BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DRPs 2.1.1 Definisi DRPs DRPs adalah adalah kejadian yang tidak diinginkan pasien terkait terapi obat, dan secara nyata maupun potensial berpengaruh pada outcome yang diinginkan pasien. Suatu kejadian dapat disebut DRPs apabila terdapat dua kondisi, yaitu: (a) adanya kejadian tidak diinginkan yang dialami pasien, kejadian ini dapat berupa keluhan medis, gejala, diagnosa penyakit, ketidakmampuan (disability) yang merupakan efek dari kondisi psikologis, fisiologis, sosiokultur atau ekonomi; dan (b) adanya hubungan antara kejadian tersebut dengan terapi obat (Strand, et al., 1990). 2.1.2 Klasifikasi DRPs Strand, et al., (1990) mengklasifikasikan DRPs menjadi 8 kategori besar: a. Pasien mempunyai kondisi medis yang membutuhkan terapi obat tetapi pasien tidak mendapatkan obat untuk indikasi tersebut. b. Pasien mempunyai kondisi medis dan menerima obat yang tidak mempunyai indikasi medis yang valid. c. Pasien mempunyai kondisi medis tetapi mendapatkan obat yang tidak aman, tidak paling efektif, dan kontraindikasi dengan pasien tersebut. d. Pasien mempunyai kondisi medis dan mendapatkan obat yang benar tetapi dosis obat tersebut kurang. e. Pasien mempunyai kondisi medis dan mendapatkan obat yang benar tetapi dosis obat tersebut lebih. f. Pasien mempunyai kondisi medis akibat dari reaksi obat yang merugikan. g. Pasien mempunyai kondisi medis akibat interaksi obat-obat, obat-makanan, obat-hasil laboratorium. h. Pasien mempunyai kondisi medis tetapi tidak mendapatkan obat yang diresepkan. Adapun kasus masing-masing kategori DRPs yang mungkin terjadi dapat dilihat pada Tabel 2.1.
Tabel 2.1 Jenis-jenis DRPs dan penyebab yang mungkin terjadi DRPs Butuh terapi obat tambahan Terapi obat yang tidak perlu Obat tidak tepat Kemungkinan kasus pada DRPs a. Pasien dengan kondisi terbaru membutuhkan terapi obat yang terbaru b. Pasien dengan kronik membutuhkan lanjutan terapi obat c. Pasien dengan kondisi kesehatan yang membutuhkan kombinasi farmakoterapi untuk mencapai efek sinergis ataupotensiasi d. Pasien dengan resiko pengembangan kondisi kesehatan baru dapat dicegah dengan penggunaan obat profilaksis a. Pasien yang mendapatkan obat yang tidak tepat indikasi b. Pasien yang mengalami toksisitas karena obat atau hasil pengobatan c. Pengobatan pada pasien pengkonsumsi obat, alkohol dan rokok d. Pasien dalam kondisi pengobatan yang lebih baik diobati tanpa terapi obat e. Pasien dengan multiple drugs untuk kondisi di mana hanya single drug therapy dapat digunakan f. Pasien dengan terapi obat untuk penyembuhan dapat menghindari reaksi yang merugikan dengan pengobatan lainnya a. Pasien di mana obatnya tidak efektif b. Pasien alergi c. Pasien penerima obat yang tidak paling efektif untuk indikasi pengobatan d. Pasien dengan faktor resiko pada kontraindikasi penggunaan obat e. Pasien menerima obat yang efektif tetapi ada obat lain yang lebih murah f. Pasien menerima obat efektif tetapi tidak aman g. Pasien yang terkena infeksi resisten terhadap obat yang diberikan Tabel 2.1 (Lanjutan)
Dosis terlalu rendah Reaksi obat merugikan Dosis telalu tinggi Ketidakpatuhan pasien a. Pasien menjadi sulit disembuhkan dengan terapi obat yang digunakan b. Pasien menerima kombinasi produk yag tidak perlu dimana single drug dapat memberikan pengobatan yang tepat c. Pasien alergi d. Dosis yang digunakan terlalu rendah untuk menimbulkan respon e. Konsentrasi obat dalam serum pasien di bawah range terapeutik yang diharapkan f. Waktu prophylaksis (preoperasi) antibiotik diberikan terlalucepat g. Dosis dan fleksibilitas tidak cukup untuk pasien h. Terapi obat berubah sebelum terapetik percobaan cukupuntuk pasien i. Pemberian obat terlalu cepat a. Pasien dengan faktor resiko yang berbahaya bila obat digunakan b. Ketersediaan dari obat dapat menyebabkan interaksi dengan obat lain atau makanan pasien c. Efek dari obat dapat diubah oleh substansi makanan pasien d. Efek dari obat diubah enzym inhibitor atau induktor dari obatlain e. Efek dari obat diubah dengan pemindahan obat dari bindingsite oleh obat lain f. Hasil laboratorium dapat berubah karena gangguan obat lain a. Dosis terlalu tiggi b. Konsentrasi obat dalam serum pasien di atas range terapi obat yang diharapkan c. Dosis obat meningkat terlalu cepat d. Obat, dosis, rute, perubahan formulasi yang tidak tepat. e. Dosis dan interval flexibility tidak tepat a. Pasien tidak menerima aturan pemkaian obat yang tepat (penulisan, obat, pemberian, pemakaian) b. Pasien tidak menuruti (ketaatan) rekomendasi yang diberikan untuk pengobatan c. Pasien tidak mengambil obat yang diresepkan karena harganya mahal d. Pasien tidak mengambil beberapa obat yang diresepkan karena kurang mengerti e. Pasien tidak mengambil beberapa obat yang diresepkan secara konsisten karena merasa sudah sehat (Cipolle, et al., 2004) 2.2 Diare 2.2.1 Definisi Diare Menurut WHO (2005) diare adalah buang air besar yang sering dan cair, biasanya paling tidak tiga kali dalam 24 jam. Namun, lebih penting konsistensi tinja dari pada jumlah. Seringkali, buang air besar yang berbentuk bukanlah diare. Hanya bayi yang diberi ASI sering buang air besar, buang air besar yang pucat juga bukan diare.
Menurut Suraatmaja (2010) diare merupakan penyakit yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi defekasi lebih dari biasanya (>3 kali/hari) disertai perubahan konsistensi tinja (menjadi cair), dengan/tanpa darah/atau lendir. Hippocrates mendefinisikan diare sebagai pengeluaran tinja yang tidak normal dan cair. Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM, diare diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Anak dikatakan diare bila frekuensinya lebih dari 3 kali (Hassan dan Alatas, 2005). Sedangkan Garna H., dkk (2005) diare merupakan buang air besar dengan konsistensi lebih encer/cair dari biasanya, 3 kali per hari, dapat/tidak disertai dengan lendir/darah yang timbul secara mendadak atau berlangsung kurang dari 2 minggu. 2.2.2 Klasifikasi Diare Menurut WHO (2005) diare terdiri dari beberapa jenis yang dibagi secara klinis yaitu: a. Diare cair akut (termasuk kolera), berlangsung selama beberapa jam atau hari, mempunyai bahaya utama yaitu dehidrasi dan penurunan berat badan juga dapat terjadi jika makanan tidak dilanjutkan. b. Diare akut berdarah, yang disebut disentri, mempunyai bahaya utama yaitu kerusakan mukosa usus, sepsis dan gizi buruk, mempunyai komplikasi seperti dehidrasi. c. Diare persisten, yaitu berlangsung selama 14 hari atau lebih, bahaya utama adalah malnutrisi dan infeksi non-usus serius dan dehidrasi. d. Diare dengan malnutrisi berat (marasmus atau kwashiorkor) mempunyai bahaya utama adalah infeksi sistemik yang parah, dehidrasi, gagal jantung dan kekurangan vitamin dan mineral. 2.2.3. Etiologi Diare Etiologi Diare dapat dibagi mejadi beberapa faktor, yaitu: a. Faktor infeksi: i. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak, yang meliputi infeksi bakteri Vibrio, E. coli, Salmonella, Shigella, Champylobacter, Yersinia, dan Aeromonas; infeksi virus Enteroovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, dan Astrovirus; infeksi parasit cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides), Protozoa (Entemoeba histolytica, Giardia lambia, Tricomonas hominis), dan jamur (Candida albicans).
ii. Infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pad bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun. b. Faktor malabsorpsi i. Malabsorbsi karbohidrat disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering adalah intoleransi laktosa. ii. Malabsorbsi lemak iii. Malabsorbsi protein c. Faktor makanan: makanan basi, beracun, dan alergi terhadap makanan. d. Faktor psikologis: rasa takut dan cemas. Walaupun jarang dapat menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar (Hasan dan Alatas, 2005). 2.2.4 Patogenesis Diare Mekanisme yang menyebabkan timbulnya diare ialah gangguan osmotik, gangguan sekretorik, dan gangguan motilitas usus (Suraaatmaja, 2007). Pada diare akut, jasad renik masuk ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung. Jasad renik tersebut berkembang biak di dalam usus halus dan mengeluarkan toksin (toksin diaregenik) sehingga mengakibatkan hipersekresi dan selanjutnya akan menimbulkan diare (Hasan dan Alatas, 2005). 2.3 Dehidrasi Dehidrasi terjadi akibat kehilangan air dan elektrolit yang melebihi pemasukannya. Kehilangan cairan akibat diare akut menyebabkan dehidrasi yang bersifat ringan, sedang, atau berat (Suharyono, 2007). Volume cairan yang hilang melalui tinja dalam 24 jam bervariasi dari 5 ml/kg BB (mendekati normal) sampai 200 ml/kg BB, atau lebih. Konsentrasi dan jumlah elektrolit yang hilang juga bervariasi. Total kehilangan natrium tubuh pada anak-anak dengan dehidrasi berat akibat diare biasanya sekitar 70-110 milimol per liter air yang hilang. Hilangnya kalium dan klorida berada dalam kisaran yang sama (WHO, 2005). Hilangnya cairan 5-10% berat badan mengkibatkan dehidrasi sedang yang ditandai dengan rasa haus, sedangkan hilangnya cairan 10% atau lebih akan terjadi dehidrasi berat dan penderita mungkin akan sangat haus. Hilangnya cairan dalam rongga ekstrasel mengakibatkan turgor kulit berkurang, ubun-ubun dan mata
cekung, dan mukosa kering (Suharyono, 2007). Adapun cara menilai derajat dehidrasi dapat dilihat pada Tabel 2.2. Tabel 2.2 Cara menilai derajat dehidrasi a. Lihat: Penilian A B C Keadaan umum Baik, sadar *Gelisah *Lesu lunglai dan tidak sadar Mata Haus Normal Dapat minum, tidak haus Cekung *Haus, dan ingin minum banyak Sangat cekung *Malas minum atau tidak bisa minum b. Periksa turgor kulit Kembali cepat *Kembali lambat *Kembali sangat lambat c. derajat dehidrasi Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringansedang Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain Dehidrasi berat Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain Terapi Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C (WHO, 2005) 2.4 Pengelolaan Diare Menurut WHO (2005) tujuan pengobatan diare akut secara objektif adalah: a. mencegah dehidrasi, jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi; b. mengobati dehidrasi, jika ada; c. mencegah kerusakan nutrisi, dengan memberi makanan selama dan setelah dehidrasi; dan d. mengurangi durasi dan keparahan diare, dan timbulnya pada episode mendatang, dengan memberikan suplemen zinc. 2.4.1 Rencana Terapi A: terapi di rumah untuk mencegah dehidrasi dan malnutrisi
Anak tanpa tanda-tanda dehidrasi memerlukan tambahan cairan dan garam untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit akibat diare. Jika ini tidak diberikan tanda-tanda dehidrasi akan terjadi. Ibu harus diajarkan cara mencegah dehidrasi di rumah dengan memberikan anak lebih banyak cairan dari biasanya, bagaimana mencegah kekurangan gizi dengan terus memberi makan anak dan mengapa tindakan-tindakan ini penting. Ibu juga harus mengetahui tanda-tanda yang mengindikasikan anak harus dibawa ke petugas kesehatan. Langkah-langkah tersebut dirangkum dalam 4 aturan Rencana Terapi A (WHO, 2005). Aturan 1: beri anak lebih banyak cairan dari biasanya untuk mencegah dehidrasi Cairan yang diberikan adalah cairan yang mengandung garam seperti oralit, minuman bergaram (air beras bergaram, minuman yoghurt bergaram, dan buah atau sup yang bergaram) dan diberikan pula air bersih yang matang. Adapun jumlah cairan yang harus diberikan sesuai umur menurut WHO (2005) dapat dilihat pada Tabel 2.3. Tabel 2.3 Jumlah cairan yang diberikan pada Rencana Terapi A Umur (tahun) Jumlah cairan yang harus diberiakan <2 50-100 ml 2-10 100-200 ml >10 > 200 ml atau sebanyak yang mereka mau Aturan 2: berikan zinc (10-20 mg), setiap hari selama 10-14 hari Zinc dapat diberikan dalam bentuk sediaan sirup atau tablet. Dengan memberikan zinc segera setelah diare mulai, durasi dan tingkat keparahan diare serta risiko dehidrasi akan berkurang. Dengan pemberian zinc selama 10 sampai 14 hari, zinc yang hilang selama diare dapat diganti sepenuhnya, dan risiko anak mengalami diare dalam 2 sampai 3 bulan ke depan dapat berkurang (WHO, 2005). Aturan 3: beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi Makanan tidak boleh dibatasi dan makanan biasa tidak boleh diencerkan. Pemberian ASI harus dilanjutkan. Pada anak yang dibatasi makannya dan makanannya diencerkan, dapat menurunkan berat badan, menyebabkan diare dan pemulihan fungsi usus lebih lama. Secara umum, makanan yang sesuai untuk anak dengan diare adalah sama dengan yang diperlukan oleh anak-anak sehat. Bayi semua usia yang menyusui harus tetap menyusui sesering dan selama mereka inginkan. Bayi yang menyusu lebih dari biasanya harus didukung. Bayi yang tidak disusui harus diberikan susu formula sekurang-kurangnya setiap tiga jam (WHO, 2005).
Makanan hendaknya diberikan setiap tiga atau empat jam (enam kali sehari). Makan dalam porsi kecil tetapi sering diberikan, lebih baik dari makan banyak tetapi jarang. Setelah diare berhenti, makanan dapat terus diberikan dengan energi yang sama dan berikan tambahan makanan lainnya setiap hari selama dua minggu (WHO, 2005). Aturan 4: bawa anak ke petugas kesehatan kesehatan jika ada tanda-tanda dehidrasi atau masalah lainnya Ibu harus membawa anaknya ke petugas kesehatan jika anak buang air besar yang cair sering terjadi, muntah berulang-ulang, sangat haus, makan atau minum sedikit, demam, tinja berdarah, dan anak tidak membaik dalam tiga hari (WHO, 2005). 2.4.2 Rencana Terapi B: terapi rehidrasi oral untuk anak-anak dengan dehidrasi ringan-sedang Jika berat badan anak diketahui, maka jumlah larutan ditentukan berdasarkan berat badan (kg) dikalikan 75 ml. Jika berat badan anak tidak diketahui maka penentuan jumlah larutan berdasarkan usia anak (Tabel 2.4). Tabel 2.4 Jumlah cairan yang diberikan pada Rencana Terapi B Jumlah cairan yang harus diberikan dalam 4 jam pertama Usia a Kurang dari 4 bulan 4-11 bulan 12-13 bulan 2-4 tahun 5-14 tahun >15 tahun Berat badan Kurang dari 5 kg 5-7,9 kg 8-10,9 kg 11-15,9 kg 16-29,9 kg 30 tahun Jumlah (ml) 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000 a Digunakan apabila berat badan pasien tidak diketahui Edema (bengkak) kelopak mata adalah tanda over-hidrasi. Jika hal ini terjadi, hentikan penggunaan oralit, tapi dapat diberi ASI atau air putih, dan makanan. Bila edema telah hilang, pemberian oralit dilanjutkan sesuai dengan Rencana Terapi A (WHO, 2005). Jika anak masih memiliki tanda-tanda yang menunjukkan dehidrasi ringan-sedang, teruskan terapi rehidrasi oral dengan mengulangi Rencana Terapi B. Pada saat yang sama, mulai pemberian makanan, susu dan cairan lain, seperti yang dijelaskan dalam Rencana Terapi A, dan terus evaluasi kembali anak. Jika
tanda-tanda dehidrasi telah hilang (turgor kulit normal, tidak haus, anak berkemih, dan anak menjadi tenang dan tidur) maka disimpulkan rehidrasi telah tercapai. Jika tanda-tanda dehidrasi berat muncul, terapi intravena harus dimulai sesuai Rencana Terapi C. Anak-anak tersebut harus diberikan larutan oralit melalui selang nasogastrik atau larutan ringer laktat intravena (75 ml/kg/4jam), biasanya dilakukan di rumah sakit (WHO, 2005). Pemberian zinc pada Rencana Terapi B dapat diberikan sesuai dengan Rencana terapi A. Kecuali ASI, makanan tidak boleh diberikan selama empat jam pertama periode rehidrasi. Namun, anak-anak yang terus dalam Rencana Terapi B lebih dari empat jam harus diberikan makanan setiap 3-4 jam seperti yang dijelaskan dalam Rencana terapi A (WHO, 2005). 2.4.3 Renacana Terapi C: untuk pasien dengan dehidrasi berat Pengobatan bagi anak-anak dengan dehidrasi berat adalah rehidrasi intravena. Jumlah cairan rehidrasi intravena dapat dilihat pada Tabel 2.5. Umur Pemberian pertama 30 ml/kg selama: Pemberian selanjutnya 70 ml/kg selama: <12 bulan 1 jam 5 jam >12 bulan 30 menit 2 ½ jam Tabel 2.5 Jumlah cairan secara intravena pada Rencana Terapi C Anak-anak yang masih dapat minum, walaupun sedikit, harus diberikan oralit per oral sampai infus berjalan. Setelah anak dapat minum tanpa kesulitan, semua anak harus menerima oralit (5 ml/kg/jam) dalam waktu 3-4 jam (untuk bayi) atau 1-2 jam (untuk pasien yang lebih tua) (WHO, 2005). Pasien harus dinilai ulang setiap 15-30 menit sampai denyut arteri radialis teraba kuat. Setelah itu, pasien harus dievaluasi ulang setiap 1 jam untuk memastikan bahwa hidrasi meningkat. Jika tidak, maka infus harus diberikan lebih cepat. Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), evaluasi penderita mengunakan tabel pernilaian (Tabel 2.2), kemudian pilihlah rencana terapi yang sesuai (A, B atau C ) untuk melanjutkan terapi (WHO, 2005).
Depkes RI (2011) menyusus sebuah panduan yang dikenal dengan istilah LINTAS DIARE, yaitu lima langkah tuntaskan diare terdiri dari: a. berikan oralit b. berikan tablet zinc selama 10 hari berturut-turut c. teruskan ASI dan makan. d. berikan antibiotik secara selektif e. berikan nasihat kepada ibu/keluarga. 2.5 Rekam Medis Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan, dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan, untuk itu rekam medis harus dijaga dan dipelihara dengan baik. Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurangkurangnya harus membuat data mengenai: a. identitas pasien b. anamnesis c. riwayat penyakit d. hasil pemeriksaan laboratorium e. diagnosis f. persetujuan tindakan medis (informed consent) g. tindakan/pengobatan h. catatan perawat i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, dan j. resume akhir dan evaluasi pengobatan (Iskandar, 1998).