DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL UNTUK PROGRAM RUJUK BALI ERA JKN Peresepan Obat Program Rujuk Balik terdiri dari :. Obat Utama. Obat Tambahan Definisi Obat Utama adalah obat kronis yang diresepkan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan dan tercantum di Formularium Nasional untuk obat Program Rujuk Balik. Definisi Obat Tambahan adalah obat yang mutlak diberikan bersama obat utama untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi efek samping akibat obat utama. Contoh : Pemberian Vitamin B6 pada pasien TB yang mendapatkan terapi OAT. A. OBAT UTAMA No. Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal OBAT UNTUK PENYAKIT DIBETES MELITUS Anti Diabetes Oral Akarbose tab 50 mg 90 tab/bulan tab 00 mg 90 tab/bulan Glibenklamid tab,5 mg 90 tab/bulan tab 5 mg 90 tab/bulan Glikazid tab MR 0 mg 0 tab./bulan tab SR 60 mg 0 tab/bulan tab 80 mg 60 tab/bulan Glimepirid tab mg 60 tab/bulan tab mg 60 tab/bulan tab mg 60 tab/bulan tab mg 0 tab/bulan 5 Glipzid tab 5 mg 90 tab/bulan tab 0 mg 90 tab/bulan 6 Glikuidon Untuk pasien diabetes melitus tipe dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat tab 0 mg 90 tab/bulan 7 Metformin tab 500 mg 90 tab/bulan tab 850 mg 90 tab/bulan
No. Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Anti Diabetes Parental Human Insulin a) Untuk diabetes melitus tipe harus dimulai dengan human insulin b) Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin Short acting inj 00Ul/mL (kemasan viral, cartridge disposible, penfill cartridge) Pada kondisi khusus (misal perioperatif) maka diabetes melitus tipe dapat langsung diberikan insulin intermediate acting inj 00Ul/mL (kemasan viral, cartridge disposible, penfill cartridge) Untuk diabetes melitus tipe dan tipe yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral Peresepan Maksimal Dalam kondisi tertentu. Dokter di Faskes Tingkat pertama dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 0 lu/hari Mix Insulin inj 00Ul/mL (kemasan viral, cartridge disposible, penfill cartridge) Analog insulin rapid acting inj 00Ul/mL (kemasan viral, cartridge disposible, penfill cartridge) Pada kondisi khusus (misal perioperatif) maka diabetes melitus tipe dapat langsung diberikan insulin long acting inj 00Ul/mL (kemasan viral, cartridge disposible, penfill cartridge) Untuk diabetes melitus tipe dan tipe yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral Mix Insulin inj 00Ul/mL (kemasan viral, cartridge disposible, penfill cartridge) Dalam kondisi tertentu. Dokter di Faskes Tingkat pertama dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 0 lu/hari antipiral Alopurinol tab 00 mg 0 tab/bulan tab 00 mg 0 tab/bulan OBAT UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI Anti Hipertensi Amlodipin tab 5 mg 0 tab/bulan tab 0 mg 0 tab/bulan Atenolol tab 50 mg 0 tab/bulan tab 00 mg 0 tab/bulan
No Bisoprolol Nama generik/sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Minimal Hanya untuk hipertensi tab 5 mg 0 tab/bulan Diltiazem tab 0 mg 90 tab/bulan kaps SR 00 mg 0 tab/bulan kaps SR 00 mg 0 tab/bulan 5 Doksazosin tab mg 0 tab/bulan tab mg 0 tab/bulan 6 Hidroklorotiazid tab 5 mg 0 tab/bulan 7 Imidapril tab 5 mg 0 tab/bulan tab 0 mg 0 tab/bulan 8 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi ACE inhibitor tab 50 mg 0 tab/bulan tab 00 mg 0 tab/bulan 9 Kandesartan Untuk hipertensi yang intoleransi ACE inhibitor tab 8 mg 0 tab/bulan tab 6 mg 0 tab/bulan 0 Kaptopril tab,5 mg 90 tab/bulan tab 5 mg 90 tab/bulan tab 50 mg 90 tab/bulan Klonidin tab 0,5 mg Lisinopril tab 5 mg 0 tab/bulan tab 0 mg 0 tab/bulan tab 0 mg 0 tab/bulan
No Metildopa Nama generik/sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Minimal Selektif untuk ibu hamil tab sal 50 mg 90 tab/bulan Nifedipin kaps 0 mg 90 tab/bulan Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik tab SR 0 mg 0 tab/bulan tab SR 0 mg 0 tab/bulan 5 Perindoprilarginin tab 5 mg 60 tab/bulan 6 Propanolol tab 0 mg 90 tab/bulan 7 Ramipril tab,5 mg 0 tab/bulan tab 5 mg 0 tab/bulan tab 0 mg 0 tab/bulan 8 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi ACE inhibitor tab 0 mg 0 tab/bulan tab 80 mg 0 tab/bulan 9 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi ACE inhibitor tab 80 mg 0 tab/bulan tab 60 mg 0 tab/bulan 0 Verapamil tab 80 mg 90 tab/bulan tab 0 mg 0 tab/bulan OBAT UNTUK PENYAKIT JANTUNG Anti Angina Atenolol tab 50 mg 0 tab/bulan Diltiazem HCl tab 0 mg 90 tab/bulan
No Nama generik/sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Minimal Anti Aritmia Gliseril Trinitrat tab sublingual 0,5 mg 0 tab/bulan kap SR,5 mg 0 tab/bulan kap SR 5 mg 0 tab/bulan Isosorbit dinitrat tab 5 mg 90 tab/bulan tab 0 mg 90 tab/bulan Amiodaron tab 00 mg 0 tab/bulan Digoksin tab 0,5 mg 0 tab/bulan Propranolol tab 0 mg 90 tab/bulan Verapamil untuk kasus-kasus gangguan tiroid Untuk aritmia supraventrikuler 90 tab/bulan Anti Agregasi Platelet Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg 0 tab/bulan tab 00 mg 0 tab/bulan Klopidogrel Hanya untuk pemasangan sten jantung Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established peripheral arterial disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) tab 75 mg Obat untuk Gagal Jantung Saat akan dilakukan tindakan PTCP diberikan - 8 tab Maintenance tab/hari selama tahun Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi vertikuler sistolik yang sudah terkompensasi tab,5 mg 0 tab/bulan tab 5 mg 0 tab/bulan
No Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Minimal 5 6 7 Digoksan Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia tab 0,5 mg 0 tab/bulan Furosemid tab 0 mg 0 tab/bulan Kaptopril tab scored,5 mg 90 tab/bulan tab scored 5 mg 90 tab/bulan tab 50 mg 90 tab/bulan Karvediol Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik kap 6,5 mg 90 tab/bulan Spironolakton tab 5 mg 0 tab/bulan Ramipril tab 5 mg 0 tab/bulan tab 0 mg 0 tab/bulan OBAT UNTUK PENYAKIT ASMA Anti Asma 5 Aminofilin tab 50 mg tab scored 00 mg Budesonid Serbuk ih 00 mcg/dosis Asma persisten Tidak untuk serangan asma akut ringan-sedang tbg/bulan ih 00 mcg/dosis Asma persisten Tidak untuk serangan asma akut ringan-sedang tbg/bulan Budesonid-formoterol (fixed combination) inh 80/,5 mg Asma persisten ringansedang Untuk maintenance terapi asma pada pasien usia >6 tahun tbg/bulan Asma persisten ringansedang Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri tbg/bulan inh 60/,5 mg Asma persisten ringansedang a) Untuk maintenance terapi asma pada pasien usia >6 tahun tbg/bulan Asma persisten ringansedang b) Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK berat tbg/bulan Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri Deksametason tab 0,5 mg Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut aerosol ih 00 mcg/puff tbg/ bulan cairan inh 0,%
No Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Minimal 6 7 8 9 0 Ipratropium bromida Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut Tidak untuk jangka panjang inh 0 mcg/puff tbg/bulan Metilprednisolon tab mg tab 8 mg tab 6 mg Salbutamol tab mg tab mg lar ih 0,5 % sir mg/5 ml 5 aerosol 00 mg Asma persisten ringan Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT (sindrom obstruksi pasca tuberkolosis) Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri sedang. SOPT tbg/bulan Asma persisten beratdan PPOK tbg/bulan 6 Teofilin serb inh 00 mcg/kaps + rotahaler ket : paket berisi 00 caps @ 00 mg + rotahaler tab 00 mg tab 50 mg x sebulan tab SR 00 mg 0 tab/bulan Terbutalin tab,5 mg serb ih 0,50 mcg/dose Kombinasi Salmeterol 5 mcg Flutikason propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasusu asma akut inh 50 mcg/puff tbg/bulan Kombinasi Salmeterol 5 mcg Flutikason propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasusu asma akut inh 00 mcg/puff tbg/bulan Kombinasi Salmeterol 5 mcg Flutikason propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasusu asma akut inh 50 mcg/puff tbg/bulan Antitusif Kodein tab 0 mg 0 tab/minggu tab 5 mg 0 tab/minggu tab 0 mg Espektoran N-asetil sistein kaps 00 mg OBAT UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK) Ipratopium bromida Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut Tidak jangka panjang inh 0 mcg/puff tbg/bulan Tiotropium Satu paket berisi 0 tablet dan handihaller kaps 8 mcg + handihaller x setahun kaps 8 mcg, refill 0 tab/bulan
OBAT UNTUK PENYAKIT EPILEPSY Fenitoin Na kaps 50 mg 90 kaps/bulan kaps 00 mg 90 kaps/bulan Fenobarbital tab 0 mg 0 tab/bulan tab 00 mg 60 tab/bulan Karbamazepin tab 00 mg 0 tab/bulan sir 00 mg/5 ml btl/bulan
No Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Minimal Valproat Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy) tab sal 50 mg 90 tab/bulan tab sal 500 mg 60 tab/bulan tab SR 50 mg 60 tab/bulan tab SR 500 mg 60 tab/bulan 5 sir 50 mg/5 ml 5 btl/bulan OBAT UNTUK PENYAKIT SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS Imunosupresan Hidroksi klorokuin Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus tab 00 mg tab 00 mg Kortikosteroid Metilprednisolon tab mg tab 8 mg tab 6 mg Prednison tab 5 mg Analgesik Non Narkotik Asam Mefenamat kaps 50 mg kaps 500 mg ibuprofen tab 00 mg tab 00 mg sir 00 mg/5 ml btl/kasus sir 00 mg/5 ml btl/kasus Natrium diklofenak tab 5 mg 0 tab/bulan tab 50 mg 0 tab/bulan Vitamin dan mineral Kalsium karbonat tab 500 mg 90 tab/bulan Kalekalsiferol (vitamin D) kaps lunak 0,5 mcg kaps lunak 0,5 mcg OBAT UNTUK PENYAKIT SCHIZOPHRENIA Antipsikosis Haloperidol tab 0,5 mg 90 tab/bulan tab,5 mg 90 tab/bulan tab mg 90 tab/bulan tab 5 mg 90 tab/bulan Klorpromazin tab 00 mg 90 tab/bulan Risperidon a b Monoterapi schizophrenia adjuctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian lithium atau valproat tab mg 60 tab/bulan tab mg 60 tab/bulan tab mg 60 tab/bulan Trifluoperazin
tab 5 mg 60 tab/bulan OBAT UNTUK PENYAKIT STROKE Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg 0 tab/bulan tab 00 mg 0 tab/bulan No Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Minimal Klopidogrei Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung Pasien yang menderita recent myocardinal infraction ischaemic stroke atau establish peripheral arterial disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan pump inhibitor (PPI) tab 75 mg Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan -8 tab maintenance tab/hari selama tahun B. OBAT TAMBAHAN No Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Minimal Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg 0 tab/bulan tab 00 mg 0 tab/bulan Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan a) kadar LDL > 60 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus /PJK 5 b) kadar LDL > 00 mg/dl untuk pasien PJK c) Kadar LDL > 0 mg/dl untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL tab sal 0 mg 0 tab/bulan tab sal 0 mg 0 tab/bulan Piridoksin (vitamin B6) tab 0 mg 0 tab/bulan tab 5 mg 0 tab/bulan Sianokobalamin (vitamin B) tab 50 mcg 0 tab/bulan Tiamin (vitamin B) tab 50 mg 0 tab/bulan