PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH TAHUN 2017

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH TAHUN 2017 I. PENDAHULUAN Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (UU RI no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit). Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, Rumah Sakit diwajibkan memberi pelayanan kesehatan yang aman (safety), bermutu (Quality) dan efektif sesuai dengan standar pelayanan di rumah sakit. Rumah Sakit AR Bunda merupakan rumah sakit tumbuh kembang yang mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan visi menjadi Rumah Sakit yang mandiri dengan pelayanan yang berkualitas, profesional, efektif, efisien. Dan misi nya meningkatkan kualitas sumber daya manusia melalui pembinaan, pelatihan dan pendidikan, meningkatkan sarana dan prasaran pelayanan kesehatan yang modern dan bermutu, menjadikan pusat rujukan kesehatan bagi masyarakat Prabumulih dan sekitarnya, dan meningkatkan kerjasama pelayanan kesehatan dengan semua pihak. Sejalan dengan Visi dan Misi Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih tersebut diatas dan dengan meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap kualitas (mutu) pelayanan rumah sakit yang didalamnya terdapat berbagai macam pelayanan dari berbagai disiplin Ilmu dan profesi, maka Komite Mutu sebagai daya ungkit rumah sakit harus berupaya untuk meningkatkan mutu pelayanannya yang diberikan kepada pelanggan, dengan pendekatan sistem, artinya memperhatikan proses manajemen mutu sejak input/struktur, proses, dan outcome. Baik buruknya suatu Rumah Sakit dinilai dari kualitas pelayanan pasien, yang biasanya dihubungkan dengan kualitas pelayanan medis dan atau kualitas pelayanan keperawatan. Untuk meningkatkan dan pemantauan mutu pelayanan tersebut tidak terlepas dari indikator sebagai tolak ukur atau petunjuk, kriteria dan standar yang relevan dengan kegiatan yang mengacu kepada struktur (input), proses, dan outcome. Indikator mutu rumah sakit ini akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit tersebut. Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. II. LATAR BELAKANG Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih adalah salah satu institusi dibawah naunagan PT. AR Muhamad yang memberikan pelayanan langsung, khususnya pelayanan kesehatan dengan unggulan di instalasi kebidanan. Dalam upaya memberikan pelayanannya rumah sakit dituntut memberikan pelayanan yang sebaik - baiknya sebagai pelayanan publik. Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan social ekonomi masyarakat, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayaanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, dan masyarakat. Pada tahun 1989 telah dilakukan suatu survei terhadap rumah sakit di Indonesia dari berbagai jenis dan kelas/tipe. Tujuan dari survei ini adalah mencari sebab rendahnya mutu pelayanan di rumah sakit pada saat itu. Hasil survei menemukan adanya 9 kelemahan dalam pelayanan rumah sakit, menariknya adalah salah satu kelemahan itu adalah bahwa staf rumah sakit belum mengenal apa itu konsep peningkatan mutu. Sebagai tindak lanjut dari hasil survei tersebut dijadikan dasar dan momentum dalam peningkatan mutu pelayanan dan keamanan pasien. 1

Dengan kemajuan ilmu dan teknologi, pendekatan peningkatan mutu dan keamanan pasien pada saat ini lebih dikaitkan dengan penilaian output/outcome dari pelayanan, terutama dikaitkan dengan kepuasan pasien, aspek klinik, efisiensi dan sebagainya. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS AR Bunda Prabumulih merupakan suatu proses penerapan fungsi-fungsi manajemen dalam pelayanan/asuhan pasien yaitu ; perencanaan, pengorganisasian, ketenagaan, pengarahan dan evaluasi. Jika fungsi fungsi ini dilaksanakan dengan baik maka kualitas pelayanan/asuhan pasien akan terus meningkat. Berdasar hal tersebut, Komite PMKP RS AR Bunda Prabumulih menyusun Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Program ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi komite dan anggotanya dalam mengelola program PMKP. III. TUJUAN 3.1 Tujuan Umum : Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih secara berkelanjutan dan berkesinambungan. 3.2 Tujuan Khusus : 1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis 2. Meningkatkan mutu manajemen 3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien 4. Meningkatkan mutu pencegahan dan pengendalian infeksi 5. Meningkatkan mutu kesehatan dan keselamatan pasien IV. KEGIATAN POKOK 1. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien ) 2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA ) 3. Audit Klinis Pelayanan Medis 4. Pelaksanaan Panduan praktik klinis dan Clinical Pathway 5. Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf) 6. Pendidikan dan pelatihan PMKP 7. Monitoring program mutu unit 8. Monitoring pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) di rumah sakit AR Bunda Prabumulih V. RINCIAN KEGIATAN No Kegiatan Rincian kegiatan 1 Indikator Mutu ( indikator klinis, 1. Pemilihan indikator mutu klinis Manajemen, Sasaran keselamatan 2. Pemilihan indikator manajemen pasien ) 3. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien 4. Penyusunan profil indikator 5. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu 6. Analisa data indukator mutu 7. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data 8. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data 2 Pelaksanaan program Keselamatan 1. Penerapan 7 lanagkah keselamatan pasien 2

Pasien (IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA ) 2. Pelaksanaan sasaran keselamatan pasien 3. Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing masing unit. 4. Bentuk tim 5. Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang potensial menimbulkan sentinel event. 6. Menyusun laporan dan rekomendasi 7. Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit. 8. Tindak lanjut 9. Hasil tindak lanjut dari unit akan dimonitoring keefektifannya melalui Form tindakan Korektif dan Pencegahan. 10. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan dilakukan RCA / FMEA ulang. 3 Audit Klinis Pelayanan Medis 1. Penetatapan topic 2. Melakukan rapat 3. Menyusun intrumen audit 4. Penentuan besarnya sampel 5. Proses pelaksanaan audit 6. Melakukan verifikasi, validasi, analisa dan rencana tindak lanjut 7. Penyusunan laporan 4 Pelaksanaan Panduan praktik klinis dan Clinical Pathway 5 Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf) 1. Menyusun Panduan Clinical Pathway 2. Pemilihan 5 area prioritas 3. Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik 4. Audit clinical pathway 1. Melakukan penilaian kinerja staf klinis dengan rincian kegiatan sebagai berikut : 2. Sosialisasi indicator penilaian kinerja staf klinis 3. Pelaksanaan penilaian kinerja. 4. Melakukan analisis 5. Melakukan tindaklanjut 6 Pendidikan dan pelatihan PMKP 1. Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan pelaksanaan K3 2. Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop Keselamatan Pasien 3. Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit 3

untuk mendukung terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit 7 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 1. Monitoring keterampilan anggota komite PPI 2. Monitoring dan evaluasi angka kepatuhan cuci tangan 3. Monitoring dan evaluasi ketersediaan alat pelindung diri dan angka kepatuhan penggunaan APD 4. Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit : a. Angka dekubitus b. Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus c. Angka infeksi luka operasi d. Angka infeksi saluran kemih (ISK) 8 Monitoring program mutu unit 1. Program mutu unit ( indikator mutu ) yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai dengan periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan dengan menerbitkan Form Tindakan Korektif dan Pencegahan. 2. Hasil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan ke unit-unit sebagai masukan dari unit untuk melakukan tindakan perbaikan dan sebagai penghargaan bagi unit bila target yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten. VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN No Kegiatan Cara melaksanakan kegiatan 1 Indikator Mutu (indikator klinis, 1. Rapat komite mutu. Manajemen, Sasaran keselamatan pasien ) 2. Memilih indicator area klinis, area manajemen dan area sasaran keselamatan pasien. 3. Menetapkan indicator terpilih 4. Menyusun profil indicator 5. Menyusun SPO cara pengumpulan data indikator 6. Melakukan sosialisasi indicator ke pengumpul data kepala ruangan dan seluruh staf. 7. Melakukan pencatatan, pelaporan indicator 2 Pelaksanaan program Keselamatan Pasien (IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA ) 8. Melakukan validasi dan analisa data 1. Menyusun panduan keselamatan pasien 2. Melaksanakan enam sasaran keselamatan 3. Menyusun panduan pelaporan insiden 4. Menyusun SPO pelaporan insiden 5. Melaksanakan manajemen Resiko Klinik, 4

6. membuat Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis 3. Pelaksanaan program Audit Klinis Pelayanan Medis 1. Penetatapan topik 2. Melakukan rapat 3. Menyusun intrumen audit 4. Penentuan besarnya sampel 5. Proses pelaksanaan audit 6. Melakukan verifikasi, validasi, analisa dan rencana tindak lanjut 7. Penyusunan laporan 4 Pelaksanaan PPK dan Clinical Pathway Monitoring pelaksanaan PPK dan CP yang dilihat dari rekam medis pasien 5 Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para 1. Pertemuan manajemen internal rumah sakit untuk Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf) sosialisasi penilaian kinerja, pembahasan indikator, sasaran dan instrument. 2. Pelaksanaan penilaian kinerja staf klinis 3. Menganalisa hasil penilaian 4. Melaporkan hasil penilaian 5. Sosialisasi hasil penilaian kepada staf klinis 6 Pendidikan dan pelatihan PMKP 1. Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan pelaksanaan K3 2. Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop Keselamatan Pasien 3. Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit 7 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 1. Penggumpulan data indikator mutu pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)Membuat formulir pengukuran indikator mutu pelayanan PPI 2. Analisa data indicator mutu 3. Pencatatan, pelaporan, validasi, dan analisa data 8 Monitoring program mutu unit 1. Rapat koodinasi sub komite dalam rangka : a. Menyusun indikator mutu unit. b. Melakukan PDSA sebelum menetapkan pemilihan indicator unit c. Menyusun profil indikator d. Melakukan sosialisasi indikator dan profil 2. Pelatihan cara pengumpulan indicator dan validasi 3. Membuat laporan ke direktur VII. SASARAN No Rincian Kegiatan Sasaran Target 1 Indikator Mutu ( indikator Seluruh unit pelayanan yang Terlaksananya pelaporan klinis, Manajemen, Sasaran indikator mutu ( indikator 5

keselamatan pasien ) 2 Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA ) 3 Pelaksanaan Audit Klinis Pelayanan Medis 3 Pelaksanaan PPK dan Clinical Pathway Seluruh unit pelayanan yang Tenaga medis dan staf klinis Seluruh unit pelayanan yang klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien ) Terlaksananya program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA Terlaksana pelaksanan audit medis minimal 2 kali dalam 1 tahun atau jika ada kasuskasus tertentu. Angka kepatuhan PPK dan CP = 100% 4 Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf) Tenaga medis dan staf klinis Terlaksananya penilaian kinerja staf klinis sesuai jadwal 5 Pendidikan dan pelatihan PMKP Seluruh unit pelayananyang Terlaksananya Diklat PMKP sesuai rencana 6 Monitoring sasaran mutu unit Seluruh unit pelayanan yang Terlaksananya monitoring program mutu unit 7 Monitoring pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih Seluruh unit pelayanan yang Terlaksananya program pencegahan dan pengendalian infeksi 6

VII. SCHEDULE ( JADWAL ) PELAKSANAAN KEGIATAN NO KEGIATAN TAHUN 2017 PENANGGUNG BULAN JAWAB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien ) X Arief Tri Wahyudi 2 Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA ) X X X X X X X X X X X X Lies Pramana 3 Pelaksanaan program Audit Klinis Pelayanan Medis X X Dr Dwi Prawitasari, 4 Pelaksanaan PPK dan Clinical Pathway X X X X X X X X X X X X Dr. Dwi Prawitasari 5 Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf) X X Arief Tri Wahyudi 6 Pendidikan dan pelatihan PMKP X Ariet Tri Wahyudi 7 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi X X X X X X X X X X X X Rini Sagita 8 Monitoring program mutu unit X Rini Sagita 7

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara bekala, setiap bulan. Data dikumpulkan melalui sensus harian oleh masing-masing penanggung jawab pengumpul data diruangan kemudian dikumpulkan ke sektretariat PMKP dan dilakukan analisa dan Rencanan Tindak Lanjut yang selanjutnya dilaporkan ke direktur. Monitoring evaluasi dilakukan berkala : 1) Harian petugas yang telah ditunjuk di unit (PIC) dalam bentuk sensus harian. 2) Bulanan (laporan kepala ruangan komite mutu dan keselamatan pasien) 3) Triwulan (laporan komite mutu ke direktur dan pemilik) Sarana yang dipakai dalam melakukan monitoring evaluasi adalah: 1) Laporan langsung ke pengendali mutu dan instalasi secara teratur maupun insidentil 2) Rapat bulanan Komite Mutu dan Staf Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala dalam rapat koordinasi setiap 3 (tiga) bulan sekali yang dihadiri oleh Direktur, komite PMKP RS, dan sub komite - komite lainnya juga semua pimpinan unit kerja. IX. PENCATATAN, PELAPORAN EVALUASI KEGIATAN Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan keselamatan pasien, analisis dan solusi serta tindak lanjut yang dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap bulan dari penangung jawab ruangan kepada sub komite mutu untuk di analisa dan pembuatan rencana tindak lanjut oleh ketua komite mutu dan dilanjutkan kepada direktur. Pencatatan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien unit kerja dan apabila ditemukan insiden keselamatan pasien dilakukan pelaporan dan pembuatan kronologis untuk dilaporkan ke sub komite mutu dan dilanjutkan ke ketua komite Evaluasi kegiatan dilakukan oleh Komite mutu dan keselamatan pasien untuk selanjutnya dilakukan pembuatan Rencana Tindak Lanjut. X. PENUTUP Demikian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit AR Bunda sebagai pedoman dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan di lingkup Rumah Sakit AR Bunda. Prabumulih, Januari 2017 Ketua Komite PMKP dr. Dwi Prawitasari, Sp.THT 8