LAMPIRAN. Lampiran 1 KUESIONER

dokumen-dokumen yang mirip
ABSTRAK PENGARUH FAKTOR KEBIASAAN PADA SISWA SD TERHADAP PREVALENSI ASCARIASIS DI DESA CANGKUANG WETAN KABUPATEN BANDUNG

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

LAMPIRAN 1 INFORMED CONSENT

PETUNJUK PENGISIAN KARAKTERISTIK RESPONDEN :

LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH TINGKAT KEBISINGAN TERHADAP AMBANG DENGAR

LAMPIRAN 1 DATA KUESIONER BMI NORMAL

Lampiran 1. Lembar Persetujuan Komisi Etik Penelitian

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian

LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini:

Lampiran 1: Hasil Pemeriksaan Eosin, Kebiasaan Menggigit Jari/ Kuku dan Bermain Pasir

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z Q D Y G U P A S M W Z B C E X H K F I N J L T R O V

BAB III METODE PENELITIAN

BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN

Kepada Yth. Bandung, 28 Januari 2011 responden Di Tempat

LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

LAMPIRAN 1 Perbandingan Pre dan Post Test Johnson Pascal Test pasca Konsumsi Coklat Susu dengan Uji t Berpasangan

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

Lampiran 1. Hasil Uji Statistik

BAB III METODE PENELITIAN. Penelitian ini dilaksanakan di Sekolah Dasar Negeri 3 Botupingge Kecamatan

BAB III METODE PENELITIAN. Penelitian ini bersifat analitik dengan menggunakan pendekatan

LAMPIRAN 1 TABEL DATA KUESIONER TIDAK SARAPAN

LAMPIRAN. Surat Pernyataan Persetujuan untuk Ikut Serta dalam Penelitian (Informed Consent)

BAB III METODE PENELITIAN

KOMISI ETIK PENELITIAN. Judul: Formulir Protokol

BAB III METODE PENELITIAN. Penelitian ini bersifat observasional analitik dengan pendekatan cross

BAB III METODE PENELITIAN. Penelitian ini termasuk dalam lingkup Ilmu Kesehatan Anak, khususnya

KUESIONER PENGARUH ASI EKSKLUSIF TERHADAP MORBIDITAS BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN

LAMPIRAN. Lampiran 1 : Waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan Jhonson Pascal Test sebelum dan sesudah diberi teh hitam.

Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian

LAMPIRAN I SURAT KEPUTUSAN KOMISI ETIK PENELITIAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA - RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG

BAB III METODE PENELITIAN. Ruang lingkup penelitian ini adalah Ilmu Kesehatan Anak, khususnya

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

LAMPIRAN 1 SURAT PENELITIAN DARI DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

BAB III METODE PENELITIAN. variabel pada satu saat tertentu (Sastroasmoro, 2011). Cara pengumpulan

BAB I PENDAHULUAN. terjadi pada bayi dan balita. United Nations Children's Fund (UNICEF) dan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KUESIONER GAMBARAN BEBERAPA FAKTOR YANG MEMPENGARUHI INSIDENSI DIARE PADA BALITA DI RSU SARASWATI CIKAMPEK PERIODE BULAN JULI 2008

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN. pendidikan dokter gigi di Universitas Sumatera Utara. Saya ingin memberitahukan

LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

LAMPIRAN LAMPIRAN 1. SURAT KEPUTUSAN KOMISI ETIK PENELITIAN. Universitas Kristen Maranatha

BAB 1 PENDAHULUAN. kehilangan cairan tubuh sehingga menyebabkan dehidrasi tubuh, hal ini

ABSTRAK. Kata Kunci: Cirebon, kecacingan, Pulasaren

PENGARUH PERILAKU HIDUP SEHAT TERHADAP KEJADIAN ASCARIASIS PADA SISWA SD NEGERI SEPUTIH III KECAMATAN MAYANG KABUPATEN JEMBER

BAB III METODE PENELITIAN. cross sectional (potong lintang), dimana pengukuran variabel hanya dilakukan

Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian FORMULIR PERSETUJUAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) NASKAH PENJELASAN

BAB III METODE PENELITIAN. deskriptif komparatif. Komparatif merupakan penelitian non-eksperimen

BAB III METODE STUDI KASUS. secara intensif misalnya satu klien, keluarga, kelompok, komunitas, atau institusi

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR RISIKO KECACINGAN PADA PETANI DI DESA KATEPUL KECAMATAN KABANJAHE TAHUN 2014

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

BAB III METODE PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN LAMPIRAN 1. Komisi Etik Penelitian. Universitas Kristen Maranatha

LAMPIRAN KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP PENCEGAHAN PENYAKIT AVIAN INFLUENZA

FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT

BAB III USULAN PENSOLUSIAN MASALAH 3.1 Program Dari dua permasalahan yang diprioritaskan, terdapat beberapa kegiatan yang dilakukan penulis selama

BAB III METODE PENELITIAN. Jenis penelitian ini adalah dekriptif kuantitatif non eksperimental bersifat

RIWAYAT HIDUP. : Jl. Surya Sumantri No. 55 Bandung : Pipin Bambang Surya Saputra

2. Tanggal Lahir : Umur : bulan. 4. Nama Ayah :. Umur : tahun. 5. Nama Ibu :. Umur : tahun

LAMPIRAN 1 SURAT IJIN PENELITIAN BADAN KESBANGPOL DAN LINMAS PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA. 1. Sebelum penelitian

Lampiran 1. Lembaran permohonan menjadi responden LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERMOHONAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Kepada Yth: Bapak/Ibu / Saudara(i) Responden di SDN Sungai Bahadangan Kecamatan Banjang Kabupaten HSU.

PELAKSANAAN PROGRAM UKS DENGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA MURID SEKOLAH DASAR NEGERI DI KECAMATAN MEDAN BARU TAHUN 2014

BAB IV METODE PENELITIAN

BAB III METODE PENELITIAN. Kedokteran Universitas Diponegoro Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Kariadi

BAB IV METODE PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN HUBUNGAN ANTARA POLA ASUH DAN STATUS GIZI ANAK USIA 6 23 BULAN DI POSYANDU DURI KEPA JAKARTA BARAT TAHUN 2016

PEMBINAAN DAN BUKTI PEMBINAAN. No. Kode : Terbitan: No. Revisi : Tgl.Mulai Berlaku: Halaman :

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. ( Informed Concent ) Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di

BAB I PEDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah

SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Umur :

BAB I PENDAHULUAN atau Indonesia Sehat 2025 disebutkan bahwa perilaku

PROGRAM STUDI ILMU KEPERWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

T-Test Tekanan Darah Sistolik

BAB III METODE PENELITIAN

BAB III METODA PENELITIAN

LAMPIRAN LAMPIRAN 1. SURAT KEPUTUSAN KOMISI ETIK PENELITIAN

LAMPIRAN DATA PENGUKURAN BMI BERDASAR TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN PADA 30 SUBJEK PENELITIAN. NO TINGGI BADAN (cm) B. BADAN ( kg) BMI ( kg/m2)

BAB III METODE PENELITIAN. analitik dengan menggunakan cross sectional yaitu pengumpulan data

LAPORAN PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA LANSIA DI KELURAHAN LOSUNG BATU

BAB III METODE PENELITIAN

LAMPIRAN. Lampiran 1 Surat Keputusan Komisi Etik Penelitian

PENGARUH PEMAKAIAN GIGITIRUAN LEPASAN TERHADAP PERTUMBUHAN

BAB III METODE PENELITIAN. Jenis penelitian dalam penelitian ini adalah penelitian non-experiment

Lampiran 1 Kuesioner Penelitian No. Responden :

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor

BAB IV METODE PENELITIAN

BAB I PENDAHULUAN. internal maupun eksternal. Menurut WHO, setiap tahunnya sekitar 2,2 juta

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2009

BAB I PENDAHULUAN. Indikator untuk menilai Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA TB PARU DI KLINIK SANITASI

ABSTRAK. Antonius Wibowo, Pembimbing I : Meilinah Hidayat, dr., M.Kes Pembimbing II : Budi Widyarto Lana, dr

BAB I PENDAHULUAN. perkembangan fisik, mental dan sosial serta perlindungan dari segala

LAMPIRAN 1 PENGHITUNGAN BESAR SAMPEL. Besar subjek penelitian ditentukan berdasarkan rumus :

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

Lampiran 1 Kode : LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Ardian Hidayah, NIM adalah mahasiswa

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Transkripsi:

LAMPIRAN Lampiran 1 KUESIONER No : Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin : L / P Alamat : Nama ibu : Pekerjaan ibu: a. Pegawai Negeri d. Wiraswasta b. TNI/polisi e. Buruh c. Guru f. Ibu Rumah Tangga 1. Apakah yang Adik lakukan sebelum makan? a. Mencuci tangan dengan air mengalir dan menggunakan sabun b. Mencuci tangan dengan air mengalir tanpa menggunakan sabun c. Mencuci tangan dengan air tidak mengalir 2. Apakah yang Adik lakukan setelah buang air besar? a. Mencuci tangan dengan air mengalir dan menggunakan sabun b. Mencuci tangan dengan air mengalir tanpa menggunakan sabun c. Mencuci tangan dengan air tidak mengalir 3. Berapa lama sekali Adik menggunting kuku? a. 1 minggu sekali b. 2-3 minggu sekali c. Tidak tentu 4. Apakah Adik makan menggunakan sendok? a. Selalu b. Kadang-kadang c. Jarang sekali / tidak pernah 5. Apakah Adik rutin minum obat cacing? a. Tiap 6 bulan sekali b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 44

45 Lampiran 2 PERHITUNGAN STATISTIK ANALISIS BIVARIAT Pengaruh Kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum Makan terhadap Prevalensi Ascariasis Ascariasis Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan Air tidak mengalir (anak) Air mengalir tanpa sabun Air mengalir dengan sabun Total (anak) Positif 4 20 77 n 1 = 101 Negatif 8 8 111 n 2 = 127 m 1 = 12 m 2 = 28 m 3 = 188 N = 228 E 11 = n 1 x m 1 = 101 x 12 = 5,3157894736842105263157894736842 E 12 = n 1 x m 2 = 101 x 28 = 12,40350877192982456140350877193 E 13 = n 1 x m 3 = 101 x 188 = 83,280701754385964912280701754386 E 21 = n 2 x m 1 = 127 x 12 = 6,6842105263157894736842105263158 E 22 = n 2 x m 2 = 127 x 28 = 15,59649122807017543859649122807 E 23 = n 2 x m 3 = 127 x 188 = 104,71929824561403508771929824561

46 x 2 hitung sel 11 = (4 5,3157894736842105263157894736842) 2 5,3157894736842105263157894736842 = 0,32569046378322042730588848358521 x 2 hitung sel 12 = (20 12,40350877192982456140350877193) 2 12,40350877192982456140350877193 = 4,6524479515620735005831410208689 x 2 hitung sel 13 = (77 83,280701754385964912280701754386) 2 83,280701754385964912280701754386 = 0,47366573163475362093880160692444 x 2 hitung sel 21 = (8 6,6842105263157894736842105263158) 2 6,6842105263157894736842105263158 = 0,25901367592208868628263572316652 x 2 hitung sel 22 = (8 15,59649122807017543859649122807) 2 15,59649122807017543859649122807 = 3,6999782921871608154243877410061 x 2 hitung sel 23 = (111 104,71929824561403508771929824561) 2 104,71929824561403508771929824561 = 0,37669479444968595051038552991631 x 2 hitung total = 9,7874909095389830010452401054675 df = (3-1) (2-1) = 2 x 2 tabel 5%, 2 = 5,991 x 2 hitung > x 2 tabel p < 0,05 H 0 ditolak

47 Pengaruh Kebiasaan Mencuci Tangan Setelah Buang Air Besar terhadap Prevalensi Ascariasis Ascariasis Kebiasaan mencuci tangan setelah BAB (anak) Total (anak) Air tidak mengalir Air mengalir tanpa sabun Air mengalir dengan sabun Positif 5 12 84 n 1 = 101 Negatif 4 16 107 n 2 = 127 m 1 = 9 m 2 = 28 m 3 = 191 N = 228 E 11 = n 1 x m 1 = 101 x 9 = 3,9868421052631578947368421052632 E 12 = n 1 x m 2 = 101 x 28 = 12,40350877192982456140350877193 E 13 = n 1 x m 3 = 101 x 191 = 84,609649122807017543859649122807 E 21 = n 2 x m 1 = 127 x 9 = 5,0131578947368421052631578947368 E 22 = n 2 x m 2 = 127 x 28 = 15,59649122807017543859649122807 E 23 = n 2 x m 3 = 127 x 191 = 106,39035087719298245614035087719 x 2 hitung sel 11 = (5 3,9868421052631578947368421052632) 2 3,9868421052631578947368421052632 = 0,25746916796942852179954837589023 x 2 hitung sel 12 = (12 12,40350877192982456140350877193) 2 12,40350877192982456140350877193 = 0,013126876597434179508176381547929

48 x 2 hitung sel 13 = (84 84,609649122807017543859649122807) 2 84,609649122807017543859649122807 = 0,0043927856549777325486750934669111 x 2 hitung sel 21 = (4 5,0131578947368421052631578947368) 2 5,0131578947368421052631578947368 = 0,20475894460560850946263296035367 x 2 hitung sel 22 = (16 15,59649122807017543859649122807) 2 15,59649122807017543859649122807 = 0,010439484538116945908077279813708 x 2 hitung sel 23 = (107 106,39035087719298245614035087719) 2 106,39035087719298245614035087719 = 0,0034934752059271731292612948043966 x 2 hitung total = 0,49368073457149306235637138587685 df = (3-1) (2-1) = 2 x 2 tabel 5%, 2 = 5,991 x 2 hitung < x 2 tabel p 0,05 H 0 gagal ditolak

49 Pengaruh Kebiasaan Menggunting Kuku terhadap Prevalensi Ascariasis Ascariasis Kebiasaan menggunting kuku (anak) Total (anak) 1 minggu sekali 2-3 minggu sekali Tidak tentu Positif 71 7 23 n 1 = 101 Negatif 98 8 21 n 2 = 127 m 1 = 169 m 2 = 15 m 3 = 44 N = 228 E 11 = n 1 x m 1 = 101 x 169 = 74,864035087719298245614035087719 E 12 = n 1 x m 2 = 101 x 15 = 6,6447368421052631578947368421053 E 13 = n 1 x m 3 = 101 x 44 = 19,491228070175438596491228070175 E 21 = n 2 x m 1 = 127 x 169 = 94,135964912280701754385964912281 E 22 = n 2 x m 2 = 127 x 15 = 8,3552631578947368421052631578947 E 23 = n 2 x m 3 = 127 x 44 = 24,508771929824561403508771929825 x 2 hitung sel 11 = (71 74,864035087719298245614035087719) 2 74,864035087719298245614035087719 = 0,19943845054078749513070273081403 x 2 hitung sel 12 = (7 6,6447368421052631578947368421053) 2 6,6447368421052631578947368421053 = 0,01899426784783741532047941636269

50 x 2 hitung sel 13 = (23 19,491228070175438596491228070175) 2 19,491228070175438596491228070175 = 0,63164211157957901053263221058966 x 2 hitung sel 21 = (98 94,135964912280701754385964912281) 2 94,135964912280701754385964912281 = 0,15860853153243729927717303789222 x 2 hitung sel 22 = (8 8,3552631578947368421052631578947) 2 8,3552631578947368421052631578947 = 0,015105677579776212184003315375053 x 2 hitung sel 23 = (21 24,508771929824561403508771929825) 2 24,508771929824561403508771929825 = 0,50232955330344472491177837220118 x 2 hitung total = 1,526118592383862157356769083233 df = (3-1) (2-1) = 2 x 2 tabel 5%, 2 = 5,991 x 2 hitung < x 2 tabel p 0,05 H 0 gagal ditolak

51 Pengaruh Kebiasaan Makan Menggunakan Sendok terhadap Prevalensi Ascariasis Ascariasis Kebiasaan makan menggunakan sendok (anak) Total (anak) Selalu Kadang-kadang Jarang/tidak pernah Positif 36 59 6 n 1 = 101 Negatif 49 74 4 n 2 = 127 m 1 = 85 m 2 = 133 m 3 = 10 N = 228 E 11 = n 1 x m 1 = 101 x 85 = 37,65350877192982456140350877193 E 12 = n 1 x m 2 = 101 x 133 = 58,916666666666666666666666666667 E 13 = n 1 x m 3 = 101 x 10 = 4,4298245614035087719298245614035 E 21 = n 2 x m 1 = 127 x 85 = 47,34649122807017543859649122807 E 22 = n 2 x m 2 = 127 x 133 = 74,083333333333333333333333333333 E 23 = n 2 x m 3 = 127 x 10 = 5,5701754385964912280701754385965 x 2 hitung sel 11 = (36 37,65350877192982456140350877193) 2 37,65350877192982456140350877193 = 0,07261185870909072331381744985644 x 2 hitung sel 12 = (59 58,916666666666666666666666666667) 2 58,916666666666666666666666666667 = 0,0001178689297501178689297501178878

52 x 2 hitung sel 13 = (6 4,4298245614035087719298245614035) 2 4,4298245614035087719298245614035 = 0,55655723467083550460309188813625 x 2 hitung sel 21 = (49 47,34649122807017543859649122807) 2 47,34649122807017543859649122807 = 0,057746438815891047674768208153548 x 2 hitung sel 22 = (74 74,083333333333333333333333333333) 2 74,083333333333333333333333333333 = 0,0011248593925759280089988751405629 x 2 hitung sel 23 = (4 5,5701754385964912280701754385965) 2 5,5701754385964912280701754385965 = 0,44261638347838099184970299765165 x 2 hitung total = 1,1297435228866630459777268668441 df = (3-1) (2-1) = 2 x 2 tabel 5%, 2 = 5,991 x 2 hitung < x 2 tabel H 0 gagal ditolak

53 Pengaruh Kebiasaan Minum Obat Cacing terhadap Prevalensi Ascariasis Ascariasis Kebiasaan minum obat cacing (anak) Total (anak) 6 bulan sekali Kadang-kadang Tidak pernah Positif 38 43 20 n 1 = 101 Negatif 43 51 33 n 2 = 127 m 1 = 81 m 2 = 94 m 3 = 53 N = 228 E 11 = n 1 x m 1 = 101 x 81 = 35,881578947368421052631578947368 E 12 = n 1 x m 2 = 101 x 94 = 41,640350877192982456140350877193 E 13 = n 1 x m 3 = 101 x 53 = 23,478070175438596491228070175439 E 21 = n 2 x m 1 = 127 x 81 = 45,118421052631578947368421052632 E 22 = n 2 x m 2 = 127 x 94 = 52,359649122807017543859649122807 E 23 = n 2 x m 3 = 127 x 53 = 29,521929824561403508771929824561 x 2 hitung sel 11 = (38 35,881578947368421052631578947368) 2 35,881578947368421052631578947368 = 0,12506996313666454364734719085947 x 2 hitung sel 12 = (43 41,640350877192982456140350877193) 2 41,640350877192982456140350877193 = 0,044395536978109905055455153578071

54 x 2 hitung sel 13 = (20 23,478070175438596491228070175439) 2 23,478070175438596491228070175439 = 0,51524559109336951570032872204816 x 2 hitung sel 21 = (43 45,118421052631578947368421052632) 2 45,118421052631578947368421052632 = 0,099465088793725345735291860447272 x 2 hitung sel 22 = (51 52,359649122807017543859649122807) 2 52,359649122807017543859649122807 = 0,035306686888103152839377720561726 x 2 hitung sel 23 = (33 29,521929824561403508771929824561) 2 29,521929824561403508771929824561 = 0,40976224173567181957270236950274 x 2 hitung total = 1,2292451086256442825505030169974 df = (3-1) (2-1) = 2 x 2 tabel 5%, 2 = 5,991 x 2 hitung < x 2 tabel H 0 gagal ditolak

55 Lampiran 3 KODE ETIK PENELITIAN

56 Lampiran 4 IZIN PENELITIAN KESBANGLINMAS

57 Lampiran 5 IZIN PENELITIAN DINAS KESEHATAN

Lampiran 6 DATA PHBS RUMAH TANGGA TAHUN 2010 58

59

60

61

62

63 Lampiran 7 FOTO ALAT DAN BAHAN PENELITIAN Mikroskop cahaya Pipet Larutan NaCl 0,9% Kaca Objek Pot berisi sampel feces

Lampiran 8 FOTO LOKASI PENELITIAN Puskesmas Cangkuang Kantor desa Cangkuang Wetan

65

Lampiran 9 FOTO HASIL PEMERIKSAAN

67 Lampiran 10 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : No. KTP/lainnya: Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa: Setelah mendapat keterangan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian yang berjudul: Pengaruh Faktor Kebiasaan pada Siswa SD terhadap Prevalensi Ascariasis di Desa Cangkuang Wetan Kabupaten Bandung Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan. Mengetahui, Penanggung jawab penelitian, Bandung, Yang menyatakan, Orangtua/wali subjek (Octaviany P. Harjo) ( ) *) Surat pernyataan persetujuan penelitian/uji klinik