RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS ANAK RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN Nama Dokter : dr. Diah Erma P.S, Sp.A DOKTER SPESIALIS ANAK Tanda Tangan : Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sertifikasi Universitas : Tanggal : Pelatihan : Tanggal : Institusi : Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia DOKTER SPESIALIS ANAK Berlaku hingga tanggal : Petunjuk Untuk dokter : Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar kode untuk dokter yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan atau Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru. Kode untuk dokter : 1. Kompetensi sepenuhnya. 2. Memerlukan supervisi. 3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di luar kompetensinya. 4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia. Tanggal : Mengetahui Koordinator SMF Tanda Tangan Koordinator SMF : BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) 1
Kategori Kewenangan Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis penyakit anak dalam pengelolaan pasien di Rumah Sakit Sultan Imanuddin Pangkalan bun berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien. DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS ANAK DIMINTA REKOMENDASI 1. Tatalaksana spesialistik pemantauan pertumbuhan dan perkembangan anak 2. Tatalaksana spesialistik pemantauan peningkatan kualitas hidup anak 3. Tatalaksana spesialistik pemantauan dan penerapan pediatri sosial 4. Tatalaksana spesialistik pemantauan nutrisi klinis pediatric 5. Tatalaksana spesialistik asuhan keterampilan makan bayi ( infant feeding practice) 6. Tatalaksana spesialistik asuhan nutrisi pada anak dan remaja 7. Asuhan tindakan imunisasi 8. Asuhan diet pada berbagai penyakit 9. Asuhan medis genetika klinis 10. Asuhan medis anak sakit gawat 11. Penerapan farmakologi klinis di bidang pediatric 12. Penerapan radiologi dan pencitraan di bidang pediatri 13. Tatalaksana spesialistik gawat darurat susunan saraf pusat (SSP) 14. Tatalaksana spesialistik gawat darurat respirasi 15. Tatalaksana spesialistik gawat darurat kardiovaskuler 16. Tatalaksana spesialistik gawat darurat metabolik-gastro-renalendokrin-alergi 17. Tatalaksana spesialistik gawat darurat infeksi-hematologi 18. Tatalaksana spesialistik gawat darurat keracunan (poisoning) 19. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hamper tenggelam 20. Tatalaksana spesialistik gawat darurat trauma non SSP 21. Tatalaksana spesialistik gawat darurat luka bakar 22. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hipotermi dan hipertermi 23. Tatalaksana spesialistik asfiksia neonatorum 24. Tatalaksana spesialistik hiperbilirubinemia pada neonatus 25. Tatalaksana spesialistik prematuritas dan Intra Uterine Growth Retardation 26. Tatalaksana spesialistik trauma lahir 27. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal neonatus 28. Tatalaksana spesialistik kejang dan jittery pada neonatus 29. Tatalaksana spesialistik syok pada neonatus 30. Tatalaksana spesialistik sepsis neonatorum 31. Tatalaksana spesialistik anemia pada neonatus 32. Tatalaksana spesialistik kelainan respirasi pada neonatus 33. Tatalaksana spesialistik syok pada neonatus 34. Tatalaksana spesialistik termoregulasi pada neonatus 35. Tatalaksana spesialistik infeksi TORCH pada neonatus 36. Tatalaksana spesialistik cacat lahir 37. Tatalaksana spesialistik ensefalitis 38. Tatalaksana spesialistik meningitis 39. Tatalaksana spesialistik absesotak 2
40. Tatalaksana spesialistik ventrikulitis 41. Tatalaksana spesialistik empiema subdural 42. Tatalaksana spesialistik tetanus 43. Tatalaksana spesialistik poliomyelitis 44. Tatalaksana spesialistik rabies 45. Tatalaksana spesialistik infeksi respiratorik akut 46. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal neonatus 47. Tatalaksana spesialistik difteri 48. Tatalaksana spesialistik bronchitis kronis 49. Tatalaksana spesialistik rinosinobronkitis 50. Tatalaksana spesialistik bronkiolitis 51. Tatalaksana spesialistik pneumonia 52. Tatalaksana spesialistik pneumonia atipik 53. Tatalaksana spesialistik efusi pleura 54. Tatalaksana spesialistik empiema 55. Tatalaksana spesialistik influenza 56. Tatalaksana spesialistik avian influenza 57. Tatalaksana spesialistik parotitis epidemika 58. Tatalaksana spesialistik pertusis 59. Tatalaksana spesialistik infeksi respiratorik kronik non TB 60. Tatalaksana spesialistik tuberkulosis paru 61. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal neonatus 62. Tatalaksana spesialistik tuberculosis ekstra paru 63. Tatalaksana spesialistik tuberkulosis diseminata 64. Tatalaksana spesialistik tuberkulosis perinatal 65. Tatalaksana spesialistik tuberkuloma 66. Tatalaksana spesialistik mikobakteriosis atipik 67. Tatalaksana spesialistik pneumotoraks 68. Tatalaksana spesialistik pneumomediastinum 69. Tatalaksana spesialistik endokarditid infektif 70. Tatalaksana spesialistik miokarditis 71. Tatalaksana spesialistik penyakit Kawasaki 72. Tatalaksana spesialistik kandidiasis 73. Tatalaksana spesialistik leptospirosis 74. Tatalaksana spesialistik soil helmintiasis 75. Tatalaksana spesialistik hepatitis 76. Tatalaksana spesialistik amubiasis hati 77. Tatalaksana spesialistik kolesistitis akut 78. Tatalaksana spesialistik pankreatitis akut 79. Tatalaksana spesialistik infeksi saluran kemih 80. Tatalaksana spesialistik penyakit menular seksual 81. Tatalaksana spesialistik fever of unknown sources 82. Tatalaksana spesialistik sepsis 83. Tatalaksana spesialistik demam neutropenia 84. Tatalaksana spesialistik demam tifoid 85. Tatalaksana spesialistik infeksi arboviruses 86. Tatalaksana spesialistik infeksi virus HIV 87. Tatalaksana spesialistik eksantema akut/ demam dengan ruam 88. Tatalaksana spesialistik malaria 89. Tatalaksana spesialistik anthrax 90. Tatalaksana spesialistik lepra 91. Tatalaksana spesialistik filariasis 92. Tatalaksana spesialistik artritis septik 3
93. Tatalaksana spesialistik osteomielitis 94. Tatalaksana spesialistik infeksi kulit 95. Tatalaksana spesialistik infeksi konjungtiva akut 96. Tatalaksana spesialistik infeksi nosokomial 97. Tatalaksana spesialistik urtikaria 98. Tatalaksana spesialistik alergi 99. Tatalaksana spesialistik penyakit defisiensi imun 100. Tatalaksana spesialistik artritis reumatoid juvenilis. 101. Tatalaksana spesialistik lupus eritematosus sistemik 102. Tatalaksana spesialistik purpura Henoch-Schonlein 103. Tatalaksana spesialistik sindrom Steven Johnson 104. Tatalaksana spesialistik nekrolisis epidermal toksik 105. Tatalaksana spesialistik asma 106. Tatalaksana spesialistik gigitan/ sengatan (serangga, 107. ular, hewan lain) 108. Tatalaksana spesialistik demam reumatik 109. Tatalaksana spesialistik penyakit jantung rematik 110. Tatalaksana spesialistik gangguan tiroid 111. Tatalaksana spesialistik hipotiroid kongenital 112. Tatalaksana spesialistik hiperplasia adrenal kongenital 113. Tatalaksana spesialistik diabetes melitus 114. Tatalaksana spesialistik disorders of sexual development 115. Tatalaksana spesialistik diare 116. Tatalaksana spesialistik gangguan motilitas saluran cerna 117. Tatalaksana spesialistik kelainan hepatobilier 118. Tatalaksana spesialistik anemia 119. Tatalaksana spesialistik kelainan trombosit 120. Tatalaksana spesialistik gangguan pembekuan 121. Tatalaksana spesialistik leukemia 122. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal neonatus 123. Tatalaksana spesialistik tumor padat 124. Tatalaksana spesialistik penyakit jantung bawaan 125. Tatalaksana spesialistik hematuria 126. Tatalaksana spesialistik proteinuria 127. Tatalaksana spesialistik enuresis 128. Tatalaksana spesialistik inkontinensia urin 129. Tatalaksana spesialistik glomerulonefritis 130. Tatalaksana spesialistik kelainan ginjal akibat penyakit 131. sistemik 132. Tatalaksana spesialistik sindrom nefrotik 133. Tatalaksana spesialistik hipertensi 134. Tatalaksana spesialistik uropati obstruktif 135. Tatalaksana spesialistik tubulopati 136. Tatalaksana spesialistik nefritis intersisialis 137. Tatalaksana spesialistik floppy infant 138. Tatalaksana spesialistik gangguan gerak di luar kemauan 139. Tatalaksana spesialistik epilepsi pada neonatus, bayi, 140. dan anak 141. Tatalaksana spesialistik kejang demam 4
142. Tatalaksana spesialistik keadaan yang menyerupai 143. epilepsi 144. Tatalaksana spesialistik penyakit metabolik dan 145. degeneratif 146. Tatalaksana spesialistik penyakit neurokutan 147. Tatalaksana spesialistik penyakit neuromuskular 148. Tatalaksana spesialistik nyeri kepala 149. Tatalaksana spesialistik ensefalopati 150. Tatalaksana spesialistik trauma kepala 151. Tatalaksana spesialistik penyakit serebrovaskuler 152. Tatalaksana spesialistik gangguan perkembangan khusus 153. Tatalaksana spesialistik gangguan otonom 154. Tatalaksana spesialistik malnutrisi energi protein 155. Tatalaksana spesialistik failure to thrive 156. Tatalaksana spesialistik obesitas pada anak dan remaja 157. Tatalaksana spesialistik Obstructive S Tata laksana spesialistik Sleep Apnea Syndrome (OSAS) 158. Tatalaksana spesialistik kelainan metabolisme bawaan 159. Tatalaksana spesialistik kelainan kulit pada anak 160. Tatalaksana spesialistik kelainan mata pada anak 161. Tatalaksana spesialistik kelainan/ gangguan psikologispsikiatris KETERAMPILAN KLINIK PROSEDUR PEDRIATRIK DIMINTA REKOMENDASI 1. Melakukan tindakan mempertahankan jalan napas (endotracheal tube) 2. Melakukan tindakan bag-mask ventilation 3. Melakukan tindakan intubasi/ ekstubasi 4. Melakukan tindakan trakeostomi **) 5. Melakukan tindakan pungsi krikotiroid 6. Melakukan tindakan perikardiosentesis **) 7. Melakukan tindakan terapi oksigen 8. Melakukan tindakan ventilator mekanik *) 9. Melakukan tindakan pemasangan CPAP 10. Melakukan tindakan pemantauan tanda vital dengan monitor 11. Melakukan tindakan defibrilasi *) 12. Melakukan tindakan pemasangan alat pacu jantung eksternal **) 13. Melakukan tindakan sedasi dan analgesi 14. Melakukan tindakan terapi inhalasi 15. Melakukan tindakan bronkoskopi **) 16. Melakukan tindakan bronkografi **) 17. Melakukan tindakan endoskopi **) 18. Melakukan tindakan kateterisasi jantung **) 19. Melakukan tindakan torakosintesis jarum (Insertion of chest tube) 20. Melakukan tindakan pemasangan WSD (+ countinuous suction) *) 21. Melakukan tindakan akses vaskuler sentral *) 22. Melakukan tindakan akses vaskuler perifer 23. Melakukan tindakan akses intraarterial (+ femoral central lines?) *) 5
24. Melakukan tindakan intraosseous lines *) 25. Melakukan tindakan transfusi 26. Melakukan tindakan transfusi tukar **) 27. Melakukan tindakan pengambilan darah vena dan arteri 28. Melakukan tindakan pemasangan kateter umbilikal ( umbilical venous catheterization) 29. Melakukan tindakan jugular artery cannulation **) 30. Melakukan tindakan pemasangan kateter saluran kemih 31. Melakukan tindakan pemasangan pipa lambung (+ bilasan lambung) 32. Melakukan tindakan dialisis peritoneal *) 33. Melakukan tindakan hemodialisis **) 34. Melakukan tindakan pungsi lumbal 35. Melakukan tindakan pungsi asites*) 36. Melakukan tindakan pungsi pleura *) 37. Melakukan tindakan pungsi aspirasi suprapubik 38. Melakukan tindakan pungsi aspirasi sumsum tulang 39. Melakukan tindakan pungsi aspirasi paru 40. Melakukan tindakan pungsi aspirasi kelenjar dengan jarum halus 41. Melakukan tindakan tap sub dural *) 42. Melakukan tindakan bronchial lavage **) 43. Melakukan tindakan pemasangan EEG *) 44. Melakukan tindakan pemasangan BERA 45. Melakukan tindakan pemasangan EMG *) 46. Melakukan tindakan pemasangan EKG 47. Melakukan tindakan ekokardiografi *) 48. Melakukan tindakan polisomnografi *) 49. Melakukan tindakan parasentesis 50. Melakukan tindakan biopsi kulit *) 51. Melakukan tindakan biopsi otot *) 52. Melakukan tindakan biopsi hati *) 53. Melakukan tindakan biopsi ginjal *) 54. Melakukan tindakan biopsi pleura *) 55. Melakukan tindakan uji kulit terhadap alergen 56. Melakukan tindakan uji provokasi makanan 57. Melakukan tindakan uji tuberculin 58. Melakukan tindakan uji fungsi paru (+ provokasi bronkus) 59. Melakukan tindakan uji kulit tipe lambat 60. Melakukan tindakan uji aspirasi duodenum 61. Melakukan tindakan uji aktivitas tripsin 62. Melakukan tindakan uji hidrogen napas 63. Melakukan tindakan uji PABA 64. Melakukan tindakan uji pemantauan refluks gastro esofagus 65. Melakukan tindakan uji xilosa 66. Melakukan tindakan uji fungsi lambung 67. Melakukan tindakan uji enteropati hilang protein 68. Melakukan tindakan uji motilitas saluran cerna 69. Melakukan tindakan uji keringat 70. Melakukan tindakan NRP certified *) 71. Melakukan tindakan PALS certified *) Catatan : 6
- Memerlukan tanda bukti sertifikat untuk yang ditandai *) - Memerlukan pendidikan sub-spesialisasi **) BAGIAN II : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN CATATAN Tanggal : TIDAK DISETUJUI Catatan : Ketua Komite Medik, Ketua Sub KomiteKredensial 7