BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Periodontitis adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri anaerob gram negatif pada rongga mulut yang mengakibatkan kerusakan pada jaringan pendukung gigi. 4,7,18 Penyakit periodontal mempunyai potensi bakterimia terutama pada orang yang mempunyai plak, kalkulus dan peradangan gingiva. Penyakit periodontal memudahkan proses patogenitas, dan produk-produk radang berperan dalam mengganggu pertumbuhan dan perkembangan janin melalui peredaran darah serta berpengaruh pada sistem kardiovaskuler dan jaringan plasenta. 5 Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa infeksi periodontal kronik berhubungan dengan bayi prematur BBLR. 4,12,18 2.1 Defenisi Kelahiran Bayi Prematur Berberat Badan Lahir Rendah Bertahun-tahun lamanya bayi lahir berberat badan kurang atau sama dengan 2500 gram disebut bayi prematur. 11 Berdasarkan World Health Organization (WHO) tahun 1974, kelahiran prematur diartikan sebagai umur kehamilan kurang dari 37 minggu dihitung dari hari pertama periode menstruasi terakhir dan bayi berberat badan lahir rendah diartikan sebagai berat badan bayi kurang dari atau sama dengan 2500 gram. 5,13,17,20 Kelahiran prematur terjadi sebelum 37 minggu usia kehamilan dan bisa dibagi dalam moderate premature, very premature, dan extremely premature. 15 Kelahiran bayi pada minggu ke 28 dianggap sangat prematur dan disebut Extreme Premature
(prematur yang ekstrim) sedangkan kelahiran bayi pada minggu ke 36 atau 37 dianggap sebagai Borderline premature (prematur yang sederhana). 5 Bayi prematur berberat badan lahir rendah dapat dibedakan atas dua kelompok, yaitu : 5,11 1. Prematuritas Murni Merupakan bayi yang lahir dengan barat badan sesuai dengan masa kehamilan, misalnya masa kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat badan 1800-2000 gram. 2. Bayi dismatur / small for gestational age Merupakan bayi dengan berat badan lahir tidak sesuai dengan masa kehamilan, misalnya bayi lahir setelah sembilan bulan dengan berat badan tidak mencapai 2500 gram. Kurang bulan Cukup Bulan Lebih bulan 36 minggu 37-41 minggu 42 minggu Amat sangat prematur 27 minggu sangat prematur 28-31 minggu Prematur sedang 32-36 minggu Gambar 1. Kategori usia kehamilan pada saat kelahiran dalam hitungan minggu 15 (Johansson S. Very preterm birth - etiological aspects and short and long term outcomes. 2008: 9-12) Berat bayi lahir rendah dapat dibedakan menjadi empat kelompok, yaitu kurang dari 1000 gram, 1000-1500 gram, 1500-2000 gram, dan 2000-2499 gram. Semakin sedikit berat badan lahir semakin khusus perawatannya, juga semakin besar
risikonya terhadap penyakit dan kematian. Organ-organ tubuh pada bayi prematur BBLR belum terbentuk sempurna sehingga daya tahan tubuh rendah dan mudah terserang penyakit. 5 Bayi prematur BBLR yang tetap bertahan hidup dalam periode kelahiran akan menghadapi tingginya risiko terkena gangguan saraf, gangguan kesehatan (seperti asma, infeksi saluran pernapasan bagian atas dan bawah dan infeksi telinga) serta anomali kongenital. Dampak buruk dari bayi yang lahir dengan berat badan lahir rendah tetap terjadi sampai masa remaja sehingga bayi prematur yang tetap bertahan hidup tidak akan terbebas dari gangguan kesehatan meskipun usianya semakin dewasa. 2,17 2.2 Faktor Risiko Kelahiran Bayi Prematur Berberat Badan Lahir Rendah Sekitar 25 persen kasus kelahiran prematur terjadi tanpa disertai faktor resiko yang diketahui. 2,6,17 Namun telah dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai faktorfaktor resiko lain yang mungkin berpengaruh pada kelahiran prematur. Faktor-faktor tersebut yaitu usia ibu saat hamil yang terlalu tua (>34 tahun) dan terlalu muda (< 17 tahun), status sosio-ekonomi, status pernikahan, kebiasaan merokok, kesehatan mental, konsumsi alkohol, terapi prenatal yang memadai, aktivitas fisik, penyakit kronis (seperti asma dan diabetes), hipertensi dan infeksi intra uterin. 1,4,14,17 Faktor penyebab dari kelahiran bayi prematur berberat badan lahir rendah sangat kompleks dan multifaktorial. 7 Faktor yang menyebabkan bayi prematur BBLR dapat digolongkan atas dua kelompok, yaitu :
1. Faktor si Ibu : penyakit jantung, ginjal, diabetes, hipertensi kronis, gangguan pada rahim dan mulut rahim, kebiasaan merokok, keracunan, fungsi fisik pra-kehamilan yang buruk, shock atau ketegangan psikologis, kontraksi rahim akibat benturan keras, dan peran dari hormon prostaglandin 5,14 2. Faktor yang berasal dari dalam kandungan : posisi sungsang pada bayi, janin kembar dua atau lebih, air ketuban pecah sebelum waktunya, posisi plasenta menutupi rahim. 5 Meskipun etiologi kelahiran prematur bersifat multifaktorial, respon inflamasi infeksi merupakan faktor utama yang menyebabkan kelahiran prematur. 2,15,17 Selain faktor-faktor diatas terdapat juga faktor risiko utama yang dapat dikaitkan dengan kelahiran bayi prematur BBLR, seperti : 20 1. Faktor Demografi Ras telah diketahui sebagai faktor risiko selama beberapa tahun ini. Ibu berkulit hitam mengalami rasio kelahiran prematur dua kali lebih banyak dibandingkan ibu berkulit putih yang diperkirakan hampir sepertiga dari kelahiran bayi prematur. Status sosial ekonomi juga mempengaruhi tingginya angka kelahiran bayi prematur. Selain itu, usia dari ibu hamil yang kurang dari 16 tahun dan lebih dari 35 tahun mempengaruhi kelahiran bayi prematur. 20 2. Faktor Tingkah Laku Status gizi selama kehamilan yang rendah meningkatkan risiko bayi prematur BBLR. Perokok dan penyalahgunaan obat-obatan mempunyai peranan dan kemungkinan menghasilkan vasokonstriksi dari uteroplasenta yang mendorong peningkatan rasio kelahiran secara mendadak. 20
3. Kondisi Medis Kehamilan Sejarah kelahiran prematur BBLR pada kehamilan sebelumnya atau komplikasi perinatal menempatkan ibu pada risiko yang lebih tinggi untuk kelahiran prematur. Komplikasi kehamilan lain meliputi kelainan uterin dan serviks, trauma perdarahan vagina, polyhidramnios, ruptur prematur dari membran, dan chorioamnionitis. Penyakit kehamilan akut maupun kronis, seperti infeksi saluran kemih, hipertensi, preklamsia, dan diabetes juga merupakan faktor risiko. 20 4. Faktor Janin Kehamilan kembar, infeksi kronis janin (seperti TORCH yaitu toxoplasmosis, rubella, and cytomegalovirus) anomali kromosom dan kongenital merupakan faktor risiko terjadinya kelahiran bayi prematur. 20 5. Polusi Udara Paparan polusi udara seperti zat-zat ozon, karbonmonoksida, dan nitratdioksida, telah dilaporkan dalam beberapa penelitian meningkatkan risiko kelahiran prematur dalam dosis tertentu. 15 6. Infeksi Infeksi bakteri vaginosis dan intraurin faktor risiko umum dari kelahiran prematur. Bakteri vaginosis dapat meningkatkan faktor risiko kelahiran sangat prematur sebanyak dua kali lipat, dan infeksi intraurin dilaporkan berhubungan dengan risiko yang lebih tinggi, terutama pada kelahiran sangat prematur. Infeksi yang terlokalisasi pada organ lain selain saluran reproduksi juga penting, salah satunya infeksi periodontal yang telah dilaporkan memiliki risiko lebih dari dua kali lipat untuk kelahiran prematur. 15
2.3 Mekanisme Periodontitis Sebagai Faktor yang Mempengaruhi Kelahiran Bayi Prematur Berberat Badan Lahir Rendah Saat ini infeksi dipertimbangkan sebagai suatu penyebab utama dari bayi prematur berberat badan lahir rendah, berperan 30 persen hingga 50 persen dari keseluruhan kasus. Infeksi bakteri pada korioamnion atau membran ekstraplasenta dapat memicu terjadinya korioamnionitis, yaitu suatu kondisi yang berhubungan kuat dengan ruptur atau pecahnya membran secara prematur dan mengakibatkan kelahiran prematur. Mekanisme biologisnya yaitu keberadaan bakteri memicu aktivitas imunitas yang dimediasi oleh sel yang menyebabkan dihasilkannya sitokin seperti interleukin (IL-1 dan IL-6) dan tumor necrosis factor alpha (TNF-α) dan sintesis serta pelepasan prostaglandin (terutama prostaglandin E 2 (PGE 2 ). 2,17 Kerusakan jaringan periodonsium disebabkan oleh aktivitas sel-sel imun oleh komponen dinding sel dari mikroorganisme, seperti lipopolisakarida (LPS), yang berpotensi merangsang produksi derivat enzim dari host, sitokin, dan mediator proinflamatori lain yang menyebabkan kerusakan jaringan pendukung. 2 Ditemukan empat bakteri yang berhubungan dengan pematangan plak dan periodontitis progresif, yaitu Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, dan Treponema denticola. Bakteri-bakteri tersebut ditemukan lebih banyak jumlahnya pada ibu yang melahirkan bayi prematur BBLR dibandingkan pada ibu yang melahirkan bayi normal. Bakteri tersebut mampu menghasilkan lipopolisakarida, protein, dan sitokin pemicu peradangan dalam aliran darah. Bakteri tersebut merupakan bakteri genital yang terdapat pada kasus kelahiran prematur yang sama dengan bakteri pada penyakit periodontal. 5
Melalui penelitian yang terbaru pada tahun 1999, Offenbacher menganalisis sampel darah yang diambil dari tali pusar janin untuk mengetahui keberadaan antibodi Immunoglobulin M (Ig M) yang berfungsi untuk melawan patogen periodontal. Melalui pemeriksaan bakteri pada sejumlah bayi prematur dengan berat badan lahir rendah ternyata 33,3% memperlihatkan hasil positif adanya Ig M, sedangkan Ig M pada bayi yang berat badan lahirnya normal hanya terdeteksi sebanyak 17,9%. Dari 13 patogen periodontal yang diikutsertakan dalam analisis, Ig M yang paling banyak ditemukan adalah Ig M yang berfungsi untuk melawan Campylobacter rectus, P. Gingivalis dan Fusobacterium nucleatum. Meskipun bayi prematur BBLR maupun bayi yang berat badan lahirnya normal sama-sama memiliki Ig M dalam tali pusarnya yang berfungsi untuk melawan bakteri spesifik, namun adanya respon imun janin tersebut menandakan bahwa infeksi periodontal selama kehamilan dapat berpengaruh secara sistemik terhadap janin dalam kandungan. 2,17 Penjalaran peradangan pada saluran genital dapat terjadi walaupun tidak langsung pada janin dan plasenta. Dalam hal ini terjadi perpindahan produk-produk bakteri seperti endotoksin khususnya lipopolisakarida dan aktifitas hormon kehamilan yang memicu terjadinya peradangan. 5 Menurut McGaw, bakteri gram negatif anaerob pada periodontitis progresif dapat menghasilkan lipopolisakarida. 5 Sedangkan pada periodontitis kronis mekanisme yang ditemukan adalah : 2,5,17 1. Perpindahan bakteri periodontal ke bagian plasenta janin
2. Aktifitas pemicu penyakit periodontal melepaskan lipopolisakarida bakteri ke bagian plasenta janin 3. Aktifitas pemicu penyakit periodontal melepaskan mediator pro-inflamatori 2, 5,17 (IL-1, IL-6, TNFα, PGE 2 ) ke bagian plasenta janin. Pada penelitian McGaw, didapatkan bahwa peradangan jaringan periodonsium berperan sebagai faktor risiko kelahiran bayi prematur BBLR. Dalam hal ini perpindahan produk bakteri terutama lipopolisakarida atau melalui perpindahan mediator inflamasi (IL-1, IL-6, TNFα, PGE 2 ), lebih berpengaruh dibandingkan perpindahan bakteri itu sendiri secara langsung melalui aliran darah. 2,5,17
2.4 Kerangka Teori Level PGE 2 dan TNFα secara fisiologis meningkat sesuai usia kehamilan Bakteri periodontal endotoksin Aktivasi mediator inflamatori (IL-6 PGE 2, TNF- α, IL-1) Translokasi endotoksin dan mediator inflamatori ke membran plasenta Level PGE 2 dan TNFα meningkat (PGE 2 dan TNFα secara fisiologis + PGE 2 dan TNFα karena infeksi) Kontraksi otot rahim dan dilatasi leher rahim Kontraksi otot rahim dan dilatasi leher rahim Bayi prematur berberat badan lahir rendah Bayi normal
2.5 Kerangka Konsep Indeks Gingiva dan Indeks Perdarahan Gingiva pada Ibu Periodontitis Bayi prematur berberat badan lahir rendah 1. Usia Ibu 2. Perokok, pengguna obat-obatan 3. Bayi kembar 4. Penderita penyakit sistemik 5. Jumlah gigi geligi kurang dari 6 gigi ramford 6. Infeksi pada organ lain 2.6 Hipotesis Penelitian ini menguji hipotesis nol yaitu: 1. Tidak ada hubungan antara periodontitis dengan kelahiran bayi prematur berberat badan lahir rendah ditinjau dari aspek keparahan inflamasi gingiva. 2. Tidak ada perbedaan tingkat keparahan inflamasi gingiva pada ibu yang melahirkan bayi prematur berberat badan lahir rendah dengan ibu yang melahirkan bayi normal.