6 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Otitis Media Supuratif Kronik 2.1.1. Definisi Otitis Media Supuratif Kronik Otitis media supuratif kronik (OMSK) dahulu disebut otitis media perforata (OMP) atau dalam sebutan sehari-hari congek. Yang disebut otitis media supuratif kronik ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus-menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah (Djaafar, 2007). 2.1.2. Etiologi Otitis Media Supuratif Kronik Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsillitis, rhinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. Fungsi tuba Eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan cleft palate dan down syndrome. Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat. Faktor Host yang berkaitan dengan insiden OMSK yang relatif tinggi adalah defisiensi imun sistemik. Kelainan humoral (seperti hipogammaglobulinemia) dan cell-mediated (seperti infeksi HIV, sindrom kemalasan leukosit) dapat bermanifestasi sebagai sekresi telinga kronis (Nursiah, 2003).
7 2.1.3. Epidemiologi Otitis Media Supuratif Kronik Prevalensi OMSK pada beberapa negara antara lain dipengaruhi, kondisi sosial, ekonomi, suku, tempat tinggal yang padat, hygiene dan nutrisi yang jelek. Kebanyakan melaporkan prevalensi OMSK pada anak termasuk anak yang mempunyai kolesteatoma, tetapi tidak mempunyai data yang tepat, apalagi insiden OMSK saja, tidak ada data yang tersedia (Dugdale, 2004) 2.1.4. Klasifikasi Otitis Media Supuratif Kronik 2.1.4.1. Tipe Tubotimpani (Tipe Jinak) Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit. Beberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba Eustachius, infeksi saluran nafas atas, pertahankan mukosa terhadap infeksi yang gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah, disamping itu campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamous. Sekret mukoid kronis berhubungan dengan hiperplasia goblet sel, metaplasia dari mukosa telinga tengah pada tipe respirasi dan mukosiliar yang jelek (Nursiah, 2003). Penyakit tubotimpani terbagi berdasarkan aktivitas sekret yang keluar : a. penyakit aktif ialah OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktif. b. Penyakit tidak aktif (tenang) ialah keadaan kavum timpani terlihat basah atau kering (Djaafar, 2007). 2.1.4.2. Tipe Atikoantral (Tipe Ganas) Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatoma dan berbahaya. Penyakit atikoantral lebih sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya
8 kantong retraksi yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatoma dapat dibagi atas dua jenis yaitu : a. kolesteatoma kongenital b. kolesteatoma didapat Bentuk perforasi membran timpani adalah : 1. Perforasi sentral Lokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-inferior dan posterosuperior, kadang-kadang sub total. 2. Perforasi marginal Terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatoma. 3. Perforasi atik Terjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma (Soepardi, 2007). Primary acquired cholesteatoma adalah kolesteatoma yang terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membran timpani. Kolesteatoma timbul akibat proses invaginasi dari membran timpani pars flaksida akibat adanya tekanan negatif pada telinga tengah karena adanya gangguan tuba (teori invaginasi). Secondary acquired cholesteatoma terbentuk setelah perforasi membran timpani. Kolesteatoma terbentuk sebagai akibat dari masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membran timpani ke telinga tengah (teori migrasi) atau terjadi akibat metaplasia mukosa kavum timpani karena iritasi infeksi yang berlangsung lama (teori metaplasia) (Djaafar, 2007). 2.1.5. Patogenesis Otitis Media Supuratif Kronik Patogensis OMSK belum diketahui secara lengkap, tetapi dalam hal ini merupakan stadium kronis dari otitis media akut (OMA) dengan perforasi yang sudah terbentuk diikuti dengan keluarnya sekret yang terus menerus. Perforasi sekunder
9 pada OMA dapat terjadi kronis tanpa kejadian infeksi pada telinga tengah misal perforasi kering. Beberapa penulis menyatakan keadaan ini sebagai keadaan inaktif dari otitis media kronis (Djaafar, 2007). 2.1.6. Tanda Klinis Otitis Media Supuratif Kronik Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna (Paparella, 1997) : 1. Adanya Abses atau fistel retroaurikular 2. Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani. 3. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk (aroma kolesteatoma) 4. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatoma. 2.1.7. Pemeriksaan Klinis Otitis Media Supuratif Kronik berikut : Untuk melengkapi pemeriksaan, dapat dilakukan pemeriksaan klinik sebagai 2.1.7.1. Pemeriksaan Audiometri Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif. Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas (Paparella, 1997). Derajat ketulian dan nilai ambang pendengaran menurut ISO 1964 dan ANSI 1969. Normal : -10 db sampai 26 db Tuli ringan : 27 db sampai 40 db Tuli sedang : 41 db sampai 55 db Tuli sedang berat : 56 db sampai 70 db Tuli berat : 71 db sampai 90 db Tuli total : lebih dari 90 db. Untuk melakukan evaluasi ini, observasi berikut bisa membantu :
10 1. Perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari 15-20 db 2. Kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan tuli konduktif 30-50 db apabila disertai perforasi. 3. Diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang masih utuh menyebabkan tuli konduktif 55-65 db. 4. Kelemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli bagaimanapun keadaan hantaran tulang, menunjukan kerusakan kokhlea parah. 2.1.7.2. Pemeriksaan Radiologi. 1. Proyeksi Schuller Yang memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral dan atas. Foto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen. Pada keadaan mastoid yang skleritik, gambaran radiografi ini sangat membantu ahli bedah untuk menghindari dura atau sinus lateral (Nursiah, 2003). 2. Proyeksi Mayer atau Owen Diambil dari arah dan anterior telinga tengah. Akan tampak gambaran tulangtulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur-struktur (Nursiah, 2003). 3. Proyeksi Stenver Memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran akibat (Paparella, 1997). 4. Proyeksi Chause III Memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau CT scan dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatoma (Paparella, 1997).
11 2.1.7.3. Pemeriksaan Bakteriologi Bakteri yang sering dijumpai pada OMSK adalah Pseudomonas aeruginosa, Stafilokokus aureus dan Proteus. Sedangkan bakteri pada OMSA Streptokokus pneumonie, H. influensa, dan Morexella kataralis. Bakteri lain yang dijumpai pada OMSK E. Coli, Difteroid, Klebsiella, dan bakteri anaerob adalah Bacteriodes sp (Djaafar, 2007). 1. Bakteri spesifik Misalnya Tuberkulosis. Dimana Otitis tuberkulosa sangat jarang ( kurang dari 1% menurut Shambaugh). Pada orang dewasa biasanya disebabkan oleh infeksi paru yang lanjut. Infeksi ini masuk ke telinga tengah melalui tuba. Otitis media tuberkulosa dapat terjadi pada anak yang relatif sehat sebagai akibat minum susu yang tidak dipateurisasi (Paparella, 1997). 2. Bakteri non spesifik baik aerob dan anaerob. Bakteri aerob yang sering dijumpai adalah Pseudomonas aeruginosa, stafilokokus aureus dan Proteus sp. Antibiotik yang sensitif untuk Pseudomonas aeruginosa adalah ceftazidime dan ciprofloksasin, dan resisten pada penisilin, sefalosporin dan makrolid. Sedangkan Proteus mirabilis sensitif untuk antibiotik kecuali makrolid. Stafilokokus aureus resisten terhadap sulfonamid dan trimethoprim dan sensitif untuk sefalosforin generasi I dan gentamisin (Helmi, 2001). 2.1.8. Penatalaksanaan Otitis Media Supuratif Kronik Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana pengobatan dapat dibagi atas : 1. Konservatif 2. Operasi 2.1.8.1. OMSK Benign Tenang Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan
12 segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran. 2.1.8.2. OMSK Benign Aktif Prinsip pengobatan OMSK adalah: 1.Membersihkan liang telinga dan kavum timpani. Tujuan pembersihan telinga adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik bagi perkembangan mikroorganisme (Nursiah, 2003). 2.Pemberian antibiotika : - topikal antibiotik ( antimikroba) - sistemik. a. Pemberian antibiotik topikal Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa dibersihkan dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid (Berman, 2006). Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi (Paparella, 1997). Bubuk telinga yang digunakan seperti (Paparella, 1997): a. Acidum boricum dengan atau tanpa iodine b. Terramycin. c. Asidum borikum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg Menurut panduan pengobatan OMSK dari WHO tahun 2004, disebutkan bahwa antibiotik tetes telinga lebih efektif dari antibiotik oral. Selain itu, juga didapatkan rekomendasi WHO bahwa antibiotik quinolone lebih baik dari antibiotik
13 non-quinolone. Dengan demikian, penggunaan antibiotik quinolone topikal (contoh: ofloxacin) sangat direkomendasikan oleh WHO. Akan tetapi, ada hipotesis yang menduga bahwa penambahan corticosteroid topikal pada pengobatan ofloxacin akan membantu penyembuhan otitis media (WHO, 2015). Sebanyak 110 pasien OMSK diacak untuk mendapatkan tetes telinga ofloxacin atau tetes telinga kombinasi ofloxacin + dexamethasone kemudian dievaluasi pada hari ke-5, ke-10, dan ke-15. Parameter yang dievaluasi adalah kesembuhan klinis dan eradikasi mikrobiologi. Hasil yang didapatkan adalah kesembuhan klinis pasien yang mendapat ofloxacin vs pasien yang mendapat ofloxacin + dexamethasone 84,61% (Panchasara, 2015). b. Pemberian antibiotik sistemik Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut. Antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama daya bunuhnya tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dengan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam. Suatu percobaan menemukan bahwa mezlocillin intravena dan ceftazidime lebih efektif dari toilet aural saja dalam menyelesaikan otore dan memberantas bakteri telinga tengah (100% dan 8%, masing-masing). Percobaan lain menemukan bahwa pasien OMSK yang diberi IV ceftazidime sebelum mastoidektomi memiliki telinga yang lebih kering (93%) dari mereka yang tidak (42%) (WHO, 2004).
14 Table 2.1. Antibiotik Parenteral untuk OMSK (WHO, 2004) Penicillins: Carbenicillin, piperacillin, ticarcillin, mezlocillin, azlocillin, methicillin, nafcillin, oxacillin, ampicillin, penicillin G Cephalosporins Cefuroxime, cefotaxime, cefoperazone, cefazolin, Ceftazidime Aminoglycosides: Aminoglycosides: Gentamicin, tobramycin, amikacin Macrolides: Clindamycin Vancomycin Chloramphenicol Aztreonam Terapi antibiotik sistemik yang dianjurkan pada otitis media kronik adalah (Helmi, 2005). Pseudomonas : Aminoglikosida ± karbenisilin P. mirabilis : Ampisilin atau sefalosforin P. morganii, P. vulgaris : Aminoglikosida ± Karbenisilin Klebsiella : Sefalosforin atau aminoglikosida E. coli : Ampisilin atau sefalosforin S. Aureus Anti-stafilikokus : penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida Streptokokus : Penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida B. fragilis : Klindamisin Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin, dan ofloksasin) yaitu dapat derivat asam nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun.
15 Golongan sefalosforin generasi III ( sefotaksim, seftazidinm dan seftriakson) juga aktif terhadap Pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Menurut Browsing dkk metronidazol dapat diberikan dengan dan tanpa antibiotik (sefaleksin dan kotrimoksasol) pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu (Djaafar, 2007; Helmi, 2007). 2.1.8.3. OMSK Maligna Pengobatan untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi ( Djaafar ZA, 2007). Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benign atau maligna, antara lain: 1.Mastoidektomi sederhana (simple mastoidectomy) 2.Mastoidektomi radikal 3.Mastoidektomi radikal dengan modifikasi 4.Miringoplasti 5.Timpanoplasti 6.Pendekatan ganda timpanoplasti (combined approach tympanoplasty) Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran. 2.1.9. Jenis Pembedahan pada OMSK Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronik, baik tipe aman atau bahaya, antara lain mastoidektomi sederhana, mastoidektomi radikal, mastoidektomi radikal dengan
16 modifikasi, miringoplasti, timpanoplasti, pendekatan ganda timpani plasti (Soepardi, 2007). Jenis operasi mastoid yang dilakukan tergantung pada luasnya infeksi atau kolesteatoma, sarana yang tersedia serta pengamanan operator. Sesuai dengan luasnya infeksi atau luas kerusakan yang sudah terjadi, kadang-kadang dilakukan kombinasi dari jenis operasi itu atau dimodifikasinya. 2.1.9.1. Mastoidektomi Sederhana Mastoidektomi dilakukan untuk menghilangkan sel-sel udara mastoid yang sakit. Sel-sel ini berada di suatu rongga di tengkorak, di belakang telinga. Sel-sel yang sakit sering hasil dari infeksi telinga yang telah menyebar ke dalam tengkorak (Phillips, 2012). Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman yang dengan pengobatan konservatif tidak sembuh. Dengan tindakan operasi ini dilakukan pembersihan ruang mastoid dari jaringan patologik. Tujuannya ialah supaya infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi. Pada operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki (Soepardi, 2007). Ahli bedah membuka tulang mastoid, menghilangkan sel-sel udara yang terinfeksi, dan menguras telinga tengah (Phillips, 2012). 2.1.9.2. Mastoidektomi Radikal Operasi ini dilakukan pada OMSK bahaya dengan infeksi atau kolesteatoma yang sudah meluas. Pada operasi ini rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologik. Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi satu ruangan (Soepardi, 2007) Operasi untuk pengelolaan kolesteatoma luas melibatkan exenteration dari sisa sel mastoid udara dan penghapusan posterior dan dinding superior kanal auditori
17 eksternal dan sisa-sisa membran timpani dan telinga tengah ossicles untuk exteriorize rongga mastoid dan telinga tengah melalui saluran pendengaran eksternal (Farlex, 2012) Tujuan operasi ini ialah untuk membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intrakranial. Fungsi pendengaran tidak diperbaiki. Kerugian operasi ini adalah pasien tidak diperbolehkan berenang seumur hidupnya. Pasien harus datang dengan teratur untuk control, supaya tidak terjadi infeksi kembali. Pendengaran berkurang sekali, sehingga dapat menghambat pendidikan dan karier pasien (Soepardi, 2007). Ahli bedah dapat menghapus gendang telinga dan telinga tengah struktur. Kadang-kadang cangkok kulit ditempatkan di telinga tengah (Phillips, 2012). Modifikasi operasi ini adalah dengan memasang tandur (graft) pada rongga operasi serta membuat meatoplasti yang lebar, sehingga rongga operasi kering permanen. Tetap terdapat cacat anatomi, yaitu meatus liang telnga luar menjadi lebar (Soepardi, 2007). 2.1.9.3. Mastoidektomi Radikal dengan Modifikasi (operasi Bondy) Operasi ini dilakukan pada OMSK dengan kolesteatoma di daerah atik, tetap belum merusak kavum timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior liang telinga direndahkan (Soepardi, 2007). Ini adalah bentuk kurang parah dari mastoidektomi radikal. Tidak semua tulang telinga tengah dikeluarkan dan gendang telinga tersebut dibangun (Phillips, 2012). Tujuan operasi ialah untuk membuang semua jaringan patologik dari rongga mastoid, dan mempertahankan pendengaran yag masih ada (Soepardi, 2007).
18 2.1.9.4. Miringoplasti Miringoplasti adalah operasi khusus dirancang untuk menutup membran timpani yang rusak. Pendekatan untuk telinga dapat dilakukan dengan transkanal, endaural, atau retroauricular. Pendekatan transkanal membutuhkan pencahayaan yang lebih sedikit bedah dan menyebabkan penyembuhan lebih cepat. Kerugiannya adalah keterbatasan potensi eksposur. Pendekatan endaural dapat meningkatkan eksposur di telinga dengan jaringan lunak lateral atau tulang rawan tumbuh dengan cepat, tapi sekali lagi, ia cenderung untuk membatasi pandangan bedah. Pendekatan retroauricular memungkinkan untuk eksposur maksimal tetapi membutuhkan sayatan kulit eksternal (Roland, 2015) 2.1.9.5 Timpanoplasti Operasi ini dikerjakan pada OMSK tipe aman dengan kerusakan yang lebih berat atau OMSK tipe aman yang tidak bisa ditenangkan dengan pengobatan medikamentosa. Tujuan operasi ialah untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran (Soepardi, 2007) Timpanoplasti dilakukan untuk memberantas penyakit dari telinga tengah dan merekonstruksi mekanisme pendengaran, dengan atau tanpa okulasi dari membran timpani (Roland, 2015) Pada operasi ini selain rekonstruksi membran timpani sering kali harus dilakukan juga rekonstruksi tulang pendengaran. Berdasarkan bentuk rekonstruksi tulang pendengaran. Berdasarkan bentuk rekonstruksi tulang pendengaran yang dilakukan maka dikenal istilah timpanoplasti tipe II, III, IV dan V. Sebelum rekonstruksi dikerjakan lebih dahulu dilakukan eksplorasi kavum timpani dengan atau tanpa mastoidektomi, untuk membersihkan jaringan patologis. Tidak jarang pula operasi ini terpaksa dilakukan dua tahap dengan operasi ini terpaksa dilakukan dua tahap dengan jarak waktu 6 s/d 12 bulan (Soepardi, 2007).
19 2.1.9.6. Timpanoplasti dengan Pendekatan Ganda (Combine Approach Tympanoplasty) Operasi ini merupakan teknik operasi timpanoplasti yang dikerjakan pada kasus OMSK tipe bahaya atau OMSK tipe aman dengan jaringan granulasi yang luas. Tujuan operasi untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal (tanpa meruntuhkan dinding posterior liang telinga). Membersihkan kolesteatoma dari jaringan granulasi di kavum timpani, dikerjakan melalui dua jalan (combined approach) yaitu melalui liang telinga dari rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior. Teknik operasi ini pada OMSK tipe bahaya belum disepakati para ahli. Oleh karena sering terjadi kambuhnya kolesteatoma kembali (Soepardi, 2007). 2.2.9.7. Timpanomastoidektomi Menurut Mosby's Medical Dictionary (2009) timpanomastoidektomi adalah mastoidektomi dengan timpanektomi, dilakukan sebagai salah kavitas tertutup atau kavitas terbuka pada telinga. 2.2. Anatomi Telinga Gambar 2.1. Anatomi telinga Dikutip dari: Sobotta, 2006
20 2.2.1. Anatomi Telinga Luar Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani. Seluruh pinna (daun telinga), kecuali lobulus, serta bagian luar kanal akustik eksternal terdiri dari kerangka satu bagian dari tulang rawan elastis kuning ditutupi dengan kulit. Yang terakhir ini erat melekat pada perichondrium di permukaan lateral sementara itu sedikit longgar pada permukaan medial (Dhingra, 2007) Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen (kelenjar kerigat) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga (Soepardi, 2010). Pada dua pertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen. 2.2.2. Anatomi Telinga Tengah Telinga tengah berbentuk kubus dengan : - Batas luar : membran timpani - Batas depan : tuba Eustachius - Batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis) - Batas belakang : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars ventrikalis - Batas atas : tegmen timpani (meningen/otak) - Batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis seni sirkularis semi sirkularis horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window) dan promontorium (Soepardi, 2007). Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Membran ini panjang vertikal rata-rata 9-10 mm dan diameter antero-posterior kira -kira 8-9 mm, ketebalannya rata-rata 0,1 mm (Nursiah, 2003)
21 Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksid (membran Shrapnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran nafas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi di tengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di bagian luar sirkuler pada bagian dalam (Soepardi, 2010). Gambar 2.2. Telinga bagian tengah dan bagian dalam Dikutip dari: Sobotta, 2006 Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light) ke arah bawah yaitu pada pukul 7 untuk membran timpani kanan. Reflek cahaya (cone of light) ialah cahaya dari luar yang dipantulkan oleh menbran timpani. Di membran timpani terdapat 2 macam serabut, sirkuler dann radier. Serabut inilah yang menyebabkan
22 timbulnya reflek cahaya yang berupa kerucut itu. Secara klinis reflek cahaya ini dinilai, misalnya bila letak reflek cahaya mendatar, berarti terdapat gangguan pada tuba Eustachius (Soepardi, 2007) Kavum timpani terletak didalam pars petrosa dari tulang temporal, bentuknya bikonkaf, atau seperti kotak korek api. Diameter anteroposterior atau vertikal 15 mm, sedangkan diameter transversal 2-6 mm. Kavum timpani mempunyai 6 dinding yaitu : bagian atap, lantai, dinding lateral, dinding medial, dinding anterior, dinding posterior (Nursiah, 2003). Bila dilakukan miringotomi atau parasentesis, dibuat insisi di bagian bawah belakang membran timpani, sesuai dengan arah serabut membran timpani. Di daerah ini tidak terdapat tulang pendengaran. Di dalam telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran yang tersusun dari luar ke dalam, yaitu maleus, inkus dan stapes (Soepriadi, 2007). Malleus adalah tulang yang paling besar diantara semua tulang-tulang pendengaran dan terletak paling lateral, leher, prosesus brevis (lateral), prosesus anterior, lengan (manubrium). panjangnya kira-kira 7,5 sampai 9,0 mm. kepala terletak pada epitimpanum atau didalam rongga atik, sedangkan leher terletak dibelakang pars flaksida membran timpani. Manubrium terdapat didalam membran timpani, bertindak sebagai tempat perlekatan serabut-serabut tunika propria. Ruang antara kepala dari maleus dan membran Shrapnell dinamakan ruang prussak. Maleus ditahan oleh ligamentum maleus anterior yang melekat ke tegmen dan juga oleh ligamentum lateral yang terdapat diantara basis prosesus brevis dan pinggir lekuk Rivinus (Nursiah, 2003) Tulang pendengaran di dalam telinga tengah saling berhubungan. Prosesus longus maleus melekat pada membran timpani, maleus melekat pada inkus, dan inkus melekat pada stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubugan dengan koklea. Hubungan antar tulang-tulang pendengaran merupakan persendian. Pada pars
23 flaksida terdapat daerah yang disebut atik. Di tempat ini terdapat aditus ad antrum, yaitu lubang yang menghubungkan telinga tengah dengan antrum mastoid (Soepriadi, 2007). Tuba Eustachius disebut juga tuba auditory atau tuba faringotimpani. bentuknya seperti huruf S. Tuba ini merupakan saluran yang menghubungkan kavum timpani dengan nasofaring. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke bawah, depan dan medial dari telinga tengah 13 dan pada anak dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm (Nursiah, 2003). Limfatik dari telinga tengah ke saluvestinuran kelenjar parotis retrofaring dan sementara mereka dari tabung saluran Eustachius ke dalam kelompok retropharyngeal (Dhingra, 2007). Tabel 2.2. Drainase limfatik telinga (Dhingra, 2007) Area Node Concha, tragus, fossa triangularis dan kanal tulang rawan eksternal Lobulus dan antitragus Heliks dan antiheliks Telinga tengah dan tuba eustachius bagian dalam telinga Preauricular dan node parotis Node infra-auricular Node post-auricular, deep jugular and spinal accessory nodes Retropharyngeal nodes rantai jugular atas No lymphatics
24 2.2.3. Anatomi Telinga Dalam Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran dan verstibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibula (Soepardi, 2007) Telinga bagian dalam manusia mengandung dua divisi: pendengaran dengan komponen koklea, dan keseimbangan dengan komponen vestibular dan sistem vestibular perifer. Periferal dalam konteks ini mengacu pada sistem yang berada di luar sistem saraf pusat (otak dan batang otak). Sistem vestibular perifer mengirimkan informasi ke otak dan batang otak. Labirin adalah sistem yang kompleks dari ruang dan lorong-lorong dari telinga bagian dalam; meliputi bagian pendengaran dan bagian keseimbangan telinga bagian dalam (Vestibular Disorders Association, 2014) Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibuli sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis) diantaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Ion dan garam yang terdapat di perilimfa berbeda dengan endolimfa. Hal ini penting unruk pendengaran. Dasar skala vestibuli disebut sebagai membran vestibuli (Reissner s membrane) sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membran ini terletak organ Corti (Soepardi, 2007) Membran koklea berbeda dengan membran vestibula. Salah satu perbedaan yang paling penting adalah bahwa struktur membran dari saccule, utrikulus dan kanalis semisirkularis mengambang di cairan yang ditemukan di labirin tulang, sedangkan membran koklea atau saluran koklea terpasang di sisi ke dinding tulang koklea, dan mudah berpindah di bagian atas dan bawah (Hersh, 2003)
25 Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran tektoria, dan pada membran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis Corti, yang membentuk organ Corti (Soepardi, 2007). 2.2.4. Lintasan Pendengaran a. Neuron ke-1 Sel-sel bipolar Ganglion spirale cochleae. Setelah keluar dari aperturae kecilkecil di trachus spiralis foraminosus di dalam meatus acusticus internus, serabutserabut tersebut membentuk N. cochlearis dan bersatu dengan N. vestibularis di dasar meatus acusticus internus sehingga membentuk N. vestibulo-cochlearis [VIII]. Serabut-serabut dari bagian cochlea basal menyeberang menuju ke nucleus cochlearis posterior, dan serabut yang berasal dari bagian apeks berakhir di nucleus cochlearis anterior (Sobotta, 2006) b. Neuron ke-2 Sel-sel ganglion multipolar di nuclei cochlearis. Serabut-serabut dari nucleus cochlearis anterior sebagian besar melintas di dalam corpus trapezoideum menuju ke sisi seberang dan membentuk lemnicus lateralis, yang menjadi penghubung dengan colliculus inferior. Sebagian kecil serabut bergabung dengan lemnicus lateralis pada sisi yang sama. Akson dari nucleus cochlearis posterior menyilang di superfisial menuju ke fossa rhomboidea dan masuk ke dalam lemnicus lateralis pada sisi yang berlawanan (Sobotta, 2006). c. Neuron ke-3 atau ke-4 Dari collicus inferior dibuat hubungan ke Corpus geniculatum mediale (Sobotta, 2006). d. Neuron ke-4 atau ke-5 Radiatio acustica menghubungkan corpus geniculatum mediale dengan gyrus transversus HESCHL dan pusat WERNICLE di lobus temporalis (Sobotta, 2006).
26 2.3. Fisiologi Pendengaran Pendengaran bergantung pada kemampuan telinga mengubah gelombang suara di udara menjadi deformassi mekanis sel-sel rambut reseptif, yang kemudian memicu sinyal saraf.gelombang suara di salurkan memalui saluran telinga luar ke membran timpani yang bergetar singkron dengan gelombang tersebut. Tulang-tulang telinga tengah menjembatani celah antara membran timpani dengan telinga dalam untuk memperkuat getaran membran timpani dan menyalurkan ke jendela oval, yang getarannya menimbulkan perabatan gelombang ke cairan koklea (Lauralee, 2007) Getaran diteruskan melalui membran reissener yang mendorong endolimfa dan membran basal ke arah bawah, perilimfa dalam skala timpani akan bergerak sehingga tingkap (foramen rotundum) terdorong ke arah luar (Nursiah, 2003). Deformasi mekanis sel rambut spesifik di daerah membrane basilaris yang bergetar maksimal ini diubah menjadi sinyal saraf yang di transmisikan ke korteks pendengaran di lobus temporalis otak untuk persepsi suara (Lauralee, 2007)