FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMILIHAN PENOLONG PERSALINAN Syuul K. Adam Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Manado, Jl. R. W. Mongisidi Malalayang II Manado Abstract: Problem Maternal mortality remains a fundamental problem of Indonesian where in 2005 there were 290.8 per hundred thousand live births. Scope of delivery assistance by health workers in North Minahasa regency still low at 44.8%. This study aims to determine the factors that influence the choice of birth attendant between the midwives and traditional birth attendants in the Kampung Ambong Likupang East Regional Health Center work. The study was a descriptive cross-sectional observational design. The population in this study were all mothers who have given birth in 2010 both by medical and non-medical delivery childbirth of 110 mothers, residing in Kampung Ambong, District East Likupang. Subjects in the study who meet the inclusion criteria were willing to be interviewed, able to communicate well and in good health, labor ever did was a normal delivery, residing in Kampung Ambong, and was selected by 50 respondents, 37 respondents were assisted by trained non-health workers and 13 respondents were assisted by health personnel. The results showed a significant association between maternal employment with delivery childbirth attendants (P <0.01), there is a significant association between maternal labor culture in the delivery childbirth attendants (P <0.01). Keywords: Selection factors, Delivery Childbirth Masalah Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Berbagai upaya telah dilakukan untuk menurunkan Angka Kematian Ibu di Indonesia, antara lain meningkatkan pelayanan antenatal di semua fasilitas palayanan kesehatan dengan mutu yang baik serta menjangkau semua kelompok sasaran, meningkatkan pertolongan persalinan oleh tenaga profesional secara berangsur, meningkatkan pelayanan neonatal dengan mutu yang baik. Tujuan akhir dari program KIA tersebut menurunkan angka kematian ibu dan anak (Depkes RI, 2005). Hasil Survey Kesehatan Nasional (Susenas) tahun 2004, bahwa dari 320 wanita usia reproduksi tercatat 38 kematian maternal, 29% diantaranya terjadi saat hamil, 45% pada saat persalinan dan 26% pada masa nifas. Proporsi kematian maternal di pedesaan 3 kali lebih besar dari perkotaan. Berdasarkan cakupan pertolongan persalinan yang pergi ke tenaga non kesehatan (dukun 28,3% keluarga 2,4%, lain-lain 0,5%), dan penolong persalianan terbanyak adalah (64,5%) oleh tenaga kesehatan termasuk bidan praktek swasta (Depkes RI,2005). Dilihat dari proporsi tenaga bidan di Indonesia sebesar 34,8 per 10.000 penduduk, dengan jumlah bidan 30.236 orang yang ditempatkan di desa-desa seluruh indonesia, dan masih ada 43,22% desa lagi yang belum tersedia bidan. Hal ini berarti bahwa Indonesia masih membutuhkan tenaga profesional dalam memberikan pertolongan persalinan bagi ibu bersalin (Depkes, RI, 2005). Kabupaten Minahasa Utara merupakan salah satu kabupaten yang mempunyai cakupan pertolongan persalinan yang rendah oleh tenaga kesehatan yaitu 44,8%, salah satu kecamatan yang masih rendah cakupan persalinan adalah kecamatan Likupang Timur yaitu hanya 12,9% dimana desa Likupang Kampung Ambong cakupan persalinannya 127
128 JIK Volume 7 No. 2 April 2013 Adam, S,K, Faktor-Faktor hanya 10,2%. Dari data Profil Puskesmas Likupang Timur 2010 jumlah ibu bersalin di desa Likupang Kampung Ambong yaitu sebanyak 110 ibu dan ditemukan sebanyak 70,6 % persalinan dilakukan di rumah. Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari ibu. Pertolongan persalinan merupakan salah satu bagian dari pelayanan antenatal care (Manuaba 2004). Peningkatan pelayanan antenatal, penerimaan gerakan keluarga berencana, melakukan persalinan bersih dan aman dan meningkatkan pelayanan obstetri essential dan darurat yang merupakan pelayanan kesehatan primer. Faktor-faktor penting dalam persalinan menurut Manuaba (2004) adalah Power (his, kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan); Passanger (janin dan plasenta); Passage (jalan lahir lunak dan jalan lahir tulang). Terdapat subfaktor yang mempengaruhi jalannya persalinan sehingga dapat terjadi kemungkinan persalinan yang berlangsung dengan kekuatan sendiri yang disebut persalinan eutosia dan persalinan yang berlangsung dan menyimpang dari kekuatan sendiri disebut persalinan distosia. Persalinan letak belakang kepala dan berlangsung spontan terjadi paling banyak. Persalinan di Indonesia terutama di pedesaan sebagian besar ditolong oleh non medis yang disertai berbagai penyulit sampai kematian. Penyebab kematian ibu adalah perdarahan, infeksi, pre-eklampsia dan eklampsia (Manuaba, 2004). Beberapa faktor yang mempengaruhi permintaan pertolongan persalinan oleh ibu hamil antara lain tingkat pendidikan ibu juga berpengaruh pada pemilihan penolong persalinan dan perawatan selama kehamilan. Pada penelitian yang diadakan di Lima-Peru pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh tingkat pendidikan, sebanyak 82% wanita berpendidikan memilih pelayanan tenaga kesehatan (NAKES) dan wanita tidak berpendidikan yang memilih tenaga NAKES hanya 62% (Sugiarto, 2003) Selain faktor tingkat pendidikan ibu hamil faktor lain yang juga berpengaruh terhadap ibu bersalin dalam memilih penolong persalinan, antara lain usia ibu hamil, jarak tempat tinggal ke pelayanan kesehatan, dan pendapatan keluarga. Berdasarkan laporan akhir UNICEF Juli 1999 hampir 24% dari seluruh penduduk Indonesia atau hampir 50 juta orang hidup di bawah garis kemiskinan. Enam puluh persen dari ibu hamil dan anak sekolah kekurangan zat besi/anemia. Hal ini menunjukkan sebagian besar pendapatan penduduk Indonesia masih sangat rendah. Sehingga mengurangi akses ke perawatan kesehatan, karena pada masyarakat miskin pedesaan rata-rata pengeluaran per harinya kurang dari Rp. 5000,00 (US$ 0,60). Kondisi ini berpengaruh terhadap pemilihan penolong persalinan yaitu pesalinan yang ditolong oleh NAKES sebesar 38.5% tahun 1992 dan 43,2% tahun 1997. Kondisi ini menunjukkan bahwa sebagian besar persalinan masih ditolong dukun bayi. Menurut Sarwono (2004) yang mengutip pendapat Andresen dengan teorinya Andersen s Behavioral model of Health Service Utilization mengemukakan bahwa keputusan untuk menggunakan pelayanan kesehatan itu ada tiga komponen, yaitu komponen predisposisi, terdiri dari demografi (usia, jenis kelamin, status perkawinan, dan jumlah anggota keluarga), struktur sosial (jenis pekerjaan, status sosial, pendidikan, ras dan kesukuan), dan budaya dan kepercayaan kesehatan; komponen enabling, yaitu penghasilan keluarga, dan sumberdaya masyarakat; Komponen need, yang merupakan komponen yang paling langsung berpengaruh terhadap pelayanan kesehatan. Dalam penelitian ini, konsep determinan perilaku pemilihan pelayanan
129 JIK Volume 7 No. 2 April 2013 Adam, S,K, Faktor-Faktor kesehatan hanya dilihat dari faktor predisposisi dan enabling, sedangkan faktor kebutuhan (need) tidak peneliti jadikan sebagai variabel penelitian mengingat faktor need dalam pemilihan penolong persalinan dilihat kurang relevan, karena unsur yang terdapat dalam need tersebut berupa jenis penyakit, lama sakit dan lebih mengarah pada kondisi penyakit individu, sedangkan untuk pemilihan penolong persalinan bukan merupakan suatu jenis penyakit atau kondisi penyakit yang dialami oleh individu tetapi menyangkut masalah sumberdaya manusia kesehatan. Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi ibu dalam memilih penolong persalinan di Kampung Ambon dan tujuan khususnya adalah mengetahui pekerjaan ibu sehari-hari, mengetahui pendidikan terakhir ibu, mengetahui budaya masyarakat setempat, mengetahui jarak tempat tinggal responden dengan fasilitas kesehatan, mengetahui biaya persalinan yang diminta penolong persalinan yang mendukung ibu dalam pengambilan keputusan untuk memilih penolong persalinan, mengetahui faktor pekerjaan, pendidikan, budaya, jarak dan biaya persalinan yang mempengaruhi pemilihan penolong persalinan METODE Jenis penelitian ini adalah deskriptif observasional menggunakan desain Cross Sectional, yang mendeskripsikan faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan penolong persalinan baik Non tenaga kesehatan (Non ) maupun Tenaga Kesehatan () yang dilakukan di Kampung Ambong. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh ibu yang sudah melahirkan tahun 2010 baik yang dilakukan oleh tenaga medis maupun tenaga non medis sebanyak 110 ibu, bertempat tinggal di Kampung Ambong, Kecamatan Likupang Timur, Kabupaten Minahasa Utara. Jumlah subjek pada penelitian ini yang bersedia dan memenuhi Kriteria Inklusi bersedia untuk di wawancarai, mampu berkomunikasi dengan baik dan dalam keadaan sehat, persalinan yang pernah dilakukannya adalah persalinan normal, bertempat tinggal di Kampung Ambong Kecamatan Likupang Timur Kabupaten Minahasa Utara dan Kriteria eksklusi jika pindah tempat tinggal ke tempat yang tidakdapat dijangkau oleh peneliti sebanyak 50 responden yang terdiri 37 responden yang melahirkan dan ditolong oleh tenaga non nakes dan 13 responden yang melahirkan dan ditolong oleh tenaga kesehatan yang diambil menggunakan non probabilitas sampling menggunakan purposive sampling. HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil Distribusi responden menurut pekerjaan tergambar pada tabel 1 berikut ini: Tabel 1. Distribusi frekuensi menurut tingkat pekerjaan No Pekerjaan n (%) 1 IRT 42 84 2 Tani/Buruh 0 0 3 Swasta/Wiraswasta 4 8 4 TNI / POLRI 0 0 5 PNS 4 8 Tabel di atas menunjukkan bahwa sebagian besar responden (84%) sebagai ibu rumah tangga Distribusi responden menurut Tingkat Pendidikan seperti tampak pada tabel 2. Tabel 2 menunjukkan bahwa sebagian besar responden berpendidikang menengah ke bawah, dan hanya 10% yang berpendidikan tinggi (PT).
130 JIK Volume 7 No. 2 April 2013 Adam, S,K, Faktor-Faktor Tabel 2. Distribusi frekuensi menurut tingkat pendidikan No Pendidikan n (%) 1 SD 9 18 2 SMP 14 28 3 SMA 22 44 4 PT 5 10 Distribusi responden menurut budaya persalinan seperti pada tabel 3 berikut: Tabel 3. Distribusi budaya yang ada di tempat tinggal ibu. No Budaya n (%) 1 Tradisional 39 78 2 Modern 11 22 Tabel 3 di atas menunjukkan bahwa sebagian besar responden (78%) dipengaruhi oleh budaya trasisional di tempat tinggal mereka. Distribusi responden menurut jarak fasilitas pelayanan kesehatan dengan tempat tinggal responden seperti yang digambarkan pada tabel 4berikut: Tabel 4. Distribusi jarak fasilitas kesehatan yang ada di tempat tinggal ibu No Jarak n (%) 1 4 km 15 30 2 < 4 km 35 70 Tabel 4 di atas menunjukkan bahwa 70% responden bertempat tinggal kurang dari 4 kilometer dari fasilitas kesehatan. Distribusi responden menurut besar kecilnya biaya persalinan seperti digambarkan pada tabel 5. Tabel 5 di atas memunjukkan bahwa sebagian besar (78%) responden mengeluarkan biaya lebih dari Rp. 250.000 untuk biaya persalinannya. Tabel 5. Distribusi biaya persalinan yang ada di keluarkan ibu untuk membayar bidan atau tenaga kesehatan No Biaya Persalinan n (%) 1 Rp 250.000 39 78 2 < Rp 250.000 11 22 Distribusi responden berdasarkan Pemilihan Penolong Persalinan digambarkan pada tabel berikut: Tabel 6. Distribusi Pemilihan Penolong Persalinan No Pemilihan Penolong Persalinan n (%) 1 13 26 2 Non nakes 37 74 Tabel di atas menunjukkan bahwa sebagian besar responden (745%) memilih penolong persalinan dari tenaga non kesehatan (dukun terlatih). Hasil uji hubungan antara faktor pekerjaan terhadap pemilihan penolong persalinan dapat dilihat pada tabel 8. Tabel 8 menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara status pekerjaan dengan pemilihan penolong persalinan oleh responden. Hasil uji hubungan faktor pendidikan terhadap pemilihan penolong persalinan seperti digambarkan pada tabel 9. Hasil uji pada tabel 9 menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan antara tingkat pendidikan dengan pemilihan penolong persalinan oleh responden. Hasil uji hubungan faktor budaya terhadap pemilihan penolong persalinan digambarkan pada tabel 10. Tabel 10 menunjukkan bahwa terapat hubungan yang bermakna antara budaya dengan pemilihan penolong persalinan oleh responden.
131 JIK Volume 7 No. 2 April 2013 Adam, S,K, Faktor-Faktor Tabel 8. Hubungan Pekerjaan terhadap pemilihan penolong persalinan Pemilihan penolong persalinan Variabel Non x2 p Pekerjaan a. Tidak Bekerja 36 72 9 18 25,92 0,000 b. Bekerja 0 0 5 10 Total 38 76 12 24 Tabel 9. Hubungan faktor pendidikan terhadap pemilihan penolong persalinan. Pemilihan penolong persalinan Variabel Non x2 p Pendidikan a. Pendidikan Rendah 20 40 3 6 0,08 0,777 b. Pendidikan Tinggi 16 32 11 22 Total 36 72 14 28 Tabel 10. Hubungan faktor Budaya terhadap pemilihan penolong persalinan. Pemilihan penolong persalinan p x2 Variabel Non Budaya a. Tradisional 35 70 4 8 15,68 0,000 b. Modern 1 2 10 20 Total 36 72 14 28 Hasil uji hubungan faktor jarak dengan pemilihan penolong persalinan ditunjukkan pada tabel 11. Tabel 11 menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna antara jarak fasilitas kesehatan dengan pemilihan penolong persalinan oleh responden. Tabel 11. Hubungan faktor jarak fasilitas kesehatan dengan pemilihan penolong persalinan Pemilihan penolong persalinan Variabel x2 P Value Non (Sig) Jarak a. 4km 12 24 3 6 2,88 0,09 b. < 4km 26 52 9 18 Total 38 76 12 24 Hasil uji hubungan faktor biaya persalinan dengan pemilihan penolong persalinan ditunjukkan pada tabel 12. Tabel 12 menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara biaya persalinan dengan pemilihan penolong persalinan oleh responden.
132 JIK Volume 7 No. 2 April 2013 Adam, S,K, Faktor-Faktor Biaya persalinan Tabel 12. Hubungan biaya persalinan dengan pemilihan penolong persalinan Variabel Pemilihan penolong persalinan x2 p Non a. Rp 250.00 33 66 9 18 5,623 0,03 b. < Rp 250.000 3 6 5 10 Total 36 76 12 24 Pembahasan Subjek dalam penelitian ini pada umumnya bekerja sebagai ibu rumah tangga (84%), dengan tingkat pendidikan terbanyak adalah level SMA (44%), lebih banyak memilih persalinan secara tradisional (78%), walaupun jarak ke fasilitas kesehatan lebih banyak kurang dari 4 km dari tempat tinggal (70%). Biaya persalinan pada subjek penelitian ini > Rp. 250.000 (78%) walaupun penolong persalinan berasal dari non tenaga kesehatan (74%). Salah satu penyebab keterlambatan ibu bersalin untuk mendapatkan pelayanan yang tepat adalah akibat jarak yang tidak terjangkau. Jarak yang terlampau jauh dan tidak tersedianya sarana transportasi menyebabkan ibu hamil memilih persalinan di rumah dengan bantuan dukun, sehingga apabila mengalami komplikasi saat persalinan tidak segera mendapatkan pertolongan yang memadai. Hal ini sering menyebabkan kematian ibu dan bayi. Hasil uji pada penelitian ini menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara jarak fasilitas kesehatan dengan keputusan responden untuk memilih penolong persalinan. Banyaknya responden yang memilih penolong perslinan dari tenaga non kesehatan lebih di karenakan oleh biaya dan faktor budaya atau kebiasaan dan juga pertimbangan biaya. Berdasarkan laporan akhir UNICEF Juli 1999 hampir 24% dari seluruh penduduk Indonesia atau hampir 50 juta orang hidup di bawah garis kemiskinan. Enam puluh persen dari ibu hamil dan anak sekolah kekurangan zat besi/anemia. Hal ini menunjukkan sebagian besar pendapatan penduduk Indonesia masih sangat rendah. Hal ini mengurangi akses ke perawatan kesehatan, karena pada masyarakat miskin pedesaan rata-rata pengeluaran per harinya kurang dari Rp. 5.000. Kondisi ini berpengaruh terhadap pemilihan penolong persalinan yaitu pesalinan yang ditolong oleh NAKES sebesar 38.5% tahun 1992 dan 43,2% tahun 1997. Kondisi ini menunjukkan bahwa sebagian besar persalinan masih ditolong dukun bayi. Kebudayaan adalah kompleks yang mencakup pengetahuan, kepercayaan, kesenian, moral, hukum, adat istiadat dan lain kemampuan-kemampuan serta kebiasaan-kebiasaan yang didapatkan oleh manusia sebagai anggota masyarakat. Hal ini ditunjukkan oleh hasil uji pada penelitian ini dimana terdapat hubungan yang bermakna antara pemilihan penolong persalinan dengan budaya responden. Hasil analisis statistik menunjukkan terdapat hubungan yang sangat bermakna antara pekerjaan ibu dengan pemilihan penolong persalinan (P<0.01) dengan kata lain sebagian besar ibu yang tidak bekerja memilih penolong persalinan pada dukun bayi tidak terlatih (non nakes). Tidak terdapat hubungan antara tingkat pendidikan ibu dengan pemilihan penolong persalinan (P>0.05) dengan kata lain sebagian besar ibu walaupun mempunyai pendidikan masih tetap memilih penolong persalinan pada dukun bayi tidak terlatih (non nakes). Beberapa faktor yang mempengaruhi permintaan pertolongan persalinan oleh ibu hamil antara lain tingkat pendidikan ibu juga berpengaruh pada
133 JIK Volume 7 No. 2 April 2013 Adam, S,K, Faktor-Faktor pemilihan penolong persalinan dan perawatan selama kehamilan. Pada penelitian yang diadakan di Lima-Peru pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh tingkat pendidikan, sebanyak 82% wanita berpendidikan memilih pelayanan tenaga kesehatan (NAKES) dan wanita tidak berpendidikan yang memilih tenaga NAKES hanya 62% (Sugiarto, 2003). Terdapat hubungan yang sangat bermakna antara budaya dalam proses persalinan ibu dengan pemilihan penolong persalinan (P<0.01) dengan kata lain sebagian besar ibu mempunyai persepsi yang sama terhadap budaya dalam proses persalinan dengan memilih penolong persalinan pada dukun kampung (non nakes). Hal ini sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Juliwanto (2008) bahwa ibu dengan budaya tidak mendukung lebih memilih penolong persalinan ke dukun dibandingkan dengan pemilihan penolong persalinan oleh tanaga kesehatan. Tidak terdapat hubungan antara jarak tempat tinggal ibu dengan pemilihan penolong persalinan (P>0.05) dengan kata lain sebagian besar ibu walaupun mempunyai jarak tempat tinggal yang dekat dengan fasilitas kesehatan tetap memilih penolong persalinan pada dukun kampung (non nakes) dan bukan ditempat fasilitas kesehatan. Hal ini sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Juliwanto (2008) dan Amirudin (2006) bahwa tidak ada hubungan signifikan antara jarak dengan pemilihan penolong persalinan. Berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Amilda (2010) bahwa ada hubungan signifikan antara jarak dengan pemilihan penolong persalinan sebagian besar responden yang jarak rumahnya dekat dengan fasilitas kesehatan memilih bidan untuk menolong persalinan dibandingkan dengan responden yang jarak rumahnya jauh dengan fasilitas kesehatan lebih memilih dukun untuk menolong persalinan. Hasil analisis menunjukkan terdapat hubungan yang bermakna antara biaya yang diguanakan dalam proses persalinan ibu dengan pemilihan penolong persalinan (P<0.05) dengan kata lain sebagian besar ibu mempunyai biaya pengeluaran yang digunakan saat persalinan >Rp.250.000 walaupun memilih penolong persalinan pada dukun kampung (non nakes). Pengambilan keputusan merupakan pilihan yang harus dilakukan oleh ibu hamil dalam pertolongan persalinan, dan merupakan bentuk nyata dari perilaku ibu hamil dalam memilih pertolongan persalinan. Menurut Sarwono (2004) yang mengutip pendapat Andresen dengan teorinya Andersen s Behavioral model of Health Service Utilization mengemukakan bahwa keputusan untuk menggunakan pelayanan kesehatan itu ada tiga komponen, salah satunya adalah komponen enabling (pendukung) yang didalamnya ada sub komponen yaitu unsur sumber daya keluarga (penghasilan keluarga, kemampuan membeli jasa pelayanan dan keikutsertaan dalam asuransi kesehatan). Besar kecilnya penghasilan keluarga sangat memegang peranan penting dalam pengambilan keputusan untuk menentukan penolong upaya pelayanan kesehatan termasuk didalamnya pemilihan penolong persalinan. Maka tidak sedikit responden dalam penelitian ini yang memilih layanan penolong persalinan pada layanan tenaga non kesehatan atau dukun bersalin. Dalam penelitian ini, konsep determinan perilaku pemilihan pelayanan kesehatan hanya dilihat dari faktor predisposisi dan enabling, sedangkan faktor kebutuhan (need) tidak peneliti jadikan sebagai variabel penelitian mengingat faktor need dalam pemilihan penolong persalinan dilihat kurang relevan, karena unsur yang terdapat dalam need tersebut berupa jenis penyakit, lama sakit dan lebih mengarah pada kondisi penyakit individu, sedangkan untuk pemilihan penolong persalinan bukan merupakan suatu jenis penyakit atau kondisi penyakit yang
134 JIK Volume 7 No. 2 April 2013 Adam, S,K, Faktor-Faktor dialami oleh individu tetapi menyangkut masalah sumberdaya manusia kesehatan. KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Faktor-faktor yang berhubungan dengan pemilihan penolong persalinan di Desa Likupang Kampung Ambong Kecamatan Likupang Timur yaitu pekerjaan ibu, tingkat pendidikan dan budaya persalinan. Saran Perlu upaya kerjasama lintas sektoral untuk meningkatkan pemahaman dan pengetahuan masyarakat akan pentingnya peranan petugas penolong persalinan dari tenaga kesehatan yang ada di desa. Perlu upaya yang lebih aktif dari petugas penolong persalinan di desa untuk melakukan tugas dan fungsinya sebagai penolong persalinan yang profesional. DAFTAR PUSTAKA Amilda (2010). Faktor-faktor yang berhubungan dengan pemilihan persalinan oleh dukun di Desa Banjarsari, Kecamatan Grabag, Kabupaten Magelang. Program Pasca Sarjana Kedokteran Universitas Diponegoro. Amirudin (2006). Faktor yang berhubungan dengan pemilihan tenaga penolong persalinan oleh ibu bersalin di wilayah kerja puskesmas borong kompleks kab. Sinjai. Buletin Epidemiologi FKM Hasanudin, Makasar. Depkes RI, 2005. Hasil Survei Kesehatan Nasional (SUSENAS), 2004, Jakarta., 2008. Profil Kesehatan Provinsi Sulawesi Utara Dinas Kesehatan Minahasa Utara, Analisa Kesehatan Ibu dan Anak Minahasa Utara tahun 2009-2010 Juliwanto E. 2008. Faktor-faktor yang mempengaruhi keputusan memilih penolong persalinan pada ibu hamil di kecamatan Babul Rahmah kabupaten Aceh Tenggara. c2008 [cited 2010 January 9]. Available from :http://library.usu.ac.id/index.php? Manuaba IBG, 2004. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan, Jakarta Puskesmas Likupang Timur, Profil Kesehatan Puskesmas Likupang Timur tahun 2009-2010. Sugiarto, 2003). Pengaruh tingkatpendidikan ibu hamil terhadap pemilihan penolong persalinan Penelitian.