BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Persalinan Kala I 1. Pengertian Persalinan Persalinan adalah Suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat hidup ke dunia luar dari rahim melalui jalan lahir. yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin (Prawirohardjo,2009). 2. Gejala yang dialami pada Kala I Kala I persalinan mulai ketika telah tercapainya kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang progresif. Kala I persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10 cm) sehingga memungkinkan kepala janin lewat. oleh karena itu, kala I persalinan disebut stadium pendataran dan dilatasi serviks (Prawirohardjo, 2009). 3. Asuhan Persalinan Kala I Merupakan asuhan yang dibutuhkan ibu saat proses persalinan. Asuhan ini bertujuan untuk mengupayakan kelangsungan hidup dan 8
mencapai derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui berbagai upaya yang terintegrasi dan lengkap serta intervensi minimal sehingga prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang optimal. Asuhan sayang ibu antara lain memberi dukungan emosional, mengatur posisi yang nyaman bagi ibu, cukup asuhan cairan dan nutrisi, keleluasaan untuk mobilisasi, termasuk ke kamar kecil, penerapan prinsip pencegahan infeksi yang sesuai. B. Nyeri persalinan 1. Pengertian Nyeri Nyeri merupakan kondisi perasaan yang tidak menyenangkan. Sifatnya sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan lebih banyak orang dibanding suatu penyakit manapun. Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Bare dan Smeltzer, 2001). Nyeri juga didefinisikan sebagai suatu sensasi tunggal yang disebabkan oleh stimulus spesifik bersifat subyektif dan berbeda antara masing-masing individu karena dipengaruhi faktor psikososial dam kultur dan endorphin seseorang, sehingga orang tersebut lebih merasakan nyeri (Potter & Perry, 2005). Nyeri selama proses persalinan pada kala I terjadi karena adanya kontraksi rahim yang menyebabkan dilatasi dan penipisan serviks serta iskemia rahim (penurunan aliran darah sehingga oksigen lokal 9
mengalami defisit) akibat kontraksi arteri miometrium. Impuls rasa nyeri pada tahap pertama persalinan ditransmisi melalui segmen saraf spinalis T11-12 dan saraf-saraf asesori torakal bawah serta saraf simpatik lumbar atas. Saraf- saraf ini berasal dari korpus uterus dan serviks. Rasa nyeri akibat perubahan serviks dan iskemia rahim disebut nyeri viscera. Nyeri ini berasal dari baagian bawah abdomen dan menyebar ke daerah lumbal punggung dan menuju paha. Biasanya ibu mengalami nyeri ini selama kntraksi dan bebas dari rasa nyeri pada interval antar kontraksi. (Bobak, Lowdermilk, Jensen, & Perry, 2004) Nyeri adalah pengalaman sensori atau emosional yang tidak menyenangkan yang diakibatkan dari kerusakan jaringan potensial atau aktual (Brunner &Suddarth s,2001). 2. Teori Nyeri Nyeri merupakan suatu fenomena yang penuh rahasia. Ada beberapa teori yang menjelaskan mekanisme transmisi nyeri. Diantaranya : a. Teori pola (Pattern Theory) adalah nyeri yang terjadi karena efekefek kombinasi intensitas stimulus dan jumlah impuls-impuls pada dorsal ujung dari sum-sum belakang. Tidak termasuk aspekaspek fisiologi. b. Teori pemisahan (specificity theory) Reseptor-reseptor nyeri tertentu menyalurkan impuls-impuls keseluruh jalur nyeri ke otak. 10
Tidak memperhitungkan aspek-aspek fisiologis dari persepsi dan respon nyeri. c. Teori pengendalian gerbang (gate control theory) Impuls-impuls nyeri dapat dikendalikan oleh mekanisme gerbang pada ujung dorsal dari sum-sum belakang untuk memungkinkan atau menahan transmisi. Faktor-faktor gerbang terdiri dari efek impuls-impuls yang ditransmisi ke serabut-serabut saraf konduksi cepat atau lamban dan efek-efek impuls dari batang otak dan korteks. d. Teori transmisi dan inhibisi. Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi implus-implus saraf, sehinggga transmisi implus nyeri menjadi efektif oleh neurotransmitter yang spesifik. Kemudian, inhibisi implus nyeri menjadi efektif oleh implusimplus pada serabut-serabut besar yang memblok implus-implus pada serabut lamban endogen opiate system supersif (Suddarth & Brunner dalam Smeltzer, 2001) 3. Penyebab Nyeri Persalinan Menurut Judha (2012), Nyeri persalinan muncul karena: a. Kontraksi otot rahim Kontraksi rahim menyebabkan dilatasi dan penipisan serviks serta iskemia rahim akibat kontraksi arteri miometrium. Biasanya ibu hanya mengalami rasa nyeri ini hanya selama kontraksi dan bebas dari rasa nyeri pada interval antar kontraksi. 11
b. Regangan otot dasar panggul Nyeri ini timbul pada saat mendekati kala II. Nyeri ini terlokalisir di daerah vagina, rectum dan perineum, sekitar anus dan disebabkan peregangan struktur jalan lahir bagian bawah akibat penurunan bagian terbawah janin. c. Episiotomy Nyeri dirasakan apabila ada tindakan episiotomy, tindakan ini dilakukan sebelum jalan lahir mengalami laserasi maupun rupture pada jalan lahir. d. Kondisi psikologi Nyeri dan rasa sakit yang berlebihan akan menimbulkan rasa cemas. Takut, cemas dan tegang memicu produksi hormone prostaglandine sehingga timbul stress. Kondisi stress dapat mempengaruhi kemampuan tubuh menahan rasa nyeri. 4. Fisiologi Nyeri Persalinan kala I Rasa nyeri pada kala I disebabkan oleh munculnya kontraksi otot-otot uterus, hipoksia dari otot-otot yang mengalami kontraksi, peregangan serviks pada waktu membuka, iskemia pada korpus uteri, dan peregangan segmen bawah rahim. Selama kala I kontraksi uterus yang menyebabkan dilatasi serviks dan iskemia uteri. Impuls nyeri ditransmisikan oleh segmen saraf spinal dan asesoric thoracic bawah simpatis lumbaris. Nervus ini berasal dari uterus dan serviks. Ketidaknyamanan dari perubahan serviks dan iskemia uterus adalah 12
nyeri visceral yang berlokasi di bawah abdomen menyebar kearah lumbal belakang dan paha bagian dalam. Biasanya nyeri dirasakan pada saat kontraksi saja dan hilang pada saat relaksasi. Nyeri bersifat lokal seperti kram, sensasi sobek dan sensasi panas yang disebabkan karena distensi dan laserasi serviks,vagina dan jaringan perineum. Nyeri persalinan menghasilkan respon psikis dan refleks pada perilaku fisik. Nyeri persalinan memberikan gejala yang dapat diidentifikasi seperti pada sistem saraf simpatis yang dapat terjadi mengakibatkan perubahan tekanan darah, nadi, respirasi, dan warna kulit. Ekspresi sikap juga berubah meliputi peningkatan kecemasan dengan penurunan lapangan persepsi, menangis, mengerang, tangan mengepal dan menggengam serta otot mudah teransang (Bobak,at all.2005). Teori gate control atau pengendalian nyeri yang dikemukakan oleh Melzack dan Well (1965) mengemukakan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat. Mekanisme pertahanan dapatditemukan pada medula spinalis, talamus, dan sistem limbik yang mengandung enkefalin yang menghambat tranmisi nyeri (Potter dan Perry, 2005). 5. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Rasa Nyeri Persalinan Faktor- Faktor yang mempengaruhi nyeri persalinan yaitu : a) usia wanita yang sangat muda dan ibu yang tua mengeluh tingkat nyeri persalinan yang lebih tinggi, b) primipara mengalami nyeri yang lebih 13
besar pada awal persalinan, sedangkan multipara mengalami peningkatan tingkat nyeri setelah proses persalinan dengan penurunan cepat pada persalinan Kala II, c) wanita yang mempunyai pelvis kecil, bayi besar, bayi dengan presentasi abnormal, d) wanita yang mempunyai riwayat dismenorea dapat mengalami peningkatan persepsi nyeri, kemungkinan karena produksi kelebihan prostaglandin,e)kecemasan akan meningkatkan respon individual terhadap rasa sakit, ketidaksiapan menjalani proses melahirkan, dukungan dan pendamping persalinan, takut terhadap hal yang tidak diketahui, pengalaman buruk persalinan yang lalu juga akan menambah kecemasan, sehingga menimbulkan peningkatan ransangnosiseptif pada tingkat korteks serebral dan peningkatan sekresi katekolamin yang juga meningkatkan ransang nosiseptif pada pelvis karena penurunan aliran darah dan terjadi ketegangan otot, faktor sosial dan budaya dimana beberapa budaya mengharapkan stoicisme (sabar dan membiarkannya) sedang budaya yang lainnya mendorong keterbukaan untuk menyatakan perasaan (Walsh, 2007). 6. Klasifikasi Nyeri Nyeri secara umum terdiri dari nyeri akut dan nyeri kronis. (a) Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, tidak melebihi 6 bulan, dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot dan cemas, (b) Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan lahan biasanya berlangsung dalam waktu 14
cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan meliputi nyeri terminal, sindrom nyeri kronis dan psikosomatik. Selain klasifikasi nyeri di atas, terdapat jenis nyeri yang spesifik, di antaranya (a) Nyeri somatic dan visceral yaitu bersumber dari kulit dan jaringan di bawah kulit(supervisial)pada otot dantulang. Nyeri somatic dan visceral berbeda karakteristiknyaterutama kualitas nyeri, lokalisasi, sebabsebabnya, dan gejala yang menyertainya, (b) Nyeri menjalar (referrent pain) di mana nyeri terasa pada daerah lain dari pada yang mendapat ransang, misalnya pada serangan jantung akan mengeluh nyeri yang menjalarke bawah lengan kiri sedangkan jaringan yang rusak terjadi pada miokardium, (c) Nyeri psikogenik yaitu nyeri yang tidak diketahui secara fisik, biasanya timbul dari pikiran pasien atau psikologis, (d) Nyeri phantom dari ektremitas yaitu nyeri pada salah satu ekstremitas yang telah diamputasi, (e) Nyeri neurologis yang timbul dalam berbagai bentuk, dimana neuralgia adalah nyeri yang tajam (Bare dan Smeltzer, 2001) 7. Pengukuran Intensitas Nyeri mendeskripsikan nyeri berbeda antara bidan dan pasien. Skala deskriptif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih objektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari tidak terasa nyeri sampai nyeri 15
yang tidak tertahankan.skala penilaian numerik (Numerical Rating Scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata dengan menggunakan skala 1-10. Skala analog visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili intensitas nyeri. Skala nyeri Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut : 1) skala intensitas nyeri deskritif 2) Skala identitas nyeri numerik 3) Skala analog visua 16
4) Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi 17
8. Penatalaksanaan Nyeri Rasa sakit yang dialami ibu selama proses persalinan sangat bervariasi tingkatannya. Untuk itu perlu dukungan selama persalinan untuk mengurangi rasa nyeri selama proses persalinan. Penny Simpkin (2007) mengatakan cara untuk mengurangi rasa sakit ini ialah : mengurangi sakit langsung dari sumbernya, memberikan ransangan alternatif yang kuat, mengurangi reaksi mental negatif, emosional dan fisik ibu terhadap rasa sakit. Pendekatan pengurangan rasa nyeri persalinan dapat dilakukan dengan pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis. Manajemen secara farmakologis adalah dengan pemberian obat-obatan sedangkan nonfarmakogis tanpa obat-obatan. Cara farmakologis adalah dengan pemberian obatobatan analgesia yang bisa disuntikan melalui infus intravena yaitu saraf yang mengantar nyeri selama persalinan. Tindakan farmakologis masih menimbulkan pertentangan karena pemberian obat selama persalinan dapat menembus sawar plasenta, sehingga dapat berefek pada aktifitas rahim. Efek obat yang diberikan kepada ibu terhadap bayi dapat secara langsung maupun tidak langsung (Kinney, 2002).Manajemen secara nonfarmakologis sangat penting karena tidak membahayakan bagi ibu maupun janin. Tidak memperlambat persalinan jika diberikan kontrol nyeri yang kuat,dan tidak mempunyai efek alergi maupun efek obat. Banyak teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri persalinan Kala I fase aktif. Teknik-teknik tersebut meliputi distraksi, 18
relaksasi, teknik bernapas, terapi musik, hidroterapi, masase,dan pijat (Henderson & Jones, 2006). C. Pijat 1. Definisi pijat Pijat adalah kontak fisik sumber rasa nyaman dan penghibur hati kapan saja,tetapi lebih khususnya selama kehamilan. Pemijatan bisa menjadi sarana yang membuat ibu rileks, mendekatkan ibu dengan suami dan juga berguna pada tahap pertama persalinan untuk menghilangkan sakit punggung, dan menentramkan, menenangkan dan menyejukkan si ibu (Stoppard, 2006). Pijatan secara umum akan membantu menyeimbangkan energi dan mencegah penyakit. Secara fisiologis, pijatan merangsang dan mengatur tubuh, memperbaiki aliran darah dan kelenjar getah bening, sehingga oksigen, zat makanan, dan sisa makanan dibawa secara efektif ke dan jaringan tubuh anda dan plasenta. Dengan mengendurkan ketegangan dan membantu menurunkan emosi pijat juga merelaksasi dan menenangkan saraf, serta membantu menurunkan tekanan darah (Balaskas, 2005). Pijat dan sentuhan membantu ibu lebih rileks dan nyaman selama persalinan. Sebuah penelitian menyebutkan ibu yang dipijat selama 20 menit setiap jam selama tahapan persalinan akan lebih bebas dari rasa sakit, karena pijat meransang tubuh melepaskan senyawa endhorpin yang merupakan pereda sakit alami dan menciptakan perasaan 19
nyaman dan enak. Bagian tubuh ibu yang dapat dipijat adalah kepala, bahu, perut, kaki, tangan dan punggung dan tungkai. Saat memijat, pemijat harus memperhatikan respon ibu apakah tekanan yang diberikan sudah tepat ( Danuatmadja dan Meiliasari, 2004). Gate control teory dapat diukur untuk efektifitas cara ini. Illustras Gate control teory bahwa serabut nyeri membawa stimulasi nyeri ke otak lebih kecil dan perjalanan sensasinya lebih lambat dari pada serabut sentuhan yang luas. Ketika sentuhan dan nyeri dirangsang bersama, sensasi sentuhan berjalan ke otak menutup pintu gerbang dalam otak. Dengan adanya pijatan yang mempunyai efek distraksi juga dapat meningkatkan pembentukan endorphin dalam sistem kontol desenden dan membuat relaksasi otot. 2. Teknik-teknik pijat dalam persalinan Pijat dalam persalinan terbagi dalam atas dua teknik, yaitu: a. Teknik effluerage Teknik effluerage adalah pemijatan berupa usapan lembut, panjang, dan tidak terputus-putus. Teknik ini menimbulkan relaksasi. Dalam persalinan, teknik effluerage dilakukan dengan menggunakan ujung jari yang ditekan lembut atau ringan tanpa tekanan kuat dengan tidak melepaskan jari pemijat dari permukaan kulit. Teknik effluerage dilakukan pada bagian-bagian tubuh tertentu, seperti :bahu dan punggung. 20
b. Teknik counterpressure Teknik counterpressure adalah pijatan dengan tekanan kuat dengan meletakkan tumit tangan atau bagian datar dari tangan atau juga menggunakan bola tenis yang ditekan di daerah punggung(danuatmadja dan Meiliasari, 2004). Tekanan ini dapat diberikan dengan gerakan lurus atau lingkaran kecil. Counterpressure dapat mengatasi nyeri tajam dan memberikan sensasi menyenangkan yang melawan rasa tidak nyaman pada saat kontraksi ataupun diantara kontraksi. Teknik pijat ini juga sangat efektif dalam menghilangkan rasa sakit pada punggung, kaki dan tangan (Lane, 2009). D. Prosedur Penatalaksanaan Pijat counterpressure Teknik counterpressure adalah pijatan dengaan tekanan kuat dengan meletakkan tumit tangan atau bagian datar dari tangan atau juga menggunakan bola tenis. Tekanan ini dapat diberikan dengan gerakan lurus atau lingkaran kecil. Teknik pijat ini sangat efektif dalam menghilangkan rasa sakit pada punggung, kaki dan tangan (Danuatmaja & Meiliasari, 2004). Teknik counter pressure dilakukan di daerah lumbal di mana saraf sensorik rahim dan mulut rahim berjalan bersama saraf simpatis rahim memasuki sumsum tulang belakang melalui saraf toraka 10-11-12 sampai lumbal 1. Dengan begitu impuls rasa sakit ini dapat diblok yaitu dengan memberikan rangsangan pada saraf yang berdiameter besar yang menyebabkan gate control akan tertutup dan 21
rangsangan sakit tidak dapat diteruskan ke korteks serebral (Mander, 2003). Pijat ini sangat bermanfaat saat kontraksi menyerang punggung khususnya bagian bawah dengan tujuan mengurangi nyeri saat terjadinya kontraksi rahim. Pemijatan pada awal persalinan dilakukan dengan menggunakan kedua telapak tangan untuk menekan kedua sisi punggung dari bahu kebawah dengan gerakan berirama naik turun. Pijatan ini dilakukan dengan lama dan lambat untuk membuat rasa nyaman pada ibu. Seluruh jari harus menyentuh tubuh sehingga merasakan tegangan pada daerah tersebut. Pemijatan pada tahap lanjut persalinan yaitu memijat dengan kuat dipangkal tulang belakang atau gunakan ibu jari dengan lingkaranlingkaran disekitar cekungan pantat. Pijatan yang dilakukan pada daerah punggung dilakukan dengan tekanan untuk melawan kontraksi yang kuat. Pijat dan sentuhan membantu ibu lebih rileks dan nyaman selama persalinan. Sebuah penelitian menyebutkan ibu yang dipijat selama 20 menit setiap jam selama tahapan persalinan akan lebih bebas dari rasa sakit, karena pijat merangsang tubuh melepaskan senyawa endhorpin yang merupakan pereda sakit alami dan menciptakan perasaan nyaman dan enak. Bagian tubuh ibu yang dapat dipijat adalah kepala, bahu, perut, kaki, tangan dan punggung dan tungkai. Saat memijat, pemijat harus memperhatikan respon ibu apakah tekanan yang diberikan sudah tepat (Danuatmadja dan Meiliasari, 2004). 22
Lampiran 1 Teknik Counterpressure 1. pasangan dari wanita melakukan tekanan yang terus-menerus selama kontraksi pada tulang sakrum wanita dengan pangkal atau kepalan salah satu telapak tangan (gambar a dan b). Wanita mengatakan kepada pasangan dimana harus menekan (letak rasa nyeri paling kuat) dan seberapa keras. 2. Jika perlu, pasangan menempatkan tangan yang satunya di depan pinggul wanita (di atas spina iliaka anterior superior) untuk membantu menjaga keseimbangan wanita. Teknik ini dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu dengan posisi pasien berdiri dan duduk. a. b. Gambar (a) counterpressure. (b) counterpressure dengan bola tenis. Sumber : Simkin, P., & Ancheta, R. (2005) 23