Kuesioner INSTRUMEN PENILAIAN DALAM RANGKA LOMBA PERPUSTAKAAN SEKOLAH/MADRASAH TINGKAT SLTA TINGKAT NASIONAL TAHUN 2018 Petunjuk Pengisian 1. Kuesioner ini dimaksudkan untuk memperoleh data sehubungan dengan Lomba Perpustakaan Sekolah Tingkat SLTA di tingkat nasional dalam rangka meningkatkan kualitas layanan serta pengembangan perpustakaan 2. Kuesioner ini diisi dengan lengkap oleh Perpustakaan Sekolah/Madrasah tingkat SLTA (SMA, MA dan SMK) peserta lomba. 3. Isilah kuesioner ini dengan sejujur-jujurnya 4. Jawaban dapat berbentuk essai atau memberi tanda silang ( X ) pada jawaban yang anda pilih 5. Setiap penilaian atas pertanyaan/pernyataan dilengkapi dengan data dukung (bukti fisik) 6. Setelah kuesioner ini diisi, harap segera dikirim kembali ke Panitia Provinsi Jalan Sultan Ma mun Ar-Rasyid (Jl. Brigjend. Katamso) No. 45 K Medan Telp. (061) 4512746 6620193 Fax. (061) 4570827 MEDAN 20159 Email : dpaprovsu@gmail.com Contact persons: Melisa E. Hutabarat HP: 081286556227 Syafrizal HP: 081260245204 Khairawati HP: 081375126449 Nidya Injilina Ginting HP: 081370656698 A. DATA UMUM IDENTITAS PERPUSTAKAAN SEKOLAH/MADRASAH 1. Nama Sekolah/Madrasah : 2. Nama Perpustakaan : 3. Nomor Pokok Perpustakaan : (NPP) 4. Nomor Sertifikat Akreditasi : Perpustakaan Sekolah 5. Nilai Akreditasi : Perpustakaan Sekolah : 1. Bupati/Walikota 1 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2018
6. Tanggal/Tahun Berdiri 2. Kadis Pendidikan Kabupaten/Kota berdasarkan SK 3. Kepala Kantor Kementerian Agama 4. Kepala Sekolah/Madrasah 5. Belum ada SK Alamat Lengkap : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : Nama Kepala : Sekolah/Madrasah Nama Kepala Perpustakaan : No. Telp/Fax/HP/E-mail : Jumlah Peserta Didik : Jumlah Rombel : Jumlah Pendidik : Jumlah tenaga perpustakaan : 2 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2018
B. DATA KHUSUS PERPUSTAKAAN N i l a i (diisi oleh juri) I. Organisasi Perpustakaan 1. Kelembagaan perpustakaan a. Memiliki Struktur Organisasi lengkap dan Deskripsi Tugas b. Memiliki Struktur Organisasi lengkap c. Memiliki struktur organisasi sederhana d. Tidak memiliki Struktur Organisasi 2. Dasar pendirian perpustakaan a. Berdasarkan SK Bupati/Walikota b. Berdasarkan SK Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota c. Berdasarkan SK pendirian dari Kepala Sekolah/Madrasah d. Tidak ada SK 3. Program kerja perpustakaan a. Program kerja 5 tahunan b. Program kerja tahunan c. Tidak ada program kerja 4. Laporan kegiatan yang disusun a. Laporan bulanan dan tahunan b. Laporan bulanan c. Laporan tahunan d. Tidak ada laporan kegiatan Jumlah Nilai Komponen Organisasi Perpustakaan II. Gedung/Ruang Perpustakaan 1. Luas Gedung/Ruang Perpustakaan....m² 2. Luas Tanah :... m² 3 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2018
3. Apakah gedung yang ditempati memang didesain khusus untuk dijadikan perpustakaan? a. (Ya) b. (Tidak) 4. Apakah gedung perpustakaan menyediakan fasilitas untuk orang berkebutuhan khusus a. (Ya) b. (Tidak) 5. Lokasi Perpustakaan a. Pusat kegiatan pembelajaran dekat dengan ruang guru b. Pusat kegiatan pembelajaran c. berjarak 20 m dari pusat pembelajaran d. Jauh dari kegiatan pembelajaran di bagian paling ujung sekolah 6. Elemen ruangan yang tersedia di dalam perpustakaan (bisa lebih dari satu) a. Ruang koleksi referensi b. Ruang koleksi buku umum c. Ruang audio visual d. Ruang baca e. Ruang baca hening (quiet room) f. Ruang baca outdoor g. Ruang kerja staf perpustakaan h. Ruang kepala perpustakaan i. Ruang pertemuan j. Area display buku baru k. Area komputer/internet l. Area lemari katalog/opac m. Area locker penyimpanan barang untuk pengunjung n. Gudang 4 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2018
o. Lain-lain sebutkan! 7. Kapasitas ruang koleksi perpustakaan a. 10.000 eksemplar b. 10.000 eksemplar 8. Tempat duduk/ daya tampung ruang baca perpustakaan a. >40 orang b. 40 orang 9. Unsur 5K a. Kebersihan (baik) (cukup) (kurang) b. Kerapihan (baik) (cukup) (kurang) c. Kenyamanan (baik) (cukup) (kurang) d. Ketenangan (baik) (cukup) (kurang) e. Keamanan (baik) (cukup) (kurang) Jumlah Nilai Komponen Gedung/Ruang Perpustakaan III. Perabot dan Perlengkapan a. b. Rak Buku...buah Rak Majalah...buah c. Rak Audio Visual...buah d. Rak Buku Referensi... buah e. Meja Baca... buah f. Meja Kerja... buah... g. Meja Sirkulasi... buah. h. Kursi Baca... buah i. Kursi Kerja... buah j. Katalog/OPAC... buah k. Perangkat Komputer... buah l. Televisi... buah m. LCD/proyector... buah 5 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2018
n. DVD player... buah o. Rak Display Buku Baru... buah p. Rak Surat Kabar... buah q..papan Pengumuman... buah r. Jaringan Internet... buah s. Lemari Penitipan Tas... buah t. AC/kipas angin... buah u. Security gate... buah Jumlah Nilai Komponen Perabot dan Perlengkapan Perpustakaan IV. Koleksi Perpustakaan 1. Jumlah koleksi tercetak yang dimiliki:... judul/...eks 2. Jumlah koleksi digital/elektronik yang dimiliki:... judul/...eks 3. Prosentase koleksi nonfiksi dari keseluruhan koleksi a. 70% b. 60% -70% c. 50% -59% d. < 50% 4. Jumlah majalah yang dilanggan:... judul/... eks 5. Jumlah surat kabar yang dilanggan:... judul/... eks 6. Brosur perpustakaan yang diterbitkan:...judul 7. Peta yang dimiliki:... judul/... eks 8. Globe/Bola Dunia yang dimiliki:... buah 9. Koleksi referensi yang dimiliki:... judul/...eks 6 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2018
judul/ 10. Koleksi khusus yang dimiliki : a. Buku Braille :... judul/... eks b. Buku Daerah :... judul/... eks c. Lukisan/Foto :... judul/... eks d. Kliping :... judul/... eks e. Alat peraga :... buah 11. Penambahan koleksi per tahun a. Tahun 2014... judul/ b. Tahun 2015... c. Tahun 2016... judul/...eks...eks...eks 12. Alat seleksi bahan perpustakaan yang digunakan (bisa lebih dari satu) a. Katalog penerbit b. Bibliografi c. Buletin abstrak dan indeks d. Brosur terbitan baru e. Browse di internet 13. Pengolahan bahan perpustakaan: a. Otomasi b. Manual 14. Apakah perpustakaan mempunyai kebijakan pengembangan koleksi secara tertulis (Ya) (Tidak) 15. Perpustakaan melakukan kegiatan penyiangan (weeding) (Ya)(Tidak) 7 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2018
16. Perpustakaan melakukan kegiatan pemeriksaan koleksi (stock opname) (Ya) (Tidak) 17. Perpustakaan melakukan kegiatan preservasi (perbaikan koleksi) (Ya) (Tidak) 18. Perpustakaan melakukan kegiatan alih media bahan perpustakaan (Ya) (Tidak) 19. Sarana akses koleksi (bisa lebih dari satu) a. Komputer (OPAC) b. Katalog (kartu, buku) 20. Sumber koleksi (bisa lebih dari satu) a. Karya mandiri b. Pembelian c. Hadiah/Hibah d. Tukar menukar e. Titipan Jumlah Nilai Komponen Koleksi Perpustakaan V. SDM Perpustakaan 1. Jumlah SDM perpustakaan...orang 2. Jumlah SDM menurut jenjang pendidikan a. S2 Ilmu perpustakaan b. S1 Ilmu perpustakaan c. S2 Non perpustakaan d. S1 Non Perpustakaan + diklat perpustakaan 8 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2018
e. S1 Non Perpustakaan f. D3 Ilmu perpustakaan g. D2 llmu perpustakaan h. D3 Non perpustakaan + Diklat perpustakaan i. D2 Non perpustakaan + Diklat perpustakaan j. SLTA/SMK/MA/Sederajat + Diklat perpustakaan k. < SLTA/SMK/MA/Sederajat 3. Kualifikasi kepala perpustakaan (pilih salah satu) a. S2 Ilmu Perpustakaan b. S1 Ilmu perpustakaan c. S2 Non perpustakaan + Diklat d. S1 Non perpustakaan + Diklat e. S1/S2 Non perpustakaan 4. Status SDM pengelola perpustakaan a. Fungsional pustakawan...orang b. Tenaga Teknis Perpustakaan...orang Jumlah Nilai Komponen SDM Perpustakaan VI. Layanan Perpustakaan 1. Jam buka perpustakaan per hari a. 8 jam b. 8 jam c. 7 jam d. 6 jam e. < 6 jam 2. Sistem peminjaman yang dilaksanakan a. Otomasi b. Kombinasi manual dan otomasi 9 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2018
c. Manual 3. Jumlah buku yang dipinjam (3 bulan terakhir) :...judul/... eks. 4. Jumlah peminjam buku (3 bulan terakhir):... orang 5. Jumlah pengunjung (3 bulan terakhir):... orang 6. Jumlah Anggota perpustakaan :... orang 7. Jumlah permintaan informasi yang dilayani oleh bagian referensi/informasi ( 3 bulan terakhir) :... 8. Statistik perpustakaan yang dimiliki (bisa lebih dari satu) a. Pengunjung b. Peminjam buku c. Buku yang dipinjam d. Lainnya, sebutkan... 9. Jenis layanan yang ada di perpustakaan (bisa lebih dari satu) a. Sirkulasi b. Referensi c. Literasi informasi d. Layanan internet e. Layanan fotokopi 10. Sistem layanan yang dilakukan perpustakaan a. Sistem terbuka b. Kombinasi Sistem terbuka dan tertutup c. Sistem tertutup 11. Memiliki perpustakaan kelas a. Ya b. Tidak 10 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2018
12. Kolaborasi pustakawan dengan guru dalam pembelajaran a. Ya b. Tidak Jumlah Nilai Komponen Layanan Perpustakaan VII. Program dan kegiatan perpustakaan a. Pendidikan pemustaka b. Storytelling c. Gerakan literasi sekolah d. Program wajib menulis bagi siswa e. Teleconference f. Pemutaran film g. Pembuatan mading h. Lain-lain, sebutkan... Jumlah Nilai Komponen Program Kegiatan Perpustakaan VIII. Promosi Perpustakaan 1. Jenis promosi yang pernah dilaksanakan perpustakaan (bisa lebih dari satu) a. Media cetak b. Media Elektronik c. Lomba d. Pameran e. Lainnya, sebutkan... 11 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2018
2. Perpustakaan melaksanakan promosi dalam setahun a. 5 kali, b. 5 kali, c. 4 kali, d. 3 kali, e. 2 kali, f. 1 kali g. Tidak pernah Jumlah Nilai Komponen Promosi Perpustakaan IX. Anggaran Perpustakaan 1. Penyediaan Anggaran perpustakaan a. Dianggarkan secara tetap (rutin) b. Dianggarkan secara tidak tetap (tidak rutin) 2. Sumber anggaran a. APBS b. APBN c. Bantuan d. Sumber lain, sebutkan... 3. Jumlah anggaran selama 3 tahun a. Tahun 2014 : Rp.... b. Tahun 2015 : Rp.... c. Tahun 2016 : Rp.... 4. Alokasi penggunaan anggaran (prosentase) Pengembangan koleksi :...% Layanan/program kegiatan perpustakaan:...% Pengeluaran lainnya:...% 12 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2018
Jumlah Nilai Komponen Anggaran Perpustakaan X. Kerjasama Perpustakaan 1. Perpustakaan menjalin kerjasama dengan... (bisa lebih dari satu) a. Perpustakaan Umum Daerah b. IPI (Ikatan Pustakawan Indonesia) c. Asosiasi Perpustakaan Sekolah d. Perpustakaan Sekolah lain e. Perpustakaan Perguruan Tinggi f. Dunia usaha g. Lainnya, sebutkan... 2. Bentuk kerjasama yang dilakukan a. Koleksi b. Promosi c. Layanan d. Anggaran e. Tenaga Perpustakaan Jumlah Nilai Komponen Kerjasama Perpustakaan 13 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2018