Pengelola Dipasarkan oleh Penjelasan Produk Tipe Produk Masa Asuransi Usia Masuk Frekuensi Pembayaran Kontribusi : PT Panin Dai-ichi Life : PT Panin Dai-ichi Life : Premier Multilinked Syariah adalah produk asuransi Unit Linked berprinsip Syariah dengan pembayaran Kontribusi secara berkala yang memberikan manfaat perlindungan jiwa hingga Pihak Yang Diasuransikan berusia 99 tahun serta memberikan manfaat 5 in 1, dimana Pemegang Polis dapat mengatur program perlindungan jiwa untuk 5 anggota keluarga di dalam 1 Polis. Produk ini tersedia dalam pilihan mata uang IDR dan USD (untuk Asuransi Dasar dan Asuransi Tambahan). : Unit Linked : Sampai dengan Pihak Yang Diasuransikan berusia 99 tahun : Pemegang Polis: 18 75 tahun (< 21 tahun, dengan surat persetujuan orang tua/wali) Pihak Yang Diasuransikan Dewasa: 18 70 tahun Pihak Yang Diasuransikan Anak: 1 bulan 17 tahun : Bulanan/Triwulanan/Semesteran/Tahunan Akad Akad yang digunakan sesama Pemegang Polis adalah Akad Tabarru. Akad yang digunakan dalam pengelolaan investasi Dana Tabarru adalah Akad Mudharabah. Akad yang digunakan dalam memberikan kuasa kepada Pengelola sesuai kuasa wewenang yang diberikan dengan mendapatkan Ujrah adalah Akad Wakalah bil Ujrah. Manfaat Asuransi Asuransi Dasar a. Manfaat Meninggal Apabila Pihak Yang Diasuransikan ditakdirkan meninggal dunia dalam Masa Asuransi, maka akan dibayarkan manfaat sebesar 100% Santunan Asuransi ditambah Nilai Investasi dan Asuransi berakhir. b. Manfaat Akhir Masa Asuransi Apabila Pihak Yang Diasuransikan hidup hingga Masa Asuransi berakhir, maka akan dibayarkan Nilai Investasi dan Asuransi berakhir. Asuransi Tambahan yang Tersedia Accidental Death & Dismemberment Waiver of Premium Waiver of Premium Plus Spouse Waiver Spouse Waiver Plus Payor Benefit Payor Benefit Premier PREMIER MULTILINKED SYARIAH Essential Payor Benefit Premier Medical Benefit Medical Benefit 9 Medical Benefit Premier Major Medical Benefit Hospital Cash Hospital Cash & Surgical Crisis Cover Additional Crisis Cover Spouse Crisis Cover Juvenile Crisis Cover Parent Crisis Cover Smart Crisis Cover Syariah Smart Crisis Cover Plus Syariah Additional Life Cover Spouse Life Cover Juvenile Life Cover Parent Life Cover Risiko Asuransi tidak berlaku apabila Pihak Yang Diasuransikan meninggal dalam keadaan sebagai berikut: a. Menjalani eksekusi hukuman mati oleh Pengadilan dalam waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal penerbitan Polis setiap perubahannya (Addendum) tanggal penerbitan pemulihan yang terkini (mana saja yang terjadi kemudian). b. Diakibatkan karena bunuh diri. c. Terjadi pada saat Pihak Yang Diasuransikan melakukan kejahatan. d. Terjadi akibat kejahatan pembunuhan yang dilakukan oleh yang berkepentingan dalam Asuransi. Dalam hal-hal tersebut di atas, Pengelola hanya akan membayar Nilai Investasi (jika ada) kepada Penerima Manfaat. Catatan: Harap mengacu pada Ketentuan Polis untuk mengetahui ketentuan lengkap mengenai pengecualian pada produk Premier Multilinked Syariah. Persyaratan dan Tata Cara 1. Tata cara/prosedur pengajuan calon Pihak Yang Diasuransikan baru: a. Calon Pemegang Polis & Calon Pihak Yang Diasuransikan baru mengisi lengkap dan menandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa Syariah yang disediakan oleh Pengelola. b. Dokumen persyaratan administrasi lainnya, sebagai berikut: (i) Fotokopi kartu identitas diri (KTP); (ii) Bukti pembayaran Kontribusi pertama. (iii) Proposal ilustrasi yang telah ditandatangani oleh calon Pemegang Polis. c. Apabila pernyataan yang disampaikan oleh calon Pihak Yang Diasuransikan baru tidak benar, maka Pengelola berhak sepenuhnya untuk membatalkan Asuransi pun menolak klaim atas Asuransi yang diterbitkan tanpa kewajiban membayar kompensasi apapun sebagaimana diatur dalam Pasal 251 KUHD. 2. Pembayaran Kontribusi Kontrisbusi akan dianggap sah apabila dana telah diterima penuh oleh Pengelola dan dapat diidentifikasikan dengan jelas. 3. Dalam hal pembatalan polis di dalam Masa Asuransi, maka Pengelola akan membayarkan sisa Unit setelah dilakukan perhitungan (jika ada), dengan mengajukan permintaan secara tertulis kepada Pengelola dan menyerahkan berkas-berkas, sebagai berikut: a. Formulir yang disediakan oleh Pengelola; b. Polis asli; dan c. Fotokopi kartu identitas Pemegang Polis (KTP/SIM/Paspor/Akta Kelahiran) yang masih berlaku. Premier Multilinked Syariah/v.3/2017/Page 1 of 10 4. Pengajuan Klaim Manfaat Asuransi Pengajuan klaim diajukan oleh Pemegang Polis kepada Pengelola secara tertulis dalam waktu 90 hari kalender terhitung sejak Pihak Yang Diasuransikan meninggal pada saat Masa Asuransi berakhir. 5. Dokumen-dokumen yang harus diserahkan kepada Pengelola untuk menerima Manfaat Asuransi: a. Klaim Manfaat Meninggal (i) Formulir Pengajuan Klaim asli; (ii) Surat Keterangan Dokter (SKD) untuk klaim meninggal dunia asli; (iii) Surat Kuasa asli; (iv) Fotokopi kartu identitas Pemegang Polis/Pihak Yang Diasuransikan/Penerima Manfaat (KTP/SIM/Paspor/Akta Kelahiran) yang masih berlaku; (v) Fotokopi tanda bukti pembayaran Kontribusi terakhir seperti bukti transfer bank, rekening pendebetan kartu kredit, rekening tabungan, dokumen-dokumen lainnya; (vi) Polis asli; (vii) Fotokopi legalisir Surat Keterangan Kematian dari kantor Kelurahan Akta Kematian dari kantor Catatan Sipil; (viii) Fotokopi Kartu Keluarga/Akta Nikah; (ix) Fotokopi legalisir Surat Keterangan Kepolisian dan Visum et Repertum (jika meninggal karena kecelakaan/sebab tidak wajar); (x) Fotokopi legalisir Surat Keterangan Kematian dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (jika meninggal di luar negeri); (xi) Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium, radiologi, EKG, dll.); dan (xii) Dokumen lainnya yang dianggap perlu sesuai ketentuan Pengelola. b. Klaim Manfaat Akhir Masa Asuransi (i) Polis asli; dan (ii) Fotokopi kartu identitas Pemegang Polis (KTP/SIM/Paspor/Akta Kelahiran) yang masih berlaku. 6. Pembayaran Klaim Manfaat Asuransi Apabila pengajuan klaim Manfaat Asuransi telah disetujui oleh Pengelola, maka Manfaat Asuransi akan dikirimkan ke rekening Penerima Manfaat (untuk Manfaat Meninggal) Pemegang Polis (untuk Manfaat Akhir Masa Asuransi). Ujrah Kontribusi yang dibayarkan kepada Pengelola sudah termasuk Iuran Tabarru, Ujrah akuisisi, Ujrah administrasi, dan komisi Tenaga Pemasaran. Ujrah Ujrah lainnya yang mungkin dikenakan kepada Pemegang Polis (jika ada) adalah Ujrah Top-Up, Ujrah pengalihan jenis investasi, Ujrah penarikan sebagian nilai investasi, Ujrah penarikan seluruh nilai investasi, dan Ujrah pengelolaan dana investasi. Contoh Ilustrasi Pemegang Polis/Pihak Yang Diasuransikan Utama : Muhammad (34/L) Pasangan : Anissa (29/P) Anak 1 : Shafiq (9/L) Anak 2 : Rahmad (6/L) Anak 3 : Rashid 4/L) Santunan Asuransi Dasar : Rp 2.000.000.000,00 Kontribusi Tahunan Berkala : Rp 25.000.000,00 Kontribusi Top Up : Rp 5.000.000,00 Masa Pembayaran Kontribusi : 10 tahun Jenis Investasi : Equity Fund Syariah: 50% Managed Fund Syariah: 50% Santunan Asuransi Tambahan : Additional Life Cover Rp 500.000.000,00 Spouse Life Cover Rp 500.000.000,00 Juvenile Life Cover (1) Rp 500.000.000,00 Juvenile Life Cover (2) Rp 500.000.000,00 Juvenile Life Cover (3) Rp 500.000.000,00 Jenis Asuransi Pihak Yang Diasuransikan Utama (MUHAMMAD): Plan/Unit Masa Asuransi Santunan Asuransi Kontribusi Tahunan Ujrah Asuransi per Bulan Premier Multilinked Syariah 65 2,000,000,000 25,000,000 218,333 Kontribusi Top Up 65 5,000,000 Additional Life Cover (99) 65 500,000,000 54,583 Pasangan (ANISSA): Spouse Life Cover (99) 65 500,000,000 47,917 Anak 1 (SHAFIQ): Juvenile Life Cover - 1 (99) 65 500,000,000 47,917 Anak 2 (RAHMAD): Juvenile Life Cover - 2 (99) 65 500,000,000 47,917 Anak 3 (RASHID): Juvenile Life Cover - 3 (99) 65 500,000,000 47,917 Premier Multilinked Syariah/v.3/2017/Page 2 of 10
Akhir Tahun Usia Estimasi Nilai Investasi Santunan Meninggal (SA + Nilai Investasi) Rendah (,000) Sedang (,000) Tinggi (,000) Rendah (,000) Sedang (,000) Tinggi (,000) 1 35 5,201 5,411 5,742 2,505,201 2,505,411 2,505,742 2 36 10,778 11,450 12,541 2,510,778 2,511,450 2,512,541 3 37 30,485 32,689 36,319 2,530,485 2,532,689 2,536,319 4 38 53,545 58,307 66,373 2,553,545 2,558,307 2,566,373 5 39 77,873 86,483 101,537 2,577,873 2,586,483 2,601,537 6 40 107,514 121,628 147,120 2,607,514 2,621,628 2,647,120 7 41 138,791 160,327 200,561 2,638,791 2,660,327 2,700,561 8 42 171,735 202,902 263,220 2,671,735 2,702,902 2,763,220 9 43 206,379 249,714 336,706 2,706,379 2,749,714 2,836,706 10 44 242,734 301,146 422,909 2,742,734 2,801,146 2,922,909 11 45 248,733 324,244 488,649 2,748,733 2,824,244 2,988,649 12 46 254,418 349,266 565,752 2,754,418 2,849,266 3,065,752 13 47 259,806 376,492 656,398 2,759,806 2,876,492 3,156,398 14 48 264,226 405,517 762,415 2,764,226 2,905,517 3,262,415 15 49 267,562 436,507 886,619 2,767,562 2,936,507 3,386,619 16 50 269,838 469,807 1,032,514 2,769,838 2,969,807 3,532,514 21 55 260,540 680,062 2,257,079 2,760,540 3,180,062 4,757,079 26 60 186,121 980,955 5,059,792 2,686,121 3,480,955 7,559,792 31 65 74,239 1,402,209 11,546,862 2,574,239 3,902,209 14,046,862 41 75 ***** 2,728,753 62,303,824 ***** 5,228,753 64,803,824 46 80 ***** 3,785,303 146,452,583 ***** 6,285,303 148,952,583 51 85 ***** 5,881,065 346,174,939 ***** 8,381,065 348,674,939 65 99 ***** 21,288,918 3,929,627,708 ***** 23,788,918 3,932,127,708 Contoh ilustrasi di atas bukan merupakan bagian dari Polis. ASURANSI TAMBAHAN ADDITIONAL LIFE COVER, PARENT LIFE COVER, SPOUSE LIFE COVER, dan JUVENILE LIFE COVER Produk Asuransi Tambahan yang memberikan manfaat perlindungan jiwa untuk Pihak Yang - Additional Life Cover: Pihak Yang Diasuransikan Utama pada Asuransi Dasar. - Parent Life Cover: Pemegang Polis pada Asuransi Dasar, dimana Pihak Yang Diasuransikan Utama berusia maksimal 17 tahun. - Spouse Life Cover: Pasangan yang sah dari Pihak Yang Diasuransikan Utama pada Asuransi Dasar. - Juvenile Life Cover: Anak yang sah dari Pihak Yang Diasuransikan Utama pada Asuransi Dasar. - Dewasa: 18 70 tahun - Anak: 1 bulan 17 tahun 1 tahun, dapat diperpanjang otomatis hingga Pihak Yang Diasuransikan berusia 65, 70, 75, 80 99 tahun. Min: Rp 10.000.000,00 USD 4,500 Maks: - Additional Life Cover: 300% Santunan Asuransi dasar (untuk Pihak Yang Diasuransikan Utama Anak, Santunan Asuransi dasar + Santunan Asuransi Additional Life Cover maksimum Rp 2.000.000.000,00 USD 200,000) - Parent Life Cover: 300% Santunan Asuransi dasar + 100% Santunan Asuransi Additional Life Cover (jika ada) - Spouse Life Cover: 100% Santunan Asuransi dasar + 100% Santunan Asuransi Additional Life Cover (jika ada) - Juvenile Life Cover: 100% Santunan Asuransi dasar + 100% Santunan Asuransi Additional Life Cover (jika ada), dengan maksimum Rp 1.000.000.000,00 USD 100,000 Asuransi Tambahan ini tidak berlaku apabila Pihak Yang Diasuransikan meninggal dalam keadaan sebagai berikut: a. Menjalani eksekusi hukuman mati oleh pengadilan dalam waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal penerbitan polis setiap perubahannya (Addendum) tanggal penerbitan pemulihan yang terkini (mana saja yang terjadi kemudian). b. Terjadi akibat bunuh diri. c. Terjadi pada saat Pihak Yang Diasuransikan melakukan kejahatan. d. Terjadi akibat kejahatan pembunuhan yang dilakukan oleh yang berkepentingan dalam Polis. Premier Multilinked Syariah/v.3/2017/Page 3 of 10 ACCIDENTAL DEATH & DISMEMBERMENT Produk Asuransi Tambahan yang memberikan manfaat perlindungan terhadap kecelakaan yang menyebabkan risiko meninggal dunia dan cacat tetap. Pihak Yang Diasuransikan Utama pada Asuransi Dasar 6 65 tahun 1 tahun, dapat diperpanjang otomatis hingga Pihak Yang Diasuransikan berusia maksimum 70 tahun Min: Rp 10.000.000,00 USD 4,500. Maks: 300% Santunan Asuransi dasar, dengan maksimum Rp 1.000.000.000,00 USD 250,000 (untuk Pihak Yang Diasuransikan dewasa) dan Rp 1.000.000.000,00 USD 100,000 (untuk Pihak Yang Diasuransikan anak). Pengelola tidak diwajibkan membayar manfaat akibat kecelakaan yang terjadi atas Pihak Yang Diasuransikan dalam hal: a. Cedera yang telah diderita yang terjadi sebelum tanggal mulai asuransi. b. Cedera yang disebabkan oleh karena Pihak Yang Diasuransikan menderita cacat fisik, cacat mental, penyakit infeksi, kecuali infeksi atas luka/cedera akibat kecelakaan. c. Bertambah parahnya cedera Pihak Yang Diasuransikan akibat adanya penyakit yang diderita.. d. Terjadi perbuatan kejahatan percobaan tindak kejahatan yang dilakukan dengan sengaja oleh yang berkepentingan dalam Polis ini, dan tindakan percobaan bunuh diri. e. Pekerjaan/jabatan Pihak Yang Diasuransikan mengandung risiko tinggi, antara lain sebagai militer, polisi, pilot, buruh tambang dan lain-lain. f. Kecelakaan karena ikut olahraga dengan risiko tinggi ikut perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya antara lain dengan kendaraan bermotor, perahu, kuda, pesawat udara sejenisnya, terjun payung, menyelam dengan scuba, dan lain-lain. g. Cedera yang disebabkan oleh hal-hal yang berkaitan dengan obat-obatan termasuk penyalahgunaan narkotika, psikotropika, minuman keras, racun, gas, dan sejenisnya. h. Keluarga berencana, pengobatan ketidaksuburan, kehamilan termasuk melahirkan, operasi caesar, keguguran secara alamiah disengaja maupun akibat kecelakaan dan semua komplikasinya. i. Perang, huru-hara, pemogokan, pemberontakan suatu keadaan yang serupa dengan itu, kecuali sebagai korban huru-hara, aktif/turut/ikut dalam angkatan bersenjata, operasi j. Akibat timbulnya reaksi inti atom nuklir radiasinya. k. Cedera yang dialami Pihak Yang Diasuransikan sebagai penumpang pesawat terbang: (i) Dari perusahaan penerbangan non komersil; (ii) Dari perusahaan penerbangan komersil tetapi tidak sedang menjalani jalur penerbangan untuk pengangkutan umum yang berjadwal tetap dan teratur; l. Terlibat langsung sengaja menghadapi/memasuki bahaya-bahaya yang sebenarnya tidak perlu dilakukan (kecuali dalam usaha menyelamatkan diri). Butir-butir e, dan f tersebut diatas dapat dibayarkan manfaatnya sepanjang risiko tersebut secara khusus diasuransikan atas persetujuan Pengelola. HOSPITAL CASH dan HOSPITAL CASH & SURGICAL Produk Asuransi Tambahan yang memberikan manfaat berupa santunan harian rawat inap akibat penyakit cedera, serta manfaat pembedahan untuk Asuransi Tambahan Hospital Cash & Surgical. Pihak Yang Diasuransikan Utama dan/ Pasangan dan/ Anak yang sah dari Pihak Yang Diasuransikan Utama pada Asuransi Dasar. 1 bulan 60 tahun 1 tahun, dapat diperpanjang otomatis hingga Pihak Yang Diasuransikan berusia 65 70 tahun Min: Rp 50.000,00 USD 5 (per unit) Maks: 4 Santunan Asuransi dasar, dengan maksimum Rp 1.000.000,00 USD 120 per Pihak Yang Diasuransikan (termasuk jika memilih Hospital Cash dan Hospital Cash & Surgical). Hal-hal yang dikecualikan dari Asuransi Tambahan ini adalah rawat inap akibat: a. Penyakit yang telah diderita luka-luka akibat kecelakaan cedera yang terjadi sebelum tanggal mulai asuransi. b. Terjadi perbuatan kejahatan percobaan tindak kejahatan yang dilakukan dengan sengaja oleh yang berkepentingan dalam Polis ini, dan tindakan percobaan bunuh diri. c. Kelainan syaraf dan mental, kecanduan alkohol obat-obatan termasuk penyalahgunaan narkotika, psikotropika, istirahat untuk penyembuhan, perawatan sanatorium. d. Pengobatan pembedahan untuk cacat bawaan, gangguan tumbuh kembang termasuk namun tidak terbatas pada Failure To Thrive (FTT), gangguan e. Keluarga berencana, pengobatan ketidaksuburan, kehamilan termasuk melahirkan, operasi caesar, keguguran secara alamiah disengaja maupun akibat kecelakaan dan semua komplikasinya. f. Cuci darah. g. Pengobatan gigi (termasuk bedah mulut), bedah plastik, kosmetik, termasuk namun tidak terbatas pada perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, kecuali untuk memperbaiki luka-luka yang dijamin dalam Polis. h. Kecelakaan karena ikut olahraga dengan risiko tinggi ikut perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya antara lain dengan kendaraan bermotor, perahu, kuda, pesawat udara sejenisnya, terjun payung, menyelam dengan scuba dan lain-lain. i. Pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin periodik, perawatan dan pembedahan dengan tujuan untuk menegakkan diagnosis seperti biopsi, laparatomi diagnostik, laparoskopi, dan lain-lain. j. Penyakit yang disebabkan baik langsung maupun tidak langsung oleh AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) penyakit yang berhubungan dengan AIDS (ARC/AIDS Related Complex), penyakit kelamin. k. Perang, huru-hara, pemogokan, pemberontakan suatu keadaan yang serupa dengan itu, aktif/turut/ikut dalam angkatan bersenjata, operasi Premier Multilinked Syariah/v.3/2017/Page 4 of 10
l. Akibat timbulnya reaksi inti atom nuklir radiasinya. m. Cedera yang dialami Pihak Yang Diasuransikan sebagai penumpang pesawat terbang: Dari perusahaan penerbangan non komersil; Dari perusahaan penerbangan komersil tetapi tidak sedang menjalani jalur penerbangan untuk pengangkutan umum yang berjadwal tetap dan teratur; Helikopter. n. Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD), kecuali apabila dilanjutkan dengan rawat inap. o. Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan penyakit yang diderita oleh Pihak Yang p. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan menambah berat badan, bulimia anoreksia nervosa. MEDICAL BENEFIT, MEDICAL BENEFIT 9, MEDICAL BENEFIT PREMIER dan MAJOR MEDICAL BENEFIT Medical Benefit, Medical Benefit 9, dan Medical Benefit Premier merupakan produk Asuransi Tambahan yang memberikan manfaat penggantian biaya sesungguhnya yang timbul dari pelayanan dan perawatan apabila Pihak Yang Diasuransikan harus menjalani rawat inap, tindakan bedah dan rawat jalan dengan maksimum penggantian biaya yaitu sebagaimana plan yang telah dipilih untuk Asuransi Tambahan Medical Benefit dan maksimum sebesar total manfaat tahunan plan yang dipilih untuk Asuransi Tambahan Medical Benefit 9 dan Medical Benefit Premier. Major Medical Benefit merupakan produk Asuransi Tambahan yang memberikan manfaat berupa tambahan maksimum manfaat per tahun kepada Pihak Yang Diasuransikan yang sudah memiliki Asuransi Tambahan Medical Benefit 9. Pihak Yang Diasuransikan Utama dan/ Pasangan dan/ Anak yang sah dari Pihak Yang Diasuransikan Utama pada Asuransi Dasar. - Medical Benefit, Medical Benefit 9, dan Major Medical Benefit: 6 bulan 70 tahun - Medical Benefit Premier: 1 bulan 70 tahun - Medical Benefit: 1 tahun, dapat diperpanjang otomatis hingga Pihak Yang Diasuransikan berusia 65 75 tahun. - Medical Benefit 9: 1 tahun, dapat diperpanjang otomatis hingga Pihak Yang Diasuransikan berusia 65, 75, 85, 90 tahun. - Major Medical Benefit: mengikuti Masa Asuransi Medical Benefit 9 yang dipilih. - Medical Benefit Premier: 1 tahun, dapat diperpanjang otomatis hingga Pihak Yang Diasuransikan berusia 65, 75, 85, 90 99 tahun. - Medical Benefit: sesuai dengan Plan yang dipilih dengan maksimum Manfaat Harian Rawat Inap sebesar Rp 1.500.000,00 USD 200 per Pihak Yang - Medical Benefit 9: sesuai dengan Plan yang dipilih dengan maksimum Manfaat Harian Rawat Inap sebesar Rp 3.000.000,00 per Pihak Yang - Total Manfaat Harian Rawat Inap untuk Asuransi Tambahan Medical Benefit & Medical Benefit 9 adalah maksimum sebesar Rp 4.500.000,00 per Pihak Yang - Major Medical Benefit: sesuai dengan Plan yang dipilih untuk Medical Benefit 9. - Medical Benefit Premier: sesuai dengan Plan yang dipilih. Mata Uang: Khusus Asuransi Tambahan Medical Benefit 9, Major Medical Benefit, dan Medical Benefit Premier hanya tersedia dalam mata uang IDR. CRISIS COVER, PARENT CRISIS COVER, SPOUSE CRISIS COVER, JUVENILE CRISIS COVER, ADDITIONAL CRISIS COVER, SMART CRISIS COVER SYARIAH dan SMART CRISIS COVER PLUS SYARIAH Parent Crisis Cover, Spouse Crisis Cover, Juvenile Crisis Cover, dan Additional Crisis Cover merupakan produk Asuransi Tambahan yang memberikan manfaat perlindungan terhadap penyakit kritis, dengan manfaat Santunan Asuransi tanpa mengurangi Santunan Asuransi dasar. Crisis Cover merupakan produk Asuransi Tambahan yang memberikan manfaat perlindungan terhadap penyakit kritis, dengan manfaat Santunan Asuransi yang mengurangi Santunan Asuransi dasar. Smart Crisis Cover Syariah merupakan produk Asuransi Tambahan yang memberikan manfaat perlindungan terhadap penyakit kritis sesuai dengan jenjang penyakit yang diderita, dengan manfaat Santunan Asuransi yang mengurangi Santunan Asuransi dasar. Smart Crisis Cover Plus Syariah merupakan produk Asuransi Tambahan yang memberikan manfaat perlindungan terhadap penyakit kritis sesuai dengan jenjang penyakit yang diderita, dengan manfaat Santunan Asuransi tanpa mengurangi Santunan Asuransi dasar. - Crisis Cover, Additional Crisis Cover dan Smart Crisis Cover Syariah: Pihak Yang Diasuransikan Utama pada Asuransi Dasar. - Parent Crisis Cover: Orang tua yang sah dari Pihak Yang Diasuransikan Utama pada Asuransi Dasar. - Spouse Crisis Cover: Pasangan yang sah dari Pihak Yang Diasuransikan Utama pada Asuransi Dasar. - Juvenile Crisis Cover: Anak yang sah dari Pihak Yang Diasuransikan Utama pada Asuransi Dasar. - Smart Crisis Cover Plus Syariah: Pihak Yang Diasuransikan Utama dan/ Pasangan dan/ Anak yang sah dari Pihak Yang Diasuransikan Utama pada Asuransi Dasar. - Dewasa: 18 60 tahun - Anak: 1 17 tahun (jika anak menjadi Pihak Yang Diasuransikan Utama maka usia masuk minimum adalah 6 Tahun). 1 tahun, dapat diperpanjang otomatis hingga Pihak Yang Diasuransikan berusia 65, 70, 75, 80 85 tahun. Khusus untuk Smart Crisis Cover Syariah dan Smart Crisis Cover Plus Syariah, maksimum hingga Pihak Yang Diasuransikan berusia 65, 70, 75 tahun. Min: Rp 10.000.000,00 USD 4,500 Maks: - Crisis Cover: 75% Santunan Asuransi Dasar, dengan maksimum Rp 3.000.000.000,00 USD 300,000 (untuk Pihak Yang Diasuransikan dewasa) dan Rp 1.000.000.000,00 USD 100,000 (untuk Pihak Yang Diasuransikan anak). - Parent Crisis Cover, Spouse Crisis Cover, dan Juvenile Crisis Cover: Santunan Asuransi Additional Crisis Cover/Crisis Cover, dengan maksimum Rp 3.000.000.000,00 USD 300,000 (untuk Pihak Yang Diasuransikan dewasa) dan 1.000.000.000,00 USD 100,000 (untuk Pihak Yang Diasuransikan anak). - Additional Crisis Cover: 300% Santunan Asuransi dasar, dengan maksimum Rp 3.000.000.000,00 USD 300,000 (untuk Pihak Yang Diasuransikan dewasa) dan Rp 1.000.000.000,00 USD 100,000 (untuk Pihak Yang Diasuransikan anak). - Smart Crisis Cover Syariah: 75% Santunan Asuransi dasar, dengan maksimum Rp 2.000.000.000,00 USD 200,000 (untuk Pihak Yang Diasuransikan dewasa) dan Rp 1.000.000.000,00 USD 100,000 (untuk Pihak Yang Diasuransikan anak). Premier Multilinked Syariah/v.3/2017/Page 5 of 10 - Smart Crisis Cover Plus Syariah: 300% Santunan Asuransi dasar, dengan maksimum Rp 2.000.000.000,00 USD 200,000 (untuk Pihak Yang Diasuransikan dewasa) dan Rp 1.000.000.000,00 USD 100,000 (untuk Pihak Yang Diasuransikan anak). WAIVER OF PREMIUM, WAIVER OF PREMIUM PLUS, SPOUSE WAIVER, SPOUSE WAIVER PLUS, PAYOR BENEFIT, ESSENTIAL PAYOR BENEFIT PREMIER dan PAYOR BENEFIT PREMIER Waiver of Premium dan Waiver of Premium Plus, produk Asuransi Tambahan yang memberikan manfaat pembebasan Kontribusi apabila Pihak Yang Diasuransikan menderita Cacat Tetap Total menderita Penyakit Kritis dalam Masa Pembayaran Kontribusi. Spouse Waiver, Spouse Waiver Plus, Essential Payor Benefit Premier, Payor Benefit, dan Payor Benefit Premier, produk Asuransi Tambahan yang memberikan manfaat pembebasan Kontribusi apabila Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia menderita Cacat Tetap Total menderita Penyakit Kritis dalam Masa Pembayaran Kontribusi. Khusus untuk Payor Benefit Premier dan Essential Payor Benefit Premier, manfaat Asuransi Tambahan akan tetap berlaku dalam hal meninggalnya Pihak Yang Diasuransikan Utama untuk Polis yang memiliki Asuransi Jiwa Tambahan untuk Pasangan yang sah dari Pihak Yang Diasuransikan Utama, dimana Pasangan tersebut secara otomatis akan menggantikan kedudukan Pihak Yang Diasuransikan Utama (selama Asuransi Tambahan Spouse Life Cover telah dimiliki). - Waiver of Premium dan Waiver of Premium Plus: Pihak Yang Diasuransikan Utama pada Asuransi Dasar. - Spouse Waiver dan Spouse Waiver Plus: Pasangan yang sah dari Pihak Yang Diasuransikan Utama pada Asuransi Dasar. - Payor Benefit, Payor Benefit Premier, dan Essential Payor Benefit Premier: Pemegang Polis pada Asuransi Dasar. 18 60 tahun - Waiver of Premium, Waiver of Premium Plus, Spouse Waiver, dan Spouse Waiver Plus: 1 tahun dapat diperpanjang otomatis hingga Pihak Yang Diasuransikan berusia 45, 55, 65 tahun (minimum Masa Asuransi yaitu 5 tahun). - Payor Benefit: 1 tahun, dapat diperpanjang otomatis hingga Pihak Yang Diasuransikan Utama berusia maksimum 18/25 tahun (untuk Pihak Yang Diasuransikan Utama adalah Anak) dan maksimum 70 tahun (untuk Pihak Yang Diasuransikan Utama adalah orang tua). - Payor Benefit Premier dan Essential Payor Benefit Premier: 1 tahun, dapat diperpanjang otomatis hingga Pihak Yang Diasuransikan berusia maksimum 70 tahun. - Waiver of Premium: pembebasan Kontribusi Asuransi Berkala yang jatuh tempo setelah terjadinya Cacat Tetap Total Penyakit Kritis sampai dengan berakhirnya Masa Asuransi Waiver of Premium. - Waiver of Premium Plus: pembebasan Kontribusi Asuransi Berkala dan Kontribusi Top Up Berkala yang jatuh tempo setelah terjadinya Cacat Tetap Total Penyakit Kritis sampai dengan berakhirnya Masa Asuransi Waiver of Premium Plus. - Spouse Waiver: pembebasan Kontribusi Asuransi Berkala yang jatuh tempo setelah tanggal Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia tanggal terjadinya Cacat Tetap Total Penyakit Kritis sampai dengan berakhirnya Masa Asuransi Spouse Waiver. - Spouse Waiver Plus: pembebasan Kontribusi Asuransi Berkala dan Kontribusi Top Up Berkala yang jatuh tempo setelah tanggal Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia tanggal terjadinya Cacat Tetap Total Penyakit Kritis sampai dengan berakhirnya Masa Asuransi Spouse Waiver Plus. - Essential Payor Benefit Premier: pembebasan Kontribusi Asuransi Berkala yang jatuh tempo setelah tanggal Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia tanggal terjadinya Cacat Tetap Total Penyakit Kritis sampai dengan berakhirnya Masa Asuransi Essential Payor Benefit Premier. - Payor Benefit dan Payor Benefit Premier: pembebasan Kontribusi Asuransi Berkala dan Kontribusi Top Up Berkala yang jatuh tempo setelah tanggal Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia tanggal terjadinya Cacat Tetap Total Penyakit Kritis sampai dengan berakhirnya Masa Asuransi Payor Benefit Payor Benefit Premier. Risiko: Risiko untuk Asuransi Tambahan Medical Benefit, Medical Benefit 9, Major Medical Benefit Asuransi Tambahan ini tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung pun tidak langsung, sebagian seluruhnya, sebagaimana tercantum dibawah ini: 1. Kondisi yang telah ada Sebelumnya. 2. Penyakit tertentu yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak tanggal berlaku Asuransi Tambahan ini, tanggal pemulihan terakhir, baik Pihak Yang Diasuransikan telah mengetahuinya pun tidak, yang mencakup: (i) Katarak, (ii) Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung kerang hidung (turbinates), termasuk sinus, (iii) Semua jenis kelainan telinga dan tenggorokan, (iv) Penyakit pada tonsil adenoid, (v) Penyakit kelenjar gondok (Tiroid), (vi) Tuberkulosis, (vii) Penyakit Tekanan Darah Tinggi, (viii) Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah (Kardiovaskuler), (ix) Penyakit Kencing Manis, (x) Radang tukak pada lambung pada usus dua belas jari, (xi) Radang kandung empedu, (xii) Batu pada ginjal, saluran kemih kandung kemih, (xiii) Semua jenis tumor/benjolan/kista, (xiv) Endometriosis, (xv) Tindakan Bedah pengangkatan rahim, baik dengan tanpa pengangkatan saluran telur dan indung telur, (xvi) Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Fibroid/Miom di rahim, (xvii) Semua Jenis Hernia, (xviii) Wasir, (xix) Fistula di anus. 3. Setiap Ketidakmampuan yang dimulai terjadi dalam masa tunggu 30 (tiga puluh) hari kalender, kecuali diakibatkan oleh kecelakaan. 4. Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan biaya wajar yang biasa dibebankan pada perawatan suatu penyakit, cedera ketidakmampuan, merupakan pilihan pembedahan perawatan yang tidak dibutuhkan secara medis. 5. Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh. 6. Rawat jalan yang tidak terkait dengan rawat inap, kecuali yang disebabkan kerena kecelakaan merupakan tindakan bedah rawat jalan. 7. Penyakit, cedera ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri, baik dilakukan dalam keadaan waras pun tidak. Premier Multilinked Syariah/v.3/2017/Page 6 of 10
8. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa. 9. Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian/penyewaan kacamata/lensa/alat bantu pendengaran. 10. Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin. 11. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh kecelakaan. 12. Kanker yang diketahui gejalanya oleh Pihak Yang Diasuransikan yang telah didiagnosis mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal berlakunya Asuransi Tambahan ini, tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang terjadi kemudian. 13. Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/mop dan tubektomi/mow) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya. 14. Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan penyakit yang diderita oleh Pihak Yang 15. Pengobatan pembedahan untuk cacat bawaan, gangguan tumbuh kembang termasuk namun tidak terbatas pada Failure To Thrive (FTT), gangguan 16. Tindakan bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Pihak Yang Diasuransikan tanpa adanya cedera penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh cedera penyakit. 17. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan rawat inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis. 18. Rawat inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum. 19. Rawat inap yang tidak dilakukan di Rumah Sakit, termasuk namun tidak terbatas pada perawatan di Klinik/sinshe/tabib/spa/sauna/salon. 20. Berobat Jalan karena Kecelakaan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit/Klinik, termasuk namun tidak terbatas pada perawatan di sinshe/tabib/spa/sauna/salon. 21. Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik). 22. Pengobatan atas diri Pihak Yang Diasuransikan sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah Sakit Jiwa di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater. 23. Penyakit cedera ketidakmampuan yang terjadi pada saat Pihak Yang Diasuransikan di bawah pengaruh disebabkan oleh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas bahan bahan sejenis obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter. 24. Cedera penyakit yang timbul sewaktu Pihak Yang Diasuransikan tinggal di luar negeri selama 3 (tiga) bulan terus menerus. 25. Cedera penyakit yang timbul sebagai akibat langsung tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hura, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, aktif/turut/ikut dalam angkatan bersenjata, operasi 26. Cedera penyakit akibat reaksi inti atom nuklir radiasinya. 27. Semua penyakit akibat hubungan seksual penyimpangan seksual. 28. Cedera penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan olahraga bahaya lainnya. 29. Cedera penyakit yang dialami Pihak Yang Diasuransikan sebagai penumpang pesawat terbang: (i) Dari perusahaan penerbangan non komersial; (ii) Dari perusahaan penerbangan komersial tetapi tidak sedang menjalani jalur penerbangan untuk pengangkutan umum yang berjadwal tetap dan teratur; 30. Cedera yang disebabkan oleh tindak kejahatan percobaan tindak kejahatan pelanggaran hukum percobaan pelanggaran hukum perlawanan yang dilakukan oleh Pihak Yang Diasuransikan pada saat terjadinya penanganan atas diri seseorang (termasuk Pihak Yang Diasuransikan) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang. 31. Tindak kejahatan percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan dalam polis. 32. Biaya perawatan yang disebabkan baik langsung maupun tidak langsung oleh AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) penyakit yang berhubungan dengan AIDS (ARC/AIDS Related Complex), penyakit kelamin. Risiko untuk Asuransi Tambahan Medical Benefit Premier Asuransi Tambahan ini tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung pun tidak langsung, sebagian seluruhnya, sebagaimana tercantum dibawah ini: 1. Kondisi yang telah ada Sebelumnya. 2. Penyakit tertentu yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak tanggal berlaku Asuransi Tambahan ini, tanggal pemulihan terakhir, baik Pihak Yang Diasuransikan telah mengetahuinya pun tidak, yang mencakup: (i) Katarak (ii) Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung kerang hidung (turbinates), termasuk sinus, (iii) Semua jenis kelainan telinga dan tenggorokan, (iv) Penyakit pada tonsil adenoid, (v) Penyakit kelenjar gondok (Tiroid), (vi) Tuberkulosis, (vii) Penyakit Tekanan Darah Tinggi dan/ Pembuluh darah otak, (viii) Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah (Kardiovaskuler), (ix) Penyakit Kencing Manis, (x) Radang tukak pada lambung pada usus dua belas jari dan/ dispepsia, (xi) Radang dan/ batu kandung empedu, (xii) Batu pada ginjal, saluran kemih kandung kemih, dan/ kelainan ginjal, (xiii) Semua jenis kanker dan/ tumor/benjolan/kista baik jinak maupun ganas, (xiv) Endometriosis, (xv) Tindakan Bedah pengangkatan rahim, baik dengan tanpa pengangkatan saluran telur dan indung telur, (xvi) Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Fibroid/Miom di rahim, (xvii) Semua Jenis Hernia, (xviii) Wasir, (xix) Hepatitis dan/ kelainan hati. 3. Setiap Ketidakmampuan yang dimulai terjadi dalam masa tunggu 30 (tiga puluh) hari kalender, kecuali diakibatkan oleh kecelakaan. 4. Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan biaya wajar yang biasa dibebankan pada perawatan suatu penyakit, cedera ketidakmampuan, merupakan pilihan pembedahan perawatan yang tidak dibutuhkan secara medis. Premier Multilinked Syariah/v.3/2017/Page 7 of 10 5. Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh. 6. Rawat jalan yang tidak terkait dengan rawat inap, kecuali yang disebabkan kerena kecelakaan merupakan tindakan bedah rawat jalan. 7. Penyakit, cedera ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri, baik dilakukan dalam keadaan waras pun tidak. 8. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa. 9. Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian/penyewaan kacamata/lensa/alat bantu pendengaran. 10. Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin. 11. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh kecelakaan. 12. Kanker yang diketahui gejalanya oleh Pihak Yang Diasuransikan yang telah didiagnosis mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal berlakunya Asuransi Tambahan ini, tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang terjadi kemudian. 13. Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/mop dan tubektomi/mow) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya. 14. Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan penyakit yang diderita oleh Pihak Yang 15. Pengobatan pembedahan untuk cacat bawaan, gangguan tumbuh kembang termasuk namun tidak terbatas pada Failure To Thrive (FTT), gangguan 16. Tindakan bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Pihak Yang Diasuransikan tanpa adanya cedera penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh cedera penyakit. 17. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan rawat inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis. 18. Rawat inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum. 19. Rawat inap yang tidak dilakukan di Rumah Sakit, termasuk namun tidak terbatas pada perawatan di Klinik/sinshe/tabib/spa/sauna/salon. 20. Berobat Jalan karena Kecelakaan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit/Klinik, termasuk namun tidak terbatas pada perawatan di sinshe/tabib/spa/sauna/salon. 21. Penyakit yang diderita oleh golongan geriatric/lanjut usia (lebih dari 60 tahun) yang disebabkan oleh penurunan fungsi tubuh akibat faktor degenerative (penuaan). Penyakit geriatric yang dimaksud pada point ini termasuk namun tidak terbatas pada penyakit kronis, gangguan psikologis, dan ketidakmampuan yang semuanya disebabkan oleh faktor degenerative dan dinyatakan demikian secara tertulis oleh dokter yang merawat.. 22. Pengobatan atas diri Pihak Yang Diasuransikan sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah Sakit Jiwa di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater. 23. Penyakit cedera ketidakmampuan yang terjadi pada saat Pihak Yang Diasuransikan di bawah pengaruh disebabkan oleh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas bahan bahan sejenis obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter. 24. Cedera penyakit yang timbul sewaktu Pihak Yang Diasuransikan tinggal di luar negeri selama 3 (tiga) bulan terus menerus. 25. Cedera penyakit yang timbul sebagai akibat langsung tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hura, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, aktif/turut/ikut dalam angkatan bersenjata, operasi 26. Cedera penyakit akibat reaksi inti atom nuklir radiasinya. 27. Semua penyakit akibat hubungan seksual penyimpangan seksual. 28. Cedera penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan olahraga bahaya lainnya. 29. Cedera penyakit yang dialami Pihak Yang Diasuransikan sebagai penumpang pesawat terbang: (i) Dari perusahaan penerbangan non komersial; (ii) Dari perusahaan penerbangan komersial tetapi tidak sedang menjalani jalur penerbangan untuk pengangkutan umum yang berjadwal tetap dan teratur; 30. Cedera yang disebabkan oleh tindak kejahatan percobaan tindak kejahatan pelanggaran hukum percobaan pelanggaran hukum perlawanan yang dilakukan oleh Pihak Yang Diasuransikan pada saat terjadinya penanganan atas diri seseorang (termasuk Pihak Yang Diasuransikan) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang. 31. Tindak kejahatan percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan dalam polis. 32. Biaya perawatan yang disebabkan baik langsung maupun tidak langsung oleh AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) penyakit yang berhubungan dengan AIDS (ARC/AIDS Related Complex), penyakit kelamin. Risiko untuk Asuransi Tambahan Crisis Cover, Parent Crisis Cover, Spouse Crisis Cover, Juvenile Crisis Cover, Additional Crisis Cover, Waiver of Premium, Waiver of Premium Plus, Spouse Waiver, Spouse Waiver Plus, Payor Benefit, Payor Benefit Premier: Asuransi Tambahan di atas tidak mengasuransikan semua klaim yang disebabkan secara langsung tidak langsung, oleh satu lebih keadaan di bawah ini: 1. Penyakit/cedera yang telah diderita yang terjadi sebelum tanggal mulai Asuransi. 2. Penyakit-penyakit bawaan sejak lahir/kongenital. 3. Penyakit yang disebabkan baik langsung maupun tidak langsung oleh AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) penyakit yang berhubungan dengan AIDS (ARC/AIDS Related Complex), penyakit kelamin. 4. Penyakit/cedera yang timbul akibat percobaan bunuh diri perbuatan tindak kejahatan yang dilakukan dengan sengaja oleh yang berkepentingan dalam Polis ini. 5. Adanya unsur kesengajaan penyalahgunaan segala jenis obat-obatan termasuk penyalahgunaan narkotika, psikotropika, hal-hal yang berkaitan dengan minuman keras, racun, gas dan sejenisnya. 6. Pekerjaan/jabatan Pihak Yang Diasuransikan mengandung risiko tinggi, antara lain sebagai militer, polisi, pilot, buruh tambang dan lain-lain. 7. Kecelakaan karena ikut olahraga dengan risiko tinggi ikut perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya antara lain dengan kendaraan bermotor, perahu, kuda, pesawat udara sejenisnya, terjun payung, menyelam dengan scuba, dan lain-lain. 8. Perang, huru-hara, pemogokan, pemberontakan suatu keadaan yang serupa dengan itu, aktif/turut/ikut dalam angkatan bersenjata, operasi 9. Akibat timbulnya reaksi inti atom nuklir radiasinya. 10. Cedera yang dialami Pihak Yang Diasuransikan sebagai penumpang pesawat terbang: (i) Dari perusahaan penerbangan non komersil; Premier Multilinked Syariah/v.3/2017/Page 8 of 10
(ii) Dari perusahaan penerbangan komersil tetapi tidak sedang menjalani jalur penerbangan untuk pengangkutan umum yang berjadwal tetap dan teratur; Butir-butir f dan g tersebut di atas dapat dibayarkan manfaatnya sepanjang risiko tersebut secara khusus dipertanggungkan atas persetujuan Pengelola. Risiko untuk Asuransi Tambahan Smart Crisis Cover Syariah dan Smart Crisis Cover Plus Syariah: Asuransi Tambahan di atas tidak menanggung semua klaim yang disebabkan secara langsung tidak langsung, oleh satu lebih keadaan kondisi kesehatan prosedur tindakan kedokteran dari setiap jenjang Penyakit Kritis yang timbul sebagai akibat di bawah ini: 1. Penyakit/cedera dengan semua tanda, gejala dan diagnosa yang telah diderita yang terjadi sebelum tanggal mulai Asuransi. 2. Penyakit/cedera dengan semua tanda, gejala dan diagnosa baik yang disadari maupun yang tidak disadari oleh Pihak Yang Diasuransikan selama masa tunggu. 3. Penyakit-penyakit bawaan sejak lahir/kongenital. 4. Tindakan melukai diri sendiri (Self inflected injury). 5. Tindakan pendonoran organ. 6. Penyakit yang disebabkan baik langsung maupun tidak langsung oleh AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) penyakit yang berhubungan dengan AIDS (ARC/AIDS Related Complex), penyakit kelamin. 7. Penyakit/cedera yang timbul akibat percobaan bunuh diri perbuatan tindak kejahatan yang dilakukan dengan sengaja oleh yang berkepentingan dalam Polis ini. 8. Adanya unsur penyalahgunaan segala jenis obat-obatan termasuk penyalahgunaan narkotika, psikotropika, hal-hal yang berkaitan dengan minuman keras, racun, gas dan sejenisnya. 9. Pekerjaan/jabatan Pihak Yang Diasuransikan mengandung risiko tinggi, antara lain sebagai militer, polisi, pilot, buruh tambang dan lain-lain. 10. Kecelakaan karena ikut olahraga dengan risiko tinggi ikut perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya antara lain dengan kendaraan bermotor, perahu, kuda, pesawat udara sejenisnya, terjun payung, menyelam dengan scuba, dan lain-lain. 11. Perang, huru-hara, pemogokan, pemberontakan suatu keadaan yang serupa dengan itu, aktif/turut/ikut dalam angkatan bersenjata, operasi 12. Akibat timbulnya reaksi inti atom nuklir radiasinya. 13. Cedera yang dialami Pihak Yang Diasuransikan sebagai penumpang pesawat terbang: (i) Dari perusahaan penerbangan non komersil; (ii) Dari perusahaan penerbangan komersil tetapi tidak sedang menjalani jalur penerbangan untuk pengangkutan umum yang berjadwal tetap dan teratur; Butir-butir i dan j tersebut di atas dapat dibayarkan manfaatnya sepanjang risiko tersebut secara khusus dipertanggungkan atas persetujuan Pengelola. Persyaratan dan Tata Cara Tata cara/prosedur pengajuan calon Pihak Yang Diasuransikan baru pada Asuransi Tambahan: a. Calon Pemegang Polis & calon Pihak Yang Diasuransikan baru mengisi lengkap dan menandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa/Formulir Perubahan Asuransi & Formulir Pernyataan Kesehatan (jika mengajukan perubahan asuransi) yang disediakan oleh Pengelola. b. Dokumen persyaratan administrasi lainnya, sebagai berikut: (i) Fotokopi kartu identitas diri (KTP) calon Pemegang Polis & calon Pihak Yang Diasuransikan baru (untuk Pihak Yang Diasuransikan yg belum dewasa dapat melampirkan fotokopi Akta Kelahiran/Kartu Keluarga); (ii) Bukti pembayaran Kontribusi Pihak Yang Diasuransikan (khusus untuk pengajuan asuransi baru); dan (iii) Proposal ilustrasi yang telah ditandatangani oleh calon Pemegang Polis. c. Apabila pernyataan yang disampaikan oleh calon Pihak Yang Diasuransikan baru tidak benar, maka Pengelola berhak sepenuhnya untuk membatalkan asuransi pun menolak klaim atas asuransi yang diterbitkan tanpa kewajiban membayar kompensasi apapun sebagaimana diatur dalam pasal 251 KUHD. Ujrah Iuran Tabarru besarnya ditentukan berdasarkan Santunan Asuransi, usia Pihak Yang Diasuransikan dari waktu ke waktu, jenis kelamin, pekerjaan Pihak Yang Diasuransikan dan kesehatan Pihak Yang Akad Akad yang ada dalam Asuransi Tambahan ini mengikuti akad yang ada pada Asuransi Dasar. Pengajuan Keluhan/Pertanyaan Apabila ada hal-hal yang ingin disampaikan ditanyakan sehubungan dengan produk ini dan layanan nasabah, silakan menghubungi Customer Care PT Panin Dai-ichi Life di: PT Panin Dai-ichi Life Panin Life Center, Ground Floor Jl. Letjend.S.Parman Kav. 91 Jakarta 11420 (62-21) 255 66 788 Senin s/d Jumat 08.30 17.30 WIB www.panindai-ichilife.co.id customer@panindai-ichilife.co.id Ringkasan Produk ini bukan merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis dan/ Pihak Yang Diasuransikan dan ketentuan lengkap dan mengikat mengenai produk asuransi ini tercantum di dalam Polis. Produk asuransi ini merupakan produk asuransi dari PT Panin Dai-ichi Life, yang pemasarannya dilakukan melalui Tenaga Pemasaran resmi PT Panin Dai-ichi Life. PT Panin Dai-ichi Life dan produk ini terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. Dengan ini saya menyetujui bahwa sejak Polis diterbitkan, Kontribusi yang telah dibayarkan akan langsung dialokasikan ke dalam jenis investasi sesuai pilihan Pemegang Polis pada SPAJ Syariah dan saya telah memahami segala risiko terkait dengan alokasi jenis investasi tersebut. Saya telah mendapatkan penjelasan dari Tenaga Pemasaran mengenai manfaat produk, risiko-risiko, persyaratan dan tata cara, biaya-biaya maupun contoh ilustrasi manfaat produk Premier Multilinked Syariah, termasuk Asuransi Tambahan yang telah saya pilih. Tanda tangan Calon Pemegang Polis Klaim Pengajuan klaim diajukan kepada Pengelola secara tertulis dalam waktu 90 hari kalender terhitung sejak Pihak Yang Diasuransikan meninggal 30 hari kalender sejak Pihak Yang Diasuransikan mengalami Cacat/terdiagnosa penyakit kritis sejak keluar dari Rumah Sakit, dengan menyerahkan berkas-berkas sebagai berikut: a. Klaim Meninggal 1. Formulir Pengajuan Klaim asli; 2. Surat Keterangan Dokter (SKD) asli; 3. Surat Kuasa asli; 4. Fotokopi Identitas Pemegang Polis/Pihak Yang Diasuransikan/Penerima Manfaat (KTP/SIM/Paspor/Akta Kelahiran) yang masih berlaku; 5. Fotokopi hasil pemeriksaan penunjang diagnostic (laboratorium, radiologi, Elektro Kardio Grafi (EKG), Computerized Tomography (CT) Scan, Magnetic Resonance Imaging (MRI), Positron Emission Tomography (PET) Scan, Laporan Patologi Anatomi, dll; 6. Fotokopi yang dilegalisir Surat Keterangan Kepolisian dan Visum et Repertum (akibat kecelakaan/sebab tidak wajar); 7. Polis Asli; 8. Surat Keterangan Kematian dari kantor Kelurahan Akta Kematian dari kantor Catatan Sipil (Asli/Fotokopi yang dilegalisir); 9. Fotokopi yang dilegalisir Surat Keterangan Kematian dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (jika meninggal di luar negeri). b. Klaim Cacat Tetap Total/Cacat Sementara, Penyakit Kritis, Medical Benefit/Medical Benefit 9/Medical Benefit Premier dan Hospital Cash/Hospital Cash & Surgical 1. Formulir Pengajuan Klaim asli; 2. Surat Keterangan Dokter (SKD) asli untuk klaim Cacat; 3. Surat Keterangan Dokter (SKD) asli untuk klaim selain Cacat; 4. Surat Kuasa asli; 5. Fotokopi Identitas Pemegang Polis/Pihak Yang Diasuransikan/Penerima Manfaat (KTP/SIM/Paspor/Akta Kelahiran) yang masih berlaku; 6. Fotokopi hasil pemeriksaan penunjang diagnostic (laboratorium, radiologi, Elektro Kardio Grafi (EKG), Computerized Tomography (CT) Scan, Magnetic Resonance Imaging (MRI), Positron Emission Tomography (PET) Scan, Laporan Patologi Anatomi, dll; 7. Fotokopi yang dilegalisir Surat Keterangan Kepolisian dan Visum et Repertum (akibat kecelakaan/sebab tidak wajar). 8. Kuitansi asli Rawat Inap di Rumah Sakit, untuk klaim Medical Benefit/Medical Benefit 9/Medical Benefit Premier; 9. Fotokopi yang dilegalisir kuitansi Rawat Inap di Rumah Sakit, untuk klaim Hospital Cash/Hospital Cash & Surgical. Premier Multilinked Syariah/v.3/2017/Page 9 of 10 Premier Multilinked Syariah/v.3/2017/Page 10 of 10