DOKUMEN PRAKUALIFIKASI Collective Number : 225/PN2220/2018-S0 Tanggal : 23 Maret 2018 Hal 1 PENDAHULUAN. 2 2 PENJELASAN SINGKAT PEKERJAAN.......2 3 TATA CARA & SYARAT-SYARAT PRAKUALIFIKASI.3 4 TATA CARA PRAKUALIFIKASI.4 Pengadaan Jasa Penyediaan Compressed Natural Gas (CNG) Berikut Fasilitas Pendukung Penyaluran CNG Untuk Kebutuhan Konsumen Panitia Pengadaan Patrajasa Office Tower Lt. 16 Jl. Jend. Gatot Subroto, Kav 32-34
Halaman 2 1. PENDAHULUAN 1.1. berencana melakukan pengadaan untuk pekerjaan Pengadaan Jasa Penyediaan Compressed Natural Gas (CNG) Berikut Fasilitas Pendukung Penyaluran CNG Untuk Kebutuhan Konsumen. Dokumen ini menjelaskan persyaratan Prakualifikasi untuk Pekerjaan tersebut di atas. 1.2. menawarkan pekerjaan tersebut di atas kepada Penyedia Barang/Jasa sesuai dengan kualifikasi, klasifikasi bidang usaha yang disyaratkan, mempunyai kredibilitas dan kompetensi serta berpengalaman yang sesuai bidang pekerjaan yang dipersyaratkan. 1.3. Prakualifikasi ini digunakan oleh Panitia Pengadaan sebagai tahap awal penyeleksian Penyedia Barang/Jasa yang berminat sebagai calon peserta pengadaan untuk selanjutnya disebut Calon Peserta, dimana diharuskan melengkapi dan memasukkan semua persyaratan yang tercakup pada butir-butir selanjutnya dalam dokumen ini. Untuk itu kepada setiap Calon Peserta dianjurkan untuk membaca dan mempelajari dengan seksama. 1.4. Kekurangan dan kekeliruan atas dokumen yang disampaikan kepada Panitia Pengadaan sehingga mengakibatkan Calon Peserta dinyatakan tidak lulus Prakualifikasi adalah merupakan resiko bagi Calon Peserta. 1.5. Proses pengadaan ini mengacu kepada Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa PT PERTAMINA GAS No.A-002/PG0300/2016-S0 Desember 2016 beserta perubahannya. 2. PENJELASAN SINGKAT PEKERJAAN PT Pertagas Niaga ( PTGN ) berkomitmen untuk menyediakan CNG untuk supply kebutuhan konsumen di wilayah Jawa Timur. Maksud dilaksanakannya pemgadan ini adalah agar Kontraktor melakukan keseluruhan pekerjaan/kegiatan dalam penyediaan CNG untuk kebutuhan konsumen PT Pertagas Niaga tersebut, mengoperasikan serta memelihara fasilitas tersebut sesuai syarat keamanan dan keselamatan merujuk pada peraturan dan standar yang berlaku. Sedangkan tujuan yang hendak dicapai adalah tersedianya CNG sesuai periode dan volume yang telah disepakati oleh PT Pertagas Niaga dan konsumen. Adapun target gas in (penyaluran gas) adalah di Pertengahan bulan April 2018 dengan jangka waktu penyaluran adalah 1 (dua) tahun. Lingkup pekerjaan ini dimana Kontraktor harus melakukan pekerjaan dalam jangka waktu tertentu yang meliputi namun tidak terbatas pada : 1. Menyiapkan HSE Plan Project sebelum dilakukannya uji coba penyaluran CNG.
Halaman 3 2. Menyediakan CNG untuk supply ke konsumen PT Pertagas Niaga sesuai dengan kualitas dan komposisi, volume CNG dan jadwal penyaluran CNG yang dipersyaratkan oleh PT Pertagas Niaga. 3. Menyediakan dan mengoperasikan Pressure Reduction Systems (PRS) serta perangkat pendukungnya kebutuhan daughter station di lokasi konsumen PT Pertagas Niaga sesuai dengan kebutuhan yang diinformasikan oleh PT Pertagas Niaga sesuai dengan standar dan spesifikasi yang dipersyaratkan 4. Melakukan penyediaan CNG menggunakan moda transportasi truk ke wilayah konsumen PT Pertagas Niaga dengan ketentuan: a. GTM sebagai sarana pengangkut dan/atau penyimpanan CNG dengan ukuran standar 10 dan/atau 20 ft; b. Head truck minimal tahun 2013; c. Silinder CNG memiliki sertifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 5. Menyediakan segala perlengkapan/peralatan safety sesuai dengan standarisasi yang diberikan oleh PT Pertagas Niaga. 6. Melakukan pencatatan volume penerimaan dan penyaluran gas dan dibuktikan dengan Berita Acara Pembacaan dan Pencatatan yang disetujui oleh PT Pertagas Niaga dan konsumen PT Pertagas Niaga. 7. Penyediaan fasilitas dan sarana prasarana (EPC) 8. Melakukan Precommissioning dan Commissioning penyaluran CNG di lokasi konsumen PT Pertagas Niaga. 3. TATA CARA & SYARAT-SYARAT PRAKUALIFIKASI 4.2 Mempunyai pengalaman di bidang pekerjaan yang dimaksud (dijelaskan secara detail termasuk nama proyek, nilai proyek, jangka waktu, pemilik proyek dan kontak). 4.3 Calon Peserta tidak boleh mempunyai hubungan istimewa dengan Calon Peserta lainnya. Hubungan istimewa dapat dilihat dari status kepemilikan dan / atau kepengurusan perusahaan-perusahaan Calon Peserta oleh orang yang sama atau buktibukti lain dengan indikasi kuat memiliki hubungan istimewa. 4.4 Pada saat pemasukan Dokumen Prakualifikasi, Calon Peserta harus melampirkan dokumen administrasi, teknis dan finansial sebagaimana dipersyaratkan di bawah ini. 4.5 Persyaratan Prakualifikasi 1. Memiliki Print-out (asli) Surat Keterangan Terdaftar (SKT) yang diterbitkan oleh PT Pertamina (Persero) / Anak Perusahaan / Cucu Perusahaan PT Pertamina (Persero) dari website e-procurement. 2. Memiliki Surat Keterangan Lulus Contractor Safety Management System (CSMS) yang masih berlaku yang diterbitkan oleh PT Pertamina (Persero) / Anak Perusahaan / Cucu Perusahaan PT Pertamina (Persero) dengan kategori kelulusan di level High Risk, dibuktikan dengan fotocopy Surat Keterangan Lulus CSMS yang masih berlaku. 3. Memiliki pengalaman melaksanakan proyek-proyek untuk produk gas berupa CNG. Pengalaman proyek dibuktikan dengan copy Surat Perjanjian dan copy Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan 100% dan/atau bukti lainnya.
Halaman 4 4. Memiliki Sertifikat yang diperlukan untuk dapat melakukan pekerjaan dan masih berlaku. 5. Memiliki Izin Niaga CNG dari Ditjen Migas yang masih berlaku. 6. Memiliki Izin Pengangkutan CNG dari Ditjen Migas yang masih berlaku. 4.6 Dokumen Prakualifikasi sesuai persyaratan tersebut di atas agar diparaf oleh wakil perusahaan yang memiliki otorisasi yang tertera dalam akte notaries atau personil yang diberi kewenangan oleh perusahaan. Hal tersebut dimaksudkan bahwa Calon Peserta telah memahami dan bertanggung-jawab terhadap isi dokumen yang disampaikan. 4.7 Pengajuan Dokumen Prakualifikasi Calon Peserta terdiri dari 1 (satu) asli dan softcopy dalam bentuk USB Flashdisk dimasukkan ke dalam sampul tertutup, ditujukan ke Sekretariat Panitia Pengadaan di untuk diperiksa kelengkapan dokumen. Panitia Pengadaan berhak mengembalikan berkas dokumen dan melakukan klarifikasi atas kebenaran dokumen dimaksud. 4.8 Batas akhir pemasukan Dokumen Prakualifikasi yang telah diisi dan dilengkapi dengan semua persyaratan yang diminta adalah pada hari Rabu, 28 Maret 2018, pukul 15.00 WIB (siang). Calon Peserta yang memasukkan dokumennya melewati batas waktu tersebut dinyatakan tidak diterima. 4.9 Sekretariat Panitia Pengadaan beralamat di : Patrajasa Office Tower, Lt. 16 Jl. Jend. Gatot Subroto, Kav. 32-34 4. TATA CARA PRAKUALIFIKASI 4.1 Dokumen prakualifikasi yang telah disampaikan oleh Calon Peserta akan dievaluasi menggunakan Sistim Gugur. 4.2 Kekurangan satu (1) dokumen yang dipersyaratkan, akan menyebabkan Calon peserta dinyatakan gugur atau tidak lulus Prakualifikasi.
Halaman 5 Lampiran 1 [tempat. Tanggal] No. [nomor surat] Perihal : Prakualifikasi Pengadaan Formulir Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi [nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-mail] Pengadaan Jasa Penyediaan Compressed Natural Gas (CNG) Berikut Fasilitas Pendukung Penyaluran CNG Untuk Kebutuhan Konsumen Kepada : Panitia Pengadaan Patrajasa Office Tower Lt. 16 Jl. Jend. Gatot Subroto, Kav 32-34 Dengan Hormat, Yang bertandatangan di bawah ini [Nama Direktur] dari perusahaan [Nama Perusahaan] sebagai calon peserta prakualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Dokumen Prakualifikasi Collective Number.., yang telah disampaikan Panitia Pengadaan Khusus. Dengan ini kami menyatakan berminat mengikuti proses prakualifikasi pelelangan pekerjaan Pengadaan Jasa Penyediaan Compressed Natural Gas (CNG) Berikut Fasilitas Pendukung Penyaluran CNG Untuk Kebutuhan Konsumen. Guna memberikan informasi tentang kemampuan finansial, kemampuan teknis dan pengalaman perusahaan kami, berikut disampaikan Dokumen Pendaftaran Prakualifikasi (hard copy) yang telah kami isi sesuai dengan persyaratan yang diminta terdiri dari 1 (satu) set asli. Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang kami sampaikan, kami bersedia untuk diklarifikasi. Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses pelelangan selanjutnya, dan kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap atas hasil evaluasi tersebut. Demikian dokumen prakualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggung jawab serta mengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun (nama perusahaan) Materi Rp. 6000,- (tanda tangan) (nama jelas/jabatan/cap perusahaan)
Halaman 6 Formulir Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN Lampiran 2 [tempat. Tanggal] No. [nomor surat] Perihal : Prakualifikasi Pengadaan Pengadaan Jasa Penyediaan Compressed Natural Gas (CNG) Berikut Fasilitas Pendukung Penyaluran CNG Untuk Kebutuhan Konsumen Kepada : Panitia Pengadaan Patrajasa Office Tower Lt. 16 Jl. Jend. Gatot Subroto, Kav 32-34 Dengan Hormat, Yang bertandatangan di bawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas nama perusahaan [Nama Perusahaan/Konsorsium]; Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses pengadaan di untuk pekerjaan Pengadaan Jasa Penyediaan Compressed Natural Gas (CNG) Berikut Fasilitas Pendukung Penyaluran CNG Untuk Kebutuhan Konsumen, dengan ini menyatakan sebagai berikut: 1. Bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan; 2. Bahwa perusahaan kami tidak bangkrut; 3. Bahwa kegitaan usaha kami tidak sedang dihentikan; 4. Bahwa pengurus perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 5. Bahwa perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak dalam keadaan bersengketa yang melibatkan PERTAGAS NIAGA dan afiliasinya; 6. Bahwa kami menjamin kebenaran dokumen-dokumen perusahaan yang disampaikan baik dalam tahap prakualifikasi maupun tahapan proses pengadaan berikutnya. Apabila terdapat pelanggaran minimal salah satu keadaan pada butir-butir di atas, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di dan kami sepenuhnya membebaskan dari segala tuntutan-tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan atau dari pihak manapun. Demikian Surat Pernyataan ini menjadi satu kesatuan dalam dokumen-dokumen perusahaan yang kami sampaikan, yang kami buat dengan sebenar-benarnya dengan keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun. Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun (nama perusahaan) Materi Rp. 6000,- (tanda tangan) (nama jelas/jabatan/cap perusahaan)
Halaman 7 Lampiran 3 Formulir Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PENCAPAIAN TKDN [tempat. Tanggal] No. [nomor surat] Perihal : Prakualifikasi Pengadaan Pengadaan... Kepada : Panitia Pengadaan Patrajasa Office Tower Lt. 16 Jl. Jend. Gatot Subroto, Kav 32-34 Dengan Hormat, Yang bertandatangan di bawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas nama perusahaan [Nama Perusahaan/Konsorsium]; Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses pengadaan di untuk pekerjaan Pengadaan Jasa Penyediaan Compressed Natural Gas (CNG) Berikut Fasilitas Pendukung Penyaluran CNG Untuk Kebutuhan Konsumen, dengan ini menyatakan sebagai berikut: Bahwa perusahaan kami sanggup memberikan komitmen pencapaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) sebesar.. % (.. persen); Apabila terdapat pelanggaran pada butir di atas, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di dan kami sepenuhnya membebaskan PT PERTAGAS NIAGA dari segala tuntutan-tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan atau dari pihak manapun. Demikian Surat Pernyataan ini menjadi satu kesatuan dalam dokumen-dokumen perusahaan yang kami sampaikan, yang kami buat dengan sebenar-benarnya dengan keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun. Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun (nama perusahaan) Materi Rp. 6000,- (tanda tangan) (nama jelas/jabatan/cap perusahaan)
Halaman 8 Lampiran 4 Kepada YTH, Panitia Pengadaan PAKTA INTEGRITAS Dengan Hormat, Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT/CV ( Perusahaan ) yang beralamat di, dalam proses pengadaan barang/jasa untuk Pekerjaan Pengadaan Jasa Penyediaan Compressed Natural Gas (CNG) Berikut Fasilitas Pendukung Penyaluran CNG Untuk Kebutuhan Konsumen, dengan ini kami menyatakan hal-hal sebagaimana diuraikan berikut: 1. Bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar, sehingga apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian atas informasi dimaksud, maka Perusahaan bersedia menerima sanksi administratif sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pertagas Niaga, yaitu sesuai SK Direksi PT Pertamina (Persero) No. Kpts 034/C00000/2010-S0 tanggal 2 Juni 2010. 2. Jaminan Kewajaran Harga a. Bahwa harga yang kami tawarkan sudah termasuk keuntungan dan semua pajak/keuntungan yang berlaku serta semua unsure biaya yang telah ditetapkan dalam dokumen pengadaan dan sudah termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN 10%) b. Bahwa harga yang kami sampaikan adalah wajar. Bila di kemudian hari diketahui bahwa harga yang kami sampaikan menunjukkan/mengindikasikan adanya ketidakwajaran, maka kami sanggup mempertanggungjawabkan dan mengembalikan kelebihan harga tersebut ke PT Pertagas Niaga dan dikenai sanksi (berlaku untuk perusahaan, pemilik dan pengurusnya) Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa PT PERTAMINA GAS No.A-002/PG0300/2016-S0 dan peraturan-peraturan lain yang berlaku 3. Bahwa Perusahaan dan Karyawan Perusahaan tidak memiliki benturan kepentingan dengan PT Pertagas Niaga yang membuat Perusahaan menjadi tidak patut untuk bertindak selaku Mitra Kerja PT Pertagas Niaga, termasuk: a. Kepentingan ekonomi secara langsung, hubungan asosiasi atau hubungan lainnya (baik pribadi ataupun keluarga) dengan PT Pertagas Niaga atau Karyawan atau Direksi atau Komisaris atau kepentingan ekonomi tidak langsung yang bersifat material. b. Selama berlangsungnya proses Pekerjaan dan sesudahnya tidak akan melakukan tindakan secara sengaja atau tidak sengaja, termasuk tetapi tidak terbatas pada menerima pekerjaan dari pihak manapun secara langsung atau tidak langsung, yang mempunyai atau mengakibatkan timbulnya benturan kepentingan antara Perusahaan dengan PT Pertagas Niaga. Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna memenuhi salah satu syarat dalam proses pengadaan barang/jasa untuk pekerjaan tersebut di atas. Hormat Kami, Tempat, 2018 - TTD di atas Materai Rp. 6000,- - Cap perusahaan [ Nama ] Jabatan: