50%) and maxillary sinus involvement (100%). The commonest stage in severity of the disease based on Harvard staging system was stage III (46.88%). Uncinectomy and bilateral middle meatal antrostomy were the commonest procedure performed (68.75%). The commonest intraoperative finding was ethmoid polypoid mucosal (84,39%). Conclusion: CRS with polyp were the commonest type of CRS treated with FESS in General Hospital of H. Adam Malik, Medan. Treatment of CRS patients before FESS should be re-evaluated. Most performed procedures were uncinectomy and middle meatal antrostomy. The commonest intraoperative finding was ethmoid polypoid mucosal. Keywords: functional endoscopic sinus surgery, chronic rhinosinusitis, characteristics of CRS, FESS procedure, intraoperative findings vi

DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR ABSTRAK ABSTRACT DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN DAFTAR SINGKATAN i v vi vii x xi xii xiii BAB I. PENDAHULUAN 1 1.1. Latar Belakang 1 1.2. Perumusan Masalah 3 1.3. Tujuan Penelitian 3 1.3.1. Tujuan umum 3 1.3.2. Tujuan khusus 3 1.4. Manfaat Penelitian 4 1.4.1. Manfaat dalam bidang akademik 4 1.4.2. Manfaat dalam pelayanan masyarakat 4 1.4.3. Manfaat bagi pengembangan penelitian 4 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 5 2.1. Rinosinusitis Kronis 5 2.1.1. Definisi 5 2.1.2. Epidemiologi 5 2.1.3. Etiologi dan patofisiologi 6 2.1.4. Manifestasi klinis dan diagnosis 7 2.1.4.1. Sinonasal Outcomes Test (SNOT)-20 8 2.1.5. Penatalaksanaan RSK 10 vii

2.2 Bedah Sinus Endoskopik Fungsional 13 2.2.1. Sejarah 13 2.2.2. Definisi 14 2.2.3. Anatomi endoskopi hidung dan sinus paranasalis 15 2.2.3.1. Dinding lateral hidung 15 2.2.3.2. Sinus paranasalis 15 2.2.3.3. Kompleks ostiomeatal 18 2.2.4. Indikasi 19 2.2.5. Kontraindikasi 19 2.2.6. Instrumen 20 2.2.7. Evaluasi pasien pre-operatif 20 2.2.8. Evaluasi tomografi komputer pre-operatif 22 2.2.9. Teknik operasi 25 2.2.9.1. Unsinektomi 25 2.2.9.2. Antrostomi meatus media 26 2.2.9.3. Etmoidektomi anterior 27 2.2.9.4. Etmoidektomi posterior 27 2.2.9.5. Sfenoidektomi 27 2.2.9.6. Frontal sinusotomi 28 2.2.9.7. Pemasangan tampon 28 2.1.10. Perawatan setelah operasi 28 2.1.11. Komplikasi 29 2.3. Kerangka Konsep 30 BAB III. METODE PENELITIAN 31 3.1. Desain Penelitian 31 3.2. Tempat dan Waktu 31 3.3. Populasi Penelitian 31 3.3.1. Populasi 31 3.3.2. Sampel 31 3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 31 3.4.1. Kriteria inklusi 31 3.4.2. Kriteria eksklusi 32 viii

3.5. Variabel Penelitian 32 3.6. Definisi Operasional 32 3.7. Alat Penelitian 38 3.8. Cara Kerja 39 3.9. Pengolahan Data 39 3.10. Kerangka Kerja 40 BAB IV. HASIL PENELITIAN 4.1. Hasil Statistik Deskriptif 41 BAB V. PEMBAHASAN 48 BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN 64 6.1. Kesimpulan 64 6.2. Saran 65 DAFTAR PUSTAKA 66 PERSONALIA PENELITIAN 77 LAMPIRAN 79 ix

DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.1. Siklus patologi RSK 7 Gambar 2.2. Panduan baku penatalaksanaan sinusitis 11 Gambar 2.3. Panduan baku penatalaksanaan polip hidung 12 Gambar 2.4. Efektifitas antibiotik pada RSK 13 Gambar 2.5. Dinding lateral hidung 15 Gambar 2.6. Kompleks ostiomeatal 19 Gambar 2.7. Beberapa jenis teleskop 21 Gambar 2.8. Beberapa instrumen yang digunakan dalam BSEF 21 Gambar 2.9. Gambaran skematis pemeriksaan endoskopik 22 Gambar 2.10. Skema pengaturan di ruang operasi pada tindakan BSEF 26 x

DAFTAR TABEL Halaman Tabel 2.1. Sinonasal Outcome Test (SNOT) -20 9 Tabel 2.2 Indikasi BSEF 20 Tabel 4.1.1. Distribusi frekuensi penderita RSK yang menjalani 41 BSEF berdasarkan tipe RSK Tabel 4.1.2. Distribusi frekuensi penderita RSK yang menjalani 42 BSEF berdasarkan kategori penyakit yang dinilai dengan SNOT-20 Tabel 4.1.3. Distribusi frekuensi penderita RSK yang menjalani 42 BSEF berdasarkan riwayat medikamentosa Tabel 4.1.4. Distribusi frekuensi penderita RSK yang menjalani 43 BSEF berdasarkan temuan endoskopik pre-operatif Tabel 4.1.5. Distribusi frekuensi penderita RSK yang menjalani 44 BSEF berdasarkan gambaran tomografi komputer Tabel 4.1.6. Distribusi frekuensi penderita RSK yang menjalani 45 BSEF berdasarkan stadium tomografi komputer Tabel 4.1.7. Distribusi frekuensi penderita RSK yang menjalani 46 BSEF berdasarkan prosedur tindakan yang dilakukan Tabel 4.1.8. Distribusi frekuensi penderita RSK yang menjalani BSEF berdasarkan hasil temuan intra-operatif 47. xi

DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1. Kuesioner dan status penelitian 80 Lampiran 2. Lembar penjelasan 85 Lampiran 3. Persetujuan setelah penjelasan (informed consent) 87 Lampiran 4. Ethical clearance 88 Lampiran 5. Tabulasi hasil penelitian (data mentah/ master table) 89 Lampiran 6. Gambar-gambar penelitian 103 Lampiran 7. Surat keputusan penelitian 109 Lampiran 8. Curriculum vitae 110 xii

DAFTAR SINGKATAN BSEF = Bedah Sinus Endoskopik Fungsional CSS = Chronic Sinusitis Survey EPOS = European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps FESS = Functional Endoscopic Sinus Surgery HDST = High Dose Short Term Oral Steroid KOM = Kompleks ostiomeatal PERHATI-KL = Perhimpunan Dokter Spesialis THT-KL RSI = Rhinosinusitis Symptom Inventory RSK = Rinosinusitis kronis SNOT-20 = Sinonasal Outcome Test 20 VAS = Visual Analogue Score xiii