Makalah Anatomi Faal Oral - Faal Sistem Sirkulasi

Makalah Anatomi Faal Oral - Faal Sistem Sirkulasi Kelompok 6 Disusun Oleh: PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA 2013/2014 KATA PENGANTAR Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Panyayang, kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-nya, yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Faal Sistem Sirkulasi. Dalam pembuatan makalah ini kami sedikit banyak mengalami hambatan. Terselesaikan makalah ini tentu bukan kemampuan kami semata, tetapi juga bantuan dari sumber-sumber yang telah kami baca. Page 1

Namun tidak lepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa ada kekurangan baik dari segi penyusun bahasanya maupun segi lainnya. Oleh karena itu kritik dan saran dari pembaca sangat kami harapkan. Akhir kata kami mengharapkan semoga dari makalah Faal Sistem Sirkulasi ini dapat memberikan pengetahuan terhadap pembaca. Terima kasih Yogyakarta, 4 Mei 2014 Penulis DAFTAR ISI Kata Pengatar 2 Daftar Isi...3 BAB I Latar Belakang 4 Rumusan Masalah...4 Tujuan Makalah...4 Page 2

BAB II Anatomi Organ System Sirkulasi.5 Fungsi System Sirkulasi..12 Factor Yang Mempengaruhi Tekanan Darah...13 Mengukur Tekanan Darah 16 KESIMPULAN.21 DAFTAR PUSTAKA 22 BAB I LATAR BELAKANG Manusia adalah makhluk hidup yang tersusun dari komponen komponen hingga menjadi suatu sel, namun sel sel tersebut tersusun dan membentuk jaringan hingga jaringan tersebut menyusun suatu system system yang akan bekerja di dalam tubuh, terutamanya system sirkulasi karena dalam makalah ini akan menyudut pada system sirkulasi. Sistem sirkulasi ialah system diamana peredaran darah di dalam tubuh terjadi. Sistem sirkulasi berlaku sebagai transportasi nutrient ke Page 3

organ organ yang membutuhkan. Pada system sirkulasi organ yang bekerja adalah jantung sebagai pemompa darah yang mana darah sebagai pembawa nutrient tersebut (transportasi). Ada beberapa macam factor yan mempengaruhi bekerjanya system sirkulasi, diantaranya adalah usia, stress, medikasi dan lain lain. Untuk selengkapnya akan dibahas dalam makalah ini. 1.1 RUMUSAN MAKALAH 1. Apa saja anatomi organ organ system sirkulasi? 2. Apa fungsi system sirkulasi? 3. Apa saja factor yang berpengaruh terhadap tekanan darah dalam system sirkulasi? 4. Bagaimana cara yang tepat mengukur tekanan darah? 1.2 TUJUAN MAKALAH 1. Membahas anatomi organ organ system sirkulasi 2. Membahas fungsi fungsi dari system sirkulasi 3. Membahas factor factor yang berpengaruh terhadap tekanan darah dalam system sirkulasi 4. Menjelaskan cara yang tepat dalam mengukur tekanan darah BAB II PEMBAHASAN 2.1 ANATOMI ORGAN- ORGAN SISTEM SIRKULASI Organ- organ system sirkulasi terdiri dari: 1. Jantung: sebagai pusat pemompaan darah. Page 4

Merupakan organ berongga, berotot, dan sebesar kepalan tangan. Jantung dibagi oleh dinding otot yang disebut septum menjadi sisi kanan dan sisi kiri dan mempunyai empat ruang. Ada tiga lapisan dinding jantung. Endokardium melapaisi ruang- ruang jantung. Miokardium merupakan lapisan otot. Perikardium merupakan membran pelapis bagian luar. Keempat ruang jantung adalah: 1. Atrium (serambi) kanan (Aka), menerima darah dari seluruh tubuh yang mengandung sedikit oksigen dan relative banyak karbon dioksida. Disebut darah deoksigenasi. 2. Ventrikel (bilik) kanan (VKa), menerima darah dari atrium kanan dan mengerimkannya ke paru- paru melalui arteri pulmonal untuk mengambil oksigen dan mengeluarkan karbon doksida. 3. Atrium kiri (Aki), menerima darah yang mengandung oksigen dari paru- paru dan mengirimnya ke ventrikel kiri. 4. Ventrikel kirri (VKi), menerima darah dari atrium kiri dan mengirimnya keluar melalui aorta ke seluruh tubuh. Ruang- ruang jantung dipisahkan oleh katup. Katup tersebut menjaga jalan keluar arteri pulmonal dan aorta untuk mencegah aliran balik dan mempertahanankan gerak laju darah yang konstan. Arteri pulmonal membawa darah ke paru- paru. Aorta merupakan pembuluh darah terbesar di dalam tubuh. Katup-katup jantung berada dalam posisi sebagai berikut: Katup tricuspid, diantara Aka dan VKa. Katup bicuspid (mitral), diantara Aki dan VKi. Katup semilunar pulmonal, diantara Vka dan arteri pulmonal. Katup semilunar pulmonal, diantara VKi dan aorta. Impuls saraf membuat jantung berkontraksi secara teratur menurut kebutuhan tubuh. Page 5

Siklus jantung Jantung memompa darah ke seluruh tubuh melalui serangkaian gerakan disebut silkus jantung. Pertama, ruang jantung bagian atas disebut atrium, berelaksasi dan berisi darah, sedangkan ruang jantung bagian bawah berkontraksi memompa darah keluar dari jantung melalui aorta dan arteri pulmonal. Selanjutnya, ruang jantung bagian bawah berelaksasi, membiarkan darah mengalir masuk ke dalalmnya dari ruang jantung bagian atas yang berkontraksi. Kemudian siklus ini berulang. Setiap siklus berakhir sekitar 0,8 detik. Siklus ini berlangsung kira- kira 70-80 kali per menit. 2. Pembuluh: pembuluh darah. a. Arteri adalah pembuluh yang membawa darah keluar dari jantung. Karakteristiknya: Page 6

Mempunyai dinding yang bersifat elastic dengan lapisan yang halus. Bercabang membentuk arteriol dengan dinding yang lebih tipis. Arteriol kemudian membentuk kapiler dimana dindingnya hanya setebal satu sel. Mengangkut darah dengan konsentrasi zat- zat makanan dan oksigen yang tinggi ke sel- sel tubuh. b. Vena adalah pembuluh yang membawa darah menuju jantung. Karakteristiknya: Mempunyai dinding otot yang lebih tipis. Membawa darah kembali ke jantung. Membawa darah dengan konsentrasi oksigen yang lebih rendah, dan lebih banyak mengandung karbon dioksida dan sisa pembakaran. Mempunyai katup yang menyerupai corong yang membantu mendorong darah. c. Kapiler merupakan pembuluh yang menghubungkan arteri dengan vena. Karakteristiknya: a. Mempunyai dinding yang hanya setebal satu sel. Page 7

b. Merupakan tempat terjadinya pertukaran zat- zat makanan dan oksigen dari darah ke sel dan karbon dioksida serta ke dalam darah. 3. Darah Yaitu sejenis jaringan ikat yang sel-selnya tertahan dan dibawa dalam matriks cairan. Warna darah di pengaruhi oleh kadar oksigen yang dibawa oleh sel darah merah. Susunan darah. Plasma darah tersusun atas: Air :91,0% Protein: 8,0% (albumin,globulin,protrombin dan fibrinogen) Mineral: 0.9%(natrium klorida, natrium bikarbonat, garam dari kalsium,fosfor,magnesium dan besi). Sel darah terdiri atas 3 jenis, 1. Eritrosit 2. Leukosit 3. Trombosit Eritrosit tidak memiliki inti berbentuk cakram bikonkav dengan garis tengah 7,2 µm. Eritrosit dengan garis tengah yang lebih besar dari 9 µm dinamakan makrosit, dan yang mempunyai garis tengah kurang dari 6 µm dinamakan mikrosit. Bentuk bikonkav menyebabkan eritrosit mempunyai permukaan yang luas sehingga mempermudah pertukaran gas. Eritrosit manusia dapat hidup (life span) dalam sirkulasi sekitar 120 hari. Page 8

Leukosit berdasarkan granula spesifik pada sitoplasmanya, sel darah putih atau leukosit di bagi ke dalam 2 kelompok: granulosit dan agranulosit. Granulosit mempunyai bentuk inti tidak teratur dalam sitoplasma terdapat granula spesifik yang dinamakan neutrofil, eosinofil, dan basofil. Agranulosit mempunyai inti dengan bentuk teratur, sitoplasma tidak mempunyai granulagranula non spesifik. Leukosit berperanan dalam pertahanan seluler dan humoral organisme terhadap zat-zat asing. Jumlah leukosit per mikroliter (µl) darah pada orang dewasa normal adalah 4-11 ribu. Trombosit adalah sel tidak berinti. Jumlah 250.000 sampai 400.000 per mm3. Bagian ini merupakan fragmen sel tanpa nukleus yang berasal dari megakariosit raksasa multinukleus dalam sumsum tulang Struktur ukuran trombosit memcapai setengah ukuran sel darah merah. Sitoplasmanya terbungkus suatu membran plasma dan mengandung berbagai jenis granula yang berhubungan dengan proses koagulasi darah. Fungsinyaa sebagai hemostasis dan perbaikan pembuluh darah yang luka. 4. Sistem limfatik yaitu, komponen tambahan sistem sirkulasi. Sistem ini terdiri dari organ-organ uyang memproduksi dan menyimpan limfosit: suatu cairan yang bersirkulasi (limfe): yang merupakan derivat cairan jaringan: dan pembuluh-pembuluh limfatik yang mengembalikan limfe ke sirkulasi. Page 9

Anatomi sistem limfatik: Pembuluh limfatik berasal dari kantong tertututp mikroskopik yang disebut kapiler limfatik. Limfe adalah seluruh t cairan jaringan yang diabsorbsi ke dalam kapilar limfatik Kapiler limfatik berukuran lebih besar dan lebih tidak beraturan dibandingkan kapilar darah, namun struktur dasarnya sama. Sirkulasi limfe. Limfe mengalir dari kapilar limfatik utama menuju limfatik penampung, selanjutnya masuk ke pembuluh yang lebih besar tang akan bergabung untuk membentuk trunkus limfatik utama. Duktus toraks adalah trunkus limfatik utama yang mengumpulkan cairan dari seluruh tubuh, kecuali untuk kuadran kanan atas. Duktus ini memasuki vena subklavia kiri pada sisi pertemuan vena tersebut dengan vena jugularis interna. Duktus limfatik kanan adalah trunkus limfatik yang lebih kecil. Saluran ini bermuara pada pertemuan vena jugularis interna dan vena subklavia kanan. Duktus ini menerima limfe dari sisi kanan kepala dan leher serta lengan kanan. Trunkus bronkomediastinal kanan menampung limfe dari struktur mediastinal dan paru-paru, kemudian menyatu dengan duktus limfatik kanan. Page 10

Mekanisme aliran limfe: 5. Nodus Life a. Gerakan otot rangka yang bersebelahan denga pembuluh limfe akan menggerakan limfe ke arah trunkus limfatik. b. Cara kerja lkontraksi pertodik pembuluh limfatik seperti cara kerja pompa limfe. c. Tekanan negatif intratoraks yang terjadi saat inspirasi memberi efek pengisapan pada limfe dalam duktus toraks. Struktur nodus limfe tersusun dari saluran sejumlah pembulih limfe. Pembuluh ini menyaring limfe sebelum cairan tersebut kembali ke sirkulasi vena. Nodus limfe atau kelenjar limfe adalah struktur berbentuk oval yang berukuran antara 1 mm sampai 20mm. Limfe memasuki sebuah nodus melalui suatu kapsul fibrosa yang melewati beberapa pembuluh limfe aferen dan keluar melalui sebuah pembuluh limfe aferen. Katup satu arah dalam pembulih aferen dan eferen menjaga limfe tetap mengalir satu arah. Lokasi nodus limfe berdasarkan kepentingan klinis: 1. Nodus submaksilaris terlletak dibagian dasar mulut. 2. Nodus serviks terlrtak pada leher si sepanjang otot sternokleidomastoid. 3. Nodus supratroklear terletak tepat diatas lekukan siku. 4. Nodus linguinal terletak di lipat paha. 2.2 FUNGSI SISTEM SIRKULASI Page 11

SISTEM SIRKULASI Sistem sirkulasi adalah penghubung Antara lingkungan eksternal dan lingkungn cairan internal tubuh. System ini membawa nutrien dan gas ke semua sel, jaringan, organ dan system organ, serta membawa produk akhir metabolic keluar darinya. Komponen System Sirkulasi : 1. System kardiovaskuler adalah bagian dari system sirkulasi. System ini terdiri dari jantung, pembuluh darah ( kapilar, aarteri, dan vena), dan darah yng menglir di dalamnya. a. Jantung adalah pompa muscular untuk menggerakan tubuh b. Pembuluh darah adalah serangkaian tuba tempat darah mengalir c. Darah adalah cairan yang mengalir dalam pembuluh darh. Jarak semua sel tubuh dari sumber nutrisi ini tidak pernah melebihi satu milimeter 2. System limfatik juga bagian dari system sirkulasi. System ini terdiri dari pembuluh limfe dan nodus limfe yang terletak di dalam pembuluh limfe besar 3. Organ pembentuk dan penyimpan darah seperti limfe, hati, sumsum tulang, kelenjar timus, dan jaringan limfe, juga berhubungan dengan system sirkulasi. Fungsi System Sirkulasi : 1. Transpor Makanan, gas, hormone, mineral, enzim dan zat-zat vital lainnya dibawa darah ke seluruh sel tubuh. Zat-zat sisa dibawa darah menuju paru-paru, ginjal, atau kulit untuk dikeluarkan dari tubuh. 2. Mempertahankan suhu tubuh Pembuluh darah berkontriksi untuk mempertahankan panas tubuh dan berdilatasi untuk melepaskan panas pada permukaan kulit. 3. Perlindungan System darah dan system limfatik melindungi tubuh terhadap ceder dan invasi benda asing melalui system imun. Mekanisme pembekuan darah mencegah kehilangan darah. 4. Pendaparan ( buffering) Protein darah memberikan system buffer asam basa untuk mempertahankan ph optimum darah. Page 12

Gambar ; 2.3 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TEKANAN DARAH Faktor utama yang berpengaruh terhadap tekanan darah adalah curah jantung, tekanan pembuluh darah perifer dan volume atau aliran darah. Untuk kontrol terhadap tekanan darah bergantung pada sensor sensor yang mengukur tekanan darah secara terus menerus dan akan mengirim informasinya ke otak. Otak akan menggabungkan semua informasi yang masuk dan akan merespon dengan cara mengirim rangsangan eferen ke jantung dan sitem pembuluh darah melalui saraf saraf otonom. Yang akan berperan dalam mengontrol tekanan darah yaitu berbagai hormon dan mediator bersifat kimiawi lokal. Sejumlah zat kimia yang secara langsung atau tidak langsung dapat mempengaruhi tekanan darah yaitu hormon medulla adrenal, hormon antidiuretik, angiotensin, berbagai amina dan peptide (histamin, glukagon, kolesistokinin, sekretin dan bradikinin), prostaglandin. Sedangkan menurut Kozier et al (2009), terdapat beberapa hal yang dapat mempengaruhi tekanan darah yaitu : a) Umur atau usia Sesuai dengan usia hingga dewasa, tekanan sistolik dan diastolik akan meningkat secara bertahap. Tekanan sistolik adalah tekanan puncak terjadi saat ventrikel berkontraksi. Page 13

Tekanan diastolik adalah tekanan terendah yang terjadi saat ventrikel beristirahat dan mengisi ruangannya. Tekanan darah biasanya digambarkan sebagai rasio tekanan sistolik terhadap tekanan diastolic. Pada orang lanjut usia, arterinya lebih keras dan kurang fleksibel terhadap darah, oleh karena itu akan mengakibatkan peningkatan tekanan sistolik. Tekanan diastolik juga dapat meningkat karena dinding pembuluh darah tidak lagi retraksi secara fleksibel pada penurunan tekanan darah. Pada bayi yang baru lahir memiliki tekanan sistolik rata-rata 73 mmhg. b) Jenis Kelamin Adanya perubahan hormonal yang sering terjadi pada wanita akan menyebabkan wanita lebih cenderung memiliki tekanan darah tinggi. Hal ini juga menyebabkan risiko wanita untuk terkena penyakit jantung menjadi lebih tinggi (Miller, 2010). c) Faktor genetic Pada hipertensi primer, faktor genetik yang akan menimbulkan perubahan pada ginjal dan membran sel, aktivitas saraf simpatis, dan sistem renin angiotensin yang mempengaruhi keadaan hemodinamik, asupan natrium dan metabolisme natrium dalam ginjal serta obesitas dan faktor endotel. d) Olahraga Dengan melakukan aktivitas fisik dapat meningkatkan tekanan darah. Olahraga yang teratur serta isotonik akan menurunkan tahanan perifer sehingga tidak terjadi peningkatan tekanan darah. e) Obat-obatan Mengkonsumsi obat-obatan yang dapat meningkatkan atau menurunkan tekanan darah. f) Obesitas Obesitas atau kegemukan, baik pada masa anak-anak maupun dewasa merupakan faktor predisposisi hipertensi. Page 14

g) Faktor lingkungan Stres, dalam beberapa penelitian menunjukkan bahwa stres dapat mengakibatkan kenaikan tekanan darah. Mekanisme humoral, sistem saraf pusat memegang peranan penting dalam pengaturan tekanan darah. Jika sistem ini terganggu, maka pengaturan tekanan darah juga terganggu. 2.4 MENGUKUR TEKANAN DARAH Page 15

Faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan darah adalah curah jantung, Tahanan pembuluh darah tepi, volume darah total, viskositas darah, dan kelenturan dinding arteri. Sedangkan faktor-faktor yang berpengaruh pada interpretasi hasil yaitu : 1. Lingkungan : suasana bising,kurangnya privasi, suhu ruangan terlalu panas 2. Peralatan : kalibrasi, tipe manometer dan stetoskop, ukuran cuff (manset).pasien : obat, status emosional, irama jantung, merokok, kopi, obesitas, olah raga. 3. Tehnik pemeriksaan : penempatan cuff, posisi lengan, kecepatan pengembangan dan pengempisan cuff, pakaian terlalu tebal, kesalahan membaca sfigmomanometer. 4. Parameter yang diukur pada pemeriksaan tekanan darah yaitu tekanan maksimal pada dinding arteri selama kontraksi ventrikel kiri, tekanan diastolik yaitu tekanan minimal selama relaksasi, dan tekanan nadi yaitu Komponen suara jantung disebut suara korotkoff yang berasal dari suara vibrasi saat manset dikempiskan. Suara korotkoff sendiri terbagi menjadi 5 fase yaitu : A. Fase I : Saat bunyi terdengar, dimana 2 suara terdengar pada waktu bersamaan, disebut sebagai tekanan sistolik. B. Fase II : Bunyi berdesir akibat aliran darah meningkat, intensitas lebih tinggi dari fase I. C. Fase III : Bunyi ketukan konstan tapi suara berdesir hilang, lebih lemah dari fase I. D. Fase IV : Ditandai bunyi yang tiba-tiba meredup/melemah dan meniup. E. Fase V : Bunyi tidak terdengar sama sekali,disebut sebagai tekanan diastolik. Interpretasi hasil pengukuran tekanan darah berdasarkan Joint National Committee VII adalah sebagai berikut : Klasifikasi tekanan darah pada usia 18 tahun : Page 16

Klasifikasi Tekanan Sistolik (mmhg) Tekanan Diastolik (mmhg) o Normal < 120 < 80 o Pre hipertensi 120-139 80-89 o Stadium I 140-159 90-99 o Stadium II 160 100 Tekanan arteri : 1) Tekanan sistole (120 mmmhg) 2) Tekanan diastole (70 mmhg) 3) Tekanan nadi (Pulse pressure):ts-td (50 mmhg) 4) Tekanan rata-rata (Mean arterial blood pressure=mabp)= TD+1/3(TS-TD) MABP=COxR Metode untuk pengukuran darah Secara langsung Secara tidak langsung Palpasi Auskultasi bunyi Korotkoff (1-5) Page 17

Pengaturan tekanan darah Pusat kardiovaskular di MO Neuronal: reflex baroreseptor, reflex kemoreseptor Hormonal: RAA Epinefrin dan NE ADH Atrial natriuretic Peptide (ANP) Autoregulasi Pemeriksaan tekanan darah : 1) Pasien istirahat 5 menit sebelum diukur. 2) Memberitahu posisi pasien. 3) Posisi lengan setinggi jantung. 4) Menyingsingkan lengan baju ke atas. 5) Menentukan ukuran manset yang sesuai dengan diameter lengan pasien. 6) Memasang manset kira-kira 1 inci (2,5 cm) dari siku. 7) Menanyakan hasil pemeriksaan tekanan darah pasien sebelumnya. 8) Mengatur tensimeter agar siap pakai (untuk tensimeter air raksa) yaitu menghubungkan pipa tensimeter dengan pipa manset, menutup sekrup balon manset, membuka kunci reservoir. 9) Meraba arteri brachialis. 10) Meletakkan diafragma stetoskop di atas tempat denyut nadi tanpa menekan. 11) Memompa sampai kira-kira 30 mmhg diatas hasil pemeriksaan sebelumnya. Page 18

12) Kempiskan perlahan 13) Mencatat bunyi korotkoff I dan V. 14) Melonggarkan pompa segera setelah bunyi terakhir menghilang. 15) Tunggu 1-2 menit sebelum mengulangi pemeriksaan. 16) Jika mencurigai adanya hipotensi ortostatik, lakukan pemeriksaan dalam keadaan berdiri dan tiduran terlentang 17) Melepas manset. 18) Mengembalikan posisi pasien senyaman mungkin. Pemeriksaan Denyut Nadi : a. Mengatur posisi pasien nyaman dan rileks. b. Menekan kulit dekat arteri radialis dengan 3 jari dan meraba denyut nadi. c. Menekan arteri radialis dengan kuat, dengan jari-jari selama kurang lebih 60 detik, jika tidak teraba denyutan, jari-jari digeser ke kanan dan kiri sampai ketemu. d. Langkah-langkah pemeriksaan ini juga dilakukan pada tempat pemeriksaan denyut nadi lainnya. Page 19

KESIMPULAN Organ organ yang berpengaruh pada system sirkulasi ialah jantung, darah, nodus limfe, pembuluh darah dan sebagainya. Jantung memompa darah ke seluruh tubuh melalui serangkaian gerakan disebut silkus jantung. Pertama, ruang jantung bagian atas disebut atrium, berelaksasi dan berisi darah, sedangkan ruang jantung bagian bawah berkontraksi memompa darah keluar dari jantung melalui aorta dan arteri pulmonal. Selanjutnya, ruang jantung bagian bawah berelaksasi, membiarkan darah mengalir masuk ke dalalmnya dari ruang jantung bagian atas yang berkontraksi. Kemudian siklus ini berulang. Setiap siklus berakhir sekitar 0,8 detik. Siklus ini berlangsung kira- kira 70-80 kali per menit. Faktor utama yang berpengaruh terhadap tekanan darah adalah curah jantung, tekanan pembuluh darah perifer dan volume atau aliran darah. Untuk kontrol terhadap tekanan darah bergantung pada sensor sensor yang mengukur tekanan darah secara terus menerus dan akan mengirim informasinya ke otak. Page 20

DAFTAR PUSTAKA Sloane, Ethel.2003.Anatomi dan Fisiologi untuk pemula.jaakarta:egc Pearce, Evelyn C. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta: PT. Gramedia. Drs.H.Syaifuddin,AMK. Anatomi fisiologi: Kurikulum Berbasis Kompetensi Untuk Keperawatan Hegner Barbara R dan Esther Caldwell. 2003. Asisten Keperawatan Suatu Pendekatan Proses Keperawatan Edisi 6. Jakarta: EGC Muttaqin, Arif. 2009. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskular. Jakarta : Salemba Medika. T Ary. 2013. BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/35211/4/chapter%20ii.pdf. Diunduh pada hari Jumat, 2 Mei 2014 pukul 21.00. Page 21