BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Pembangunan kesehatan adalah program Indonesia sehat dengan sasaran pokok Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) yaitu meningkatkan status kesehatan dan gizi ibu dan anak, meningkatkan pengendalian penyakit, meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan dasar dan rujukan terutama daerah terpencil, tertinggal dan perbatasan, meningkatkan cakupan pelayanan kesehatan universal melalui upaya kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang didukung dengan perlindungan finansial dan pemeratan pelayanan kesehatan (Kemenkes RI, 2015). Program pembangunan kesehatan yang telah dilaksanakan beberapa dekade berhasil meningkatkan derajat kesehatan masyarakat cukup signifikan, walaupun masih dijumpai berbagai masalah dan hambatan yang tetap memengaruhi pelaksanaan pembangunan kesehatan. Oleh karena itu, tetap diperlukan adanya reformasi di bidang kesehatan untuk mengatasi ketimpangan hasil pembangunan kesehatan antar daerah dan antargolongan, derajat kesehatan yang masih tertinggal dibandingkan dengan negara-negara tetangga, dan kurangnya kemandirian dalam pembangunan kesehatan (Adisasmito, 2014). Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan tersebut negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan dukungan pembiayaan agar upaya kesehatan secara menyeluruh berjenjang dan terpadu 1
2 dapat dilaksanakan. Upaya yang dilakukan Kementerian Kesehatan diantaranyadengan mewujudkan pembangunan puskesmas dan jaringan. Puskesmas sebagai pusat pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya memiliki tanggung jawab dalam menyelenggarakan upaya kesehatan untuk jenjang tingkat pertama. Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya (Kemenkes RI, 2014). Pada tahun 2013 terdapat 9655 puskesmas dengan 54.731 poskesdes diseluruh Indonesia. Namun, sampai dengan tahun 2013 masih banyak permasalahan yang dihadapi, diantarnya Angka Kematian Ibu (AKI) 346/100.000 kelahiran hidup dari target 102/100.000 kelahiran hidup, Angka Kematian Bayi (AKB) 32/1000 kelahiran hidup dari target 23/1000 kelahiran hidup (2015) dan Prevalensi Balita Gizi Kurang 19,6% dari target 15,5% (2015). Dalam bidang pemberdayaan masayarakat, persentase rumah tangga yang mempraktikkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) 55% dari target 70% (2014), desa siaga aktif 67,1% dari target 70% (2014) (Kemenkes, 2013). Bila keadaan ini terus berlanjut dikhawatirkan akan menurunkan statuskesehatan. Oleh karena itu, Kementerian Kesehatan melakukan upaya untuk mempercepat pencapaian sasaran-sasaran pembangunan kesehatan Indonesia. Salah satu upaya Kementerian Kesehatan untuk memantapkan pembangunan kesehatan di daerah sebagai bagian integral dari pembangunan nasional dengan
3 menyediakan anggaran kesehatan baik dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) maupun Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD). APBN kesehatan sejak tahun 2014 sebagian besar dialokasikan untuk penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Pada tahun 2016 untuk pertama kalinya pemerintah mengalokasikan anggaran kesehatan 5% dari total APBN sebesar Rp 67,2 triliun. Ketentuan APBD diatur dalam Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan mengamanatkan Pemerintah Daerah (Provinsi, Kabupaten, Kota) masing-masing dapat mengalokasikan minimal 10% dari APBD nya (di luar gaji pegawai) untuk pembangunan kesehatan. Namun demikian, pada umumnya provinsi-provinsi baru dapat mengalokasikan dalam kisaran 2-8% dari APBD nya untuk pembangunan kesehatan. Itu pun masih termasuk gaji pegawai. Bahkan porsi APBD untuk operasional program kesehatan di puskesmas semakin menurun, sehingga kinerja puskesmas cenderung statis (Kemenkes RI, 2015). Tahun 2008-2010 menunjukkan bahwa program-program kesehatan masyarakat mendapat alokasi dana yang sangat kecil. Anggaran kesehatan di tingkat Kabupaten/Kota sebagian besar terpakai untuk pembayaran gaji dan belanja fisik (30-50%) dan upaya kuratif (30-40%) sedangkan untuk program kesehatan dasar hanya sedikit (5-12%). Jika persentase tersebut dibagi ke dalam program kesehatan yang begitu banyak maka masing-masing program akan mendapatkan dana sangat kecil, rata-rata dibawah 1% dan dikenal dengan istilah program 0% (Kemenkes, 2011).
4 Permasalahan dalam penganggaran adalah alokasi anggaran untuk kuratif dan rehabilitatif jauh lebih tinggi daripada anggaran promotif dan preventif, padahal upaya promotif dimaksudkan untuk menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat yang sehat agar tidak jatuh sakit. Keadaan keterbatasan biaya operasional program kesehatan, sebenarnya sudah diduga sejak lama sebagai salah satu penyebab puskesmas belum menjalankan fungsi strategisnya secara maksimal dan berpotensi inefisiensi dalam upaya kesehatan. Oleh karena itu, khusus untuk membantu pemerintah kabupaten/kota dalam meningkatkan akses dan pemerataan pelayanan kesehatan masyarakat melalui puskesmas, Kementerian Kesehatan menyalurkan dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK). Kebijakan operasional BOK mulai direalisasikan sejak pertengahan tahun 2010. Tahun 2016, anggaran untuk dana BOK dan Bantuan Operasional Keluarga Berencana (BOKB) sebesar 4,567 triliun. BOK merupakan bantuan pemerintah pusat kepada pemerintah daerah untuk mendukung operasional puskesmas dalam rangka pencapaian program kesehatan prioritas nasional, khususnya kegiatan promotif preventif sebagai bagian dari upaya kesehatan masyarakat. BOK diharapkan dapat mendekatkan petugas kesehatan kepada masyarakat dan memberdayakan masyarakat, melalui mobilisasi kader kesehatan untuk berperan aktif dalam pembangunan kesehatan, serta mendukung pelayanan kesehatan di luar gedung dengan didukung manajemen puskesmas yang baik. Pemanfaatan dana BOK utamanya untuk mendukung biaya operasional bagi petugas kesehatan dan kader dalam menjangkau masyarakat di wilayah kerja puskesmas, sehingga terbentuk
5 masyarakat berperilaku hidup bersih dan sehat agar terwujudnya keluarga dan masyarakat yang sehat(kemenkes RI, 2015). Tahun 2015 merupakan tahun pertama pelaksanaan RPJMN dan tahun terakhir pencapaian tujuan MDGs. Saat ini MDGs telah berakhir dan dilanjutkan dengan pembangunan berkelanjutan berupa Sustainable Development Goals (SDGs). Pada bidang kesehatan, SDGs fokus terhadap permasalahan kesehatan ibu dan anak, akses terhadap air bersih dan sanitasi, serta status gizi. Berdasarkan survei awal yang didapat peneliti dari Dinas Kesehatan, dana BOK Kota Pematangsiantar dari tahun ke tahun mengalami peningkatan. Pada tahun 2010 dengan jumlah Rp.404.445.350,00. Kemudian tahun 2011 sebesar Rp.1.275.000.000,00. Pada tahun 2012 mengalami peningkatan menjadi Rp.1.511.850.000,00. Selanjutnya meningkat lagi pada tahun 2013 sebesar Rp.1.650.000.000,00. Tahun 2014 sebesar Rp.1.764.000.000,00. Dan tahun 2015 total yang diterima sebesar Rp.1.927.669.000,00. Dana yang diterima cenderung mengalami peningkatan dengan trend rata-rata sebesar 0,52%. Namun, cakupan pelayanan kesehatan dasar di Kota Pematangsiantar hingga tahun 2014 rata-rata belum mencapai target SPM.Kunjungan ibu hamil (K1) 91,3% dan (K4) 82,2% dari target 95%. Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan dengan kompetensi kebidanan 85,5% dari target 90%. Persentase cakupan ibu hamil dengan resiko tinggi yang ditangani 57,59% dan persentase cakupan neonatal risti yang ditangani 24,2%. Cakupan kunjungan neonatal (KN1) 89,4% dari target 90 % dan (KN3) 80,7% dari target 88%. Cakupan pelayanan kesehatan bayi 66,3% dari target 90%. Cakupan deteksi tumbuh kembang anak
6 balita (prasekolah) 50,36% dari target 85%. Persentase peserta KB baru 23,1% dari total PUS dan pencapaian pelayanan KB melalui persentase peserta KB aktif 67,4% dari total PUS. Pencapaian kelurahan UCI tahun 2014 sebesar 60,38% dari target 100%. Persentase imunisasi lengkap pada bayi 75,8% dari target 90%. Puskesmas Kartini yang terletak di Kecamatan Siantar Barat merupakan puskesmas dengan standar pelayanan sesuai standar ISO 9001:2008. Puskesmas Kartini pertama kali menerima dana BOK pada tahun 2010 dengan jumlah Rp.18.000.000,00. Kemudian tahun 2011 sebesar Rp.63.618.000,00. Pada tahun 2012 mengalami penurunan menjadi Rp.57.060.000,00. Selanjutnya meningkat lagi pada tahun 2013 sebesar Rp.76.000.000,00. Tahun 2014 sebesar Rp.87.000.000,00. Dan tahun 2015 total yang diterima sebesar Rp.87.826.500,00. Dana yang diterima cenderung mengalami peningkatan dengan trend rata-rata sebesar 0,80%.Untuk realisasi penggunaan dana pada tahun 2010 sampai dengan 2015 adalah sebesar 100%. Namun, Kecamatan Siantar Barat memiliki beberapa kasus mortalitas terbanyak di Kota Pematangsiantar yaitu jumlah kematian neonatal 4 dari 13 kasus (30,67%) di tahun 2014, jumlah kematian bayi sebanyak 19 dari 91 kasus (20,88%) dari tahun 2009-2014, serta jumlah BBLR 34 dari 121 kasus (28,1 %) dari tahun 2009-2014. Seharusnya dengan alokasi dana yang ada Puskesmas Kartini mampu menghasilkan pelayanan kesehatan dasar berkualitas dan membantu dalam upaya pencapaian indikator SPM bidang kesehatan di Kota Pematangsiantar. Untuk mencapai indaktor SPM tidak terlepas dari penyelenggaraan manajemen
7 puskesmas dengan baik yang mampu menyelenggarakan Perencanaan Tingkat Puskemas (PTP) secara terpadu mengelola tenaga dan sarana prasarana yang ada, serta mengintegrasikan sumber dana antara dana BOK, dana kapitasi JKN, dan sumber dana lainnya (Depkes, 2006). Menurut Kepala Puskesmas Kartini, secara umum dana BOK memberikan manfaat pada puskesmas, baik dari segi pelayanan dilapangan, pemberdayaan masyarakat, manajemen puskesmas dan pemeliharaan puskesmas. Pemanfaatan dana BOK tahun 2015 diselenggarakan untuk penghapusan kemiskinan dan kelaparan (11%), menurunkan angka kematian balita (34%), meningkatkan kesehatan ibu (16%), mengendalikan HIV/AIDS, malaria, dan penyakit menular lainnya (10%), menjaga kelestarian lingkungan (3%), dan upaya kesehtan lainnya (26%). Namun, pelaksanaan kegiatan BOK Puskesmas Kartini masih mengalami beberapa kendala. Proses pencairan dana masih mengalami keterlambatan. Beberapa program kerja tidak dapat dilaksanakan secara optimal seperti penyuluhan dan kelas ibu hamil. Pelaksanaan lokakarya mini bulanan masih sebatas rutinitas dalam penyampaian laporan bulanan sehingga kegiatan-kegiatan yang diusulkan tidak disesuaikan dengan pencapaian program dan tidak berdasarkan skala prioritas. Pelaksanaan lokakarya mini puskesmas juga merupakan bagian dari SPM bidang kesehatan dan merupakan indikator keberhasilan pelaksanaan BOK. Pembinaan dan pengawasan belum dilakukan secara maksimal oleh tim verifikator BOK. Sehingga laporan tahunan BOK tidak dilengkapi dengan
8 pencapaian SPM disebabkan kegiatan yang telah disusun dalam POA bulanan tidak mengarah kepada pencapaian SPM sebagai output kegiatan. Hasil penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Sari (2015) di Puskesmas Marike Kecamatan Kutambaru Kabupaten Langkat dijelaskan bahwa pemanfaatan dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) telah sesuai dengan Juknis BOK 2015. Penggunaan dana BOK yang dimanfaatkan puskesmas Marike 66% untuk program essensial dan 34% untuk program kesehatan lainnya dan manjemen puskesmas. Seluruh kegiatan promotif dan preventif dilaksanakan dengan menggunakan dana BOK. Pencapaian cakupan indikator SPM di puskesmas menunjukkan adanya peningkatan selama adanya pemanfaatan dana BOK dalam meningkatkan upaya promotif dan preventif. Namun belum sepenuhnya mencapai target. Selain itu, penelitian yang dilakukan oleh Gulo (2015) menjelaskan bahwa pengalokasian dana BOK di UPT Puskesmas Hiliduho sudah sesuai dengan juknis BOK 2015. Pemanfaatan dana BOK pada tahun 2015 dengan rincian 64,79% untuk kegiatan upaya kesehatan di puskesmas, 3,82% untuk kegiatan penunjang upaya kesehatan, dan 31,39% manajemen puskesmas. Namun, pada tahap mekanisme penyaluran dana BOK masih sering mengalami keterlambatan karena POA BOK yang berasal dari Puskesmas sering terlambat disampaikan ke Tim Pengelola BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Nias serta lamanya juga verifikasi yang dilaksanakan oleh Tim verifikasi BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Nias. Berdasarkan pemaparan di atas, maka peneliti tertarik untuk melakukan Analisis Pemanfaatan Dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) dalam
9 Program Promotif dan Preventif di Puskesmas Kartini Kecamatan Siantar Barat Kota Pematangsiantar Tahun 2016. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, maka seharusnya dana BOK yang telah diberikan pemerintah pusat kepada Puskesmas Kartini selayaknya dapat membantu menyelesaikan berbagai masalah kesehatan di Kota Pematangsiantar sehingga dapat membantu pemerintah dalam melaksanakan program pembangunan kesehatan nasional yang sesuai dengan target MDGs pada tahun 2015 dan SPM Bidang Kesehatan. Oleh karena itu, peneliti ingin melakukan analisis pemanfaatan dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) dalam program promotif dan preventif di Puskesmas Kartini Kecamatan Siantar Barat Kota Pematangsiantar Tahun 2016. 1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum Untuk mengetahui analisis pemanfaatan dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) dalam program promotif dan preventif di Puskesmas Kartini Kecamatan Siantar Barat Kota Pematangsiantar Tahun 2016. 1.3.2 Tujuan Khusus 1. Diketahuinya pengelolaan dan pemanfaatan dana BOK dalam penyelenggaraan program promotif dan preventif di Puskesmas Kartini. 2. Diketahuinya pengelolaan dan pemanfaatan dana BOK dalam penyelenggaraan fungsi manajemen untuk mendukung kinerja di Puskesmas Kartini.
10 3. Diketahuinya pengaruh dana BOK terhadap capaian SPM di Puskesmas Kartini. 1.4 Manfaat Penelitian 1. Bagi Peneliti Penelitian ini bermanfaat untuk menambah pengetahuan, wawasan serta pengalaman peneliti mengenai analisis pemanfaatan dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) dalam program promotif dan preventif di Puskesmas Kartini Kecamatan Siantar Barat Kota Pematangsiantar Tahun 2016. 2. Bagi Institusi Pendidikan Hasil penelitian ini bermanfaat untuk menambah informasi dan dijadikan referensi bagi mahasiswa kesehatan masyarakat khususnya Fakultas Kesehatan Masyarakat. 3. Bagi Puskesmas Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan untuk meningkatkan kinerja puskesmas terhadap pemanfaatan dana BOK dalam melaksanakan program promotif dan preventif. 4. Bagi Penelitian Selanjutnya Sebagai sumber referensi untuk dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai analisis pemanfaatan dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) dalam program promotif dan preventif di Puskesmas Kartini Kecamatan Siantar Barat Kota Pematangsiantar.