DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Transkripsi

1 DOKUMEN PRAKUALIFIKASI Collective Number : 723PN2220/2017-S0 Tanggal : 18 Agustus 2017 PENGADAAN JASA UNTUK MELAKUKAN PENGANGKUTAN DAN PENYIMPANAN LNG BERIKUT REGASIFIKASI UNTUK PENYALURAN GAS KE PERTAMINA EP TANJUNG SELAMA 1 (SATU) TAHUN Panitia Pengadaan PT PERTAGAS NIAGA Patrajasa Office Tower Lt. 16 Jl. Jend. Gatot Subroto, Kav Jakarta 12950

2 Halaman 2 DAFTAR ISI 1 PENDAHULUAN. 3 2 TATA CARA & SYARAT-SYARAT PRAKUALIFIKASI.3 3 TATA CARA PRAKUALIFIKASI.5

3 Halaman 3 1. PENDAHULUAN 1.1. PT PERTAGAS NIAGA berencana melakukan pengadaan untuk pekerjaan Pengadaan Jasa Untuk Melakukan Pengangkutan dan Penyimpanan LNG Berikut Regasifikasi Untuk Penyaluran Gas ke Pertamina EP Tanjung Selama 1 (Satu) Tahun. Dokumen ini menjelaskan persyaratan Prakualifikasi untuk Pekerjaan tersebut di atas PT PERTAGAS NIAGA menawarkan pekerjaan tersebut di atas kepada Penyedia Barang/Jasa sesuai dengan kualifikasi, klasifikasi bidang usaha yang disyaratkan, mempunyai kredibilitas dan kompetensi serta berpengalaman yang sesuai bidang pekerjaan yang dipersyaratkan Prakualifikasi ini digunakan oleh Panitia Pengadaan sebagai tahap awal penyeleksian Penyedia Barang/Jasa yang berminat sebagai calon peserta pengadaan untuk selanjutnya disebut Calon Peserta, dimana diharuskan melengkapi dan memasukkan semua persyaratan yang tercakup pada butir-butir selanjutnya dalam dokumen ini. Untuk itu kepada setiap Calon Peserta dianjurkan untuk membaca dan mempelajari dengan seksama Kekurangan dan kekeliruan atas dokumen yang disampaikan kepada Panitia Pengadaan sehingga mengakibatkan Calon Peserta dinyatakan tidak lulus Prakualifikasi adalah merupakan resiko bagi Calon Peserta Proses pengadaan ini mengacu kepada Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa PT PERTAMINA GAS No.A-001/PG0300/2013-S0 September 2013 beserta perubahannya. 2. PENJELASAN SINGKAT PEKERJAAN PT Pertagas Niaga ( PTGN ) berkomitmen untuk menyediakan gas hasil regasifikasi LNG selama jangka waktu 1 (satu) tahun untuk PT Pertamina EP Tanjung Field, Kalimantan Selatan. Untuk memenuhi komitmen ini, PTGN bermaksud menunjuk mitra kerja ( Kontraktor ) untuk bekerja sama dengan PTGN menjadi bagian dari penyediaan gas hasil regasifikasi LNG ( Proyek ) ini yaitu dalam memberikan Jasa Transportasi dan Penyimpanan serta Regasifikasi LNG ( Jasa ). Maksud dilaksanakannya pemgadan ini adalah agar Kontraktor melakukan keseluruhan pekerjaan/kegiatan desain engineering, pengadaan dan konstruksi hingga tersedia fasilitas Transportasi, Penyimpanan, dan Regasifikasi LNG secara lengkap (fully equipped facility) dan mengoperasikan serta memelihara fasilitas tersebut sesuai syarat keamanan dan keselamatan merujuk pada peraturan dan standar yang berlaku. Sedangkan tujuan yang hendak dicapai adalah tersedianya fasilitas Transportasi, Penyimpanan, dan Regasifikasi LNG untuk PT Pertamina EP tanjung di wilayah Kalimantan Selatan. Kontraktor wajib melaksanakan pekerjaan demolishing atas

4 Halaman 4 fasilitas yang disiapkan dengan skema kerja sama BOO dalam keadaan baik dan sesuai keadaan awal pada akhir Kontrak. Adapun target gas in (penyaluran gas) adalah di awal bulan Oktober 2017 dengan jangka waktu penyaluran adalah 1 (satu) tahun. Lingkup pekerjaan ini dimana Kontraktor harus menyediakan layanan Jasa Transportasi, Penyimpanan, dan Regasifikasi LNG kepada PTGN dalam jangka waktu tertentu yang meliputi namun tidak terbatas pada : 1. Pengurusan masalah Perizinan jasa Transportasi, Penyimpanan, dan Regasifikasi. 2. Penyediaan Desain Engineering Procurement, Construction (EPC) termasuk Precommissioning, Commissioning, dan Start Up yang mencakup namun tidak terbatas pada: Jasa Transportasi LNG a) LNG ISO Tank sebagai sarana pengangkut dan/atau penyimpanan LNG dengan ukuran standar 20 ft; b) Unit head truck; c) Unit trailer/chassis; d) Fasilitas penunjang lain yang dibutuhkan (transportation control system, maintenance workshop, perlengkapan HSE, dll); Jasa Penyimpanan dan Regasifikasi LNG a) Jasa penyimpanan dan regasifikasi LNG; b) Sarana penyimpanan LNG yang dapat berupa LNG ISO Tank, Pressurized Tank, atau tipe sarana penyimpanan LNG lainnya; c) Sarana regasifikasi LNG yang dapat berupa ambient air vaporizer atau tipe sarana regasifikasi LNG lainnya; d) Sarana penunjang lain yang dibutuhkan (sistem utilitas, perlengkapan HSE, piping system, sarana penerangan); e) Alat ukur/metering gas hasil regasifikasi LNG termasuk sistem supervisory control; 3. Operasi & Pemeliharaan Transportasi, Penyimpanan, dan Regasifikasi LNG, termasuk sarana penunjangnya (utilitas, perlengkapan HSE, dll). 4. Melakukan pekerjaan demolishing atas fasilitas yang disiapkan. Peralatan Utama Peralatan dominan/utama di bawah ini harus sesuai dengan brand telah ditetapkan di dalam Approved Manufacturer List (AML) PT Pertamina (Persero) dengan minimal tahun pembuatan sebagaimana daftar di bawah ini :

5 Halaman 5 No. Jenis Peralatan Minimal Tahun Pembuatan Keterangan 1 LNG ISO Tank 20 FT 2013 min 10 barg MAWP, max. BOG rate: 0.2%-wt per day, c/w Pressure Built Up Vaporizer for 10 m3/hr discharge rate, end connection for discharge/filling shall be fitted with Quick Connect Dry Coupling 2 Head Truck 2012 min. engine power: 320 HP EA, 4x2 rear wheel drive, min. 400 L fuel tank, 6 wheel c/w 1 back up wheel, with ABS system. 3 Trailer 2012 overall length: 19'-10" EA, overall width: 8'-6", coupler height: 7'-9", twospeed mechanism landing gear c/w square leg tubing. 4 LNG Vaporizer 2016 min 10 barg MAWP EA, 2 MMSCFD capacity 1,292 Nm3/hr for each, 8 hours switching period, max. pressure drop: 1 bar. 3. TATA CARA & SYARAT-SYARAT PRAKUALIFIKASI 2.1. Mempunyai pengalaman di bidang pekerjaan yang dimaksud (dijelaskan secara detail termasuk nama proyek, nilai proyek, jangka waktu, pemilik proyek dan kontak) Calon Peserta tidak boleh mempunyai hubungan istimewa dengan Calon Peserta lainnya. Hubungan istimewa dapat dilihat dari status kepemilikan dan / atau kepengurusan perusahaan-perusahaan Calon Peserta oleh orang yang sama atau buktibukti lain dengan indikasi kuat memiliki hubungan istimewa Pada saat pemasukan Dokumen Prakualifikasi, Calon Peserta harus melampirkan dokumen administrasi, teknis dan finansial sebagaimana dipersyaratkan di bawah ini.

6 Halaman Persyaratan Prakualifikasi A. ADMINISTRASI 1) Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi. 2) Surat Pernyataan Perusahaan, yang menyatakan perusahan atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak sedang menjalani sanksi pidana, tidak bangkrut; direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak dalam keadaan bersengketa yang melibatkan PT PERTAGAS NIAGA dan afiliasinya; menjamin kebenaran dokumen-dokumen perusahaan yang disampaikan baik dalam tahap prakualifikasi maupun tahapan proses pengadaan berikutnya. 3) Salinan Akte Pendirian beserta Perubahan Anggaran Dasar terakhir, termasuk perubahan yang dilakukan untuk menyesuaikan Anggaran Dasar Perubahan dengan Undang-Undang nomor 40 tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. 4) Salinan Surat Ijin Tempat Usaha/Asli Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Instansi yang berwenang. 5) Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 6) Salinan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP). 7) Salinan Tanda Daftar Perusahaan (TDP). 8) Salinan Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP). 9) Surat Pernyatan bersedia memberikan komitmen pencapaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN). 10) Referensi Bank atas nama perusahaan (asli). 11) Salinan Kartu Tanda Pengenal (KTP) dari pengurus perusahaan. 12) Asli Pakta Integritas (letter of undertaking) yang ditandatangani di atas materai. Catatan : Calon Peserta yang telah memiliki Surat Keterangan Terdaftar (SKT) yang diterbitkan oleh PT Pertamina (Persero) / Anak Perusahaan / Cucu Perusahaan PT Pertamina (Persero) dengan Kualifikasi Menengah (M) atau Besar (B), maka harus melampirkan Print-out (asli) SKT yang masih berlaku dan tidak perlu untuk melampirkan dokumen A. ADMINISTRASI 3) s/d 8). B. FINANSIAL 1) Salinan Laporan Keuangan yang telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik selama 3 (tiga) tahun berturut-turut (Tahun 2014, 2015 dan 2016) beserta opininya minimal kekayaan bersih adalah lebih dari Rp 1 Milyar sampai dengan Rp 10 Milyar untuk Kualifikasi M atau lebih dari 10 Milyar untuk Kualifikasi B. 2) Salinan rekening koran perusahaan setiap bulannya selama 3 (tiga) bulan terakhir yang menunjukkan saldo balance dan/atau deposito atas nama perusahaan yang masih berlaku dengan nilai minimal Rp ,- (Tiga Milyar Rupiah). 3) Asli Surat Dukungan Fasilitas Pendanaan (Credit Line) dari bank yang kredibel (bukan referensi bank) dengan total kumulatif Rp ,- (Sepuluh Milyar Rupiah).

7 Halaman 7 4) Salinan Bukti Terakhir Pembayaran Pajak (PPh 25 dan 29) berupa salinan SSP (Surat Setoran Pajak) dan Bukti Penerimaan Surat yang diterbitkan oleh KPP (Kantor Pelayanan Pajak) bersangkutan. C. TEKNIS 1) Salinan Sertifikat Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi dari LPJK yang masih berlaku dengan ketentuan sebagai berikut : - Kualifikasi Bidang Usaha : Menengah - Sub Kualifikasi : Minimal M1 - Klasifikasi Bidang Usaha : Instalasi Mekanikal & Elektrikal - Sub Klasifikasi : Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Thermal, Bertekanan, Minyak, Gas, Geothermal (Pekerjaan Rekayasa), atau Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Perpipaan, Gas, Energi (Pekerjaan Rekayasa) - Kode Sub Klasifikasi : MK007 atau MK009 2) Salinan Sertifikat Izin Usaha Jasa Konstruksi Nasional dari Pemkot/Pemkab yang masih berlaku dengan ketentuan sebagai berikut : - Kualifikasi Bidang Usaha : Menengah - Sub Kualifikasi : Minimal M1 - Klasifikasi Bidang Usaha : Instalasi Mekanikal & Elektrikal - Sub Klasifikasi : Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Thermal, Bertekanan, Minyak, Gas, Geothermal (Pekerjaan Rekayasa), atau Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Perpipaan, Gas, Energi (Pekerjaan Rekayasa) - Kode Sub Klasifikasi : MK007 atau MK009 3) Surat Keterangan Terdaftar dari Ditjen Migas (SKT Migas) yang masih berlaku dengan ketentuan klasifikasi sebagai berikut : - Bidang Usaha : Jasa Konstruksi - Sub Bidang Usaha : Pelaksanaan Konstruksi - Bagian Sub Bidang Usaha : Mekanikal - Sub Bagian Sub Bidang Usaha : Fasilitas produksi, penyimpanan minyak dan gas (Pekerjaan Rekayasa). 4) Salinan Surat Keterangan Lulus / Sertifikat Contractor Safety Management System (CSMS) dengan kategori kelulusan di level High Risk yang diterbitkan oleh PT PERTAMINA (PERSERO) atau Anak / Cucu Perusahaan PT PERTAMINA (PERSERO) yang masih berlaku. Apabila masa berlaku CSMS telah berakhir dapat mengajukan surat keterangan dari perusahaan penerbit sertifikat bahwa sedang dalam proses perpanjangan dan penerbitan sertifikat dengan penilaiannya. 5) Salinan Sertifikat ISO 9001:2008 yang masih berlaku.

8 Halaman 8 6) Salinan Sertifikat ISO 14001:2015 yang masih berlaku. 7) Salinan OHSAS 18001:2007 yang masih berlaku. 8) Memiliki pengalaman melaksanakan proyek-proyek di bidang minyak bumi dan/atau beserta olahannya atau gas bumi dan/atau beserta olahannya untuk proyek pengangkutan migas (oil / gas transportation) atau pengolahan migas (oil / gas processing) atau penyimpanan migas (oil / gas storaging), diutamakan pernah melaksanakan proyek-proyekuntuk produk gas berupa LNG/CNG/LPG. Pengalaman proyek dibuktikan dengan copy Surat Perjanjian dan copy Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan 100% dan/atau bukti lainnya. 9) Daftar pengalaman kerja sejenis (daftar dibuatkan dalam bentuk tabel) yang memberikan informasi antara lain : judul pekerjaan, pemberi kerja, lokasi pekerjaan, nomor kontak, jangka waktu kontrak, status perusahaan di dalam kontrak beserta nilai pekerjaan yang dibuktikan dengan copy Surat Perjanjian dan copy Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan 100% dan/atau bukti lainnya. Catatan : 1. Calon Peserta yang telah memiliki pengalaman pekerjaan sesuai yang dipersyaratkan di C.TEKNIS 8) di atas, namun tidak memiliki kelengkapan dokumen sebagaimana yang dipersyaratkan di C.TEKNIS 1), 2), dan 3), maka diperbolehkan melakukan kerjasama dan mendapatkan dukungan kerjasama perusahaan yang dibuktikan dengan : - Surat dukungan kerja sama di atas meterai. - Salinan kelengkapan dokumen C.TEKNIS 1), 2), dan 3). 2. Calon Peserta hanya diperbolehkan mendapatkan dukungan kerjasama dengan 1 (satu) perusahaan. Lebih dari 1 (satu) tidak diperkenankan Dokumen Prakualifikasi sesuai persyaratan tersebut di atas agar diparaf oleh wakil perusahaan yang memiliki otorisasi yang tertera dalam akte notaries atau personil yang diberi kewenangan oleh perusahaan. Hal tersebut dimaksudkan bahwa Calon Peserta telah memahami dan bertanggung-jawab terhadap isi dokumen yang disampaikan Pengajuan Dokumen Prakualifikasi Calon Peserta terdiri dari 1 (satu) asli dan softcopy dalam bentuk USB Flashdisk dimasukkan ke dalam sampul tertutup, ditujukan ke Sekretariat Panitia Pengadaan di PT PERTAGAS NIAGA untuk diperiksa kelengkapan dokumen. Panitia Pengadaan berhak mengembalikan berkas dokumen dan melakukan klarifikasi atas kebenaran dokumen dimaksud Batas akhir pemasukan Dokumen Prakualifikasi yang telah diisi dan dilengkapi dengan semua persyaratan yang diminta adalah pada hari Selasa, 22 Agustus 2017, pukul WIB (siang). Calon Peserta yang memasukkan dokumennya melewati batas waktu tersebut dinyatakan tidak diterima Sekretariat Panitia Pengadaan beralamat di : PT PERTAGAS NIAGA Patrajasa Office Tower, Lt. 16 Jl. Jend. Gatot Subroto, Kav Jakarta 12950

9 Halaman 9 3. TATA CARA PRAKUALIFIKASI 3.1. Dokumen prakualifikasi yang telah disampaikan oleh Calon Peserta akan dievaluasi menggunakan Sistim Gugur Kekurangan satu (1) dokumen yang dipersyaratkan, akan menyebabkan Calon peserta dinyatakan gugur atau tidak lulus Prakualifikasi.

10 Halaman 10 Lampiran 1 [tempat. Tanggal] No. [nomor surat] Perihal : Prakualifikasi Pengadaan Formulir Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi [nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, ] Pengadaan Jasa Untuk Melakukan Pengangkutan dan Penyimpanan LNG Berikut Regasifikasi Untuk Penyaluran Gas ke Pertamina EP Tanjung Selama 1 (Satu) Tahun. Kepada : Panitia Pengadaan PT PERTAGAS NIAGA Patrajasa Office Tower Lt. 16 Jl. Jend. Gatot Subroto, Kav Jakarta Dengan Hormat, Yang bertandatangan di bawah ini [Nama Direktur] dari perusahaan [Nama Perusahaan] sebagai calon peserta prakualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Dokumen Prakualifikasi Collective Number.., yang telah disampaikan Panitia Pengadaan Khusus. Dengan ini kami menyatakan berminat mengikuti proses prakualifikasi pelelangan pekerjaan Pengadaan Jasa Untuk Melakukan Pengangkutan dan Penyimpanan LNG Berikut Regasifikasi Untuk Penyaluran Gas ke Pertamina EP Tanjung Selama 1 (Satu) Tahun. Guna memberikan informasi tentang kemampuan finansial, kemampuan teknis dan pengalaman perusahaan kami, berikut disampaikan Dokumen Pendaftaran Prakualifikasi (hard copy) yang telah kami isi sesuai dengan persyaratan yang diminta terdiri dari 1 (satu) set asli. Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang kami sampaikan, kami bersedia untuk diklarifikasi. Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses pelelangan selanjutnya, dan kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PERTAGAS NIAGA atas hasil evaluasi tersebut. Demikian dokumen prakualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggung jawab serta mengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun (nama perusahaan) Materi Rp. 6000,- (tanda tangan) (nama jelas/jabatan/cap perusahaan)

11 Halaman 11 Formulir Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN Lampiran 2 [tempat. Tanggal] No. [nomor surat] Perihal : Prakualifikasi Pengadaan Pengadaan Jasa Untuk Melakukan Pengangkutan dan Penyimpanan LNG Berikut Regasifikasi Untuk Penyaluran Gas ke Pertamina EP Tanjung Selama 1 (Satu) Tahun. Kepada : Panitia Pengadaan PT PERTAGAS NIAGA Patrajasa Office Tower Lt. 16 Jl. Jend. Gatot Subroto, Kav Jakarta Dengan Hormat, Yang bertandatangan di bawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas nama perusahaan [Nama Perusahaan/Konsorsium]; Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses pengadaan di PT PERTAGAS NIAGA untuk pekerjaan Pengadaan Jasa Untuk Melakukan Pengangkutan dan Penyimpanan LNG Berikut Regasifikasi Untuk Penyaluran Gas ke Pertamina EP Tanjung Selama 1 (Satu) Tahun, dengan ini menyatakan sebagai berikut: 1. Bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan; 2. Bahwa perusahaan kami tidak bangkrut; 3. Bahwa kegitaan usaha kami tidak sedang dihentikan; 4. Bahwa pengurus perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 5. Bahwa perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak dalam keadaan bersengketa yang melibatkan PERTAGAS NIAGA dan afiliasinya; 6. Bahwa kami menjamin kebenaran dokumen-dokumen perusahaan yang disampaikan baik dalam tahap prakualifikasi maupun tahapan proses pengadaan berikutnya. Apabila terdapat pelanggaran minimal salah satu keadaan pada butir-butir di atas, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT PERTAGAS NIAGA dan kami sepenuhnya membebaskan PT PERTAGAS NIAGA dari segala tuntutan-tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan atau dari pihak manapun. Demikian Surat Pernyataan ini menjadi satu kesatuan dalam dokumen-dokumen perusahaan yang kami sampaikan, yang kami buat dengan sebenar-benarnya dengan keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun. Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun (nama perusahaan) Materi Rp. 6000,- (tanda tangan) (nama jelas/jabatan/cap perusahaan)

12 Halaman 12 Lampiran 3 Formulir Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PENCAPAIAN TKDN [tempat. Tanggal] No. [nomor surat] Perihal : Prakualifikasi Pengadaan Pengadaan Jasa Untuk Melakukan Pengangkutan dan Penyimpanan LNG Berikut Regasifikasi Untuk Penyaluran Gas ke Pertamina EP Tanjung Selama 1 (Satu) Tahun. Kepada : Panitia Pengadaan PT PERTAGAS NIAGA Patrajasa Office Tower Lt. 16 Jl. Jend. Gatot Subroto, Kav Jakarta Dengan Hormat, Yang bertandatangan di bawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas nama perusahaan [Nama Perusahaan/Konsorsium]; Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses pengadaan di PT PERTAGAS NIAGA untuk pekerjaan Pengadaan Jasa Untuk Melakukan Pengangkutan dan Penyimpanan LNG Berikut Regasifikasi Untuk Penyaluran Gas ke Pertamina EP Tanjung Selama 1 (Satu) Tahun, dengan ini menyatakan sebagai berikut: Bahwa perusahaan kami sanggup memberikan komitmen pencapaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) sebesar.. % (.. persen); Apabila terdapat pelanggaran pada butir di atas, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT PERTAGAS NIAGA dan kami sepenuhnya membebaskan PT PERTAGAS NIAGA dari segala tuntutan-tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan atau dari pihak manapun. Demikian Surat Pernyataan ini menjadi satu kesatuan dalam dokumen-dokumen perusahaan yang kami sampaikan, yang kami buat dengan sebenar-benarnya dengan keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun. Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun (nama perusahaan) Materi Rp. 6000,- (tanda tangan) (nama jelas/jabatan/cap perusahaan)

13 Halaman 13 Lampiran 4 Kepada YTH, Panitia Pengadaan PT PERTAGAS NIAGA PAKTA INTEGRITAS Dengan Hormat, Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT/CV ( Perusahaan ) yang beralamat di, dalam proses pengadaan barang/jasa untuk Pekerjaan Pengadaan Jasa Untuk Melakukan Pengangkutan dan Penyimpanan LNG Berikut Regasifikasi Untuk Penyaluran Gas ke Pertamina EP Tanjung Selama 1 (Satu) Tahun, dengan ini kami menyatakan hal-hal sebagaimana diuraikan berikut: 1. Bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar, sehingga apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian atas informasi dimaksud, maka Perusahaan bersedia menerima sanksi administratif sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pertagas Niaga, yaitu sesuai SK Direksi PT Pertamina (Persero) No. Kpts 034/C00000/2010-S0 tanggal 2 Juni Jaminan Kewajaran Harga a. Bahwa harga yang kami tawarkan sudah termasuk keuntungan dan semua pajak/keuntungan yang berlaku serta semua unsure biaya yang telah ditetapkan dalam dokumen pengadaan dan sudah termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN 10%) b. Bahwa harga yang kami sampaikan adalah wajar. Bila di kemudian hari diketahui bahwa harga yang kami sampaikan menunjukkan/mengindikasikan adanya ketidakwajaran, maka kami sanggup mempertanggungjawabkan dan mengembalikan kelebihan harga tersebut ke PT Pertagas Niaga dan dikenai sanksi (berlaku untuk perusahaan, pemilik dan pengurusnya) Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa PT PERTAMINA GAS No.A-001/PG0300/2013-S0 dan peraturan-peraturan lain yang berlaku 3. Bahwa Perusahaan dan Karyawan Perusahaan tidak memiliki benturan kepentingan dengan PT Pertagas Niaga yang membuat Perusahaan menjadi tidak patut untuk bertindak selaku Mitra Kerja PT Pertagas Niaga, termasuk: a. Kepentingan ekonomi secara langsung, hubungan asosiasi atau hubungan lainnya (baik pribadi ataupun keluarga) dengan PT Pertagas Niaga atau Karyawan atau Direksi atau Komisaris atau kepentingan ekonomi tidak langsung yang bersifat material. b. Selama berlangsungnya proses Pekerjaan dan sesudahnya tidak akan melakukan tindakan secara sengaja atau tidak sengaja, termasuk tetapi tidak terbatas pada menerima pekerjaan dari pihak manapun secara langsung atau tidak langsung, yang mempunyai atau mengakibatkan timbulnya benturan kepentingan antara Perusahaan dengan PT Pertagas Niaga. Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna memenuhi salah satu syarat dalam proses pengadaan barang/jasa untuk pekerjaan tersebut di atas. Hormat Kami, Tempat, TTD di atas Materai Rp. 6000,- - Cap perusahaan [ Nama ] Jabatan:

14 Halaman 14 Lampiran 5 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Pengadaan/Pekerjaan : Pengadaan Jasa Untuk Melakukan Pengangkutan dan Penyimpanan LNG Berikut Regasifikasi Untuk Penyaluran Gas ke Pertamina EP Tanjung Selama 1 (Satu) Tahun Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama PT : Alamat : Telepon/Fax : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan (sesuai akte pendirian / perubahannya / surat kuasa); (sebutkan secara jelas nomor akte pendirian / perubahannya / surat kuasa dan tanggalnya). 2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya; 4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi A.1. Umum 1. Nama (PT.) 2. Status Pusat atau Cabang 3. Alamat 4. No. Telepon No. Fax Alamat Kantor Pusat (diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya) No. Telepon No. Fax

15 Halaman 15 A.2. Pengurus a. Komisaris (untuk PT): No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan b. Direksi/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan B. Data Keuangan Susunan Kepemilikan Saham No. Nama No. KTP Warganegara Indonesia / Asing % saham 5. Terlampir dokumen lainnya terkait sesuai persyaratan Prakualifikasi Hormat Kami, Tempat, TTD di atas Materai Rp. 6000,- - Cap perusahaan [ Nama ] Jabatan:

16 Halaman 16 A. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN DAN SISA KEMAMPUAN PAKET 1. Rumusan perhitungan KK dan SKK adalah sebagai berikut: KK KK = fp. MK = fp. (fl. KB) = x (..x Rp/USD ) = Rp/USD.. Lampiran 6 SKK = KK Σ nilai paket pekerjaan/proyek yang sedang dikerjakan (berdasarkan surat pernyataan terlampir) = Rp/USD.. Rp/USD. = Rp/USD.. Keterangan: fp = faktor perputaran modal: fp untuk UK = 5 fp untuk BUK = 7 fp untuk Asing = 9 MK = Modal Kerja (hasil perhitungan dari: fl.kb) fl = factor likuiditas fl untuk UK = 0.3 fl untuk BUK = 0.6 fl untuk ASING = 0.8 KB = Kekayaan Bersih / total ekuitas yang dilihat dari neraca keuangan tahun terakhir 2. Dengan memperhatikan kemampuan manajemen proyek yang dapat dilakukan oleh penyedia jasa, maka KP maksimum ditetapkan sebagai berikut: KP untuk UK = 3 KP untuk BUK = 8 atau 1,2 N KP untuk Asing = 1.2 N SKP = KP Jumlah paket pekerjaan/proyek yang sedang dikerjakan (berdasarkan surat pernyataan terlampir) =.-. =.. Keterangan: N = Jumlah 1 paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang bersamaan selama kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. UK = Usaha Kecil BUK = Bukan Usaha Kecil

17 Halaman 17 B. FORM CONTOH PERHITUNGAN SKK & SKP Daftar proyek yang sedang dilaksanakan saat ini: No Pekerjaan Pemilik Proyek Nilai Total Nilai Pekerjaan yang sedang dilaksanakan MK MK MK KK KK KK SKK SKK SKK SKP SKP SKP = 0,6 x KB (Kekayaan bersih sesuai neraca perusahaan) = 0,6 x =.. = 7 x KB (Kekayaan bersih sesuai neraca perusahaan) = 7 x =.. = KK - jumlah total nilai paket pekerjaan / proyek yang sedang dilaksanakan = KK - =.. = 8 - jumlah paket pekerjaan / proyek yang sedang dilaksanakan = 8 - =.. Demikian perhitungan kemampuan perusahaan kami sampaikan dengan sebenarnya, Kami bersedia tidak diikutsertakan dalam pelelangan jika data yang kami sampaikan tidak benar. PT. Materai Rp. 6000,- Direktur