Analisis Penyebab Kecelakaan Kerja Dengan Metode Human Factor Analysis and Classification System di perusahaan Fabrikator Pipa

dokumen-dokumen yang mirip
Mengkaji Kelengkapan Human Factors Analysis And Classification System (HFACS) dari Sisi Budaya berdasarkan Dimensi Budaya dari Trompenaars

BAB I PENDAHULUAN. Seiring dengan adanya globalisasi di segala bidang maka perindustrian di

ABSTRAK. Kata Kunci: Human Factor Analysis and Classification System, 5whys, Kecelakaan Kerja ABSTRACT

EVALUASI TINGKAT KESELAMATAN PERKERETAAPIAN DI INDONESIA RAILWAY SAFETY LEVEL EVALUTION IN INDONESIA

Kajian Kecelakaan Kapal di Pelabuhan Banten Menggunakan Human Factors Analysis and Classification System (HFACS)

: Kecelakaan kerja, Minor Injury, Traffic accident, HFACS-MI, Unsafe Act

Farida Tasya, Ridwan Zahdi Syaaf.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA. kesehatan dalam bahasa Inggris disebut health, kesehatan menurut UU No.36 tahun

BAB II LANDASAN TEORI

BAB II TINJAUAN PUSTAKA. benda. Ada tiga jenis tingkat kecelakaan berdasarkan efek yang ditimbulkan

BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang. Perkembangan pesat dunia industri konstruksi bangunan di Indonesia

BAB I PENDAHULUAN. merupakan salah satu dari sekian banyak bidang usaha yang tergolong sangat

ANALISIS HASIL INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA PADA INALUM SMELTING PLANT (ISP) PT INDONESIA ASAHAN ALUMINIUM KUALA TANJUNG TAHUN 2014

Analisa Kecelakaan Menggunakan Metode Event and Casual Factor Analysis Pada Kecelakaan Menghilangkan Waktu Kerja Studi Kasus di PT.

IMPLEMENTASI SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA DENGAN METODE HIRADC PADA PERUSAHAAN PENGOLAHAN KAYU

Mukodas* Izhar M. Fihir** Sarjana Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat ABSTRAK ABSTRACT

EVALUASI PENERAPAN K3 DENGAN MENGGUNAKAN INTERNATIONAL SAFETY RATING SYSTEM (ISRS) DI UNIT PRODUKSI III PT. PETROKIMIA GRESIK

Iftikar Z Sutalaksana 1, Tahera Kania 2 1,2,)

ANALISIS INSIDEN UNSAFE ACT BERDASARKAN FAKTOR PRAKONDISI DI PT BUKIT MAKMUR MANDIRI UTAMA JOBSITE LANNA HARITA INDONESIA TAHUN 2011 SKRIPSI

KAJIAN TAKSONOMI KECELAKAAN KERETA API DI INDONESIA MENGGUNAKAN HUMAN FACTORS ANALYSIS AND CLASSIFICATION SYSTEM (HFACS)

BAB I PENDAHULUAN. Produktivitas merupakan salah satu faktor yang mendominasi suatu perusahaan

Pengembangan Data Warehouse dan Aplikasi Investigasi Kecelakaan Kereta Api (Studi Kasus di PT. Kereta Api Indonesia Daerah Operasi IV)

BAB I PENDAHULUAN. Setiap tempat kerja selalu mempunyai risiko terjadinya kecelakaan. Besarnya

PENGEMBANGAN APLIKASI INVESTIGASI KECELAKAAN KERETA API BERBASIS WEB

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang. la besar tentu terdapat resiko kecelakaan kerja yang cukup

BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang. Masalah keselamatan kerja telah dikenal sejak berabad yang lalu sejalan dengan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang

ANALISA FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH PADA TINDAKAN TIDAK AMAN DAN HUMAN RELIABILITY ANALYSIS (STUDI KASUS : OPERATOR FORKLIFT

PERSEPSI PEKERJA TERHADAP SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PADA PROYEK KONSTRUKSI DI SURABAYA

BAB 1 : PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang Dalam proses pembangunan nasional, titik berat pembangunan nasional

Analisis Human Error Dengan Pendekatan Cognitive Reliability And Error Analysis Method (CREAM) Pada Operator Forklift Di PT. SMART Tbk.

BAB 1 : PENDAHULUAN. faktor yaitu, unsafe action dan unsafe condition. OHSAS menyebutkan risiko

BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang. Pemberlakukan Masyarakat Ekonomi ASEAN (MEA) di tahun 2015

K3 KONSTRUKSI BANGUNAN. Latar Belakang Permasalahan

BAB I PENDAHULUAN. Universitas Indonesia

Identifikasi Bahaya Pada Pekerjaan Maintenance Kapal Menggunakan Metode HIRARC dan FTA Dengan Pendekatan Fuzzy

BAB III LANDASAN TEORI

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. 2.1 Definisi Kesehatan dan Keselamatan Kerja


ACCIDENT CAUSATION MODELS

BAB V PEMBAHASAN. Dengan mendefinisikan target-target BBS, berarti perusahaan telah

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah

ANALISIS HUMAN ERROR PADA KEJADIAN KECELAKAAN DI DIREKTORAT LOGISTIK & EKSPOR PLANT NAROGONG PT HOLCIM INDONESIA, TBK TAHUN 2010

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

3. Peraturan Keselamatan Penerbangan Sipil Yang Berhubungan Perilaku Yang Dapat Diterima Dan Tidak Dapat Diterima 6


1 Universitas Esa Unggul

BAB I PENDAHULUAN. dalam pertumbuhan ekonomi dan kemajuan sosial di dunia industri. Perkembangan teknologi telah mengangkat standar hidup manusia dan

TIN211 - Keselamatan dan Kesehatan Kerja Industri Materi #9 Ganjil 2016/2017. TIN211 - Keselamatan dan Kesehatan Kerja Industri

KEBIJAKAN ALKOHOL DAN OBAT TERLARANG PT BENING TUNGGAL MANDIRI

BAB 1 : PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang Melihat perkembangan dunia modern saat ini, kegiatan industri telah menjadi

Analisis Kecelakaan Unit Head Truck Menggunakan Metode Event and Causal Factor Analysis dan Tier Analysis. (Studi Kasus : Perusahaan Bongkar Muat)

MAKALAH TATA CARA PELAPORAN DAN PEMERIKSAAN KECELAKAAN

BAB 1 PENDAHULUAN. Gambaran aspek..., Aldo Zaendar, FKM UI, 2009

Terminologi. #7 - Pengelolaan Untuk Zero Accident TIN211 - K3I Taufiqur Rachman 1. Aman / Selamat (Safety) Resiko (Risk) Tingkat.

ANALISA PROSES BISNIS

Ujian Akhir Semester Keselamatan Kesehatan Kerja dan Lindung Lingkungan Semester Pendek Oleh: Arrigo Dirgantara

ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU TIDAK AMAN PADA PEKERJA DI DEPARTEMEN PRODUKSI PT. X

BAB I PENDAHULUAN. Zaman berkembang semakin pesat seiring dengan kemajuan di sektor

PANDUAN ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA ) Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang

BAB I PENDAHULUAN. eksis. Masalah utama yang selalu berkaitan dan melekat dengan dunia kerja adalah

Analisis Penyebab Kecelakaan Kerja Menggunakan Metode RCA (Fishbone Diagram Method And 5 Why Analysis) di PT. PAL Indonesia

Faktor Kecukupan Organisasi dan Time Of Day pada Pekerjaan Manual OAW Cutting dengan Menggunakan Metode CREAM di PT. Packaging Surabaya

MANAJEMEN RESIKO DALAM PELAYANAN KESEHATAN: KONSEP DALAM SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

BAB I PENDAHULUAN. kesusilaan dan perlakuan yang sesuai harkat dan martabat manusia serta nilainilai

BAB I PENDAHULUAN. satu faktor terpenting dari suatu pekerjaan. Dalam pemenuhan kebutuhannya,

KELALAIAN MANUSIA DALAM KECELAKAAN PENERBANGAN, STUDI KASUS MENGGUNAKAN SWISS CHEESE MODEL

BAB I PENDAHULUAN. yang tinggi pada daya kerja. Untuk mengatasi masalah-masalah tersebut

Analisis Human Error terhadap Kecelakaan Kapal pada Sistem Kelistrikan berbasis Data di Kapal

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN. melindungi pekerja dari mesin, dan peralatan kerja yang akan menyebabkan traumatic injury.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA. kegiatan yang banyak mengandung unsur bahaya. Hal tersebut menyebabkan

PT. SUCOFINDO CABANG MAKASSAR JLN. URIP SUMOHARJO NO 90A MAKASSAR

TEKNIK IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENGENDALIAN RESIKO PADA PANGGUNG GAS OKSIGEN PT ANEKA GAS INDUSTRI V

PENERAPAN METODE HUMAN FACTORS ANALYSIS AND CLASSIFICATION SYSTEM DAN FISHBONE DIAGRAM UNTUK MENGINVESTIGASI KECELAKAAN KERJA DI PTPN XIII PMS PARINDU

BAB II TINJAUAN PUSTAKA. yaitu dengan memahami, mengidentifikasi, dan mengevaluasi risiko suatu

BAB I PENDAHULUAN. Organisasi Perburuhan Internasional (ILO) memperkirakan setiap 15 detik

BAB I PENDAHULUAN. contohnya mesin. Bantuan mesin dapat meningkatkan produktivitas,

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA DAN DASAR TEORI

SISTIM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) SESUAI PP NO. 50 TAHUN 2012

BAB 1 : PENDAHULUAN. pekerja rumah sakit agar produktivitas pekerja tidak mengalami penurunan. (1)

Bab 3 Metodologi Pemecahan Masalah

BAB I PENDAHULUAN I.1 Latar Belakang

Ergonomi dan K3. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) FTP UB 2016

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Kesehatan dan keselamatan kerja merupakan permasalahan yang dipandang sangat diperhatikan berbagai organisasi

BAB 1 PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA DAN LANDASAN TEORI

BAB I PENDAHULUAN. pelaku dalam industri (Heinrich, 1980). Pekerjaan konstruksi merupakan

Survey Budaya Aman Rumah Sakit 2016 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita

BAB I PENDAHULUAN. tidak memenuhi keselamatan kerja (unsafe act) dan keadaan-keadaan. cara yang dapat dilakukan untuk memperkecilnya adalah menerapkan

BAB II LANDASAN TEORI

PENILAIAN SAFETY CLIMATE PEKERJA TERHADAP STATUS KARYAWAN DAN TINGKAT PENDIDIKAN. (Studi Kasus pada Pekerja Workshop Di PT PAL Indonesia)

INVESTIGASI INSIDEN. Session Dosen Pengampu: Ir. Erwin Ananta, Cert.IV, MM

BAB I PENDAHULUAN. Perusahaan industri besar dan sedang di Jawa Tengah pada tahun 2008

BAB 1 : PENDAHULUAN. kuat. (2) Penerapan keselamatan dan kesehatan kerja merupakan salah satu bentuk upaya untuk

Analisis Identifikasi Bahaya Pada Proyek Pembangunan Jalan Tol, Dengan Metode HIRARC dan Solusi Alternatif Menggunakan Benefit Cost Analysis (BCA)

Transkripsi:

Proceeding 1 st Conference on Safety Engineering and Its Application ISSN No. 2581 2653 Analisis Penyebab Kecelakaan Kerja Dengan Metode Human Factor Analysis and Classification System di perusahaan Fabrikator Pipa Prayogi Putroadi 1*, Agung Nugroho 2, Mey Rohma Dhani 3 1,2,3 Program Studi Teknik Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Jurusan Teknik Permesinan Kapal, Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya, Surabaya 60111. * Email: prayogiputroadi@hotmail.co.uk Abstrak Pada jaman yang sudah modern ini, pertumbuhan dan perkembangan industri yang sangat pesat telah mengakibatkan setiap perusahaan untuk bersaing dalam memperbaiki kualitas barang dengan cara memaksimalkan penggunaan mesin. Oleh karena itu produksi menggunakan mesin dan pekerjaan dimasingmasing tempat kerja mempunyai risiko kecelakaan kerja yang bermacammacam.penelitian ini memfokuskan pada tindakan tidak aman pekerja.kecelakaan kerja disuatu perusahaan 90% karena tindakan tidak aman, namun dibalik tindakan tidak aman pekerja terdapat juga faktorfaktor lain yang mendukung kecelakaan tersebut.untuk meminimalisir terjadinya kecelakaan berulang ini, maka metode yang tepat adalah metode HFACS (Human Factors Analysis and Clasification System).Metode ini mempunyai salah satu kelebihan yaitu dapat menganalisa kecelakaan selama beberapa tahun, dan juga merupakan suatu alat analisa kecelakaan yang digunakan untuk menganalisa pada Human Factors.Teori ini mempresentasikan 4 lubang tingkatan dimana masingmasing tingkatan memiliki lubang kekeliruan atau kesalahan pada posisi acak.selain itu metode ini juga dapat mengetahui penyebab kecelakaan tidak hanya karena Human Factors tetapi dapat mencakup juga aspek individu dan organisasi. Penelitian ini dilakukan untuk menganalisa atau memperbaiki sistem analisa kecelakaan yang dilakukan oleh perusahan sehingga akan muncul metode baru dalam menganalisa kecelakaan dan rekomendasi yang tepat dari hasil analisa tersebut. Hasil penelitian ini menyarankan tindakan perbaikan pada setiap elemen perusahaan, supervisor, serta dari para pekerja untuk mengurangi kesalahankesalahan yang terjadi, sehingga akan memperkuat ketahanan sistem terhadap terjadinya kecelakaan. Kata Kunci: HFACS, Human Factor, Unsafe Act 1. PENDAHULUAN Pada PT. X yang bertempat di Kabupaten Pasuruan merupakan salah satu industri besar yang bergerak dalam bidang manufacturing pembuatan pipa baja spiral dan steel coating service. Proses produksi di perusahaan ini sebagian besar dilakukan dengan menggunakan mesin yang dijalankan oleh operator. Dalam kondisi tersebut maka sumber bahaya pasti ada dan bermacammacam. Adanya sumber bahaya maka potensi kecelakaan akan muncul.. Sesuai dengan data laporan kecelakaan yang telah didokumentasikan pihak Health Safety (HSE) di PT. X selama tahun 2016 terdapat beberapa kasus kecelakaan. Dari beberapa temuan kasus kecelakaan yang berasal dari rekaman audit eksternal OHSAS, terdapat berbagai macam penyebab, beberapa kasus kecelakaan yang terjadi berulang kali adalah dengan penyebab yang hampir sama. Meskipun telahdilakukan investigasi pada saat terjadi kecelakaan, tetapi kecelakaan masih saja berulang. Contoh kasus yang terjadi berulang berdasarkan data yang terdokumentasi pada tahun 2016 adalah berdasarkan tempat yaitu, 5 kali diunit produksi, 2 kali diunit maintenance, serta 1 kali di unit engineering. Lalu berdasarkan luka yang diterima berulang kali yaitu pada tangan 3 kali, jari 4 kali serta 1 kali di kaki. Untuk itu dengan adanya permasalahan yang cukup serius ini,metode yang tepat dalam pemecahan masalah ini adalah metode HFACS (Human Factors Analysis and Clasification System).Metode ini mempunyai salah satu kelebihan yaitu dapat menganalisa kecelakaan selama beberapa tahun, dan juga merupakan suatu alat analisa kecelakaan yang digunakan untuk menganalisa pada Human Factors.Metode ini dikembangkan oleh Wiegmann dan Shappell pada tahun 2003 untuk menganalisa kecelakaan penerbangan militer milik USA. 2. METODOLOGI 2.1. Teori Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) 29

Proceeding 1 st Conference on Safety Engineering and Its Application ISSN No. 2581 2653 Didalam Kerangka ini terdapat sebuah perubahan dari teori sebelumnya yang secara khusus dikembangkan kembali untuk menentukan kegagalan laten dan aktif yang ada pada teori Swiss Cheese teori ini dapat dengan menganalisa ratusan laporan kecelakaan yang terjadi yang permasalahanya disebabkan olehfaktor penyebab manusia. Metode HFACS ini mempunyai beberapa keuntungan salah satunya adalah dapat menganalisa beberapa kecelakaan maupun ratusan, HFACS sendiri adalah faktor kesalahan disebabkan oleh manusia yang menganalisa empat tahap kegagalan dimana kegagalan tersebut menyebabkan insiden sekaligus model penyebab terjadinya kecelakaan yang menyatakan bahwa kecelakaan akan terjadi dimana ada gangguan interaksi antara komponen pada suatu proses produksi, model yang dimodifikasi oleh James Reason tersebut disebut swiss cheese model of humanerror, dimana ada empat tahap kegagalan manusia yang dapat mengakibatkan kecelakaan. Metode ini dipilih karena metode HFACS dapat menganalisa kecelakaan dalam beberapa tahun, selain itu metode ini juga dapat mengetahui penyebab lain kecelakaan selain dari human error. Menurut Reason, Kecelakaanakan terjadi ketika adanya hubungan antar komponen yang terkait dalam proses produksi. HFACS menetapkan tingkatan dari masingmasing human erroryang menyebabkan kegagalan. Kegagalan tersebut meliputi: Unsafe Acts Operator, Precondition For Unsafe Acts, Unsafe Supervison, Organizational Influence. 3. HASIL DAN PEMBAHASAN 3.1 Analisis kecelakaan menggunakan metode HFACS Gambar 2.1 Kategori Metode HFACS Fakta Kecelakaan berdasarkan hasil wawancara dan laporan kecelakaan 1. Pekerja lalai dalam penggunakkan alat 2. Gagal memprioritaskan perhatian 3. kesalahan dalam pengambilan keputusan 4. Pegangan dari alat tersebut licin 5. Pekerja mengalami kelelahan. 6. Pekerja mengalami kondisi yang kurang fit saat sebelum bekerja. 7. Pengawas yang tidak berada ditempat 8. Tidak adanya prosedur penggunaan alat 30

Proceeding 1 st Conference on Safety Engineering and Its Application ISSN No. 2581 2653 Errors Skill Based Error Pekerja lalai dalam penggunaan alat Routine Violations Exceptional Unsafe Acts Gagal memprioritaskan perhatian. Decision Errors kesalahan dalam pengambilan keputusan. Persceptual Error Pre condition for unsafe act Factors Physical Technological Pegangan dari alat tersebut licin Personal Factors Crew Resource Management Personal Readinees Condition Of Operator Advers Mental States Mengalami kelelahan Advers physiological state kurang fit Physical/ Mental Limitation Unsafe Supervision Inadequate Supervision Kurangnya pengawasan Planned Inappropriate Operation Failure to Correct Problem Supervisory Violations Organizational Influenze Resource Organizational Organizational Procces Management Climate Tidak adanya prosedur penggunaan alat tertentu Dapat dilihat bahwa penyebab yang paling besar adalah pada kategori unsafe act. Pada kategori unsafe act banyak sekali penyebabnya diantara lain karena skillbased error, yaitu pekerja yang kurang hatihati dalam penggunaan alat, sehingga alat tersebut gagal dalam menjalankan fungsinya yang mengakibatkan cidera pada korban. Selain itu pada kategori unsafe act yang lainya yaitu decisions errors dimana pekerja kurang mematuhi prosedur yang ada. Sedangkan pada kategori pra condition for unsafe act yaitu technological environment yang menyebabkan kecelakaan kerja adalah alat kerja yang licin dan juga hal itu disertai dengan kepercayaan diri yang berlebihan serta kondisi korban yang kurang fit dalam penggunaan alat tersebut, sehingga menyebabkan alat tersebut lepas dari genggaman korban. Kemudian untuk kategori unsafe supervisor penyebabnya adalah kurangnya pengawasan dari supervisor. Hal ini dikarenakan posisi supervisor tidak berada ditempat kerja sehingga pengawasan pun menjadi berkurang.lalu penyebab kecelakaan pada kasus pertama ini untuk kategori organizational influenze tidak ada. 31

Proceeding 1 st Conference on Safety Engineering and Its Application ISSN No. 2581 2653 8.33% 16.7% 41.60% Skill Based Error Decisions Error 33.33% Perceptual Error Routine Gambar 3.1 Presentase Penyebab Kecelakaan Unsafe Act Berdasarkan gambar 3.1 Diatas menunjukkan bahwa skill based error merupakan faktor utama yang menyebabkan Unsafe act dengan jumlah 41.60%. Hal ini diakibatkan oleh seringnya gagal dalam memprioritaskan perhatian, Lalu pada penyebab kecelakaan terbesar kedua adalah decision error yaitu sebesar 33.33%, kondisi ini disebabkan oleh pekerja yang salah dalam mengambil keputusan saat dalam proses melaksanakan prosedur kerja, sehingga keputusan tersebut yang menyebabkan terjadinya kecelakaan. 14.28% 42.85% 21% 21.42% Technological Crew Resource Management Adverse Mental State Gambar 3.2 Prensetase Penyebab Kecelakaan Pre Condition For Unsafe Act Gambar 3.2 Menunjukkan penyebab kecelakaan karena pre condition for unsafe act paling besar adalah dari Adverse Mental State yaitu sebesar 42.85%. Kepercayaan diri yang tinggi dan menyepelekan dalam hal bekerja sangatlah berbahaya, karena kondisi ini sama saja dengan pekerja yang meskipun tidak memperhatikan prosedur tetapi dia dapat bekerja dengan normal. 33% Inadequate Supervisor 67% Failure To Correct Problem Gambar 3.3 Presentase Penyebab Kecelakaan Unsafe Supervisor Gambar 3.3 Menggambarkan bahwa kekurangan terbesar terletak pada tingkat lemahnya pengawasan yang kurang memadai yaitu sebesar 67%. Kondisi ini berawal dari kesalahan supervisor yang gagal dalam memastikan bahwa ilmu yang diberikan terhadap pekerja apakah benarbenar diaplikasikan saat bekerja atau belum, jika belum maka supervisor harus melakukan pengawasan lebih terhadap pekerja tersebut. 32

Proceeding 1 st Conference on Safety Engineering and Its Application ISSN No. 2581 2653 80% 20% Resource Management Organizational Proses Gambar 3.4 Presentase Penyebab Kecelakaan Organization Influenze Gambar 3.4 Menunjukkan bahwa Organizational Influenze kesalahan terbesar 80% terletak pada Organizational Process.Contoh dari Organizational Process adalah tujuan yang jelas dalam menetapkanya prosedur, instruksi kerja dan lainlain. 80% 67% 41.60% 42.85% Unsafe Act Pre Condition for Unsafe Act Unsafe Supervisor Gambar 3.5 Pengelompokkan Hasil Analisa Kecelakaan Yang Dominan Gambar 4.7 Menunjukkan bahwa penyebab kecelakaan berawal dari pembentukan prosedur yang kurang sehingga Organizational Influenze menyumbang sebesar 80%. Maka perusahan harus lebih memperhatikan lagi setiap pekerjaan yang dilakukan dengan membuat SOP agar pekerja bisa bekerja dengan aman dengan mengacu pada SOP yang telah diberikan. 4. KESIMPULAN Dari hasil pengolahan data dan analisa penyebab kecelakaan selama 1 tahun dengan metode HFACS ini penyebab kecelakaan tidak hanya disebabkan oleh tindakan tidak aman pekerja, tetapi dibalik itu terdapat beberapa faktor penting yang sangat mempengaruhi terjadinya kecelakaan. Berikut kesimpulan yang diperoleh : kecelakaan yang terjadi selama 1 tahun tersebut ditemukan penyebab kecelakaan karena human factor akan tetapi faktor lain yang sangat mempengaruhi adalah pada kategori organization influenze sebesar 80% hal ini menjadi dasar penyebab kecelakaan adalah kurangnya standart prosedur dalam suatu pekerjaan yang ditetapkan perusahaan. Selain itu terdapat juga lemahnya pengawasan yang dilakukan oleh supervisor terhadap pekerja yaitu sebesar 67% kondisi ini didasari dengan gagalnya memberikan bimbingan terhadap suatu pekerjaan yang tidak dilandasi dengan prosedur yang ada. Hal ini menjadi prioritas utama dalam perbaikan sistem K3 perusahaan meskipun faktor lain seperti unsafe action dan pre condition for unsafe juga perlu dilakukan perbaikan juga. 5. DAFTAR PUSTAKA 1. Bird, E.F.J &George, G.L., (1986) Partical Loss Control Leadership. 2. E. Scott Geller, 2002. The psychology of safety 3. James Reason, 1997. Managing the risks of organizational accident. 4. Wiegmann D & Shappel S.A Human Error Approach to Aviation Accident Analysis. 33