Seleksi Penerimaan Calon Mahasiswa Baru JALUR PENELUSURAN MINAT dan PRESTASI (PMDP ) Akademi Keperawatan Trenggalek Tahun Akademik 2017 / 2018

dokumen-dokumen yang mirip
Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru JALUR PENELUSURAN MINAT dan PRESTASI ( PMDP ) AKADEMI KEPERAWATAN TRENGGALEK Tahun Akademik 2018/2019

PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI AGROTEKNOLOGI, KEBIDANAN DAN KESEHATAN LINGKUNGAN POLITEKNIK BANJARNEGARA TAHUN AKADEMIK

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP) POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG TAHUN AKADEMIK 2012/2013

KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

PEDOMAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU SELEKSI PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP) TAHUN AKDEMIK 2016/2017 AKADEMI KEBIDANAN BALI WISNU DHARMA DENPASAR

Peserta yang diterima sebagai calon mahasiswa baru adalah mereka yang lulus seleksi tahap I, II

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RIAU TAHUN AKADEMIK 2017/2018

PEDOMAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU SELEKSI PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP) TAHUN AKDEMIK 2015/2016 AKADEMI KEBIDANAN BALI WISNU DHARMAA DENPASAR

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP) POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2017 / 2018

PEDOMAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR REGULER PMDP (PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI) POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2017/2018

PETUNJUK DAN PERSYARATAN JALUR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU POLTEKKES KEMENKES MAMUJU TAHUN 2018

Jurusan Kesehatan Lingkungan ( Diploma III) Dengan Akreditasi B oleh LAM - PT KES

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP) POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2018 / 2019

A. PROGRAM SELEKSI JALUR PMDP UMUM DAN PMDP GAKIN

PROGRAM SELEKSI JALUR PMDP

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP) POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU TAHUN AKADEMIK

31 Maret 2017 Lampiran : 1 (satu) gabung. Penelusuran Minat dan Bakat Tahun 2017

Nomor: DM.03.01/I.4/1319/2016

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

PENGUMUMAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU BIDIKMISI TAHUN AKADEMIK 2017/2018 No. 484/In.01/B.IV/PP.00.9/03/2017

KEMENTERIAN AGAMA RI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERIALAUDDIN MAKASSAR Sungguminasa Telp : (0411)

PANDUAN MELAMAR PROGRAM SARJANA SMART PLANTERS Jalur Reguler TAHUN 2017/2018 Kerjasama PT SMART Tbk INSTIPER

PENGUMUMAN. Nomor : 001/ Pan/ Non-PNS/ IV/ 2014 TENTANG

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

SELEKSI CALON MAHASISWA BARU MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) PANITIA PMDK

PENGUMUMAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU BIDIKMISI TAHUN AKADEMIK 2018/2019 No. 503/Un.17/B.IV/PP.00.9/02/2018

PANDUAN MELAMAR PROGRAM BEASISWA PT SMART Tbk Jalur Prestasi TAHUN 2017/2018 Kerjasama PT SMART Tbk INSTPER & ITSB

FORMULIR CALON MAHASISWA PROGRAM BEASISWA PRESTASI TAHUN AKADEMIK 2012/2013

FORMULIR PENDAFTARAN JALUR PMDK SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU STIKES BALI TAHUN AKADEMIK 2017/ 2018

Nomor: UM.01.05/I.4/2283/2017

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

P E N G U M U M A N NOMOR : 800/1722 / /2017 TENTANG REKRUTMEN TENAGA NON ASN RSUD KOTA MALANG TAHUN 2017

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 3 BANYUASIN III

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

No. Kegiatan Tanggal Tempat 1 Sosialisasi/pengiriman undangan ke sekolah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI JAWA TENGAH Alamat : Jl. BrotojoyoNo. 1 SemarangTelp. (024) Fax (024)

Persyaratan Pendaftaran Magister Sains kelas khusus dan Magister Profesional, serta Program Doktor Kelas Khusus.

PROGRAM SELEKSI SISWA BERPOTENSI (PSSB)

FORMULIR SELEKSI CALON MAHASISWA

BEASISWA FULLBRIGHT UNIVERSITAS ISLAM "45" (UNISMA) BEKASI

PARAMADINA FELLOWSHIP 2014 ( PF 2014 ) Untuk Anda yang memiliki kecerdasan emosional, berjiwa kepemimpinan, mudah bersosialisasi, dan beretika tinggi.

PROGRAM MAGISTER (S2) (S3) UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PACITAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PENGUMUMAN. Nomor : 814 / 069 / / 2015 Tanggal : 13 Januari 2015 TENTANG

Pendaftaran dapat dilakukan dengan cara datang langsung ke kantor kami atau melalui pendaftaran online.

PANITIA SELEKSI TERBUKA DIREKTUR RSUD dr. SOEDIRMAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU AKADEMI KEBIDANAN TUTI RAHAYU TAHUN AKADEMIK 2016/2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS PENDIDIKAN DAERAH SMP NEGERI 1 GANDUSARI BLITAR

SELEKSI MASUK JALUR UNDANGAN DAERAH (SMJUD) AKADEMI KOMUNITAS NEGERI BENGKALIS TAHUN AKADEMIK 2017/2018

Paramadina for Creative Industry (PCI) 2017

PARAMADINA FELLOWSHIP 2011 ( PF 2011 )

PETUNJUK PENDAFTARAN CALON SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018

PANDUAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR MANDIRI POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG TAHUN AKADEMIK 2012/2013

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PEMASAR PROFESIONAL (BP2)

PANDUAN USMU 2011 PANITIA PELAKSANA USMU TAHUN

BUPATI REJANG LEBONG

P E N G U M U M A N NOMOR : 800/ 543 / /2017 TENTANG REKRUITMEN TENAGA NON PNS RSUD KOTA MALANG TAHUN 2017

PENGUMUMAN Nomor : 810/ 02/panselDirPrc/2017 Tentang Lowongan Direktur Perusahaan Daerah Percetakan Kabupaten Banjarnegara Masa Jabatan

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM DIPLOMA IV TAHUN AKADEMIK 2014/2015

FORMULIR CALON MAHASISWA PROGRAM BEASISWA PRESTASI ASTRA TAHUN AKADEMIK 2014/2015

DEPARETEMEN AGAMA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI WALISONGO Alamat: Jl. Walisongo No. 3-5 Telp , , Fax Semarang 50185

PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU UNJANI PROGRAM SARJANA DAN DIPLOMA-3 TAHUN 2015

KEMENTERIAN AGAMA RI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

SEKRETARIAT KABUPATEN

FORMULIR LAMARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER/DOKTOR 2017/2018

PEDOMAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU POLITEKNIK NEGERI TANAH LAUT TA. 2017/2018

PARAMADINA SOCIAL RESPONSIBILITY 2018 (PSR 2018)

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA TAHFIDZ QURAN(BTQ)

PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA. 2017/2018

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM DIPLOMA III KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG TAHUN AKADEMIK 2011/2012

PANDUAN PERSYARATAN SELEKSI CALON MAHASISWAREGULER BER-SKS

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PRO

PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2014/2015 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BETHESDA YAKKUM

FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK / jika Warga Negara Asing sebutkan Negaranya

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PRESTASI

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN SEKRETARIAT DAERAH Jl. Mataram No. 1 Telp Fax Kode Pos 51111

PANITIA SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI KONTRAK PD BPR BKK WONOGIRI TAHUN 2018 P E N G U M U M A N

PANDUAN MELAMAR PROGRAM BEASISWA SARJANA SMART PLANTERS - Instiper Yogyakarta TAHUN 2015/2016 Kerjasama Instiper PT. SMART Tbk.

Nomor Seleksi : Jurusan : Asal Sekolah : Alamat :

JALUR AFIRMASI PRESTASI

PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU UNJANI PROGRAM SARJANA DAN DIPLOMA-3 TAHUN 2016

Penerimaan Mahasiswa Baru Sekolah Tinggi Ilmu Statistik (STIS) Program Diploma IV Tahun Akademik 2012/2013. Pengantar

Kepada Perihal : Lamaran untuk mengikuti Tes CPNS Yth. Gubernur Kalimantan Barat. di-

NO. SELEKSI :... FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2013/2014

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR UMUM DAN JALUR MANDIRI POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG TAHUN AKADEMIK 2012/2013

NO. KELENGKAPAN KETERANGAN. 9 Foto Copy Sertifikat / Piagam Penghargaan (Akademik/Non Akademik)

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PENERIMAAN MAHASISWA BARU

NOMOR PENDAFTARAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM BEASISWA TAHUN AKADEMIK 2012/2013 KOLOM INI DIISI OLEH KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK UAJY

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO SEKRETARIAT DAERAH. Jln. Perwakilan Nomor. 1 Wates, Kulon Progo Telp. (0274) fax P E N G U M U M A N

B. Kelengkapan LULUS

PENGANTAR. Semarang, Januari Rektor. DR. Bambang Triyono, MM.

FORM KONSULTASI. 3. Catatan Konsultan :.. Yogyakarta,

PENGUMUMAN REKRUTMEN PEGAWAI NON PNS RSUP DR KARIADI SEMARANG TAHUN 2016

SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2018/2019

BIODATA CALON PESERTA DIDIK SMA Negeri 1 Cianjur

PENGUMUMAN NOMOR : 800/05/ /2016

NO. KELENGKAPAN KETERANGAN. 9 Foto Copy Sertifikat / Piagam Penghargaan (Akademik/Non Akademik)

FORM KONSULTASI. Yogyakarta,

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

Transkripsi:

AKADEMI KEPERAWATAN TRENGGALEK E - mail :akper_ga@yahoo.com Website :www.akper-trenssalek.ac. Jin. Dr. Soetomo No. 5 Telp./Fax.(0355) 791293 Kode Pos 66312 TRENGGALEK id Seleksi Penerimaan Calon Mahasiswa Baru JALUR PENELUSURAN MINAT dan PRESTASI (PMDP ) Akademi Keperawatan Trenggalek Tahun Akademik 2017 / 2018 I. Pendahuluan Akademi Keperawatan Trenggalek (Akper Trenggalek) adalah Pendidikan Tinggi Keperawatan yang ada di Trenggalek yang berdiri sejak mulai tahun 1998 dan eksis sampai sekarang dengan tujuan menghasilkan lulusan perawat profesional pemula yang siap berkarya sesuai level 5 KKNI. Guna mencapai hal tersebut Akademi Keperawatan Trenggalek telah melakukan penjaminan mutu pendidikan mulai penjaringan mahasiswa baru, pengembangan kurikulum sesuai kebutuhan pengguna, peningkatan SDM pendidik, metode pembelajaran terkini,serta sarana prasarana yang mendukung basil yang maksimal. Dengan memperhatikan proses pembelajaran Input Proses dm Out Put proses seleksi terhadap calon mahasiswa baru yang berminat dan berprestasi adalah merupakan salah satu upaya awal yang bisa dilakukan gima mendukung tujuan tersebut. Semakin tinggi motivasi peminatan dan kualitas calon mahasiswa dapat mendukung terhadap hasil lulusan tenaga kesehatan profesional yang berkualitas dengan tetap mempertimbangkan faktor pendukung lainnya. Dalam upaya meningkatkan mutu sumbef daya manusia professional dalam hal ini perawat setingkat D3 Keperawatan, maka ditahun akademik 2017/2018 Akademi Keperawatan Trenggalek memberikan kemudahan dan kesempatan yang lebih luas bagi siswa - siswi calon lulusan SMU/MA dan SMK yang berbakat, berminat dan berprestasi untuk mengikuti penerimaan mahasiswa baru jalur Penelusuran Minat dan Prestasi ( PMDP ) yang memiliki prestasi akademik, dan minat yang tinggi untuk menempuh pendidikan tinggi di Akper Trenggalek. Seleksi ini lebih memperhatikan pada aspek nilai ( raport ) juga bakat yang ditinjau dari prestasi lain selama duduk dibangku SMU/MA dan SMK tanpa melalui uji tulis dengan harapan calon mahasiswa nantinya dapat menyelesaikan pendidikan akademiknya di Akper Trenggalek dapat tepat waktu dan berkarakter.

II. ni. Tujuan 1. Meningkatkan mutu akademik dan berkarakter calon mahasiswa melalui seleksi penerimaan mahasiswa baru (PMDP) 2. Memberikan kemudahan dan kesempatan yang lebih luas kepada siswa - siswi calon lulusan SMU/MA/SMK yang benar - benar berminat, berbakat dan berpotensi secara akademik untuk mengikuti pendidikan di Akademi Keperawatan Trenggalek. Kemudahan yang diberikan 1. Tidak mengikuti ujian seleksi ( uji tulis ) calon mahasiswa baru Tahun Akademik 2017 / 2018. 2. Prioritas sebagai pertimbangan diterima menjadi calon mahasiswa 3. Keringanan iuran dana pengembangan pendidikan. IV. Kriteria Seleksi yang diberikan : 1. Kriteria yang digunakan untuk dasar seleksi melalui PMDP ini adalah Persyaratan Umum dan Persyaratan Akademik. 2. Seleksi PMDP ini diperuntukkan bagi SMU / MA / SMK sederajat V. Persyaratan Umum Peserta PMDP : 1. Warga Negara Indonesia. 2. Tinggi badan minimal Laki - laki = 155 cm, Perempuan =150 cm. 3. Tidak buta wama, tidak cacat fisik, tidak mengalami gangguan jiwa {dilakukan pada tes kesehatan). 4. Tidak berkebutuhan khusus dibuktikan dengan surat dari kepala sekolah asal (Format Terlampir) 5. Mempunyai minat yang serius, bakat serta motivasi yang tinggi untuk menyelesaikan studi di Akademi Keperawatan Trenggalek VI. Persyaratan Akademik Peserta PMDP : 1. Tidak pemah tinggal kelas selama masa pendidikan di SMU / MA / SMK. 2. Nilai minimal yang dimiliki untuk setiap mata pelajaran sejak semester 1 s/d 5 tidak ada yang kurang dari 60. 3. Mempunyai prestasi dan potensi akademik yang baik ditinjau dari basil mata ajar Matematika, Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia dengan nilai rata - rata minimal 70 dan atau cukup. 4. Duduk di kelas 3 (tiga) SMU / MA / SMK pada tahun ajaran saat penerimaan (2017/2018). 5. PMDP tidak berlaku untuk calon mahasiswa lulusan tahun - tahun sebelumnya. 6. Format / instrument isian terlampir (dapat diperbanyak sendiri).

Vn. Proses Pendaftaran / Pengajuan Lamaran PMDP : 1. Membuat surat lamaran menjadi calon mahasiswa baru melalui jalur PMDP dan ditanda tangani pelamar di atas materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah ) yang dilampiri dengan : a. Formulir isian (terlampir); b. Foto copy raport semester 1 s/d 5 yang telah dilegalisir oleh Kepala Sekolah yang berwenang dan stempel basah sekolah asal. c. Bagi yang berprestasi baik prestasi bidang mata ajar atau perlombaan olah raga, juara lomba dapat disertakan foto kopi {dapat sebagai pertimbangan pendukung penerimaan calon mahasiswa) d. Pas foto terbaru berwama (back ground warna merah) ukuran 4x6 sebanyak 6 ( enam ) lembar; e. Berkas lamaran dimasukkan dalam stopmap warna merah untuk wanita dan warna biru untuk laki-laki, dikirim ke Kampus Akper Trenggalek. f. Membayar biaya pendaftaran Rp. 200.000,- (Dua ratus ribu rupiah) 2. Pelamar dapat datang sendiri atau bisa mengirimkan berkasnya via pos, dan dilayani pada jam kerja mulai tanggal, 27 Pebruari 2017 s/d 28 April 2017 ke : Kampus Akademi Kepcrawatan (AKPER ) Trenggalek E - mail: akper_ga@yahoo.com Website: akper-trenggalek.ac.id JI. Dr. Soetomo No. 5 Telp. (0355) 791293, Fax.( 0355) 791293 Trenggalek 3. Bagi pendaftar yang menggunakan jasa pos, dimohon menyertakan surat keterangan sehat (tinggi badan berat badanjdari dokter pemerintah dan amplop balasan warna coklat ukuran 12x28 cm (untuk mengirimkan tanda bukti pendaftaran dari panitia, dengan disertakan nama calon mahasiswa beserta alamat lengkap). 4. Biaya pendaftaran bagi yang mendaftar via pos bisa ditransfer ke Bank Jatim atas nama Pudir III Akper Pemkab Trenggalek, No.Rek. 0222320852 an.muridatul Chusna, setelah transfer dapat konfirmasi ke no telp/smsava 081335878213 5. Foto copy bukti transfer dikirim bersama berkas kelengkapan pendaftaran jalur PMDP. Vin. Proses Seleksi: Seleksi terhadap lamaran yang masuk hanya dilakukan terhadap pelamar yang memenuhi persyaratan umum maupun persyaratan akademik. Kriteria untuk dapat diterima menjadi calon mahasiswa baru, ditentukan oleh Tim Seleksi PMDP Akademi Keperawatan Trenggalek. Penentuan kelulusan kesehatan keseluruhan termasuk tinggi badan berat badan ditentukan oleh Panitia.

IX. Hasil Seleksi Administrasi PMDP 1. Pengumuman hasil seleksi administrasi PMDP bisa dilihat di papan pengumuman Akper Pemkab Trenggalek pada tanggal 09 Mei 2017. 2. Calon mahasiswa yang dinyatakan lulus seleksi administrasi wajib datang sendiri untuk mengikuti uji kesehatan pada tanggal 09 Mei 2017 di Kampus Akper Trenggalek dengan mnyiapkan biaya uji kesehatan sebesar Rp.200.000; 3. Pengumuman hasil uji kesehatan diumumkan dan diberitahukan secara definitive mulai tanggal 12 Mei 2017 di papan pengumuman Akper Trenggalek. 4. Calon mahasiswa yang dinyatakan diterima secara definitif wajib daftar ulang ke Akademi Keperawatan Trenggalek dengan membawa : a. Menyerahkan foto copy ijazah (bagi ijazah yang sudah keluar). b. Menyerahkan surat keterangan hasil ujian (SKHU) / Surat Keterangan Lulus (bagi ijazah yang belum keluar). X. Hak pelamar yang diterima calon mahasiswa barn menjadi gagal / batal apabila : 1. Keterangan yang diberikan tidak sesuai dengan keadaan sebenamya (baik mengenai nilai raport, isian formulir maupun data lainnya). 2. Terlambat melaporkan diri / mendaftarkan diri / daftar ulang. 3. Tidak menyerahkan secara lengkap lampiran - lampiran yang telah ditetapkan. 4. Tidak lulus SMU / MA / SMK tahun ajaran ketika mengajukan lamaran PMDP. 5. Mengajukan surat pengunduran diri. XI. Sistem Pendidikan: 1. Sistem Pendidikan Akper Pemkab Trenggalek : a. Dilaksanakan selama 6 semester (3 tahun) dengan Sistem Kredit Semester (SKS). b. Beban SKS seluruhnya 111 SKS. XII. Biaya Pendidikan : 1. DPP (Dana Pengembangan Pendidikan) selama pendidikan Rp. 4.500.000,- ( bisa diangsur sebanyak 3 x pada semester I). 2. SPP setiap semester Rp. 2.100.000,- 3. Biaya PPS (Program Pengenalan Studi), Seragam, Praktek, Kelengkapan pendidikan, Ujian Akhir, dan Wisuda akan ditentukan kemudian.

XIII. Lain - Iain 1. Apabila kuota / jumlah calon mahasiswa program PMDP terpenuhi sebelum waktu pendaftaran ha bis, Panitia berhak menutup peiiyelenggaraan seleksi sebelum waktunya berakhir. 2. Berkas yang tidak lengkap tidak diproses, segala keputusan panitia tidak dapat diganggu gugat lyenggalek, Febaiari 2017 Direktur Akademi Keperawatan Trenggalek Penata TIcT \J NIP. 19691121 199203 2 005

Formnlir hisa diperbanyak Permohonan menjadi Calon Mahasiswa Baru Jalur PMDP Dengan ini saya: Nama Tempat Tgl. Lahir Alamat lengkap Jalan Yth. Kepada: Direktur Akper Trenggalek Jl. Dr. Soetomo No. 05 Trenggalek di-- TRENGGALEK Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten : KodePos No. Telp. : HP ( Supaya diisi sehenamya untuk informasi penting / mendadak dari panitia ) Asal sekolah : Jurusan : Alamat Sekolah : Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten Kode Pos No. Telp... HP Mengajukan permohonan untuk menjadi calon mahasiswa baru di Akademi Keperawatan Trenggalek Tahun Akademik 2017/2018 melalui Seleksi Program Minat dan Prestasi (PMDP). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sertakan Foto copy & formulir pendaftaran sesuai syarat yang ditentukan. Mengetahui, Orang tua / Wali, 2017 Hormat saya, Materai 1 Rp. 6.000,- j

FORMULIR PMDP Formulir bisa diperhanyak DATA PRIBADI CALON MAHASISWA AKPER TRENGGALEK TAHUN AKADEMIK 2017/2018 1. Identitas Calon Mahasiswa Baru : a. Nama lengkap b. Jenis Kelamin : c. Agama : d. TTL : e. Alamat Lengkap : Jalan : Kel/Desa : Kecamatan : Kabupaten : Provinsi : Telephon/HP : ( Supma diisi sebenamya untuk mformasi penting / mendadak dari panitia ) 2. Apakah saudara pemah mendapat bea siswa :{isi dengan memberi tanda centang dan tulis pada tempatyang sudah disediakan) Tidak 3. Penguasaan bahasa: a. Bahasa Inggris b. Bahasa lainnya (. Ya dari Aktif (Pasif) mampu membaca & mengerti Pemah ke luar negeri Aktif (Pasif) mampu membaca & mengerti 4. Kegiatan ekstra kurikuler yang pemah diikuti / diminati selama SMA : 1. Sebagai 2. Sebagai 3. Sebagai 4. Sebagai ( Beri keterangan pemah juara/hobi/peserta) sertakan dalani lampiran foto kopi sertifikat yang pemah diraih/ bila ada).

5. Apakah anda mempunyai prestasi dibidang olah raga? Tidak Ya, sebutkan. 6. Apakah orang tua anda mendukung mengikuti seleksi PMDP ini? Ya, mengapa (jelaskan) Tidak, mengapa (jelaskan) 7. Data Orang Tua / Wall Nama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Agama Alamat Lengkap - Jalan - Kel/Desa - Kecamatan - Kabupaten Provinsi. - TelpYHP 8. Jumlah saudara anda : orang, saya adalah anak ke : 9. Apakah selama ini saudara tinggal bersama orang tua: Ya Tidak 10, Apakah saudara sebelumnya mengenal Akper Pemkab Trenggalek? Ya, mendapat informasi dari Tidak 11, Jika anda diterima di Akper Trenggalek, dimana rencana anda akan tinggal di Trenggalek? Orang tua Kos Dengan saudara Lain., 12, Alamat yang bisa segera dihubungi bila ada informasi penting dan mendadak dari panitia (ditulis selengkapnya dan dimohon tidakganti no hp sampai pengumuman ) : Nama : Alamat Lengkap : - Jalan - Kel/Desa - Kecamatan - Kabupaten Provinsi, - Telp,/HP 13. Data asal sekolah Calon Mahasiswa Baru: Nama Sekolah No, Telp. sekolah Alamat

Semua keterangan di atas saya berikan dengan sejujumya, dan bila perlu dapat dibuktikan kebenarannya., 2017 Mengetahui, Orang tua / Wali I 1 ; Materai I ; Rp. 6.000,- I Hormat kami,

FORMULIR DATA AKADEMIK CALON MAHASISWA AKFER TRENGGALEK Identitas Calon Mahasiswa Baru NamaPelamar: Sekolah : Nama Sekolah: Jurusan : Nilai Raport (Isilah sesuai dengan nilai raport) ( Nilai diisi sesuai hasil raport sebenamya oleh pendaftar,di tanda tangani kepala sekolah beserta stempel sekolah asal) Mata Pelajaran Matematik a Semester I Kelas I (KelaslO) Semester II Kelas n Semester (Kelas 11) Semester lu IV Kelas m (Kelas 12 ) Semester V Bhs. Inggris Bhs. Indonesia ^^'^S"^"^"^' Kepala Sekolah, 2017 Pemohon, ( disertakan tanda tangan asli & stempel sekolah )

SURAT KETERANGAN SISWA TIDAK BERKEBUTUHAN KHUSUS Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMU/MA/SMK Nama NIP Pangkat / Gol Ruang Jabatan Kepala SMU/MA/SMK Menerangkan dengan sebenamya bahwa : Nama Siswa : NTS : Tempat / Tgl Lahir :,., - Alamat : Yang bersangkutan adalah benar - benar siswa tidak berkebutuhan khusus atau tidak dari program pengajaran kebutuhan khusus. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Trenggalek, 2017 KEPALA SMA/MA/SMK,