DOKUMENTASI KEPERAWATAN Oleh Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan PENDAHULUAN Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem pelayanan kesehatan, karena adanya dokumentasi yang baik, informasi mengenai keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan. Disamping itu dokumentasi merupakan dokumen legal tentang pemberian asuhan keperawatan. Secara lebih spesifik, dokumentasi berfungsi sebagai sarana komunikasi antara profesi kesehatan, sumber data untuk pemberian asuhan keperawatan, sumber data untuk penelitian, sebagai bahan bukti pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan asuhan keperawatan, dan sarana untuk pemantauan asuhan keperawatan. Dokumentasi dibuat berdasarkan pemecahan masalah klien. Dokumentasi berdasarkan masalah terdiri dari format pengkajian, rencana keperawatan, catatan tindakan keperawatan, dan catatan perkembangan klien. PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN Catatan yang merupakan bukti dari pelaksanaan keperawatan yang menggunakan metode pendekatan proses keperawatan. Catatan tentang tanggapan / respon klien terhadap tindakan keperawatan tindakan medis, atau reaksi klien terhadap penyakit. Kumpulan informasi keperawatan dan kesehatan klien yang dilakukan oleh perawat sebagai pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan perawat terhadap klien dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang menyeluruh dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN Mengkomunikasi data klien kepada semua anggota tim kesehatan sehingga tidak terjadi data yang tumpang tindih, berulang dan kesenjangan dalam memberikan asuhan keperawatan. Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evaluasi hasil implementasi asuhan keperawatan (audit keperawatan). Selain itu membantu administrator mengevaluasi prestasi kerja karyawan serta dapat dipakai untuk akreditasi. Memberi jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu pelayanan keperawatan dan membuktikan pekerjaan perawatan serta meningkatkan tanggunggugat perawat. Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian. Sebagai cataan tetap untuk dokumentasi yang sah dan untuk tujuan finansial. Pencatatan ini membantu dalam tindakan hukum dan untuk
meyakinkan bahwa tindakan, obat, terapi telah diberikan dan dihubungkan dengan pembayaran. Menjamin kelanjutan perawatan di masa mendatang sehingga klien mendapatkan pelayanan yang tepat. SYARAT-SYARAT DOKUMENTASI YANG BAIK 1. ISI (Content) a. Mengandung nilai administrasi, menyangkut masalah kebijaksanaan, tindakan atau tanggung jawab yang dilakukan oleh yang berwenang. b. Mengandung nilai hukum : Bila isinya menyangkut masalah jaminan adanya kepastian hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan bagi klien, anggota tim kesehatan dan bagi rumah sakit. c. Mengandung nilai keuangan : bila isinya menyangkut urutan masalah kegiatan pelayanan kesehatan sehingga pelayanan yang telah diberikan dapat dikalkulasi dalam bentuk uang. Di samping itu dokumentasi tersebut juga dapat digunakan sebagai sumber perencanaan keuangan rumah sakit bagi masa mendatang. d. Mengandung nilai penelitian, bila isinya mengandung data/bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan. e. Mengandung nilai edukasi, bila isinya mengandung data/bahan tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan pada klien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi pemakai. f. Mengandung nilai dokumentasi : karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. g. Mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau 2. TEKNIK PENCATATAN a. Ditulis dengan tinta, dapat dibaca dengan jelas, bila terjadi kesalahan jangan di hapus tetapi coret, tulis perbaikan di atasnya serta beri tanda tangan yang merevisi b. Menulis nama klien dan tanggal pada setiap lembaran catatan perawatan c. Tulis catatan segera setelah melakukan tindakan d. Tulis dengan tepat bagaimana, bilamana & dimana aktivitas dilakukan dan respon klien e. Selalu memberi tanda tangan dan nama setelah menyelesaikan suatu kegiatan f. Membedakan observasi dan interpretasi g. Jangan meninggalkan kolom kosong, beri tanda jika tidak ada yang perlu ditulis h. Pergunakan istilah/simbol yang telah disepakati
i. Hindari kata-kata yang tidak dapat ditukar seperti : normal, baik, jelek negatif, karena setiap pembaca akan memberi nilai yang berbeda j. Gunakan perkataan klien sendiri untuk menjelaskan apa yang dimaksud 3. METODE PENULISAN Metode dokumentasi keperawatan bervariasi, tergantung pada kebijaksanaan masing-masing institusi pelayanan kesehatan. Adapun jenis metode dokumentasi adalah : a. Berorientasi pada sumber, dimana masing-masing profesi kesehatan menuliskan catatan perkembangan klien pada format yang sama sehingga perkembangan kondisi kesehatan klien dapat terlihat secara berkesinambungan b. Berorientasi pada masalah c. Setiap profesi kesehatan yang tergabung dalam tim kesehatan menuliskan catatan klien di lembar format yang sama sehingga perkembangan kondisi kesehatan klien dapat terlihat secara berkesinambungan d. Berorientasi pada masalah, intervensi dan evaluasi e. Pencatatan data fokus f. Informasi yang ditulis berdasarkan data dari respon klien terhadap perubahan tingkah laku maupun kondisi kesehatan klien selama dirawat g. Pencatatan model manajemen kasus h. Pencatatan dengan cara komputerisasi TAHAP PENDOKUMENTASIAN 1. Fomat Pengkajian Format pengkajian keperawatan berisi pengkajian awal perawat terhadap klien yang baru masuk ruangan. Dibuat berdasarkan wawancara langsung dengan klien dan keluarga. Serta pemeriksaan fisik head to toe. Pengkajian dilakukan oleh perawat yang menerima klien pada saat masuk ke ruangan dan dikonfirmasikan kepada perawat primer atau ketua tim sebagai penanggungjawab. 2. Standar Rencana Keperawatan Setelah dibuat pengkajian, perawat atau ketua tim bertanggungjawab untuk membuat rencana keperawatan berdasarkan analisa data. Rencana keperawatan dibuat mengacu pada standar rencana keperawatan 3. Format Tindakan Keperawatan Format tindakan keperawatan menggambarkan rangkaian tindakan keperawatan. Format tersebut memungkinkan perawat untuk mencatat semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Jenis-jenis tindakan keperawatan mandiri dan tindakan keperawatan kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain
4. Format Evaluasi (Catatan Perkembangan) Catatan perkembangan klien SOAP atau SOAPIER meliputi : S = Subyektif : keluhan-keluhan klien atau apa yang dikatakan klien O = Obyektif : apa yang diamati, diauskultasi, dipalpasi, dan diukur A = Analisa : kesimpulan perawat tentang kondisi klien P = Plan of Care / rencana tindakan I = Intervensi : tindakan perawat untuk mengatasi masalah yang ada E = Evaluasi : evaluasi terhadap tindakan keperawatan R = Revisi KARDEKS OBAT Format ini berisi informasi tentang obat-obatan yang diberikan pada klien, diet makanan, macam-macam pemeriksaan laboratorium dan diagnostik. RESUME KLIEN Resume klien adalah dokumentasi keperawatan yang menggambarkan keadaan klien saat keluar dari ruang rawat (pulang, pindah ke ruang rawat lain, dan meninggal). FAKTOR-FAKTOR YANG DAPAT MENGHAMBAT PENDOKUMENTASIAN Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi keperawatan Kurangnya kesadaran tentang pentingnya dokumentasi keperawatan Dokumentasi keperawatan dianggap sebagai kualitas maupun kuantitas Keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun kuantitas Format yang tersedia kurang memadai DAMPAK PENERAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan Meningkatkan keterampilan teknis dan intelektual untuk pelaksana perawat Meningkatkan citra keperawatan Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa kesatuan perawat Menggambarkan otonom dan tanggung jawab perawat Menghasilkan praktek keperawatan yang profesional Mendukung pengembangan penelitian/riset Mendukung pengembangan ilmu pengetahuan Meningkatkan perawat dalam pengambilan keputusan Meningkatkan kepuasan kerja
KESIMPULAN Peran perawat dalam dokumentasi keperawatan sangat penting, dan untuk melakukan dokumentasi dibutuhkan pengetahuan yang cukup tentang keperawatan dan ilmu lain yang terkait sehingga dapat mendokumentasikan dengan tepat. Dokumentasi keperawatan yang tepat dan lengkap merupakan standar pemberian asuhan keperawatan yang profesional serta menjamin asuhan keperawatan yang berkualitas dan berkesinambungan. Indikator keberhasilan pemberian asuhan keperawatan akan tergambar dalam dokumentasi keperawatan. Untuk mewujudkan hal tersebut di atas, juga dibutuhkan kerjasama yang baik di antara perawat.