80 Lampiran 1. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI INFORMAN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Jabatan: Alamat : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mendapatkan penjelasan penelitian dan memahami informasi yang diberikan oleh peneliti serta mengetahui tujuan dan manfaat penelitian, maka dengan ini saya secara sukarela bersedia menjadi informan dalam penelitian yang dilakukan oleh saudari Nadia Gita Hafitri. Mahasiswa Program Studi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat yang berjudul :Analisis Pelaksanaan Sistem Rujukan Dalam Era JKN di Puskesmas Bukit Surungan Kota Padang Panjang Tahun 2016. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun. Padang Panjang, mei 2016 ( ) Informan
81 Lampiran 2. Pedoman Wawancara ANALISIS PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN DALAM ERA JKN DI PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN KOTA PADANG PANJANG TAHUN 2016 1. Nama Informan : Umur : Pendidikan : Unit kerja/bagian : Alamat Instansi : 2. Perkenalan 1. Perkenalan dari pewawancara 2. Menjelaskan maksud wawancara kepada informan 3. Meminta kesediaan informan untuk di wawancara
Lampiran 3. Pedoman Wawancara Mendalam ANALISIS PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN DALAM ERA JKN DI PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN KOTA PADANG PANJANG TAHUN 2016 I. Identitas Informan a. Jenis Kelamin : b. Jabatan : c. Pendidikan : II. Pertanyaan Penelitian Pelaksanaan : No Pertanyaan 1. Menurut saudara bagaimana sistem rujukan di Puskesmas Bukit Surungan setelah adanya JKN? 2. Apakah tenaga kesehatan di Puskesmas Bukit Surungan sudah cukup dan Sesuai a. Jika sesuai, berapa jumlahnya secara keseluruhan? Apakah sesuai standar? b. Jika tidak, kenapa? Apa yang menjadi penyebabnya? 3. Apakah Bapak/Ibu sudah mengetahui persyaratan rujukan dalam era JKN? a. Jika iya, bisa dijelaskan? b. Bagaimana sistem rujukan berjenjang dalam era JKN? 4. Bagaimana pelaksanaan sistem rujukan yang diterapkan di puskesmas selama ini bagi peserta JKN? a. Apakah dirujuk karena kebutuhan medis? b. Apakah dirujuk karena kebutuhan pasien? Menurut Bapak/Ibu, apakah sarana dan prasarana dari Puskesmas Bukit 5. Surungan yang dimiliki saat ini mempenagruhi rasio rujukan pasien peserta JKN? a. Bagaimana dengan fasilitas alat yang dimiliki oleh puskesmas dalam menunjang pelayanan? b. Bagaimana dengan ketersediaan obat? c. Apakah semua obat yang diberikan kepada pasien peserta JKN sesuai
dengan obat yang terfdaftar dalam buku daftar pasien JKN? 6. Menurut Bapak/Ibu, tingginya rasio rujukan tingkat pertama pasien peserta JKN di Puskesmas Bukit Surungan dipengaruhi oleh faktor pasien iru sendiri? a. Bagaimana dengan jenis penyakitnya? b. Jenis penyakit apa yang paling banyak dirujuk? Informan : 1. Kepala Puskesmas Bukit Surungan 2. Dokter Puskesmas Bukit Surungan 3. Apoteker Puskesmas Bukit Surunagan 4. Pegawai Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang 5. Pegawai BPJS Kota Padang Panjang
PANDUAN UNTUK PASIEN PESERTA RUJUKAN PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN I. Identitas Informan Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pendidikan Terakhir : II. Daftar Pertanyaan 1. Apakah alasan Bapak/Ibu memilih puskesmas Bukit Surungan sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama? 2. Apakah Bapak/Ibu pernah mendengar tentang program JKN? a) Jika pernah, darimana sumber infirmasinya? b) Kapan ibu dapatkan imformasinya? 3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu tentang pelayanan kesehatan di puskesmas Bukit Surungan? a). Apakah sudah baik? b). Jika belum, mengapa? 4. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang sikap dokter umum dalam memberikan pelayanan kesehatan di puskesmas? a). Apakah sudah baik? b). Jika belum, mengapa? 5. Bagaimana pendapat bapak/ibu tentang sikap perawat dalam memberikan pelayanan kesehatan di puskesmas? a). Apakah sudah baik? b). Jika belum, mengapa? 6. Bagaimana pendapat bapak/ibu tentang sikap bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan di puskesmas? a). Apakah sudah baik? b). Jika belum, mengapa? 7. Apakah ibu dirujuk atas permintaan sendiri? a). jika iya, kenapa? b). apakah dokter memberikan surat rujukan yang Bapak/Ibu minta?
Tabel 4.8 Hasil Observasi Tentang Keputusan Menteri Kesehatan Republ Indonesia Nomor HK 02.02/Menkes/523/2015 Tentang Formularium Nasional Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama No. KELAS TERAPI SUBKELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1). Analgesik Antipiretik, Antiflamasi, Non Steroid Antipirai 1 Kodein 2 Asam Mefenamat 3 Ibufprofen 4 Alopurinol 5 Parasetamol 6 Alopurinol 7 Kolkisin 8 Probenesid - 9 Amitriptilin 10 Karbamazepim 2). Anestesik 1 etil klorida 2 Lidokain 3 Ketamin 4 Oksigen 5 Atropin 6 Diazepam 3). antialergi dan obat untuk Anafilaksis 1 Deksametason 2 Difenhidramin 3 epinefrin (adrenalin) 4 Klorfeniramin 5 Loratadin 6 Setirizin 4). antidot dan obat lain untuk keracunan 1 Atropin 2 kalsium glukonat 3 natrium bikarbonat 4 natrium tiosulfat Tersedia/ tidak
5 karbon aktif 6 magnesium sulfat 5). Antiepilepsi- Antikonvulsi 1 Diazepam 2 Fenitoin 3 Fenobarbital 4 Karbamazepin magnesium 5 sulfat 6 Valproat 6). Antiinfeksi 1 Albendazol 2 Mebendazol 3 pirantel pamoat 4 Prazikuantel 5 Dietikarbamazin 6 Prazikuantel 7 Amoksilin 8 Ampisilin 9 benzatin benzil penisilin 10 fenoksimetil penisilin (penislin v) 11 prokain benzilpenisilin 12 Doksisiklin 13 Tetrasiklin 14 Kloramfenikol 15 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi 16 kotrimoksazol forte (dewasa) kombinasi 17 kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ml 18 Eritromisin 19 Klindamisin 20 Streptomisin 21 Siprofloksasin 22 Metronidazol 23 Depson 24 klofamizin, micronized 25 Rifampisin 26 Etambutol 27 Isoniazid
28 kombinasi untuk dewasa panduan dosis tetap (KDT/FDC) untuk dewasa 2 KDT (FDC) mengandung rifampisin, isoniazid 29 kombinasi untuk dewasa panduan dosis tetap (KDT/FDC) untuk anak 3 KDT (FDC) mengandung rifampisin, isoniazid, pirazinamid 30 kombinasi untuk dewasa panduan dosis tetap (KDT/FDC) untuk anak 2 KDT (FDC) mengandung rifampisin, isoniazid 31 kombinasi: panduan dalam bentuk kombipak II untuk dewasa terdiri dari : rifampisin, isoniazid pirazinamid, etambutol 32 kombinasi: panduan dalam bentuk kombipak III untuk dewasa terdiri dari : rifampisin, isoniazid 33 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombipak untuk dewasa terdiri dari 1 kapl selaput 34 kombinasi: panduan dalam bentuk paket kombipak terdiri dari : rifampisin, isoniazid 35 Pirazinamid 36 Streptomisin 37 griseofulvin (micronized) 38 Ketokonazol 39 Nistatin 40 Metronidazol 41 Doksisiklin 42 antimalaria kombinasi 43 kombinasi, terapi I untuk malaria falciparum: tab 44 kombinasi (DHP) a 45 Kuinin 46 Primakuin 47 Asiklovir 7). Antimigren 1 Propanolol 2 Ergotamin 8). Antiparkinson 1 kombinasi (benserazid, levodopa) 2 Triheksifenidil 9). obat yang mempengaruhi darah
1 asam folat 2 ferro sulfat 3 kombinasi (asam sulfat, ferro sulfat) 4 sianokobalamin (vit b12) 5 fitomenadion (vit k1) 10). Diagnostik 1 Ultrasound: galactose microparticle, yang memiliki 2 USG 11). Mata 1 Fluoresin 12). tes kulit 1 tuberkulin protein purified derivative 13). antiseptic dan disinfektan 1 hidrogen peroksida 2 Klorheksidin 3 povidon iodin 4 Etanol 5 Paraformaldehid 14). obat dan bahan untuk gigi 1 Eugenol 2 Formokresol 3 gutta percha dan paper points 4 kalsium hidroksida 5 klorfenol kamfer mentol (CHKM) 6 Klorheksidin 7 kombinasi (deksametason asetat,thymol, paraklophenol, campor 8 kombinasi (lidokain, medisinal oreosote phenol,eugenol, b.alkoh 9 natrium hipoklorit 10 pasta pengisi saluran akar 11 Nistatin 12 Fluor 13 bahan tumpatan sementara 14 glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) 15 komposit resin 16 anestetik lokal gigi kombinasi :lidokain2%+epinefrin 1:80000 17 Aquadest articulating 18 paper
19 Ferraklirum 20 Lidokain 21 Lidokain 22 pasta devitalisasi (non arsen) 23 surgical ginggival pack 15). diuretik dan obat untuk hipertrofi prostat 1 Furosemid 2 Hidroklorotiazid 3 Spironolakton -- 16). Antidiabetes 1 Glibenklamid 2 Glimeripid 3 Glipizid 4 Meftormin - 17). hormon kelamin dan obat yang mempengaruhi fertilitas 1 kombinasi: levonorgestrel 150 mcg, etinillestradiol 2 Linesstrenol 3 medroksi progesteron asetat 4 copper T 5 Etonogestrel 6 Levonorgestrel 7 Lugol 8 Propiltiourasil 9 Deksametason 10 Hidrokortison 11 Prednison 18). obat kardiovaskuler 1 Digoksin 2 Diltiazem 3 Propanolol 4 Amlodipin 5 Atenolol -- 6 Hidroklorotiazid 7 Kaptopril 8 Kortalidon 9 Nifedipin 10 asam asetilsalisilat (asetosal) 11 Digoksin
12 Kaptopril 13 Spironolakton 14 epinefrin (adrenalin) 15 Simvastatin 19). obat topikal untuk kulit 1 framisetin sulfat 2 natrium bikarbonat 3 Zinc 4 air untuk injeksi 5 larutan mengandung elekrolit 6 larutan mengandung karbohidrat 7 larutan mengandung elektrolit+karbohidrat 20). obat untuk mata 1 Tetrakain 2 Kloramfenikol 3 Siprofloksasin 4 Betametason 5 natrium diklofenak 6 Olopatadin -- 21). Oksitoksik 1 Metilergometrin 2 Oksitosin 22). Psikofarmaka 1 Diazepam 2 Amitriptillin 3 Fluoksetin 4 Flufenazin -- 5 Haloperidol 6 Klopromazin 7 Risperidon 8 Valproat 23). obat untuk saluran cerna 1 antasida kombinasi 2 Omeprazol 3 Ranitidin 4 Dimenhidrinat 5 Domperidon 6 Klopromazin
7 Metoklopramid 8 antihemoroid, kombinasi 9 Atropin 10 hiosina butilbromida 11 Atapulgit 12 garam oralit, kombinasi 13 Zinc 24). obat untuk saluran nafas 25). 1 Aminofilin 2 Budesonid 3 Deksametosan 4 epinefrin 5 ipratropium bromida 6 kombinasi : ipratropium bromida, salbutamol 7 Metilprednisolon 8 Salbutamol 9 Terbutalin 10 Kodein 11 Ekspektoran 12 ipratropium bromida 13 kombinasi: ipratropium bromida, salbutamol obat yang mempengaruhi sistem imun 1 hepatitis B immnoglobin (human) 2 human tetanus immnoglobin 3 serum anti bisa ular 4 serum antidifteri (A.D.S) 5 serum antirabies 6 serum antitetanus (A.T.S) 7 tetanus toxoid 26). Vaksin 1 vaksin BCG 2 vaksin campak 3 vaksin kombinasi DPT+Hepatitis B-Hib 4 vaksin jerap difteri tetanus (Td) 5 vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) 6 vaksin jerap tetanus (tetanus asdorbed toxoid) vaksin polio t- 7 OPL
8 vaksin polio IPV vaksin rabies untuk 9 manusia 27). obat untuk THT 1 hidrogen peroksida 2 Karbogliserin 3 Kloramfenikol 4 Lidokain 5 Oksimetazolin 28). vitamin dan mineral 1 asam askorbat (vitamin C) 2 ergokalsiferol (vitamin D2) -- 3 ferro fumarat 4 ferro sulfat 5 kalsium glukonat 6 kalsium karbonat 7 kalsium laktat (kalk) 8 kombinasi : ferro sulfat 200 mg, asam folat 0,25 mg 9 kombinasi: ferro fumarat, sulfat/glukonat 60 mg, asam folat 0,4mg 10 Nikotinamid 11 piridoksin (vitamin B6) 12 retinol (vitamin A) 13 sianokobalamin (vit B12) 14 tiamin (vitamin B1) 15 vitamin B kompleks