AKSES KE UMAH SAKIT AN KNTINUITAS PELAYANAN (AK) PEMBEIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN Standar AK 1 umah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan. Maksud dan Tujuan AK 1 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 1 Telusur Skor 1. Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit termasuk pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. () egulasi tentang skrining baik didalam maupun diluar S 1 2. Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit. (,) 3. Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (,) 4. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan rumah sakit (lihat juga TKS 3.1, EP.1). (,). Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi pelayanan rawat jalan dan rawat yang dibutuhkan pasien.(,,) Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan skrining di dalam maupun di luar rumah sakit. Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining sesuai PPK Petugas laboratorium dan adiologi Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan rawat yang dibutuhkan pasien 1 1 1 1 6. Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.(,,) Staf admisi 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan penunjang untuk memutuskan untuk dirawat atau dirujuk 1 Standar AK 1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk asesmen dan tindakan. Maksud dan Tujuan AK 1.1 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 1.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. () egulasi tentang triase berbasis bukti 1 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 1 21
2. Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti yang digunakan untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya (,) Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti okter IG Perawat IG 1 3. Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (,,S) Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase berbasis bukti yang digunakan okter IG Perawat IG 1 4. Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas. (,,S) S Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas hasil triase pasien okter IG Perawat IG 1 S Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil triase Standar AK 1.2 Pada proses admisi pasien rawat dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien. Maksud dan Tujuan AK 1.2 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 1.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. () egulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk rawat untuk sesuai kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif 1 2. Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan r2ehabilitative. (,) 3. Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau tindakan kepada pasien. (,,) 4. Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. () Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk skrining pasien rawat Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk menetapkan rencana asuhan dan tindakan pada pasien Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif Standar AK 1.3 umah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik. Maksud dan Tujuan AK 1.3 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 1.3 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat yang harus disampaikan kepada pasien. () egulasi tentang apabila terjadi penundaan dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat yang harus disampaikan kepada pasien, termasuk pencatatannya 1 1 1 1 22 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 2
2. Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis. (,) Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis Pasien PENAFTAAN Standar AK 2 umah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat dan proses pendaftaran rawat jalan. Maksud dan Tujuan AK 2 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 2 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. () egulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit, termasuk EP 7 1 2. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat dan pendaftaran rawat jalan. (,) 3. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat. (,) 4. Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi. (,). Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. (,) 6. Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai dengan regulasi. (,) 7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat secara online. (,) (lihat juga MIM 1) Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien rawat dan rawat jalan Pasien Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat Pasien Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien untuk observasi Pasien Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP dan EP 7 Staf admisi Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat secara online Staf admisi 1 1 1 1 1 1 1 - - INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 3 23
Standar AK 2.1 Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya. Maksud dan Tujuan AK 2.1 : lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 2.1 Telusur Skor 1. Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan. (,) 2. Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan didokumentasikan. (,) 3. Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau keluarga. (,) 4. Penjelasan yang diberikan difahami oleh pasien atau keluarga untuk membuat keputusan. () 1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi 2) Form general consent Staf Admisi Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan Staf Admisi Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif S Staf admisi Pasien/keluarga 1 Standar AK 2.2 umah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit. Maksud dan Tujuan AK 2.2 : Lihat SNAS 1 Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien menumpuk di daerah unit darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat. Mengelola alur berbagai pasien selama menjalani asuhannya masing-masing menjadi sangat penting untuk mencegah penumpukan yang selanjutnya mengganggu waktu pelayanan dan akhirnya juga berpengaruh terhadap keselamatan pasien. Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmen dan tindakan, transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien. Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk a) ketersediaan tempat tidur rawat ; b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien; c) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang tertahan di unit darurat; d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat, laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi); e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi); f) pemberian pelayanan ke rawat sesuai dengan kebutuhan pasien; g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya). Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah. Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat, unit darurat, staf medis, keperawatan, administrasi, lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager. Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada penempatan pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan 24 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 4 1 1 1
pasien rawat rumah sakit. engan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama pasien di unit darurat dan di unit nterme ate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat rumah sakit. iharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien. Elemen Penilaian AK 2.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. () 2. Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan. (,) egulasi tentang proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan termasuk pada keadaan bencana 1 1 3. ilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya. (,,) okter IG Perawat IG Kepala IG Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IG 1 okter IG Perawat IG Kepala IG Standar AK 2.3 umah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif. Maksud dan Tujuan AK 2.3 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 2.3 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau program-program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup ( al t o l e. () 2. Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif atau unit spesialistik terlibat dalam menentukan kriteria. (,) 3. Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (,) 4. Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar dari unit intensif atau unit spesialistik memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria masuk INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 egulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau program-program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup ( al t o l e, termasuk dokumentasinya Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan berwenang menentukan kriteria okter unit intensif Perawat unit intensif Kepala unit Intensif Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria okter unit intensif Perawat unit intensif Kepala unit Intensif Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar sesuai kriteria okter unit intensif Perawat unit intensif 1 1 1 1 2
atau keluar. (,) Kepala unit Intensif KESINAMBUNGAN PELAYANAN Standar AK 3 Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien Maksud dan Tujuan AK 3 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 3 Telusur Skor 1. umah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai pada asesmen awal rawat dan menetapkan kriteria pasien yang membutuhkan P3 () 2. Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis sesuai regulasi S (,) (Lihat AP 2 dan AK 4) egulasi tentang perencanaan pemulangan pasien (P3) atau sc arge lann ng termasuk kriteria pasien yang membutuhkan P3 Bukti tentang pelaksanaan P3 atau sc arge lann ng dicatat di rekam medis PJP Standar AK 3.1 umah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager Maksud dan Tujuan AK 3.1 : Lihat SNAS 1 Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional pemberi asuhan (PPA), unit kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap pelayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber daya yang tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber daya dari luar. Kesinambungan pelayanan berjalan baik jika semua pemberi pelayanan mempunyai informasi yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang tepat. Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien ( at ent erson Centere Care PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep H: Conce t al rame or ntegrate eo le centre ealt ser ces. ( glo al strateg on ntegrate eo le centre ealt ser ces l ) Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya atau sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA). Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut: keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan PAP ); dokter penanggung jawab pelayanan (PJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (Cl n cal ea er) (lihat juga PAP 2.1, EP 4); profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/Cl n cal at a terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, tan ng r er dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi); perencanaan pemulangan pasien (P3)/ sc arge lann ng terintegrasi; asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP ); manajer pelayanan pasien/case manager Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut: a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien; b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien; c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi sebagai berikut: d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien; 26 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 6 1 1
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien; f) komunikasi dan koordinasi; g) edukasi dan advokasi; h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien. Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah: pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya; terpelihara kesinambungan pelayanan; pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien; kemampuan pasien mengambil keputusan; keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga; optimalisasi sistem pendukung pasien; pemulangan yang aman; kualitas hidup dan kepuasan pasien. ekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga merupakan alat komunikasi penting. ekam medis selama rawat dan rawat jalan dengan catatan terkini tersedia agar dapat mendukung serta bermanfaat untuk kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA) melakukan asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (IA) sehingga informasi manajer pelayanan pasien (MPP) juga dibutuhkan. leh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis. leh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis. Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah risiko kesempatan, serta perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan pemulangan pasien ( sc arge lann ng). Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien. Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat: i) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat ; j) Pelayanan diagnostik dan tindakan; k) Pelayanan bedah dan nonbedah; l) Pelayanan rawat jalan; m) rganisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya. Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klinis/cl n cal at a s, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/c ec l st lain, dan sebagainya. iperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (lihat juga, SKP 2.2; AK 2.3; AK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4; PAB 7.2) Elemen Penilaian AK 3.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i) sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKS 1). () 2. Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain dalam konteks menjaga kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 egulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat pada pasien at ent centere care termasuk: penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh waktu di jam kerja ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4 Sesuai PAP 2 Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan uraian tugas 7 1 1 27
individu pasien melalui komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (,) 3. Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan pasien (,) Kepala SM 1) Bukti tentang skrining untuk menentukan kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa menggunakan ceklis 2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP 1 4. Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam Form MPP selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi dengan PPA. (,). Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dengan menggunakan perangkat pendukung, seperti rencana asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (,,) 6. Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan pasien. (,,) Staf Klinis Sesuai EP 1 Bukti form MPP (form A dan form B) Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi oleh MPP Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan PJP/PPA lainnya Kepala instalasi rawat /kepala ruang Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan pasien Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan 1 1 1 PJP/PPA lainnya Kepala instalasi rawat /kepala ruang rawat Standar AK 3.2 umah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan (PJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien. Maksud dan Tujuan AK 3.2 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 3.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan (PJP) yang bertanggung jawab melakukan koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien. () 2. egulasi juga menetapkan proses pengaturan perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (PJP) ke PJP lain, termasuk bila terjadi perubahan PJP Utama. egulasi tentang PJP yang meliputi: 1) penetapan tentang PJP sebagai team leader yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien 2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan lebih dari 1 (satu) PJP, ditetapkan PJP Utama (EP 4) yang berperan sebagai koordinator mutu dan keselamatan pasien antar PJP dan PPA 3) termasuk bila terjadi perpindahan PJP atau pergantian PJP Utama Sesuai EP 1 1 28 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 8 1
() 3. PJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial, sesuai peraturan per UUan. (,) 4. Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan PJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien. (,) Bukti berupa: 1) SPK dan KK yang masih berlaku 2) Form pencatatan PJP Pimpinan S Komite medis/sub komite kredensial PJP Kepala instalasi rawat /kepala ruang rawat Bukti penetapan PJP Utama PJP Kepala instalasi rawat /kepala ruang rawat Standar AK 3.3 umah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer. Maksud dan Tujuan AK 3.3 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 3.3 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan form transfer pasien. () 2. Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. () 3. Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. () 4. Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. (). Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan. () 6. Form tersebut memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan. () 7. Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer). () 8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. (,,) egulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk penetapan form transfer yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7 Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk dirawat Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang dibuat Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang dilakukan Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan. Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer). Bukti tentang kelengkapan pengisian form Lihat form tranfer Kepala instalasi rawat /kepala ruang rawat Staf klinis PEMULANGAN AI UMAH SAKIT (ISCHAGE) AN TINAK LANJUT Standar AK 4 umah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien ( sc arge) dari rumah sakit berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan. Maksud dan Tujuan AK 4: Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 4 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien egulasi tentang pemulangan pasien yang meliputi: kriteria pemulangan pasien kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 9 29
yang rencana pemulangannya kompleks ( sc arge lann ng) untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. () 2. Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pemulangan pasien. (,) 3. Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. () 4. Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. (,) planning kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan sesuai EP 3, bila S mengizinkan penetapan form ringkasan pulang (AK 4.2) yang harus dibuat PJP sebelum pasien pulang (AK 4.2.1) Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria PJP Sesuai EP 1 1 Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu PJP/PPA lainnya Staf klinis Kepala instalasi rawat /kepala ruang rawat Standar AK 4.1 umah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan. Maksud dan Tujuan AK 4.1 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 4.1 Telusur Skor 1. Ada bukti pemulangan pasien yang rencana pemulangannya kompleks sc arge lann ng dimulai sejak awal pasien masuk rawat melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (,) Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana pemulangannya kompleks sc arge lann ng PJP Kepala instalasi rawat /kepala ruang rawat 1 2. Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas kesehatan baik perorangan ataupun institusi yang berada di komunitas dimana pasien berada yang bertujuan untuk memberikan bantuan pelayanan.() Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan asuhan PJP Kepala instalasi rawat /kepala ruang rawat Standar AK 4.2 ingkasan pasien pulang ( sc arge s mmar ) dibuat untuk semua pasien rawat. Maksud dan Tujuan AK 4.2 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 4.2 Telusur Skor 1. ingkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. () Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. 1 1 1 1 1 3 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1
2. ingkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain. () Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain 1 3. ingkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. () Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan 1 4. ingkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. () Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit sesuai PKP 4.3 EP 2 1. ingkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang dari rumah sakit. () (EP untuk IG dan transfer) Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (stat s resent) saat akan pulang dari rumah sakit 1 6. ingkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. () Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga Standar AK 4.2.1 umah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan Maksud dan Tujuan AK 4.2.1 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 4.2.1 Telusur Skor 1. ingkasan pulang dibuat oleh PJP sebelum pasien pulang. (,) 2. Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan. (,) 3. Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam medis pasien. () 4. Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. () Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh PJP sebelum pasien pulang PJP Staf ekam Medis Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang kepada: 1) pasien 2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan 3) rekam medis 4) pihak penjamin pasien ) sebagai jawaban rujukan PJP Kepala instalasi rawat /kepala unit rawat Staf ekam Medis Sesuai EP 2 1 Sesuai EP 2 1 Standar AK 4.3 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil ingkas Medis awat Jalan (PMJ) dan tersedia untuk PPA. Maksud dan Tujuan AK 4.3 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 4.3 Telusur Skor 1 1 1 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 11 31
1. itetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil ingkas Medis awat Jalan (PMJ) yang sesuai dengan regulasi rumah sakit. () 2. Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PMJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan mudah di-review. () 3. Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PMJ diidentifikasi oleh PJP. (,) 4. Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para PJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. (,) egulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks meliputi: 1) kriteria diagnosis yang kompleks 2) kriteria asuhan yang kompleks 3) kriteria yang memerlukan Profil ingkas Medis awat Jalan (PMJ) 4) cara penyimpanan PMJ agar mudah ditelusur (eas to retr e e) dan direview (EP 2) ) Informasi penting dalam PMJ oleh PJP(EP 3) Sesuai EP 1 1 Sesuai EP 1 Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting yang dimasukkan ke dalam PMJ yang diidentifikasi oleh PJP Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PMJ oleh PJP untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien PJP Staf klinis Staf ekam Medis Komite/tim PMKP Standar AK 4.4 umah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis. Maksud dan Tujuan AK 4.4 dan AK.4.4.1 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 4.4 Telusur Skor 1. Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian pengobatan. () 2. Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap. (,,) 3. Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien. () 4. okter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya dari pasien diberitahu tentang kondisi tersebut. (). Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit atas apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan. () Standar AK 4.4.1 egulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat meliputi: 1) menolak rencana asuhan medis (aga nst me cal a ce/ama) 2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS) sesuai HPK 2.3 3) penghentian pengobatan Bukti tentang pemberian edukasi Lihat bukti pemberian edukasi PJP Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri sesuai regulasi Bukti pelaksanaan rujukan sesuai AK 1 Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri 12 32 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 1 1 1 1 1 1 1
umah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri. Elemen Penilaian AK 4.4.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang mengatur pasien rawat dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri). () 2. umah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (,) 3. umah sakit melaporkan ke pada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (,) egulasi tentang pasien rawat dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri) Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA) Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak yang berwenang termasuk keluarga PJP Staf ekam Medis UJUKAN PASIEN Standar AK Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien. Maksud dan Tujuan AK : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. () 2. ujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. () 3. umah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. (,) 4. Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk. () egulasi tentang rujukan termasuk meliputi: 1) kewajiban S mencari fasilitas pelayanan kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien 2) staf yang bertanggung jawab dalam proses pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai AK.1 EP 1 3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman (AK.1 EP 2, 3, 4 dan AK.2 EP 1) Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk PJP Petugas Ambulance egulasi tentang kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk Standar AK.1 umah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman. Maksud dan Tujuan AK.1 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK.1 Telusur Skor 1 1 1 1 1 1 1 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 13 33
1. Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien. (,) 2. Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis. (,) 3. Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. (,,) Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien PJP Staf klinis terkait Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis Petugas pendamping Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama proses rujukan Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien 1 1 1 4. Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima. (,,) Staf Farmasi Petugas Ambulance Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima Lihat form serah terima pasien 1. Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. () Staf terkait Petugas Ambulance Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan Standar AK.2 umah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien. Maksud dan Tujuan AK.2 : Lihat SNAS 1 Informasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan. okumen rujukan berisi a) identitas pasien; b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan; c) diagnosis kerja. d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan; e) tujuan rujukan; f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan. okumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi). okumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan. okumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien. Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama proses rujukan. Elemen Penilaian AK.2 Telusur Skor 1 14 34 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1
1. okumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien. () 2. okumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. () 3. okumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan. () Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan 1 1 1 4. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (,.) Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien 1 PJP Komite/tim PMKP Kepala instalasi rawat /kepala ruang rawat Petugas Ambulance TANSPTASI Standar AK 6 umah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan, serta pasien rawat dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien. Maksud dan Tujuan AK 6 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian AK 6 Telusur Skor 1. Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan medis habis pakai, serta alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan pasien. () 2. Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang digunakan untuk rujukan harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan memenuhi ketentuan keselamatan transportasi termasuk memenuhi persyaratan PPI. (,,) 3. Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien dengan penyakit menular harus dilakukan proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) (,,) egulasi tentang transportasi pasien meliputi: 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, termasuk pasien rawat jalan 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kondisi pasien 3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI 4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen Penyediaan alat transportasi pasien Kepala unit pelayanan Kepala instalasi rawat /kepala ruang rawat Staf terkait Sopir ambulans Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi sesuai PPI 7.2 Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat transportasi IPCN Staf terkait Sopir ambulans 1 1 1 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 1 3
4. Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses transportasi dalam rujukan. (,) Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan Staf terkait Sopir ambulans 1 16 36 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1