MANAJEMEN INFMASI AN EKAM MEIK (MIM) Standar MIM 1 Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMS) harus mengacu peraturan perundangundangan. Maksud dan Tujuan MIM 1 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian MIM 1 Telusur Skor 1. Ada unit kerja yang mengelola SIMS. () 2. S memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIMS. (,) (lihat juga AK.2) 3. S memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIMS sehingga publik dapat mengetahui tempat / fasilitas yang masih tersedia. (,) (lihat juga AK.2) 4. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMS memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (,) Pedoman pengorganisasian unit yang mengelola SIMS Lihat proses pendaftaran rawat jalan Staf rekam medis Lihat proses pendaftaran rawat inap Staf rekam medis Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola SIMS oleh narasumber yang kompeten Kepala/staf SIMS Standar MIM 1.1 umah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial. Maksud dan Tujuan MIM 1.1 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian MIM 1.1 Telusur Skor 1. Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi. () 2. ata serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. (,) Penetapan tentang pengelolaan data dan informasi S dalam Pedoman pengelolaan data dan informasi, termasuk: 1) sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi (PMKP 2.1) 2) sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu (PPI ) 3) Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) (PMKP 7) 4) perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan (MIM 2. Ep 1) ) profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi (MIM 3) Bukti data informasi klinis dan manajerial sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan Kepala/staf SIMS Ketua/tim PMKP Standar MIM 2 umah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal. Maksud dan Tujuan MIM 2 : Lihat SNAS 1 Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain: a) para professional pemberi asuhan (PPA) b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 1 27
Elemen Penilaian MIM 2 Telusur Skor 1. Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (,) Bukti proses perencanaan yang melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar Kepala unit Pihak luar S Kepala/staf SIMS 2. Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundangundangan. (,) Bukti proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundangundangan 3. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit. (,) Kepala unit Pihak luar S Kepala/staf SIMS Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit Kepala/staf SIMS Standar MIM 3 Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi. Maksud dan Tujuan MIM 3: Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian MIM 3 Telusur Skor 1. alam membangun system informasi rumah sakit melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA). (,) 2. alam membangun system informasi rumah sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (,) Bukti tentang proses membangun SIMS melibatkan PPA Kepala/staf SIMS Bukti membangun SIMS yang melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan / Kepala Unit SIMS Standar MIM 4 Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit. Maksud dan Tujuan MIM 4 : Lihat SNAS 1 Kumpulan data terdiri atas: a) data mutu dan insiden keselamatan pasien b) data surveilans infeksi c) data kecelakaan kerja Elemen Penilaian MIM 4 Telusur Skor 1. umah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (,) (lihat juga MFK ) Bukti pelaksanaan pengumpulan data. kepala unit pelayanan Kepala/staf SIMS 2. umah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak Bukti pelaksanaan pemberian data 28 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1
lain di luar rumah sakit sesuai Kepala/staf SIMS dengan peraturan perundangundangan. (,) (lihat juga PMKP 6 dan TKS ) Standar MIM ata dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian. Maksud dan Tujuan MIM : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian MIM Telusur Skor 1. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien. (, 2. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit. (,) 3. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu. (,) 4. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan. (,) Bukti analisis data menjadi informasi mendukung asuhan pasien Kepala/staf SIMS Bukti analisis data menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit irektur Kepala/staf SIMS Bukti analisis data menjadi informasi mendukung program manajemen mutu Komite/Tim PMKP Kepala/staf SIMS Bukti analisis data menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan Kepala/staf SIMS Kepala unit penelitian klinis Pendidik klinis Standar MIM 6 Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki. Maksud dan Tujuan MIM 6 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian MIM 6 Telusur Skor 1. ata dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna (,) 2. Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan yang dibutuhkan (,) 3. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (,) Bukti pelaksanaan penyampaian informasi sesuai kebutuhan pengguna irektur Kepala/staf SIMS Bukti penerimaan data dan informasi dalam format sesuai kebutuhan irektur Kepala/staf SIMS Bukti data dan informasi diterima tepat waktu irektur INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 3 29
4. Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya. (,S) Kepala/staf SIMS Kepala SIMS Staf SIMS S Peragaan proses pengolahan data Standar MIM 7 umah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini. Maksud dan Tujuan MIM 7 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian MIM 7 Telusur Skor 1. umah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien. (,,) 2. umah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung pendidikan klinik. (,,) 3. umah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung penelitian. (,,) 4. umah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung manajemen (,,) Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung asuhan pasien Lihat fasilitas internet/perpustakaan Kepala/staf SIMS Staf terkait Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung pendidikan klinis Lihat fasilitas internet/perpustakaan Pendidik klinis Kepala/staf SIMS Staf terkait Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung penelitian klinis Lihat fasilitas internet/perpustakaan Peneliti klinis Kepala/staf SIMS Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung manajemen Lihat fasilitas internet/perpustakaan Pimpinan S Kepala/staf SIMS MANAJEMEN EKAM MEIS Standar MIM 8 umah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan. Maksud dan Tujuan MIM 8 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian MIM 8 Telusur Skor 1. Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis meliputi: 1) Pedoman Pengorganisasian 2) Pedoman Pelayanan ekam Medis meliputi: perundanganundangan. () nakes yang punya akses ke berkas rekam medis (MIM 9), termasuk upaya mencegah akses bagi yang tidak berhak (MIM 11) standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan (MIM 12) 2 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1
2. rganisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundanganundangan. (, ) 3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (,,) setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MIM 13) manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) 3) Program unit Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis Kepala Unit ekam Medis Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis Lihat ruang penyimpanan rekam medis Staf rekam medis Standar MIM 9 Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini). Maksud dan Tujuan MIM 9 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian MIM 9 Telusur Skor 1. Terdapat regulasi yang egulasi tentang penetapan tenaga menetapkan tenaga kesehatan kesehatan yang memiliki hak akses ke yang mempunyai hak akses pada rekam medis, termasuk penetapan evaluasi berkas rekam medis. ( ) dan pembaharuan rekam medis 2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (,) (lihat juga AP 1) 3. Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (,,) Bukti form rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap rawat jalan dan rawat inap Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam medis, dan rekam medis yang diperbaharui (terkini) Lihat form rekam medis yang sudah diperbaharui (terkini) 4. ekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (,) /Staf klinis Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca Standar MIM umah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis. Maksud dan Tujuan MIM : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian MIM Telusur Skor 1. Terdapat regulasi tentang jangka egulasi tentang penetapan jangka waktu waktu penyimpanan berkas rekam penyimpanan berkas rekam medis pasien medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. () 2. alam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, umah Sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis (,) 3. okumen, data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis Kepala unit/staf rekam medis 1) Bukti pelaksanaan pemusnahan 2) berkas rekam medis INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 211
setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan perundangan (,) 3) Bukti berita acara pemusnahan Kepala unit/staf rekam medis Tim pemusnahan Standar MIM 11 Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak. Maksud dan Tujuan MIM 11 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian MIM 11 Telusur Skor 1. Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. () 2. ekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (,) (lihat juga AK.4.1) egulasi tentang penetapan pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin 1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam medis 2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam medis 3. ekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (,S,) S Staf klinis Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah Peragaan pelaksanaan perlindungan 4. uang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. (,) Kepala unit/staf rekam medis Lihat ruang dan tempat penyimpanan rekam medis Kepala unit/staf rekam medis Standar MIM 12 umah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya. Maksud dan Tujuan MIM 12 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian MIM 12 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang Standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. () 2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (,) egulasi tentang penetapan standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta monitor pelaksanaannya Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi Kepala unit rekam medis Standar MIM 13 umah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien. Maksud dan Tujuan MIM 13 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian MIM 13 Telusur Skor 1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki M dengan satu nomor M sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas M, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang () egulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit 212 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 6
2. ekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien (,) 3. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran M untuk setiap pasien (,,) Bukti dalam rekam medis berisi hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien Bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran 4. ekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang (,). Berkas M pasien tersusun sesuai regulasi. (,) (lihat juga AP) Kepala unit/staf rekam medis Pasien/keluarga Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IG, penunjang Lihat ketersediaan rekam medis Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi Lihat susunan berkas rekam medis Standar MIM 13.1 ekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan pasien (MPP). Maksud dan Tujuan MIM 13.1 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian MIM 13.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. () 2. ekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (,) 3. ekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. (,) 4. ekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan. (,). ekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan. (,) 6. Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis. (MPP) (,,) egulasi tentang penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis pasien dalam Pedoman ekam Medis umah Sakit Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien Lihat berkas ekam Medis pasien Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang mendukung diagnosis Lihat ekam Medis pasien Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan Bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil pengobatan Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis Standar MIM 13.1.1 ekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. Maksud dan Tujuan MIM 13.1.1 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian MIM 13.1.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang M pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, egulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat darurat INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 213
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. () 2. ekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar unit pelayanan gawat darurat. (,) 3. ekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (,) Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat 4. ekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan. (,) /Staf klinis IG Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan Standar MIM 13.2 egulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis dan format rekam medis. Maksud dan Tujuan MIM 13.2 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian MIM 13.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi M memahami cara melakukan koreksi () 2. Ada bukti yang mengisi M hanya individu yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (, ) 3. Ada bukti individu yang berwenang mengisi M memahami cara melakukan koreksi. (,) egulasi tentang penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh individu yang mendapat otoritas Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan koreksi /Staf klinis Standar MIM 13.3 Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat. Maksud dan Tujuan MIM 13.3 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian MIM 13.3 Telusur Skor 1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. (,) Bukti PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan jam pengisian 2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. (,) Standar MIM 13.4 Maksud dan Tujuan MIM 13.4 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian MIM 13.4 Telusur Skor 1. umah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis secara berkala. () 2. ekam medis pasien direview secara berkala. (,) egulasi tentang penetapan tim review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan program untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala Bukti pelaksanaan review rekam medis secara berkala 214 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 8
3. eview menggunakan sampel yang mewakili. (,) 4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. (,) Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan review fokus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundangundangan. (, ) 6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang. (, ) 7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada irektur rumah sakit. (,) Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan perundanganundangan Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan review meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang Ketua/anggota tim reviewer 1) Bukti laporan hasil review 2) Bukti pengiriman laporan review ke ir. S Pimpinan S Ketua/anggota tim reviewer Standar MIM 14 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga Maksud dan Tujuan MIM 14 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian MIM 14 Telusur Skor 1. Ada regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan peraturan perundangundangan. () 2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. (, ) 3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (,) egulasi tentang privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis 1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi dan kerahasiaan informasi 2) Bukti tentang hak akses pasien terhadap isi rekam medis Kepala unit rekam medis Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap regulasi Kepala unit rekam medis Standar MIM 1 ingkasan pasien pulang dibuat untuk semua pasien rawat inap. Maksud dan Tujuan MIM 1 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian MIM 1 Telusur Skor 1. ingkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik. (,) Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik (sesuai AK 4.2 ep 1) PJP 2. ingkasan pulang memuat indikasi Bukti form ringkasan pulang memuat 9 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 21
pasien dirawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain. (,) 3. ingkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (,) indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain (sesuai AK 4.2 ep.2) PJP Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan (sesuai AK 4.2 ep.3) 4. ingkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. (,) PJP Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit (sesuai AK 4.2 EP 4). ingkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien saat akan pulang rumah sakit. (,) PJP Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien saat akan pulang rumah sakit (sesuai AK 4.2 ep.) 6. ingkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga. (,) PJP Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga (sesuai AK 4.2 ep.6) PJP 216 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1