BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penurunan kematian maternal dan neonatal merupakan dua dari delapan kunci Millenium Development Goals (MDGs) (WHO, 2015). Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) (2012) menunjukkan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia berada pada angka 359 kematian per 100.000 kelahiran hidup dan Angka tersebut tentu masih sangat jauh dari target kelima Millenium Development Goals, yaitu pada 2015 mencapai 102 kematian per 100.000 kelahiran hidup (SDKI, 2012). Data Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah menunjukkan jumlah kasus kematian ibu di Provinsi Jawa Tengah pada tahun 2015 sebanyak 619 kasus, mengalami penurunan cukup signifikan dibandingkan jumlah kasus kematian ibu tahun 2014 yang mencapai 711 kasus. Dengan demikian Angka kematian ibu (AKI) Provinsi Jawa Tengah juga mengalami penurunan dari 126,55 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2014 menjadi 111,16 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015. Data Dinas Kesehatan Kabupaten (DKK) Banyumas menunjukkan jumlah AKI sejak 2010 selalu di angka 30 kasus lebih. Pada 2010 ada 33 kasus, 2011 (35), 2012 (32), pada 2013 (35), di 2014 (33). Data tersebut meperlihatkan belum tercapainya target MDG S tahun 2015 di Kabupaten Banyumas, yang mensyaratkan pencapaian AKI sebesar 102 per 100.000 KH. Goldie et al. (2010) menyatakan bahwa kematian maternal dapat diturunkan jika masyarakat mempunyai akses terhadap pelayanan kesehatan yang memadai termasuk terhadap pelayanan emergency obstetric and neonatal care (EmONC). Oleh karena itu, strategi penyediaan layanan EmONC merupakan salah satu strategi utama yang direkomendasikan oleh Persatuan Bangsa-bangsa (PBB) melalui United Nations Populations Fund (UNFPA) untuk menurunkan angka kematian ibu dan bayi (UN Millenium Project, 2005).
2 Program EmONC telah diadaptasi di Indonesia dengan nama Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) yang telah dimulai pada tahun 2007. Ketersediaan tenaga kesehatan yang berkompeten, sarana dan prasarana yang memadai serta ditunjang oleh manajemen yang handal merupakan komponen utama keberhasilan Rumah Sakit PONEK. Guna mendukung keterjangkauan pelayanan PONEK untuk masyarakat, Pemerintah RI pada tahun 2011 meluncurkan program jaminan kesehatan bagi ibu hamil dan bersalin yaitu jaminan persalinan (Jampersal), kemudian pada tanggal 1 Januari 2014, program tersebut telah terintegrasi dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) untuk melayani jaminan kesehatan bagi seluruh masyarakat Indonesia dengan pola pembayaran casemix yaitu INA-CBG s (Kususmaningtyas, 2014). Rumah sakit PONEK sebagai tempat rujukan akhir kasus kebidanan memegang peranan penting dalam upaya penyelamatan ibu, karena sekitar 5-15% kasus komplikasi membutuhkan tindakan yang hanya bisa dilakukan di rumah sakit seperti Sectio Caesarea (SC), Histerektomi, tatalaksana Pre Eklamsia Berat (PEB) - Eklamsia dan transfusi darah (Kemenkes, 2013). Salah satu upaya terminasi kehamilan dalam penyelamatan ibu dan janin adalah dengan melakukan tindakan SC sehingga kematian maternal dan neonatal dapat dihindari. PenelitianTaufiqy, et al (2015) menyebutkan analisis data menunjukkan proporsi SC di RSUD Tugurejo selama tahun 2011 hingga 2015 semakin meningkat. Pembilangnya merupakan jumlah operasi SC yang dilakukan di RS PONEK atas indikasi apapun dalam satuan waktu. Penyebutnya adalah jumlah persalinan hidup dalam satuan waktu yang sama. Standar nilai yang digunakan adalah 5-15% (WHO, 2009). Proporsi SC yang dihitung tidak hanya dari RS PONEK yang bersangkutan, tetapi juga di suatu lingkup wilayah tertentu, misalnya dalam suatu provinsi. Proporsi SC dipilih menjadi indikator tindakan yang dapat menyelamatkan ibu maupun janinnya, meskipun prosedur operasi lainnya (seperti histerektomi pada kasus ruptur uterus atau laparotomi dalam kasus kehamilan ektopik) juga dapat menyelamatkan hidup seorang ibu. Dari
3 semua prosedur yang dilakukan untuk menatalaksana komplikasi obstetri mayor, SC merupakan salah satu cara yang paling umum dan cukup dapat dipercaya (WHO, 2009). Berdasarkan beberapa penelitian terdahulu, meningkatknya proporsi SC berpotensi menimbulkan dampak ketidakcukupan klaim tarif INA-CG s dalam pelayanan kegawatdaruratan maternal dengan biaya riil pelayanan Rumah Sakit sehingga mengakibatkan RS mengalami kerugian (Nadjib, 2013). Salah satu penyebabnya adalah belum adanya informasi yang akurat berkaitan dengan Tarif RS. Ambariani (2015) menyebutkan permasalahan sistem informasi akuntansi dan keuangan masih menjadi isu yang kritis. Hal ini memperlebar jurang informasi diantara rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya. Selain itu, penyebab tarif klaim INA- CBG s tidak mampu menutup biaya pelayanan SC di RS adalah disebabkan Tarif SC yang cukup besar dan berbeda-beda di masing-masing RS. Kusumaningtyas (2014) menyebutkan perbandingan biaya perawatan di rumah sakit dengan tarif INA-CBG s untuk kasus persalinan dengan SC di RSUD Tugurejo Semarang tahun 2013 adalah sebesar 61% biaya riil rumah sakit melebihi tarif paket INA-CBGs 3.1 atau dengan total selisih biaya keseluruhan mencapai Rp 68.774.173 dan 39% biaya riil rumah sakit kurang dari tarif paket INA-CBGs 3.1. Ambariani et al (2015) melaporkan dari 30 kasus SC di RSUD Bajawa sebagian besar klaim Tarif INA CBG s untuk 30 prosedur SC lebih rendah daripada tarif, kecuali untuk kelas I. Hal ini mengindikasikan bahwa tarif INA CBG s belum cukup untuk menutup biaya prosedur SC. Potensi timbulnya kerugian mendorong RS untuk menjalankan strategi yang mungkin tergolong kecurangan (fraud). Namun demikian, penerapan strategi kendali mutu dan biaya yang bebas fraud sangat bergantung pada perilaku masing-masing RS dalam menyikapi klaim tarif INA-CBG s. Hal ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor meliputi kemampuan rumah sakit dalam mengkoding kode diagnosis dan prosedur di ICD IX dan ICD X, sistem kendali mutu dan biaya yang diterapkan contohnya penerapan Clinical Pathway (CP), dan tingkat severity level pada pasien.
4 Supaya dapat mengetahui apakah klaim (reimbursement) dari sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dapat menutup semua biaya pelayanan kesehatan di rumah sakit, maka perlu diketahui biaya yang dikeluarkan oleh RS secara cepat dan akurat. Hal ini mendorong seluruh elemen, baik pihak rumah sakit maupun stakeholder untuk menghitung secara riil berapa biaya pelayanan yang dibutuhkan sehingga dapat dijadikan sebagai dasar evaluasi dan advocacy dalam besaran pembiayaan pelayanan kesehatan. RSU Wiradadi Husada merupakan Rumah Sakit Umum dengan Izin Operasional Kelas C di Kabupaten Banyumas. RSU Wiradadi Husada memiliki kapasitas 103 Tempat Tidur (TT) dengan indikator Bed Occupancy Rate (BOR) sebesar 88,6 % pada tahun 2016. RSU Wiradadi Husada memiliki beberapa pelayanan spesialistik unggulan yang ditunjang dengan sarana dan prasarana terstandar seperti Pelayanan Maternal-Neonatal Terpadu, Ortopedi dan Trauma, Saraf dan Pelayanan Spesialistik lainnya. Ditunjuknya RSU Wiradadi Husada menjadi RS PONEK pada tahun 2017 menjadikan RSU Wiradadi Husada sebagai RS pusat rujukan kegawatan maternal dan neonatal di area Kabupaten Banyumas memberikan dampak pelayanan SC RSU Wiradadi Husada secara kuantitas dan kualitas meningkat secara signifikan. Pada periode Bulan Januari-Maret 2017 jumlah kasus SC 46 kasus lebih besar dari pada periode 3 bulan sebelumnya dengan selisih pendapatan sebesar Rp 322.425.846,-. Namun hal ini juga berpotensi meningkatkan Tarif melalui penambahan jumlah dan pengadaan alat kesehatan sesuai standar PONEK serta peningkatan Length Of Stay (LOS) sedangkan tarif INA-CBG s tidak berdasarkan hari rawat inap ataupun besaran Tarif RS melainkan dari group kemiripan kasus yang di input berdasarkan ICD IX dan ICD X sehingga berpotensi besar Tarif Klaim INA-CBG s tidak mencukupi Tarif RS. Tarif pelayanan SC di RSU Wiradadi Husada terdiri dari biaya administrasi, biaya kamar, biaya tindakan pelayanan, biaya tenaga kerja (dokter), biaya penggunaan alat dan biaya overhead RS. Berdasarkan hasil survei pendahuluan yang diperoleh dengan menganalisa biaya klaim dari sepuluh pasien SC, sebanyak 6 pasien dengan
5 biaya perawatan lebih besar dari tarif INA-CBG s dan hanya 4 pasien yang biaya perawatannya dibawah tarif INA-CBG s. Sejak INA-DRG lisensinya berakhir pada tanggal 30 September 2010 lalu dan digantikan dengan INA- CBG s sampai sekarang belum pernah dilakukan penelitian tentang analisis kecukupan klaim INA CBG s BPJS dengan Tarif pasien maternal dan neonatal, sehingga berdasarkan hasil analisis tersebut pihak rumah sakit dapat menetapkan strategi kendali mutu dan biaya tanpa melakukan tindakan fraud. Adanya potensi ketidakcukupan klaim tarif INA-CBG s dalam pelayanan SC pada implementasi PONEK di RSU Wiradadi Husada dan adanya fenomena ketidakcukupan klaim tarif INA-CBG s yang terjadi pada studi pendahuluan dan di beberapa RS mewajibkan manajemen RSU Wiradadi Husada mempersiapkan sistem kendali mutu dan biaya yang lebih baik. Oleh karena itu peneliti tertarik mengambil tema penelitian tentang Analisis kecukupan klaim INA CBG s BPJS dengan Tarif Sectio Caesarea (SC) dengan implementasi PONEK di RSU Wiradadi Husada. B. Perumusan Masalah Apakah klaim INA CBG s pada pasien dengan SC di RSU Wiradadi Husada mencukupi Tarif SC setelah menjadi rumah sakit PONEK? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum Menganalisis kecukupan klaim INA-CBG s dengan Tarif rumah sakit pada pasien dengan SC di RSU Wiradadi Husada 2. Tujuan Khusus: a. Untuk mengidentifikasi dan mengklasifikasikan karakteristik kasus SC antara tarif INA CBG s yang cukup terhadap Tarif SC. b. Untuk mengidentifikasi dan mengklasifikasikan karakteristik kasus SC antara tarif INA CBG s yang tidak cukup terhadap Tarif SC.
6 D. Manfaat Penelitian 1. Peneliti Sebagai wahana peningkatan ilmu pengetahuan Peneliti berkaitan dengan Tarif INA-CBG s dalam implementasi PONEK di RSU Wiradadi Husada. 2. Rumah Sakit Sebagai acuan manajemen rumah sakit untuk memutuskan kebijakan terkait pelayanan SC dalam implementasi PONEK yaitu: a. Menetapkan strategi kendali mutu dan biaya pelayanan SC berdasarkan penyusunan data informasi Tarif yang akurat. b. Untuk mendapatkan data dan hasil analisis sebagai acuan penyusunan clinical pathway section caesarea dalam implementasi PONEK. c. Untuk mengidentifikasi komponen Tarif SC dalam implementasi PONEK RSU Wiradadi Husada. 3. BPJS Sebagai bahan masukan ke BPJS dalam penyusunan tarif klaim INA CBG s. E. Keaslian Penelitian Penelitian ini menelaah tentang kecukupan klaim tarif INA-CBG s dengan Tarif rumah sakit pada pasien maternal dan neonatal. Beberapa penelitian yang telah dilakukan tentang analisis klaim INA-CBG s diuraikan dalam Tabel berikut ini: Tabel 1. Penelitian-Penelitian yang serupa tentang tarif Klaim INA-CBG s No Peneliti Judul Perbedaan Hasil Penelitian 1 Maharani Persiapan Rumah 1. Sampel penelitian tarif INA-CBG s (2012) Sakit Swasta 2. Tempat dan lebih rendah dalam waktu penelitian daripada tarif dan menerapkan 3. Objek penelitian tarif, baik untuk Tarif Pelayanan 4. Jenis penelitian persalinan Jaminan normal maupun
7 Persalinan: Studi Kasus di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak di Kota Madya Malang dengan SC di RSIAM. Tarif dan tarif kelas III untuk persalinan normal di RSIAM adalah sebesar Rp1.633.704,00 dan Rp2.070.275,00 secara berturutan, lebih tinggi daripada tarif INA-CBG s sebesar Rp1.487.770,00. Demikian pula tarif INA-CBG s untuk SC (Rp 2.712.943,00) lebih rendah daripada Tarif dan tarif untuk kelas III (yaitu Rp 4.782.072,00 dan Rp5.110.500,00). Hasil FGD RSIAM masih mampu melayani pasien persalinan normal dengan tarif INA- CBG s dengan beberapa kebijakan dan penyesuaian
8 pelayanan, akan tetapi mengalami kendala dalam melayani pasien persalinan dengan SC. 2 Kusuman Analisa 1. Sampel penelitian Perbandingan biaya ingtyas Perbedaan Biaya 2. Tempat dan perawatan di rumah Riil Rumah Sakit waktu penelitian sakit dengan tarif dengan Tarif Ina- INA-CBG s untuk CBG S kasus persalinan 3.1 untuk Kasus dengan Sectio Persalinan Caesaria di RSUD Dengan Sectio Tugurejo Semarang Caesaria pada tahun Pasien 2013 adalah sebesar Jamkesmas di 61% biaya riil RSUD Tugurejo rumah sakit Semarang melebihi tarif paket Triwulan I Tahun INA-CBGs 2013 3.1 atau dengan total selisih biaya keseluruhan mencapai Rp68.774.173 dan 39% biaya riil rumah sakit kurang dari tarif paket INA- CBGs 3.1 atau dengan total keuntungan
9 sebesar Rp9.605.291. Sehingga hasil akhir penghitungan selisih biaya kerugian yang didapatkan adalah senilai Rp 59.168.882. 3 Ambaria Kajian Penentuan 1. Jenis penelitian, Besaran Tarif ni, dkk Besaran tarif, 2. Sampel berdasarkan Penyerapan penelitian, tindakan aktual di Klaim INA 3. tempat penelitian RS Bajawa lebih CBG s, dan 4. Teknik analisa besar dibandingkan Kebijakan data dengan Rumah Pemanfaatan Sakit Umbu Rara Dana Sisa dalam Meha. (2) Tarif Monitoring INA CBG s Penyelenggaraan prosedur Sectio Program JKN di caesaria lebih Provinsi Nusa rendah daripada Tenggara Timur Tarif, kecuali untuk kelas I di RS Bajawa. Hal ini mengindikasikan bahwa tarif INA CBG s tidak cukup untuk menutup biaya prosedur Sectio caesaria,
10 berbeda hal dengan tarif INA CBG s prosedur malaria yang lebih tinggi daripada Tarif yang mengindikasikan tarif INA CBG s dapat menutup biaya prosedur malaria; (3) Selama tahun 2014, pemanfaatan klaim INA CBG s mencapai Rp 7,68 miliar (RSUD Bajawa) dan Rp 14,37 miliar (RSUD Umbu Rara Meha). Perbedaan Penelitian ini dengan penelitian sebelumnya yaitu: 1. Penelitian pertama yaitu penelitian Maharani (2012), yang berjudul Persiapan Rumah Sakit Swasta dalam Menerapkan Tarif Pelayanan Jaminan Persalinan: Studi Kasus di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak di Kota Madia Malang. Perbedaan penelitian ini adalah populasi dalam penelitian adalah seluruh jenis persalinan yang dilayani, variabel penelitian yaitu tarif, tarif pelayanan, dan tarif INA CBGs. Selain itu, perbedaan lainnya adalah karakteristik tempat penelitian bukan sebagai RS PONEK dan waktu penelitian. 2. Penelitian kedua adalah penelitian Kusumaningtyas (2013), tentang Analisa Perbedaan Biaya Riil Rumah Sakit dengan Tarif Ina-CBG S 3.1 untuk Kasus Persalinan dengan Sectio Caesaria pada Pasien
11 Jamkesmas di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun 2013. Perbedaan dengan penelitian ini adalah penggunaan instrumen tarif SC INA CBGs 3.1 tahun 2010, jumlah sampel penelitian, tempat dan waktu penelitian. 3. Penelitian ketiga adalah penelitian Ambariani (2015), tentang Kajian Penentuan Besaran tarif, Penyerapan Klaim INA CBG s, dan Kebijakan Pemanfaatan Dana Sisa dalam Monitoring Penyelenggaraan Program JKN di Provinsi Nusa Tenggara Timur. Perbedaan dengan penelitian ini adalah tujuan penelitian untuk melakukan kajian penentuan besaran tarif, penyerapan klaim INA CBG s. Selain itu perbedaan lainnya adalah jenis penelitian merupakan observasional dengan rancangan crossectional. Sampel penelitian berupa Sectio caesaria dan malaria, cara pengumpulan data melalui wawancara, tempat dan waktu penelitian.