PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

PELAYANAN ANESTESI AN BEAH (PAB) Standar PAB 1 umah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundangundangan dan standar profesi. Maksud dan Tujuan PAB 1 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian PAB 1 Telusur Skor 1. umah Sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang memenuhi standar profesi, peraturan perundangundangan () 2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang adekuat, reguler dan nyaman, tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien (,) 3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk pelayanan yang diperlukan untuk kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (,) egulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam dan anestesi Kepala unit terkait Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24 jam Kepala IG / unit terkait Standar PAB 2 Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung jawab untuk mengelola pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam Maksud dan Tujuan PAB 2 : Lihat SNAS 1 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penanggjawab pelayanan anestesi yang memenuhi peraturan perundangundanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi: a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi b) melakukan pengawasan administratif c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam Elemen Penilaian PAB 2 Telusur Skor 1. Ada regulasi S yangmengatur pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di seluruh S (lihat PAP 1 EP 1) dan berada dibawah tanggung jawab seorang dokter anestesi sesuai peraturan perundangundangan (lihat TKS ). () egulasi tentang: 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam dan terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di rumah sakit 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang serta rencana kegiatan 1 2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi seperti elemen a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (,) 3. Ada bukti penanggung jawab menjalankan program pengendalian mutu. (,) 4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3 EP 3) Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat dan dalam: 1) Form ceklis 1 1 1 1 1 1 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 8

moderat dan dalam di seluruh 2) Bukti pelaksanaan supervisi bagian umah Sakit. (,) Standar PAB 2.1 Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan Maksud dan Tujuan PAB 2.1 : Lihat SNAS 1 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehatihatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu S menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lain tapi tidak terbatas pada: a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general. Elemen Penilaian PAB 2.1 Telusur Skor 1. S menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). () 2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (,) egulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, sesuai TKS 11 EP 1 Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar 1 1 3. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status fisiologis selama anestesi. (,) Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar 1 4. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring,proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam. (,). Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general. (,) 6. Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam dan diintegrasikan dengan program mutu S (lihat PMKP 2.1). (,) Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari lokal/regional ke general, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi sudah diintegrasikan dengan program PMKP S PELAYANAN AN ASUHAN SEASI Standar PAB 3 Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan Maksud dan Tujuan PAB 3 : Lihat SNAS 1 Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa dosisnya. Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam S termasuk unit diluar kamar 1 1 1 86 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1

operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien. Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di S. Pelayanan sedasi yang seragam meliputi : a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi b) peralatan medis yang digunakan c) bahan yang dipakai d) cara pemonitoran di S leh sebab itu S harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas Elemen Penilaian PAB 3 Telusur Skor 1. Ada regulasi S yang menetapkan pemberian sedasi yang seragam di semua tempat di S sesuai peraturan perundangundangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a) sampai dengan d) spt yang disebut di maksud dan tujuan () 2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yang ditetapkan (,,) 3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dengan jenis sedasi, umur dan kondisi pasien (,) 4. Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan (,,) egulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat di S termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 sampai dengan 3 Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi aftar peralatan dan obatobat emergensi untuk pelayanan sedasi Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar aftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang untuk memberikan bantuan hidup lanjut (advance) selama tindakan sedasi dilakukan Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya Standar PAB 3.1 Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan monitoring Maksud dan Tujuan PAB 3.1 : Lihat SNAS 1 Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima tindakan sedasi sangat penting. Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan, akan menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikasi. Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup lanjut sangat penting. Sbg tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi risiko terjadi kejadian yang tidak diharapkan Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal: a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidotenya) c) Memonitor pasien dan d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.1) Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. rang yang bertanggung jawab melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam: e) pemonitoran yang diperlukan f) bertindak jika ada komplikasi g) penggunaaan zat reversal (antidot) h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3) Elemen Penilaian PAB 3.1 Telusur Skor 1 1 1 1 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 3 87

1. PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah staf yang kompeten dalam hal paling sedikit a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan () 2. PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf yang kompeten dalam hal, paling sedikit e) sampai dengan h) di maksud dan tujuan () 3. Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian (lihat KKS ) (,) egulasi berupa SPK dan KK staf anestesi yang melakukan sedasi egulasi berupa SPK dan KK staf anestesi yang melakukan monitoring sedasi Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6) Kepala SM Standar PAB 3.2 S menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau berdasarkan panduan praktik klinis Maksud dan Tujuan PAB 3.2 : Lihat SNAS 1 Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain. Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien. Faktorfaktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang diminum mungkin berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi yang lalu. Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan diberikan tindakan sedasi yang sesuai. Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi. Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb : a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi. c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang diterapkan d) pemberian sedasi secara aman dan e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi Elemen Penilaian PAB 3.2 Telusur Skor 1. ilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam medis yang sekurangkurangnya berisikan a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan, untuk evaluasi risiko dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yang ditetapkan S. (,) 2. Seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat hasil monitor dalam rekam medis (,) 3. Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah selesai tindakan sedasi.(,) Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra sedasi dengan konsep IA sesuai PPK Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai PPK Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai PPK Standar PAB 3.3 isiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien. Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SNAS 1 1 1 1 1 1 1 88 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1

Elemen Penilaian PAB 3.3 Telusur Skor 1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi. (,) Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi okter anestesi 1 2. Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg berwenang diberi edukasi tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi. (,) 3. okter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya. (,) Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 okter anestesi Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 okter anestesi PELAYANAN AN ASUHAN ANESTESI Standar PAB 4 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra anestesi Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1 : Lihat SNAS 1 Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hati. Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, untuk mengetahui temuan apa pada monitor selama anestesi dan setelah anestesi, dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pasca operasi. Asesmen pra anestesi, berbasis IA (Informasi, Analisis, encana) juga memberikan informasi yang diperlukan untuk: a. Mengetahui masalah saluran pernapasan b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, dan jenis tindakan d. Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi okter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat. Asesmen pra induksi berbasis IA, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi. Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6) Elemen Penilaian PAB 4 Telusur Skor 1. Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (,) Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan konsep IA oleh dokter anestesi sesuai PPK 1 1 1 2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.(,) okter anestesi Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan konsep IA oleh dokter anestesi sesuai PPK 1 okter anestesi Standar PAB 4.1 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra induksi Standar PAB 4.1 Telusur Skor 1. Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan induksi. (,) Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan konsep IA oleh dokter anestesi sesuai PPK 1 okter anestesi INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 89

2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (,) Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan konsep IA oleh dokter anestesi sesuai PPK 1 okter anestesi Standar PAB encana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien Maksud dan Tujuan PAB : lihat SNAS 1 Elemen Penilaian PAB Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang pelayanan egulasi tentang pelayanan anestesi harus 1 anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan meliputi: direncanakan dan 1) Teknik anestesi didokumentasikan () bat anestesi, dosis dan rute 2. batobat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi didokumentasikan di rekam medis pasien. (,) 3. okter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi / penata anestesi ditulis dalam form anestesi (,) Bukti dalam rekam medis tentang: 1) Teknik anestesi 2) bat anestesi, dosis dan rute okter anestesi Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis anestesi dan penata anestesi okter anestesi Standar PAB.1 isiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien. Maksud dan Tujuan PAB.1 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian PAB.1 Telusur Skor 1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi. (,) 2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang diberi edukasi tentang pemberian analgesi pasca tindakan anestesi. (,) 3. okter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya. (,) Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi, termasuk konversi dari regional ke general okter anestesi Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi pasca tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4 okter anestesi egulasi tentang kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi dan mendokumentasikannya Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 Standar PAB 6 S menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi. Maksud dan Tujuan PAB 6 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian PAB 6 Telusur Skor 1. Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar status pasien pada pra anestesi, metoda anestesi yang dipakai, dan tindakan operasi yang dilakukan.() 2. Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis (,) egulasi tentang pemantauan selama anestesi dan operasi Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK okter anestesi 1 1 1 1 1 1 1 9 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1

3. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (,) Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK okter anestesi Standar PAB 6.1 S menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yang ditetapkan. Maksud dan Tujuan PAB 6.1 : Lihat SNAS 1 Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi. Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan pemonitoran menjadi acuan untuk menyudahi pemonitoran di ruang pemulihan atau sebagai acuan untuk pindah dari ruang pemulihan. Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian diperlakukan sama dengan pemonitoran di ruang pulih. Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode pemulihan dilakukan dengan mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini: a) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi. b) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit, dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu, seperti ICCU atau ICU. aktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi. Elemen Penilaian PAB 6.1 Telusur Skor 1. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai alternatif a) sampai dengan c) di maksud dan tujuan. () egulasi tentang pemindahan pasien dari ruang pemulihan 1 1 2. aktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat dalam form anestesi (,,) Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk ruang pemulihan dan saat dipindahkan Lihat rekam medis 1 3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi S (,,) okter anestesi Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK Lihat rekam medis 1 4. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi () okter anestesi Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK PELAYANAN AN ASUHAN BEAH Standar PAB 7 Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien Maksud dan Tujuan PAB 7 : Lihat SNAS 1 Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama. Asesmen pra bedah (berbasis IA) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan informasi tentang : a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya 1 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 91

b) Melakukan tindakan dengan aman dan c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran. Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari tindakan yang dipilih. Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan diagnostik dan sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1 Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rekam medis. Untuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen pra bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilakukan pembedahan dalam proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yang dikonsultasikan ditengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (PJP) lain dan diputuskan operasi, maka asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis IA) sesuai regulasi S, termasuk diagnosis pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1; MIM 1.1) Elemen Penilaian PAB 7 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar informasi dari hasil asesmen () 2. iagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di rekam medik pasien oleh dokter penanggung jawab pelayanan (PJP) sebelum operasi dimulai (,) 3. Hasil asesmen yang digunakan untuk menentukan rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung jawab pelayanan (PJP) di rekam medis pasien sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (,) egulasi tentang pelayanan bedah di S yang meliputi asesmen pra bedah dengan metode IA, termasuk untuk EP 2 dan 3 Bukti dalam rekam medis memuat: 1) diagnosis pra operasi 2) rencana operasi 3) dokter penanggung jawab pelayanan (PJP) sebelum operasi dimulai okter bedah Bukti dalam rekam medis memuat: 1) diagnosis pra operasi 2) rencana operasi 3) dokter penanggung jawab pelayanan (PJP) sebelum operasi dimulai okter bedah Standar PAB 7.1 isiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNAS 1 Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dalam keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK..2. Untuk memenuhi kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.) Informasi memuat: a) isiko dari rencana tindakan operasi b) Manfaat dari rencana tindakan operasi c) Kemungkinan komplikasi dan dampak d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan. okter bedah yang kompeten dan berwenang serta PPA yang terkait memberikan informasi ini. Elemen Penilaian PAB 7.1 Telusur Skor 1. Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan diberi edukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait rencana operasi. (,) 2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif penggunaan darah dan produk darah (,) Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan bedah, termasuk kemungkinan perluasan operasi okter bedah Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan produk darah, okter bedah 1 1 1 1 1 92 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1

3. Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (PJP) dan dicatat pada bagian pemberian informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran (,) Bukti dalam rekam medis memuat pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif operasi okter bedah Standar PAB 7.2 Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan. Maksud dan Tujuan PAB 7.2 : Lihat SNAS 1 Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien. Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format e a e atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai regulasi S. Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi. Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit: a) iagnosis pasca operasi b) Nama dokter bedah dan asistennya c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan d) Ada dan tidak adanya komplikasi e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan) h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan sticker yang ditempelkan pada rekam medik. aktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah ke tempat asuhan biasa. efinisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi asuhan berikutnya. Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU, ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihat juga, AK.3; PAP.2.3; PMKP.8) Elemen Penilaian PAB 7.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang laporan operasi yang meliputi sekurangkurangnya a) sampai dengan h) di dalam maksud dan tujuan (). 2. Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) sampai dengan h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada form yang ditetapkan S, tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhan biasa (,) 3. Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan (,) egulasi tentang laporan operasi yang memuat sekurangkurangnya a) sampai dengan h) termasuk EP 3 Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi sesuai regulasi okter bedah Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi okter bedah Standar PAB 7.3 itetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis Maksud dan Tujuan PAB 7.3 : Lihat SNAS 1 Elemen Penilaian PAB 7.3 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan (PJP), perawat, dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, untuk memenuhi kebutuhan segera pasien pasca egulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang meliputi: 1) encana asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab pelayanan (PJP). Bila didelegasikan harus dilakukan verifikasi 2) encana asuhan oleh perawat 3) encana asuhan oleh PPA lainnya sesuai 1 1 1 1 1 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 93

operasi. () 2. Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca operasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh PJP atau di verifikasi oleh PJP bila ditulis oleh dokter bedah yang didelegasikan. (,) 3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien (,,) kebutuhan Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk SAP selesai dalam waktu 24 jam PJP okter yang menerima delegasi Perawat Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan pasca operasi meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis 1 1 4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien. (,,) PJP okter yang menerima delegasi Perawat PPA lain Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien 1 Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis PJP okter yang menerima delegasi Perawat PPA lain Standar PAB 7.4 S menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi. Maksud dan Tujuan PAB 7.4 : Lihat SNAS 1 Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan operasi spt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan faktor khusus seperti: a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundangundangan b) Modifikasi ca a e c ec untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi. c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi). d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik. f) pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus. g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi. h) kemampuan penelusuran ( acea ) alat jika terjadi penarikan kembali ( eca ) alat dengan melakukan antara lain menempelkan a c de alat di rekam medis Elemen Penilaian PAB 7.4 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang meliputi a) sampai dengan h) pada maksud dan tujuan. Lihat juga TKS 7.1 EP.1. () 2. Ada daftar alat implan yang digunakan di S. (,) egulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal yang meliputi a) sampai dengan h) pada maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan penarikan kembali Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di umah Sakit Kepala kamar operasi okter bedah Staf farmasi 1 1 94 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1

3. Bila implan yang dipasang dilakukan penarikan kembali (recall), ada bukti S dapat melakukan telusur terhadap pasien terkait.(,,) 4. Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring unit terkait. (,) Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila terjadi penarikan kembali implan Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali Kepala kamar operasi Staf terkait Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden keselamatan pasien di S lain 1 1 Kepala kamar operasi Staf farmasi Staf terkait Standar PAB 8 esain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundangundangan Maksud dan Tujuan PAB 8 : Lihat SNAS 1 Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang mendukung terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko infeksi. Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi: a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang terdiri dari: zona steril rendah; zona steril sedang; zona steril tinggi dan zona steril sangat tinggi Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan. Elemen Penilaian PAB 8 Telusur Skor 1. umah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan. () 2. uang operasi memenuhi persyaratan tentang pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan perundangundangan. (,) 3. uang operasi memenuhi persyaratan tentang alur masuk barangbarang steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (,) 4. uang operasi memenuhi persyaratan koridor steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor. () egulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan Lihat pengaturan kamar operasi yang memenuhi persyaratan fisik bangunan dan tata udara kamar operasi Kepala kamar operasi Staf kamar operasi Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas ruangan Kepala kamar operasi Staf kamar operasi Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas ruangan Kepala kamar operasi Staf kamar operasi Standar PAB 8.1 Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan Maksud dan tujuan Standar 8.1 : Lihat SNAS 1 Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehatihatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu S menetapkan program mutu dan keselamatan pasien yang meliputi: a) pelaksanaan asesmen pra bedah b) penandaan lokasi operasi c) pelaksanaan ca a e c ec (lihat juga SKP 4) d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi Elemen Penilaian PAB 8.1 Telusur Skor 1 1 1 1 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1 9

1. umah Sakit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. () 2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah. (,) 3. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi. (,) 4. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (.). Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. (,) 6. Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan program mutu S (lihat PMKP 2.1). (,) egulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan bedah, sesuai TKS 11 EP 1 Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah PJP Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi PJP Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan ca a e c ec termasuk pada pemasangan implan PJP Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis pre dan post operasi PJP Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah diintegrasikan dengan program PMKP S 1 1 1 1 1 1 Penanggung jawab pelayanan bedah 96 INSTUMEN SUVEI STANA NASINAL AKEITASI UMAH SAKIT EISI 1