Lampiran Contoh Permohonan Kota Jantho,.. 2018 Perihal : Surat Lamaran Kepada Yth : BUPATI ACEH BESAR U.p Ketua Tim Ahli Uji Kelayakan dan Kepatutan Direksi PDAM Tirta Mountala Kabupaten Aceh Besar Di Tempat. Dengan Hormat. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : (sesuai dengan ijazah)... Tempat/Tanggal Lahir : (sesuai dengan ijazah)... Pendidikan Terakhir : (sesuai dengan ijazah)... Agama :.... Alamat :.... Nomor Telpon Rumah :.... Nomor Hp :.... Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak agar sudi kiranya dapat menerima saya menjadi Calon Direktur PDAM Tirta Mountala Kabupaten Aceh Besar Periode 2018-2022, sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan : 1. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (enam) lembar; 2. Daftar Riwayat Hidup; 3. Fotokopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan Akte Kelahiran; 4. Fotokopy Ijazah dan Transkrip Nilai dari Perguruan Tinggi Negeri/Swastayang telah dilegalisir oleh Pejabat berwenang; 5. Asli Surat Keterangan Berkelakuan Baik atau Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat; 6. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Pemerintah/Puskesmas; 7. Surat keterangan bebas narkoba dari BNN/Rumah Sakit Jiwa setempat yang masih berlaku; 11

8. Fotokopi Surat Keterangan Pengalaman Kerja; 9. Surat Pernyataan: 1. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negera Kesatuan Republik Indonesia; 2. Tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau pernah dihukum atas tindak pidana; 3. Tidak sedang menjadi pengurus dan atau menjadi anggota partai politik 4. Bersedia bekerja penuh waktu apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Aceh Besar; 5. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat dari instansi baik Pemerintah maupun Swasta; 6. Tidak terikat hubungan keluarga dengan Bupati Aceh Besar, Wakil Bupati Aceh Besar, Dewan Pengawas dan Direksi PDAM Kabupaten Aceh Besar lainnya; sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar; 7. Bersedia melepaskan status sebagai pegawai atau berhenti dari perusahaan tempat bekerja sebelumnya tidak rangkap jabatan, apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direksi PDAM Kabupaten Aceh Besar; 8. Bersedia mengganti sejumlah biaya yang dikeluarkan oleh panitia pelaksana dalam menyelenggarakan seleksi penerimaan Calon Direktur PDAM Kabupaten Aceh Besar apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan terpilih sebagai Direktur PDAM Kabupaten Aceh Besar. Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan harapan semoga dapat dipertimbangkan dan atas perhatian Bapak diucapkan terimakasih. Materai Rp. 6.000 Hormat Saya, (.) 12

Contoh Daftar Riwayat Hidup Pasfoto 4 x 6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP DATA PRIBADI Nama Lengkap :... Tempat, Tanggal Lahir :... Jenis Kelamin :... Agama :... Status Perkawinan :... Warganegara :... Alamat :...... Kode Pos :... Nomor Telepon :... Alamat Email :... PENDIDIKAN FORMAL Nama Sekolah Fakultas/Jurusan Program Studi Nilai/IPK Tahun Lulus SD SMP SMA Universitas PENDIDIKAN INFORMAL 1....(Tahun) 2.... (Tahun) 3....(Tahun) PENGALAMAN ORGANISASI No Nama Organisasi Jabatan Tahun 1 2 3 13

PENGALAMAN KERJA No Nama Organisasi Jabatan Tahun 1 2 2 PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH 1....(Tahun) 2....(Tahun) 3....(Tahun) Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan mengikuti seleksi penerimaan Calon Direktur PDAM Tirta Mountala Kabupaten Aceh Besar. Kota Jantho.... 2018 Yang Menyatakan Materai Rp. 6.000,- (...) 14

Contoh Surat Pernyataan SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Tempat/tanggal lahir :... Alamat :... Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negera Kesatuan Republik Indonesia; 2. Tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau pernah dihukum atas tindak pidana; 3. Tidak sedang menjadi pengurus dan atau menjadi anggota partai politik 4. Bersedia bekerja penuh waktu apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Aceh Besar; 5. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat dari instansi baik Pemerintah maupun Swasta; 6. Tidak terikat hubungan keluarga dengan Bupati Aceh Besar, Wakil Bupati Aceh Besar, Dewan Pengawas dan Direksi PDAM Kabupaten Aceh Besar lainnya; sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar; 7. Bersedia melepaskan status sebagai pegawai atau berhenti dari perusahaan tempat bekerja sebelumnya tidak rangkap jabatan, apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direksi PDAM Kabupaten Aceh Besar; 8. Bersedia mengganti sejumlah biaya yang dikeluarkan oleh panitia pelaksana dalam menyelenggarakan seleksi penerimaan Calon Direktur PDAM Tirta Mountala Kabupaten Aceh Besar apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan terpilih sebagai Direktur PDAM Tirta Mountala Kabupaten Aceh Besar. 15

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan Saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum baik pidana maupun perdata serta bersedia diberhentikan dari Jabatan Direktur PDAM Tirta Mountala Kabupaten Aceh Besar apabila dikemudian hari ternyata pernyataan Saya ini terbukti tidak benar dan tidak dilaksanakan. Kota Jantho.... 2018 Materai Rp. 6.000,- Yang Menyatakan... 16

TANDA TERIMA KELENGKAPAN BERKAS PELAMAR CALON DIREKTUR PDAM TIRTA MOUNTALA KABUPATEN ACEH BESAR Nama Pelamar :... Nomor Telpon/HP :... Tanggal Berkas Diterima :... NO DOKUMEN ADA TIDAK 1 Surat lamaran 2 Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (enam) lembar 3 Daftar Riwayat Hidup 4 Fotokopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku 5 Fotokopy Ijazah dan Transkrip Nilai dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta yang telah dilegalisir oleh Pejabat 6 Asli Surat Keterangan Berkelakuan Baik atau Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian 7 Asli Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Pemerintah/ Puskesmas 8 Surat Keterangan bebas narkoba dari BNN/Rumah Sakit Jiwa setempat yang masih berlaku 9 Fotokopy Akte Kelahiran 10 Fotokopi Surat Pengalaman Kerja/Referensi dari instansi/perusahaan tempat kerja 13 Surat Pernyataan CATATAN:... Petugas Penerima Berkas, Pelamar,.. 17